Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Контрольные тесты обучения

- 1-я внутрикожная инъекция - 0,1 мл, при каждой по-

следующей инъекции увеличивают дозу по 0,1 мл и до-

водят до 1 мл и оставляют таковой до завершения курса

лечения.

38. Реинфекция - это:

• повторное заражение этим же заболеванием после

выздоровления больного;

- повторное заражение одним и тем же заболеванием у

невыпеченного больного;

- заражение другим заболеванием на фоне невыпечен-

ной болезни.

39. Суперинфекция - это:

- повторное заражение этим же заболеванием после

выздоровления больного;

• повторное заражение одним и тем же заболеванием у

невыпеченного больного;

- заражение другим заболеванием на фоне невыпечен-

ной болезни

40. Инкубационный период для первичного

сифилиса составляет:

-1-2 дня;

- 7-8 дней;

+ 3-4 недели;

-1-2 месяца;

-полгода.

41. Сифилитический склераденит отличается от

банального (бактериального) лимфаденита:

+ безболезненностью, отсутствием интоксикации орга-

низма, двухсторонностью поражения (полиаденит), от-

сутствием периаденита;

-болезненностью, отсутствием интоксикации организма,

отсутствием полиаденита и периаденита;

-безболезненностью, отсутствием интоксикации

организма, полиаденитом и периаденитом;

- болезненностью, выраженной интоксикацией организ-

ма, полиаденитом и периаденитом.

42. Отличие туберкулезного лимфаденита от

сифилитического склераденита:

-двухсторонностьпоражения, отсутствие периаденита,

могут образовываться язвы и свищи;

-двухсторонностьпоражения, развитие периаденита, не

могут образовываться язвы и свищи;

+ односторонность поражения, развитие периаденита,

могут образовываться язвы и свищи;

-односторонность поражения, отсутствие периаденита,

могут образовываться язвы и свищи.

43. Сифилитическая язва клинически выглядит:

- неправильной формы, болезненная, размером до 1 см,

с неровными краями, основание язвы - мягкое, поверх-

ность гладкая, красного цвета, налет жёлтого цвета;

+ округлой формы, безболезненная, размером 0,5-1,0 см

с ровными и немного возвышающими над здоровой ко-

жей краями, у основания - хрящеподобный инфильтрат,

поверхность язвы гладкая, красного цвета, блестит, мо-

жет быть налет серо- желтого или темно- красного

цвета;

- неправильная форма, различные размеры, легко кро-

воточит, края ее вывернуты и изъедены, дно изрытое и

глубокое, основание плотное, малая болезненность;

-округлая, подрытые, мягкие и нависающие края, бо-

лезненность, дно кровоточивое и покрыто мелкими узел-

ками желтого цвета;

-язва плотная, инфильтрат разлитой, имеются очаги

абсцедирования, свищевые ходы со скудным гнойным

отделяемым;

- язва имеет большие размеры, края отечные и уплот-

нены, могут быть подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-

ная, инфильтрированная и плотная.

44. Посттравматическая язва клинически выглядит:

+ неправильной формы, болезненная, размером до 1 см,

с неровными краями, основание язвы - мягкое, поверх-

ность гладкая, красного цвета, налет жёлтого цвета;

- округлой формы, безболезненная, размером 0,5-1,0 см

с ровными и немного возвышающими над здоровой ко-

жей краями, у основания - хрящеподобный инфильтрат,

поверхность язвы гладкая, красного цвета, блестит, мо-

жет быть налет серо- желтого или темно- красного

цвета;

- неправильная форма, различные размеры, легко кро-

воточит, края ее вывернуты и изъедены, дно изрытое и

глубокое, основание плотное, малая болезненность;

~ округлая, подрытые, мягкие и нависающие края, бо-

лезненность, дно кровоточивое и покрыто мелкими узел-

ками желтого цвета;

- язва плотная, инфильтрат разлитой, имеются очаги

абсцедирования, свищевые ходы со скудным гнойным

отделяемым;

- язва имеет большие размеры, края отечные и уплот-

нены, могут быть подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-

ная, инфильтрированная и плотная.

45. Раковая язва кожи клинически выглядит:

- неправильной формы, болезненная, размером до 1 см,

с неровными краями, основание язвы - мягкое, поверх-

ность гладкая, красного цвета, налет жёлтого цвета;

-округлой формы, безболезненная, размером 0,5-1,0 см

с ровными и немного возвышающими над здоровой ко-

жей краями, у основания - хрящеподобный инфильтрат,

поверхность язвы гладкая, красного цвета, блестит, мо-

жет быть налет серо- желтого или темно- красного

цвета;

+ неправильная форма, различные размеры, легко кро-

воточит, края ее вывернуты и изъедены, дно изрытое и

глубокое, основание плотное, малая болезненность;

- округлая, подрытые, мягкие и нависающие края, бо-

лезненность, дно кровоточивое и покрыто мелкими узел-

ками желтого цвета;

- язва плотная, инфильтрат разлитой, имеются очаги

абсцедирования, свищевые ходы со скудным гнойным

отделяемым;

- язва имеет большие размеры, края отечные и уплот-

нены, могут быть подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-

ная, инфильтрированная и плотная.

46. Туберкулезная язва клинически выглядит:

- неправильной формы, болезненная, размером до

1 см, с неровными краями, основание язвы - мягкое, по-

верхность гладкая, красного цвета, налет жёлтого цвета;

- округлой формы, безболезненная, размером 0,5-1,0 см

с ровными и немного возвышающими над здоровой ко-

жей краями, у основания - хрящеподобный инфильтрат,

поверхность язвы гладкая, красного цвета, блестит, мо-

жет быть налет серо- желтого или темно- красного

цвета;

- неправильная форма, различные размеры, легко кро-

воточит, края ее вывернуты и изъедены, дно изрытое и

глубокое, основание плотное, малая болезненность;

+ округлая, подрытые, мягкие и нависающие края, бо-

лезненность, дно кровоточивое и покрыто мелкими узел-

ками желтого цвета;

- язва плотная, инфильтрат разлитой, имеются очаги

абсцедирования, свищевые ходы со скудным гнойным

отделяемым;

- язва имеет большие размеры, края отечные и уплот-

нены, могут быть подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-

ная, инфильтрированная и плотная.

47. Актиномикотическая язва клинически выглядит:

- неправильной формы, болезненная, размером до 1 см,

с ровными краями, основание язвы - мягкое, поверхность

гладкая, красного цвета, налета нет;

- округлой формы, безболезненная, размером 0,5-1,0 см

с ровными и немного возвышающими над здоровой ко-

жей краями, у основания - хрящеподобный инфильтрат,

поверхность язвы гладкая, красного цвета, блестит, мо-

жет быть налет серо- желтого или темно- красного

цвета;

- неправильная форма, различные размеры, легко кро-

воточит, края ее вывернуты и изъедены, дно изрытое и

глубокое, основание плотное, малая болезненность;

369

14. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-округлая, подрытые, мягкие и нависающие края, бо-

лезненность, дно кровоточивое и покрыто мелкими узел-

ками желтого цвета;

+ язва плотная, инфильтрат разлитой, имеются очаги

абсцедирования, свищевые ходы со скудным гнойным

отделяемым;

- язва имеет большие размеры, края отечные и уплот-

нены, могут быть подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-

ная, инфильтрированная и плотная.

48. Трофическая язва клинически выглядит:

- неправильной формы, болезненная, размером до

1 см, с ровными краями, основание язвы - мягкое, по-

верхность гладкая, красного цвета, налета нет;

~ округлой формы, безболезненная, размером 0,5-1,0 см

с ровными и немного возвышающими над здоровой ко-

жей краями, у основания - хрящеподобный инфильтрат,

поверхность язвы гладкая, красного цвета, блестит, мо-

жет быть налет серо- желтого или темно- красного

цвета,

- неправильная форма, различные размеры, легко кро-

воточит, края ее вывернуты и изъедены, дно изрытое и

глубокое, основание плотное, малая болезненность;

-округлая, подрытые, мягкие и нависающие края, бо-

лезненность, дно кровоточивое и покрыто мелкими узел-

ками желтого цвета;

- язва плотная, инфильтрат разлитой, имеются очаги

абсцедирования, свищевые ходы со скудным гнойным

отделяемым;

+ язва имеет большие размеры, края отечные и уплот-

нены, могут быть подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-

ная, инфильтрированная и плотная.

49. Вторичный сифилис характеризуется

появлением:

-твердого шанкра;

- розеол;

~ папул или пустул;

+ розеол, папул, реже пустул;

- чаще папул и пустул, реже розеол;

- гуммозных образований.

50. Рецидивирующий вторичный сифилис

характеризуется:

- наличием розеол и папул;

+ тенденцией к группировке папул;

- появлением шелушения папул в виде венчика ("ворот-

ничок Биетта");

- появлением болезненности в центре папулы,

т.е. симптома Ядассона.

370

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

15.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА

15.2. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

® Методы лечения зубодесневых карманов

® Лоскутные операции

<8> Формирование преддверия полости рта (вестибулопластика)

371

373

376

377

15.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В соответствии с Постановлением XVI Пленума правления Всесоюзного научного обще-

ства врачей - стоматологов (ноябрь 1983 г) была утверждена терминология и классификация

заболеваний пародонта, которые делятся на 5 групп.

• 1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием ме-

стных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого

прикрепления. Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Тяжесть: легкая,

средняя, тяжелая. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распро-

страненность: локализованный, генерализованный.

• 2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся

прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность:

локализованный, генерализованный.

• 3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта. Тяжесть: легкая, средняя,

тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный.

• 4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта

(синдром Папийона - Лефевра, гистиоцитоз, нейтропения, сахарный диабет и др.).

• 5. Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Основным критерием для выбора хирургического метода лечения пародонтита или

пародонтоза являются: состояние десневого края и костной ткани, глубина пародон-

тальных карманов, степень подвижности зубов, состояние прикуса и общая реактив-

ность организма больного.

Кратко расшифруем понятия "пародонтип? и "пародонтоз".

Пародонтит - заболевание, при котором воспаление с десны распространяется на

подлежащие ткани и характеризуется прогрессирующей деструкцией периодонта и кост-

ной ткани межзубных перегородок . Встречается в возрасте 30-40 лет и старше.

Степень тяжести пародонтита определяется следующими симптомами: глубиной зубо-

десневого кармана, степенью резорбции костной ткани, расшатанностью зубов.

Различают патологическую подвижность зубов: I степень - зуб подвижен в вестибуло -

оральном и медио - дистальном направлениях до 1 мм; II степень - смещение зуба в вестибуло

- оральном и медио - дистальном направлениях более, чем на 1 мм; III степень - зуб может сме-

щаться во всех направлениях и совершать круговые движения вокруг своей оси.

Пародонтит легкой степени - глубина зубодесневого кармана до 3,5 мм преимущест-

венно в области межзубного промежутка; снижение менее, чем на 1/3 высоты межзубных пере-

городок; расшатанности зубов нет, не выражено их смещение.

Пародонтит средней степени тяжести - глубина зубодесневого кармана до 5 мм; ре-

зорбция костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты; патологическая под-

вижность зубов I-II степени; возможно смещение зубов; появление трем; травматическая окк-

люзия; может быть гноетечение и абсцедирование.

Пародонтит тяжелой степени - глубина зубодесневого кармана больше 6 мм; резорбция

костной ткани более 1/2 высоты межзубных перегородок или их полное рассасывание; патоло-

гическая подвижность зубов II-III степени; смещение зубов; значительные тремы; выраженная

травматическая окклюзия; имеются дефекты зубных рядов; наблюдается гноетечение и абсце-

дирование.

Все описанные ранее признаки относятся к острой фазе течения заболевания. Ремис-

сия наступает в результате комплексного лечения.

371

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

Для пародонтита в стадии ремиссии характерно: десна бледно - розового цвета, воз-

можно обнажение корня зуба, глубина зубодесневого кармана на прежнем уровне, на рентгено-

грамме отсутствуют признаки активного процесса (остеопороза нет, костная ткань уплотнена).

Стадия ремиссии является наиболее благоприятным вариантом исхода лечения пародонтита.

Характерными признаками генерализованного пародонтита являются: воспаление дес-

ны (катаральная, язвенная и гипертрофическая формы); наличие зубодесневого кармана; дест-

руктивные изменения костной ткани межзубных перегородок (по рентгенограммам) без наруше-

ния более глубоких отделов альвеолярного отростка и тела челюсти (кортикальные пластинки

разрушены, очаги пятнистого остеопороза, контуры перегородок нечеткие); значительные от-

ложения зубного камня и налета; выраженная клиническая симптоматика (расшатанность и

смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы и др.); обострение хронического течения

с соответствующей симптоматикой и данными лабораторных исследований.

Очаговый пародонтит встречается редко и является следствием окклюзионной травмы,

введения пломбировочного материала в межзубной промежуток, разрыва круговой связки зуба

при продвижении металлической коронки и др.

По мнению B.C. Иванова и соавт. (1984), Н.Ф. Данилевского и соавт. (1992, 1995) у боль-

ных, как правило, определяется неравномерная выраженность патологических изменений в об-

ласти зубов верхней и нижней челюсти или различных отделов челюсти. Поэтому у одного

больного в области различных зубов можно установить легкую и среднюю тяжесть течения па-

родонтита или среднюю и тяжелую степень заболевания. Все это должно найти отражение при

установлении диагноза.

Пародонтоз - это дистрофическое поражение пародонта. При этом заболевании отсутст-

вует воспаление десны, последняя нередко бледно окрашена. Наблюдается ретракция дес-

ны и обнажение шеек зубов, а затем и их корней. Зубодесневых карманов нет. Зубы ус-

тойчивы даже при резорбции костной ткани более 1/2 величины межзубной перегородки.

Рентгенологически отмечается снижение высоты межкорневых перегородок без очагов

остеопороза, с сохранением плотности костной ткани перегородок, без расширения пе-

риодонтальной щели в пришеечнои области и без признаков воспалительной резорбции

вершин межзубных перегородок, контуры последних четкие. В глубоких отделах альвео-

лярного отростка и тела челюсти обнаруживаются признаки склеротической перестройки -

чередование очагов остеосклероза и остеопороза.

Пародонтоз у больных довольно часто сочетается с заболеванием зубов некариозного

происхождения, т.е. эрозией зубов, клиновидным дефектом, гиперестезией.

Пародонтоз делится на легкую, среднюю и тяжелую степень течения. Легкая степень -

обнажение шеек и корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме имеется снижение высоты

межзубных перегородок на 1/3 их величины и разрушение окаймляющих кортикальных пласти-

нок. Средней тяжести - обнажение корня зуба до 1/2 его длины, снижение межкорневой перего-

родки на такую же величину, подвижность зубов I степени. Тяжелая степень - обнажение корня

зуба более половины его длины, снижение высоты межзубных перегородок на 1/2 и более, под-

вижность зубов II-III степени подвижности. Средняя и тяжелая степень пародонтоза может ос-

ложняться воспалением десны.

В основу дифференциальной диагностики пародонтита и пародонтоза должны быть

положены данные анамнеза и рентгенологического исследования, динамика клинической

симптоматики.

Кратко напомню о некоторых идиопатических заболеваниях с прогрессирующим по-

ражением тканей пародонта. К этой группе заболеваний следует отнести: синдром Папийона -

Лефевра, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена (ретикулогистиоцитоз), болезнь Летерера - Зи-

ве, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет.

Синдром Папийона - Лефевра - это прогрессирующий остеолизис альвеолярного отрост-

ка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Сопровождается гиперкератозом ла-

доней, подошв и их шелушением. Клинико - рентгенологические изменения со стороны челюст-

но - лицевой области укладываются в клиническую картину генерализованного пародонтита.

Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена - сопровождается несахарным диабетом, экзоф-

тальмом, опухолевидными образованиями в костях, задержке в росте и развитии. Со стороны

полости рта проявляется симптомами генерализованного пародонтита.

Болезнь Леттерера - Зиве - характеризуется лихорадкой, адинамией, бледностью кож-

ных покровов, потерей аппетита и похудением, гепато- и спленомегалией. Со стороны полости

рта - симптомы генерализованного пародонтита.

372

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

15.2. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Методы хирургического лечения заболеваний пародонта делятся на 3 группы.

I. Методы лечения зубодесневых карманов:

• кюретаж;

• вакуум - кюретаж;

• криокюретаж;

• гингивотомия;

• гингивэктомия.

II. Лоскутные операции.

III. Формирование преддверия полости рта.

Предоперационная подготовка больных:

• устранение травматической окклюзии (окклюзионной травмы и перегрузки зубов);

• иммобилизация подвижных зубов (временное шинирование);

• премедикация (по показаниям);

• антисептическая обработка полости рта;

• местное обезболивание.

<8> Методы лечения зубодесневых карманов

Кюретаж - выскабливание патологического зубодесневого кармана с целью удаления

поддесневого зубного камня, грануляций, участков размягченного цемента и проросшего эпите-

лия, содержимого кармана (микроорганизмов, продуктов распада тканей и жизнедеятельности

бактерий). В результате проведенного вмешательства должна быть удалена эпителиальная

выстилка с внутренней стороны зубодесневого кармана, т.е. необходимо создать чистую ране-

вую поверхность. Инструментально (крючками, экскаваторами, рашпилем) удаляют размягчен-

ный цемент до плотной поверхности, выскабливают грануляции в области дна кармана. После

кюретажа в образовавшуюся полость изливается кровь, кровяной сгусток организуется в соедини-

тельную ткань, которая врастает в поверхностный слой новообразованного цемента корня.

Кюретаж заканчивается наложением твердеющей защитной (эластик, стомальгин и др.)

повязки на 1-2 дня. Запрещается зондирование кармана в течение трех - четырех недель. В

первые дни после операции больному рекомендуется не употреблять твердую пищу, для чистки

зубов необходимо пользоваться мягкой щеткой.

Показания к кюретажу - патологические зубодесневые карманы глубиной не более 4 мм,

отсутствие костных карманов и наличие плотной десны. Кюретаж противопоказан при глубоких

зубодесневых карманах, костных карманах, подвижности зубов III-IV степени, острых воспали-

тельных процессах, рубцово измененной и истонченной десне, т.к. она плохо прирастает к стен-

ке зуба.

Вакуум-кюретаж - выскабливание пародонтальных карманов в условиях вакуума. Дани-

левским Н.Ф. и соавт. (1968) предложен специальный прибор. Авторы разработали методику

выполнения вакуум - кюретажа и расширили показания для его проведения. Показания для ва-

куум-кюретажа - глубокие пародонтальные карманы 5-7 мм, образование одиночных или мно-

жественных абсцессов. При наличии костных карманов авторы рекомендуют сочетать вакуум -

кюретаж с гингивотомией.

Иванов B.C. (1981) указывает на неоправданное расширение показаний для применения

вакуум - кюретажа, что неприменимо, т.к. имеются недостатки метода, а именно: плохой зритель-

ный обзор при выполнении операции; отсутствие условий для получения чистой (без микробов)

раны (при наличии обострений); трудности, связанные с удалением эпителиальных тяжей.

Грохольский А.П. (1994) считает, что врачи допускают ошибку при проведении вакуум -

кюретажа, не соблюдая последовательность и этапность операции. При вакуум - кюретаже на

первом этапе автор считает, что нужно удалять поддесневой зубной камень и разрушенный

цемент с поверхности корня зуба. Эту манипуляцию проводят от шейки к верхушке корня зуба и

до дна пародонтального кармана. Заканчивают операцию полировкой обработанной поверхно-

сти. На втором этапе проводят выскабливание разросшихся грануляций и тяжей эпителия с на-

ружной стенки кармана (внутренней стенки десны), обращенной к корню зуба с помощью кю-

ретки и серповидных полых крючков. На третьем этапе обрабатывают дно пародонтального

кармана и альвеолярный гребень. Грануляции со дна кармана удаляют острыми полыми насад-

ками, альвеолярный край сглаживают фрезеподобными инструментами. Поверхность межзуб-

ных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшейся деструкции. Одновременно

рану через тонкие трубки, подсоединенные к кюреткам, орошают микроцидом, растворами ка-

373

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

лендулы, чистотела и др. После окончания операции в рану засыпают ферментный препарат и

антибиотик. Если до проведения вакуум - кюретажа проводилась гингивотомия, лоскуты десны

укладывают по линии разреза и фиксируют клеем. После вакуум - кюретажа пародонтальные

карманы заполняют эмульсией или жидкой пастой, содержащей протеолитические ферменты,

антибиотики, витамины, препараты пиримидиновых оснований и др. В конце операции накла-

дывают лечебную твердеющую повязку на 2-3 дня.

Вакуум - кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводят не более, чем у 3-4

однокорневых или 2-3 многокорневых зубов (Грохольский А.П., 1994).

Интервалы между кюретажем одной и другой группы зубов должны составлять от 2 до 4

дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов требуется 8-10 сеансов (Иванов B.C., 1981).

Общепризнанным недостатком кюретажа считается то, что данное вмешательство про-

ходит без визуального контроля, а это может привести к неполному удалению зубного камня,

грануляций, проросшего эпителия и размягченного цемента.

Криокюретаж - воздействие на пародонтальные карманы холодом. Используются аппа-

раты В.А. Никитина (1971) и Н.Ф. Данилевского и соавт. (1977).

Показания к криокюретажу: пародонтальные карманы глубиной 5-7 мм с обильным раз-

растанием грануляционной ткани и гноетечением, гиперплазия десневых сосочков, пародон-

тальные абсцессы, папиллит.

А.П. Грохольский рекомендует криокюретаж осуществлять с помощью специальных

взаимозаменяемых съемных крионасадок, имеющих форму зубоврачебной гладилки. Опера-

цию следует начинать с введения рабочей части инструмента непосредственно в пародонталь-

ный карман и одновременным включением криозонда. Плоскую сторону насадки необходимо

прижимать к поверхности мягких тканей пародонтального кармана . Время криовоздействия за-

висит от объема ткани, подлежащей деструкции (от 3-5 до 10-15 секунд). При криодеструкции

основания десневого сосочка время воздействия увеличивается до 1 минуты. В одно посеще-

ние обрабатывают не более 3-4 пародонтальных карманов. В первые 24-48 часов после крио-

кюретажа (фаза крионекроза) больным рекомендуют тщательный гигиенический уход за поло-

стью рта. Для ускорения лизиса некротизированных тканей применяют аппликации протео-

литических ферментов. По мере отторжения некротической ткани назначают лекарственные

средства, улучшающие репаративную регенерацию (метилурацил, натрия нуклеинат, кислота

аскорбиновая, ретинола ацетат, токоферола ацетат и др.).

б)

Рис. 15.2.1. Методика проведения гингивотомии:

а) линия разреза; б) открытый кюретаж пародонтального кармана.

Гингивотомия - рассечение десны с последующим открытым кюретажем. Показания к

гингивотомии: глубокий (более 5-7 мм) пародонтальный или костный карман в области одного

или нескольких зубов, одиночные пародонтальные абсцессы.

После анестезии вертикальным разрезом рассекают десневой карман (рис. 15.2.1-а) на

всю его глубину. Затем проводят открытый кюретаж пародонтального кармана (удаляют грану-

ляции, эпителий, некротически измененные ткани) и деэпителизацию слизистой оболочки дес-

ны, на разрез накладывают швы и защитную лечебную повязку (рис. 15.2.1-6).

К недостаткам гингивотомии необходимо отнести ограниченность показаний к ее приме-

нению, ретракция (сокращение) десневого края в области послеоперационного разреза.

Н.Ф. Данилевский и Г.Н. Вишняк (1977) предлагают проводить полулунный разрез длиной

6-8 мм, причем выпуклая его часть должна быть обращена к верхушке корня зуба. Авторы ре-

комендуют проводить разрез, отступив от десневого края 3-4 мм. Вначале проводится кюретаж

верхней от разреза части пародонтального кармана, а затем, через полулунный разрез, удаля-

ют патологически измененную ткань другой части, т.е. в области проекции середины и верхушки

корня зуба. Рану орошают микроцидом, можно "пломбировать" костный карман биологически

активными пастами. Накладывают швы и лечебную защитную повязку.

374

15.2. Методы хирургического лечения

а)

б)

Рис. 15.2.2. Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана:

а) линия проведения разреза; б) открытый кюретаж.

Гингивэктомия - иссечение края десны. Различают гингивэктомию простую и радикаль-

ную. Целью операции является иссечение десны на всю глубину десневых карманов.

Показания к простой гингивэктомии: наличие зубодесневых карманов глубиной более 3

мм, отсутствие костных карманов, гипертрофический гингивит, горизонтальная атрофия кости.

Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана (1953J заключается в сле-

дующем: после анестезии измеряют глубину карманов (можно это делать зондом) и отмечают

ее на слизистой оболочке альвеолярного отростка; горизонтальный разрез делается на 1 мм

выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон; после удаления десневого края

проводят открытый кюретаж (рис. 15.2.2). Чтобы избежать излишнего обнажения костной

ткани рекомендуется иссекать десну под углом к поверхности альвеолярного отростка.

На послеоперационную рану накладывают йодоформную турунду и фиксируют ее к зубам.

Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной (1962) - горизонтальный разрез делают

параллельно десневому краю (рис. 15.2.3) на 1,5-2 мм отступив от него. Одновременно откры-

тый кюретаж проводят 2-3 зубов. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при обычном

кюретаже.

Рис. 15.2.3. Частичная гингивэктомия

по В.Е. Крекшиной.

Радикальная гингивэктомия сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную

нивелировкой альвеолярного края, для перевода вертикальной резорбции костной тка-

ни в горизонтальную.

Показания для радикальной гингивэктомии: вертикальная неравномерная резорбция аль-

веолярного отростка с наличием десневых и костных карманов.

Радикальная гингивэктомия по Мюллеру (1929). Проводят горизонтальный разрез на 2

мм ниже глубины карманов, удаляют край десны с язычной и щечной сторон. Обнажается кость

и частично костные карманы. Измененную кость удаляют костной кюретажной ложечкой, бором

или фрезой. Частично нивелируют альвеолярный отросток. Удаляют грануляции и остатки зуб-

ного камня (рис. 15.2.4). Рану закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют к зубам.

По мнению B.C. Иванова и В.П. Почивалина (1981) недостатком гингивэктомии является

плохой косметический эффект (поэтому проводить ее авторы рекомендуют на боковых участках

челюстей), а также в результате проведенной операции неполностью ликвидируются костные

карманы, т.к. обработка их осуществляется без достаточного зрительного контроля.

А.П. Грохольский (1994) считает, что проводить гингивэктомию при большой атрофии кос-

ти ошибочно. Такие операции чаще всего наносят непоправимый вред и вскоре расшатанность

зубов увеличивается. Больного нельзя оперировать при расшатанности зубов без предвари-

тельного изготовления постоянных или хотя бы временных шин. В этих случаях операция не

дает результата. Расшатанные (подвижные) зубы после операции будут травмировать рану,

она не будет заживать и может образоваться язва или вместо плотного рубца, который должен

укрепить зуб, образуется болезненный тяж. По мнению автора, ошибочно оперировать при на-

375

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

личии выраженного воспаления. Необходимо вначале провести консервативное лечение анти-

бактериальными средствами, а после купирования воспаления можно приступить к операции.

в)

Рис. 15.2.4. Радикальная гингивэктомия по Мюллеру:

а) иссечение десны под углом к поверхности альвеолярного отростка;

б) иссечение края десны с язычной и щечной сторон альвеолярного отростка;

в) проведение открытого кюретажа;

г) внешний вид послеоперационной раны до наложения швов.

<8> Лоскутные операции

Лоскутные операции проводят с целью ликвидации патологических зубодесневых и кост-

ных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенных тканей, ликвида-

ции подвижности зубов.

Радикальная лоскутная операция по Цешинскому - Видману - Нейману. Независимо друг

от друга методика операции описана А. Цешинским в 1914 г., Л. Видманом - в 1918 г. и Р. Ней-

маном - в 1920 г. После анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до пере-

ходной складки по краям патологического очага (разрезы не должны проходить через десневые

сосочки), а затем делают горизонтальный разрез по краю десны с вестибулярной и язычной

(нёбной) стороны. Иссекают измененный край десны шириной до 2 мм. Отслаивают слизисто -

надкостничный лоскут. Удаляют грануляционную ткань, зубные камни, обрабатывают край аль-

веолярной кости, полируют корень зуба. Мобилизуют слизисто - надкостничный лоскут, уклады-

вают его на место и пришивают в межзубных промежутках швами, которые снимают на 6-7 день

после операции (рис. 15.2.5).

В.Р. Гольбрайх (1964) рекомендует создавать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" пу-

тем накладывания П- образных швов.

В.А. Киселев (1970) предложил радикальную гингивоостеопластику, которая заключа-

ется в том, что после вертикальных разрезов (на глубину костных карманов) и отслаивания

слизисто - надкостничного лоскута удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, про-

водят кюретаж, делают гемостаз, а затем проводят деэпителизацию слизисто - надкостничного

лоскута. Остеопластику осуществляют лиофилизированной костной мукой (закладывают в ко-

стные карманы), накладывают швы. Отличительная особенность этой методики заключает-

ся в сохранении патологически измененного десневого края и деэпителизации лоскута (с

раневой поверхности) острой фрезой.

376

15.2. Методы хирургического лечения

а)

в)

б)

Рис. 15.2.5. Радикальная лоскутная операция

по Цешинскому - Видману - Нейману:

а) линия проведения разрезов;

б) отслоение слизисто - надкостничного

лоскута и иссечение измененного края

десны;

в) внешний вид послеоперационной раны

после наложения швов.

Т.В. Никитина и соавт. (1976) предлагают проводить радикальную гингивоостеопластику с

применением костных аллотрансплантатов, консервированных в 0,5% растворе формалина.

В.И. Лукьяненко (1977) предлагает модификацию разреза при выполнении лоскутных

операций. Автор не проводит вертикальные разрезы слизистой оболочки. Горизонтальные

разрезы (вестибулярный и оральный) делают по краю десны до кости под углом 35° к ней,

сохраняя конфигурацию десневого края (таким путем проводят деэпителизацию патологи-

ческих карманов).

В.П. Пюрик (1993) для заполнения костных карманов использует смесь костного мозга и

коллагеновой губки. В эксперименте на животных автором подтверждена функция костного моз-

га в соединении с коллагеном. Доказано преимущество такого трансплантата по сравнению с пе-

ресадкой только коллагена. Автор указывает на высокую эффективность используемой смеси.

Мы используем, с хорошими результатами, керамический гидроксиапатит "Кергап" для

заполнения межзубных промежутков при гингивоостеопластике. "Кергап" - это порошок белого

или бледно - розового цвета в виде гранул с размером частиц до 63 мкм, от 63 до 80 мкм, от 80

до 100 мкм, от 100 до 250 мкм, от 250 до 400 мкм, от 400 до 600 мкм. После отслоения слизи-

сто - надкостничного лоскута и некротомии проводим заполнение образовавшихся кост-

ных полостей биокерамикой, замешанной на физиологическом растворе или антисепти-

ке. Порошок уплотняем шпателем. Мобилизуем слизисто - надкостничный лоскут. Рану

тщательно ушиваем, накладываем десневую повязку. Швы снимаем не ранее 9-10 суток.

Необходимо знать, что остеотропную биокерамику следует применять на ограниченных участ-

ках (в пределах 3-4 зубов).

<8> Формирование преддверия полости рта (вестибулопластика)

В настоящее время известно большое количество операций, предложенных для углубле-

ния преддверия полости рта и перемещения уздечки. Френотомия - рассечение уздечки, кото-

рая применяется чаще в грудном возрасте при укороченной уздечке языка или губы. Френэк-

томия - иссечение уздечки языка или губы. Френэктомия применяется при диастеме, укорочен-

ной уздечке. Диастема - это чрезмерно широкий промежуток между центральными резцами

(истинная диастема наблюдается по окончанию прорезывания всех зубов; ложная диастема -

при незаконченном прорезывании зубов). При френэктомии необходимо двумя полуовальными

разрезами иссечь уздечку, провести вертикальную компактостеотомию между центральными

резцами, мобилизовать края раны, сблизить их и наложить швы. Если сближение швов невоз-

можно, то на слизистой оболочке выкраивают треугольные лоскуты по Лимбергу, проводят их

перемещение и рану зашивают (френулопластика).

377

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

J. Nicolas (1970) разделил способы углубления преддверия полости рта на 4 группы, взяв

за основу

ПРИНЦИП

шажения маргинальной части пародонта:

1) операции, позволяющие после углубления преддверия закрыть обнаженную костную поверх-

ность лоскутом слизистой оболочки;

2) операции углубления преддверия рта, при которых костная поверхность альвеолярного от-

ростка остается открытой для эпителизации;

3) оперативные методы, при которых костная поверхность остается закрытой только надкостницей;

4) операции "смешанной техники".

V.T. Braun, H. Sponholz (1977) классифицировали оперативные методы углубления пред-

дверия рта на основании послеоперационного состояния раны. Выделены "открытые" методы

с образованием открытой раневой поверхности и "закрытые", предусматривающие закрытие

ран на альвеолярном отростке и губе. Операции, отнесенные к 1-й группе, разделены в свою

очередь на две подгруппы, в зависимости от тактики по отношению к прикрепленной десне (с

сохранением и без сохранения ее). Методика вестибулопластики с сохранением прикрепленной

десны предусматривает формирование лоскута тканей, который может иметь питающую ножку

на альвеолярном отростке или на губе. Во 2-й группе выделены операции типа "туннеля", а так-

же вмешательства, при которых возникающую раневую поверхность закрывают свободными

трансплантатами.

Углубление преддверия полости рта по Кларку (1963). Делают разрез слизистой оболочки

по переходной складке до надкостницы на протяжении мелкого преддверия, отсепарируют сли-

зистый лоскут на губе и подшивают его у свода нового (углубленного) преддверия к надкостни-

це (рис. 15.2.6). накладывают йодоформную турунду, фиксируют к зубам.

Вестибулопластика по методу Иванова B.C. и Почивалова В.П. (1981). Углубление пред-

дверия полости рта проводится с одновременным перемещением уздечки. Двумя сходящимися

разрезами до надкостницы в месте прикрепления уздечки формируют лоскут. Тупым путем от-

сепарируют слизистую оболочку в апикальном направлении на необходимую глубину. Край ее

подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия (рис. 15.2.7). На слизис-

тую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Мышцы губы авторы рекомендуют от-

секать от надкостницы, вместе со слизистой оболочкой перемещать и подшивать к надкостни-

це. Заживление раны происходит вторичным натяжением под йодоформным тампоном. По

данным авторов, эпителизация наступает через 2 недели.

а) б)

Рис. 15.2.6. Углубление преддверия полости рта по Кларку:

а) показано место проведения разреза и отсепарирование слизистого лоскута на губе;

б) углубление преддверия рта, лоскут пришит к надкостнице.

а) б)

Рис. 15.2.7. Вестибулопластика по методу Иванова B.C. и Почивалова В.П.:

а) линия проведения разреза и место отделения слизисто - надкостничного лоскута;

б) внешний вид послеоперационной раны после наложения швов.

378