Волкова Л.С., Селиверстов В.И. (ред.) Хрестоматия по логопедии (извлечения и тексты): Учебное пособие для студентов высших и средних специальных педагогических учебных заведений: В 2 томах. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

туре. Тогда афония или гипофония в свою очередь сменяются

дисфонией, при которой тихая, часто шепотная речь перемежа-

ется неудержимо громкими выкриками слогов, слов, иногда фраз.

Обращает на себя внимание, и то, что у преобладающего боль-

шинства детей, судя по нашим наблюдениям, имеется амимия.

Амимия может развиться в результате тяжелого поражения надъя-

дерных путей черепномозговых нервов.

Почти у всех детей, как самых маленьких, так и более стар-

ших, наряду с псевдобульбарной симптоматикой наблюдаются

различного типа гиперкинезы, насильственный смех и плач, в

50% — мозжечковые расстройства (З.И.Тельнова, 1940).

Каждая клиническая форма псевдобульбарного паралича об-

ладает определенными характерными особенностями.

1. При паралитической форме симптомы псевдобульбарного

паралича резко выражены во всех своих проявлениях; афония,

дисфония, дисфагия нередко приводят к тому, что у ребенка нет

даже отчетливого голосообразования, а процесс еды, глотания

для него чрезвычайно сложен. У этих детей никогда не наблюда-

ется выкрикивание слов обусловленного преходящим повыше-

нием тонуса или гиперкинезами мускулатуры голосовых связок.

Паралич наблюдается и в собственно артикуляционной и лице-

вой мускулатуре, в связи с чем амимия у них выражена более

отчетливо, чем у детей других групп. Это состояние мимико-

артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблю-

дается в скелетной, где явления паралича также преобладают над

спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных

группах мышц при движении, либо при определенном положе-

нии тела (вертикальном) — она развивается тогда в аддукторах

бедер, икроножных мышцах, иногда сгибателях или разгибате-

лях пальцев. Повышение тонуса возникает и в артикуляционной

мускулатуре, но незначительное. Сходную картину вялого пара-

лича у взрослых можно связывать с поражением варолиева мос-

та... О возможности развития вялого паралича у детей с той же

локализацией процесса говорилось выше. У этих больных вос-

становление речи происходит с большим трудом — с трудом

регрессирует именно псевдобульбарные симптомы и с наиболь-

шим трудом из них — паралич нёбной занавески и мышц языка.

С таким же трудом и лишь незначительно развивается коорди-

нация между дыхательными и артикуляционными движениями.

Псевдобульбарная дизартрия наряду с афонией и носовым от-

тенком голоса держится долго.

2. При экстрапирамидной форме паралитические расстройства

артикуляционной мускулатуры (нередко относительно легкие)

осложняются глубоким тоническим напряжением артикуляци-

онных мышц. Язык собран в ком у корня, малоподвижен, на-

пряжены голосовые связки Характер нарушения деятельности

артикуляционной мускулатуры однотипен с нарушением деятель-

ности скелетной мускулатуры. Спастичность распространяется и

на дыхательную мускулатуру, и на мускулатуру гортани, что обус-

ловливает своеобразие расстройства голосообразования у этих

детей, характер дисфонии. Первой задачей логопеда в этих слу-

чаях является обучение ребенка расслаблению мышц артикуля-

ционного аппарата, чем подавляется и гиперкинез, обучение ак-

тивным движениям мышц языка, губ, гортани, отработка синх-

ронности дыхания и голоса...

3. При мозжечковой форме наблюдаются различные варианты

атаксических расстройств, парезы спастического напряжения

артикуляционной, жевательной и дыхательной мускулатуры. От-

мечаются замедление темпа, дискоординация всех движений,

включая и речевые. И здесь имеется прямой параллелизм между

характером патологии скелетной и артикуляционной, жеватель-

ной и дыхательной мускулатуры.

Общим для всех форм псевдобульбарного паралича является

усугубление вегетативной и псевдобульбарной симптоматики при

всех видах активного движения и скелетной, и артикуляционной

мускулатуры: нарастание спастичности артикуляционных мышц,

учащение и дизритмия пульса, гипергидроз, иногда изменение

окраски кожи лица, отчетливое усиление гиперсаливации, уча-

щение и нарушение ритма дыхания, усугубляющее недостаточ-

ность слабо развитой речевой функции.

Все эти явления, наряду с нарастающей при движении мими-

ко-артикуляционных мышц спастичностью, затрудняют анализ

поступающих речевых сигналов, что препятствует возможности

закрепления речевых условно-рефлекторных связей.

Морфологически, как уже говорилось, при псевдобульбарном

параличе обнаруживается замедленное развитие моторной зоны

коры и пирамидного пути. Эта же причина лежит в основе функ-

циональной недостаточности тех корковых систем, сосредото-

ченных в премоторной зоне, с которыми, как говорилось выше,

связана функция денервации речевых синергии и автоматизации

определенных групп речевых движений, что создает плавность

речи, автоматизм речевых процессов.

Недостаточность некоторых гностических функций у этих де-

тей связана в основном с патологией ядерного отдела двигатель-

но-кинетического анализатора, но усугубляется, по-видимому, и

слабой возбудимостью самих проприоцепторов.

Патология кинестезии лежит в основе симптоматики, указы-

вающей на недостаточность ретроцентральных зон у детей пре-

имущественно со спастическими и гиперкинетическими форма-

ми. У них наблюдается апраксия языка, нарушение некоторых

сложных форм кинестетического чувства языка и пальцев. Этот

момент, несомненно препятствует появлению и закреплению

условнорефлекторных речевых связей...

Наряду с этим у многих детей существуют оральные автома-

тизмы, которые в силу легкости подавления возбуждения в ре-

чедвигательном анализаторе также могут явиться препятствием

к развитию речи по механизму подавления слабого очага воз-

буждения (в коре) более сильным, локализующимся в стволе

(И. П. Павлов, 1946).

Семенова К. А. Детские церебральные параличи —

М.

}

1968. - С. 113-127.

К. А. Семенова,

Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин

Дизартрии

Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей с цереб-

ральными параличами являются дизартрии... Несмотря на то, что

клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного син-

дрома была описана около 100 лет назад.., единого определения

этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы

относят к дизартрии только те формы речевой патологии, при

которых нарушения звукоопроизносительной стороны речи обус-

ловлены парезами и параличами артикуляционных мышц. Дру-

гие толкуют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней

все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, воз-

никающие в результате поражения различных уровней централь-

ной нервной системы.

Патологические изменения при дизартриях... сводятся к по-

вреждениям коры головного мозга в переднем участке прецент-

ральной извилины, в передней центральной извилине, в girus sup-

ramarginalis, повреждениям и недоразвитию пирамидных путей и

экстрапирамидной системы, лобно-мозжечковых систем и соеди-

няющих их волокон, мозжечка, ядер черепномозговых нервов в

продолговатом мозге. В зависимости от локализации поражения

клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми.

Большинство авторов различают у детей с церебральными

параличами следующие формы дизартрии: 1) псевдобульбарную;

2) экстрапирамидную; 3) мозжечковую; 4) корковую.

Особенностью дизартрии у детей с церебральными параличами

является их смешанный характер, частое сочетание различных

вариантов дизартрии у одного и того же больного. Это связано с

тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающий-

ся мозг повреждения нередко имеют распространенный характер,

и тем, что поражение одних систем может способствовать недо-

развитию и нарушать функционирование других.

Некоторые общие клинические симптомы, характерные

для дизартрии, и общие принципы речевой терапии

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышеч-

ного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса

имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией пора-

жения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного,

двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных арти-

куляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Ос-

тановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тону-

са при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц. При спастичности ар-

тикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тону-

са в мускулатуре языка и губ; язык в полости рта напряжен, спинка

его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кза-

ди. Губы спастически напряжены. Активные движения в артику-

ляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность арти-

куляционных мышц имеет место при спастической форме

псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой

мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц.

Наиболее часто это имеет место при спастической диплегин.

Гипотония артикуляционных мышц. Гипотония в артикуляци-

онной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой

форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно со-

четается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и

жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта,

губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в

силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсалива-

ция. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атро-

фии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс

сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее

часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, ослож-

ненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые ме-

сяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической фор-

ме церебрального паралича.

174

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет ме-

сто при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса арти-

куляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинеза-

ми. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это

чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме цереб-

рального паралича...

Особенности мышечного тонуса при дизартриях у детей с це-

ребральными параличами определяет первый важный принцип

речевой терапии этих детей.

Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном един-

стве с мероприятиями, направленными на развитие двигатель-

ных функций. Первым моментом речевой терапии является не-

обходимость добиться максимального мышечного расслабления

как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого

перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого

ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного раз-

вития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в

артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно

важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависи-

мости от положения тела в пространстве и положения головы по

отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «реф-

лексзапрещающую позицию». Определение этой позиции основа-

но на придании такого положения телу и голове ребенка, которое

будет способствовать уменьшению действия примитивных, задер-

жанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повы-

шению мышечного тонуса... После того как определена «рефлек-

сзапрещающая позиция», переходят к последовательному ее

закреплению.

Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит от

измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуля-

ционной мускулатуры, а также от оральной апраксии...

В результате недостаточной подвижности речевых мышц гру-

бо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной

становится подвижность языка. При этом может отмечаться не-

достаточность подъема языка вверх в полости рта, что может

иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного то-

нуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной,

челюстно-подъязычной, язычно-глоточный, шило-язычной и

язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение

звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также

звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного дей-

ствия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч, д, тн некоторых

других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка

вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии

ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-

подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и

двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение неко-

торых гласных звуков (э, и).

При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко ока-

зывается невозможным изменение конфигурации языка: удли-

нение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие

отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые дви-

жения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так

называемых язычных звуков, произношение которых связано с

изменением изгиба спинки языка (а, е> и), нёбно-язычных (дс, з,

ж, л, с, ш, к

т, г, д, р, н). Таким образом, при поражении мышц

языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.

Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмеча-

ется малая подвижность губ... становится невозможными или

ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов

рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму

преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование

всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает глав-

ным образом произношение губных звуков (б, л, м, в, ф).

Мускулатура губ иннервируется лицевым нервом, поэтому

парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с наруше-

нием функций других мимических мышц нижней части лица (об-

ласти, иннервируемой нижней ветвью лицевого нерва), что ха-

рактерно для центрального пареза лицевого нерва.

Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате пора-

жения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц,

поднимающих его, нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает

звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются дви-

гательными веточками язычно-глоточного и блуждающего не-

рвов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры при-

нимает также тройничный и лицевой нерв. В зависимости от

уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер разли-

чают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба.

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носо-

вой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрез-

мерная спастичность нёбных мышц может способствовать появ-

лению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего

нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства

нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частично-

го или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Выраженные артикуляционные расстройства определяют вто-

рой важный принцип речевой терапии дизартрии — развитие ре-

чевых артикуляций. В процессе работы над артикуляцией, так же

176

как и при работе над общей моторикой, важным принципом яв-

ляется фактор тактильно-проприоцептивного разрушения, разви-

тие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных

кинестезии и кинестетического следового образа движения арти-

куляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключе-

нием других анализаторов (особенно зрительного и тактильного).

Большое место в работе при дизартриях занимает артикуля-

ционная гимнастика.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка прогла-

тыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных

мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и за-

кидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для

стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии

дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем

ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-

активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения

проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под ниж-

ней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ре-

бенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти

ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер дви-

гательного поражения, эти движения производят при помощи

рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнас-

тику по тренировке этих движений под счет и по команде: «от-

крой рот, закрой».

Для развития достаточного произвольного напряжения мышц

лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специаль-

ных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и ста-

рается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для раз-

вития мышц губ применяют специальные упражнения по

вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны,

по чередованию этих движений (хоботок-оскал, хоботок-оскал и

т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую труд-

ность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тре-

нировочных упражнений на опускание нижней губы при фикси-

ровании верхней и др.

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами

языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активно-

го прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем

приступают к отработке общих, менее дифференцированных дви-

жений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка

вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц

корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так,

раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются реф-

лекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют

на рефлекторах, а затем произвольных кашлевых движениях.

После этого постепенно переходят к отработке более тонких и

дифференцированных движений языка, вначале пассивных, а

затем активных.

Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голо-

сом и дыханием, одновременно соответственно отрабатывае-

мым артикуляционным укладам, у ребенка вызывают первые

звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно уп-

ражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и

открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить

брови и т. д.

Работа над артикуляторной моторикой и мимикой всегда со-

четается с работой по развитию моторики рук. У детей посте-

пенно развивают опорную, хватательную, манипуляционную де-

ятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев.

При работе над ручной моторикой для воспитания четких паль-

цевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при

помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ре-

бенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ла-

донь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики

рук детей учат разминать и раскатывать пластилин; сжимать ру-

ками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие

предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штри-

ховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуго-

вицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вил-

кой.

Нарушения голосообразования

Характерной особенностью дизартрии является нарушение

голоса, что в значительной степени зависит от патологического

состояния мышц гортани, особенно перстне-щитовидных, натя-

гивающих истинные голосовые связки. При поражении этих

мышц голос становится слабым, немелодичным.

Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и

нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикуляцион-

ные расстройства чаще всего выступают вместе. Для возникно-

вения голоса большое значение имеет вибрация голосовых свя-

зок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата

вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса ста-

новится минимальной. Спастическое сокращение мышц голосо-

вого аппарата иногда полностью исключает возможность вибра-

ции голосовых связок... Поэтому патологические состояния мышц

голосового аппарата могут быть причиной нарушения произно-

шения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция

которых осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся

голосовых связках.

Нарушения голосообразования при дизартриях определяют

необходимость при проведении речевой терапии особое внима-

ние уделять постановке голоса и отдельных звуков... Эти приемы

являются общепринятыми в логопедии и в значительной степе-

ни основываются на сочетанных координированных движениях

артикуляционных, дыхательных и фонационных мышц. Поэто-

му при постановке звуков у детей с церебральными параличами

большое значение имеет ортофоническое лечение, основанное

на двигательной терапии голоса при помощи артикуляционных

и дыхательных упражнений. Большое внимание уделяют утриро-

ванным артикуляционным движениям перед зеркалом и сочета-

нию их со звуком.

Проводя артикуляционную гимнастику при постановке голо-

са, особенно большое внимание уделяют развитию движений

нижней челюсти вниз и движений мягкого нёба. При помощи

этих движений образуются достаточные резонаторные камеры,

необходимые для звучания голоса. Таким образом, все меропри-

ятия по постановке голоса и звуков у детей с дизартрией прово-

дят в общем комплексе речевой терапии этих детей.

Как при проведении артикуляционной гимнастики, так и при

работе над голосообразованием нередко требуется применение

медикаментозной терапии (стимулирующей, антихолинэстераз-

ной и симптоматической, направленной на снижение мышечно-

го тонуса).

Нарушения дыхания

Нарушения дыхания являются частыми при дизартриях у де-

тей с церебральными параличами, особенно при гиперкинети-

ческой и мозжечковой формах. Эти нарушения дыхания имеют

сложный патогенез. Прежде всего могут иметь значение паре-

тичность дыхательных мышц, изменения их тонуса, нарушение

их реципрокной иннервации...

Большое значение в нарушении активного выдоха у детей с

церебральными параличами может иметь общий недостаточный

объем их дыхания, который в значительной степени может зави-

сеть от вынужденного неподвижного положения ребенка.

Расстройства дыхания у детей с церебральными параличами

наиболее часто зависят от нарушения центральной регуляции

дыхания, а также от патологии двигательной функциональной

системы.

Клинически нарушения дыхания у детей с церебральными

параличами проявляются в расстройствах ритма и глубины ды-

хания, в нарушении координации между артикуляцией и дыха-

нием. В момент речи дыхание учащается, после произнесения

звука ребенок делает судорожный вдох. В некоторых случаях

нарушения дыхания отмечаются и независимо от речи, но всегда

в момент речи эти нарушения резко усиливаются. Особенно стра-

дает у детей с церебральными параличами возможность актив-

ного выдоха. Несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они

выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто

является невозможным.

Работа над дыханием... начинают с первых месяцев жизни

ребенка. Это имеет большое значение прежде всего для его об-

щего соматического состояния, а также для стимуляции первых

звуков.

С детьми после года в процессе проведения логопедических

занятий регулярно работают над развитием речевого дыхания.

Ребенка учат дышать через рот... Затем вдыхать и выдыхать через

нос... Наконец вдыхать через нос и произвольно выдыхать через

рот. С детьми более старшего возраста все эти занятия проводят

в виде коллективной дыхательной гимнастики под счет или му-

зыку. Там, где позволяют двигательные возможности, подключа-

ются движения руками. Разработка речевого дыхания проводит-

ся в различных положениях больного ребенка: на спине, сидя,

стоя. С детьми раннего возраста и при тяжелом двигательном

поражении дыхательные упражнения в основном проводятся в

положении на спине — в «рефлексзапрещающей позиции». В

процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют

специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей,

задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек,

игра на губной гармошке, различных дудочках, дутье в специаль-

ные бумажные трубочки. Работа над дыханием, фонацей и арти-

куляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой

работе имеют специальные логоритмические игры.

Оральная апраксия

У детей с церебральными параличами часто выявляется ап-

раксия артикуляционных мышц. При дизартрии выявление ап-

раксии нередко затруднено из-за параличей и парезов артикуля-

ционных мышц и нарушений мышечного тонуса. Апраксия

речевой мускулатуры способствует еще большему ограничению

объема движений в артикуляционных мышцах. Уменьшение про-

явлений апраксии происходит по мере развития всей рече-дви-