Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

16.4. Осложнения повреждений мягких тканей

Расстройства дыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно - ли-

цевой травмой, сочетающейся с черепно - мозговыми повреждениями. При этом типе наруше-

ния дыхания имеется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза

и одышки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной системе. По-

мощь больному заключается в введении воздуховодов через рот (нос) или через маску с ис-

пользованием аппаратов искусственного дыхания.

При расстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны

быть направлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости трахеобронхиаль-

ного дерева.

Лечение больного должно проходить в отделении интенсивной терапии (анестезиологии

и реанимации).

<8> Келоидные рубцы

Оптимального косметического результата при лечении ран на лице можно достигнуть в

том случае, если линии швов проходят перпендикулярно главным направлениям действия

мышц, по так называемым "силовым линиям". Если линии швов отклоняются от направления

силовых линий, то возникают гипертрофические рубцы, т.е. рубцы, заметно выступающие над

поверхностью кожи.

Н.М. Михельсон (1938) различает 4 стадии формирования рубца: стадия I - эпителизации

(2-2,5 недели); стадия II - набухание (3-4 недели); стадия III - уплотнение (2-3 недели); стадия

IV - размягчение (3-4 недели).

Избыточные рубцовые кожные разрастания делятся на 3 группы:

1) гипертрофический рубец;

2) ложный (рубцовый) келоид;

3) истинный келоид.

Истинный (спонтанный) келоид развивается самопроизвольно, т.е. без предшествовав-

шего повреждения кожи. Ложный (рубцовый) келоид развивается на месте бывших поврежде-

ний (травм, ожогов, язв и др.).

Келоид образуется не сразу. Вначале образуется обычный рубец, который начина-

ет разрастаться и постепенно возвышаться над уровнем кожи на 0,5-1,0 см. Форма его

соответствует предшествующему дефекту (округлая, линейная, продолговатая). Келоид

имеет вначале красный или синюшный, а затем белый цвет или имеет цвет нормальной

кожи. Может сопровождаться зудом, иногда мучительным.

Чтобы избежать образования келоида следует проводить активное лечение ран и воспа-

лительных процессов на коже, в ранние сроки выполнять хирургическую обработку ран.

Некоторые авторы рекомендуют хирургическое иссечение келоида с последующим на-

значением пирогеналотерапии (с 6-7 дня после операции), введением гидрокортизона (0,5-

1,5 мл один раз в неделю) или лидазы (32-128 единиц 3 раза в неделю), парафиновыми аппли-

кациями, йодинизацией, применением поверхностной рентгенотерапии, лучей Букки, поляризо-

ванных лучей света (лампа БИОНИК), триамцинолон в виде инъекций или мазей и др. Келоид-

ные рубцы иногда могут самопроизвольно исчезнуть в течение года.

Большинство авторов считают, с чем нельзя не согласиться, что иссечение келоида (пла-

стические операции) необходимо начинать только через 6-12 месяцев после заживления раны.

Злокачественного перерождения келоидов не выявлено. Профилактика - устранение натяже-

ния кожи путём проведения местнопластических операций.

® Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит жевательной и височной мышцы может наблюдаться после

травмы (удар в области ветви нижней челюсти, автотравмы и др.). Возникает оссифицирующий

миозит через 1,5-2 месяца после травмы. Жалобы больного сводятся к ограничению открыва-

ния рта, наличию неподвижной плотной и малоболезненной припухлости с четкими границами в

области жевательной или, реже, височной мышцы. Рентгенологические исследования показы-

вают наличие очагов оссификации в области пораженной мышцы. Лечение заключается в уда-

лении посттравматических образований с участками измененной мышцы.

Такие осложнения, как посттравматический остеомиелит нижней челюсти, посттравмати-

ческий гайморит, свищи слюнных желез, контрактуры жевательных мышц, изменения чувстви-

тельности кожи и слизистой оболочки (парестезия, гипо- и гиперестезия), парезы и параличи

мимических мышц, а также другие осложнения, которые возникают после травматических по-

вреждений будут рассмотрены в соответствующих главах данного руководства.

399

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "-" - неправильные ответы.

1. Сочетанная травма - это:

- одновременная травма (бытовая, транспортная, улич-

ная и др.);

+ одновременно возникшая травма двух и более орга-

нов, принадлежащих к различным анатомо - функцио-

нальным системам;

-одновременная уличная и дорожная травма;

- одновременная травма костной системы и мягких тка-

ней челюстно - лицевой области, а также органов по-

лости рта.

2. Как часто встречаются изолированные травмы

мягких тканей, по отношению ко всем повреждениям

челюстно - лицевой области?:

+ в 16-20%;

-в30-50%;

- в 50 -

70%;

- в 80 -

90%.

3. Дезоксигемоглобин окрашивает кожу при

кровоизлиянии в:

- желтый цвет;

- зеленый цвет;

- желто - зеленый цвет;

+ бурый цвет;

- синий цвет.

4. В какой цвет вердогемоглобин окрашивает кожу

при кровоизлиянии?:

- желтый;

-желто -зеленый;

+ зеленый;

- бурый;

- синий.

5. В какой цвет гемосидерин окрашивает кожу при

кровоизлиянии:

+ желтый;

- желто - зеленый;

- зеленый;

- бурый;

- синий.

6. Ссадина - это:

- закрытое механическое повреждение мягких тканей

без видимого нарушения их анатомической

целостности;

+ механическое повреждение поверхностных слоев ко-

жи или слизистой оболочки;

- нарушение целостности кожи или слизистой оболочки

на всю их толщину, вызванное механическим

воздействием.

7. Как называется рана, при которой произошло

раздавливание и разрыв тканей?:

-ушибленная;

- резаная;

- колотая;

- укушенная;

+ размозженная;

- скальпированная.

8. Имеется ли несоответствие величины раны на

коже и слизистой оболочке при сквозных

повреждениях мягких тканей?:

- нет, несоответствия нет;

+ раны на коже всегда больших размеров, чем на сли-

зистой оболочке;

- рана на слизистой оболочке всегда больших разме-

ров, чем на коже.

9. Укушенные раны языка покрываются налетом

фибрина уже через:

-1 - 2 часа после ранения;

- 3 - 6 часов после ранения;

+ 10-12 часов после ранения;

- 24 часа после ранения;

- 48 часов после ранения.

400

10. При повреждении какого нерва возникает

аурикуло - темпоральный синдром

(синдром Фрей)?:

- лицевого нерва;

-тройничного нерва;

- большого и малого ушного нерва;

+ ушно - височного нерва;

-язычного нерва;

- подъязычного нерва.

11. Может ли возникнуть аурикуло - темпоральный

синдром при повреждении щечной области?:

- может, но не ранее, чем через 1 месяц после травмы;

- может, но только через 6-8 месяцев после травмы;

- может, но не ранее, чем через 1 - 2 года после

травмы;

+ возникнуть не может.

12. Эпикантус - это:

-опущение верхнего века, которое собирается

в складку;

- горизонтальная кожная складка в области внутренне-

го угла глаза;

+ вертикальная кожная складка, прикрывающая меди-

альный угол глазной щели;

- рубцовый выворот кожи в области внутреннего угла

глаза;

- рубцовый выворот нижнего века в области медиаль-

ного угла глазной щели.

13. "Скуловой синдром" - это:

- гиперестезия кожи в зоне иннервации скуло - лицевой

и скуло - височной веточек второй ветви тройничного

нерва;

+ гипестезия кожи в зоне иннервации скуло - лицевой и

скуло - височной веточек второй ветви тройничного

нерва;

- перелом скуловой кости и дуги;

- перелом только скуловой кости;

- перелом только скуловой дуги.

14. Больной с ушибленной раной щечной области

обратился к врачу за медицинской помощью. Из

анамнеза установлено, что больной получил травму

26 часов тому назад. Травма бытовая. За

медицинской помощью не обращался. Врач,

осмотрев больного решает проведение

хирургической обработки раны. Назовите, какая

обработка будет проводиться у этого больного?:

- ранняя хирургическая обработка;

+ первичная отсроченная хирургическая обработка

раны;

- поздняя хирургическая обработка раны;

- вторичная хирургическая обработка раны.

15. Вторичная хирургическая обработка раны - это:

- первая по счету обработка раны у больного;

- хирургическая обработка раны в первые 24 часа по-

сле ранения;

- хирургическая обработка раны через 24-48 часов по-

сле ранения;

- хирургическая обработка раны через 48 часов после

ранения;

+ хирургическая обработка по поводу изменений, свя-

занных с развитием инфекции.

16. Когда проводят сшивание кожи со слизистой

оболочки во время хирургической обработки

раны?:

- при ранении мягких тканей околоушно - жевательной

области;

+ при больших сквозных дефектах в области щек;

- при нагноившихся ранах мягких тканей щек или губ;

- при вскрытии гнойных лимфаденитов.

Контрольные тесты обучения

17. Заживление раны путем соединения ее стенок

свертком фибрина с образованием на поверхности

струпа, под которым происходит замещение

фибрина грануляционной тканью, эпителизация и

образование рубца - это:

+ заживление первичным натяжением;

- заживление вторичным натяжением.

18. При западении языка у больного возникает

асфиксия:

- обтурационная;

+ дислокационная;

-стенотическая;

-клапанная;

- аслирационная.

19. При дислокационной асфиксии следует

проводить:

- трахеобронхоскопию;

+ прошить язык и фиксировать его к шее;

- крикотомия;

- коникотомия;

-трахеоцентез;

- коникоцентез,

-трахеотомия.

20. У больного с травмой челюстно - лицевой

области в приемном отделении больницы

развилась обтурационная асфиксия. Дежурный

врач прошил язык и фиксировал нитью его к шее.

Правильно ли поступил врач в этом случае?:

- правильно;

- вначале нужно было сделать трахеоцентез, а затем

прошить язык;

+ действия врача неправильные.

21. Вскрытие гортани путем рассечения

перстневидного хряща - это:

- коникотомия;

- крикотрахеотомия;

+ крикотомия;

- коникоцентез;

-трахеоцентез;

-трахеотомия.

22. Пункция иглами участка гортани в промежутке

между перстневидным и щитовидным хрящами для

устранения асфиксии - это:

-- крикотомия;

- крикотрахеотомия;

- коникотомия;

+ коникоцентез;

-трахеоцентез;

-трахеотомия.

23. Какую часть массы тела человека составляет

кровь:

-3-5%;

+6-8%;

-9-12%;

-13-16%;

-17-20%.

24. Какое количество крови (в среднем) циркулирует

и депонировано в организме человека?:

-2,0-2,5 литра;

-3,0-4,0 литра;

+ 4,5 - 6,0 литров;

- 6,0 - 8,0 литров;

-8,0-10,0 литров.

25. Какую часть веса тела человека составляет

кровь?:

- V, часть;

- V

часть;

- V, часть;

+ '/„ часть;

-'/„часть;

- /

часть.

26. Умеренная кровопотеря - это:

+ 20% кровопотери от объема циркулирующей крови;

-20 - 35% кровопотери от объема циркулирующей

крови;

- 35 - 50% кровопотери от объема циркулирующей

крови.

27. Массивная кровопотеря - это:

- 20% кровопотери от объема циркулирующей крови;

+ 20 - 35% кровопотери от объема циркулирующей

крови;

- 35 - 50% кровопотери от объема циркулирующей

крови.

28. У больного после травмы мягких тканей лица и

кровотечения возникла остро развивающаяся сосу-

дистая недостаточность, характеризующаяся паде-

нием сосудистого тонуса и уменьшением массы

циркулирующей крови. Проявляется резким сниже-

нием артериального и венозного давления, призна-

ками гипоксии головного мозга, угнетением жизнен

но важных функций организма. Что у больного раз-

вилось?:

- посттравматическая болезнь;

- синдром длительного сдавления;

- обморок;

+ коллапс;

- шок.

29. У больного после травмы остро развилось

патологическое состояние, характеризующееся

тяжелым нарушением деятельности центральной

нервной системы, кровообращения, дыхания и

обмена веществ. Как это состояние называется?:

- посттравматическая болезнь;

- обморок;

- коллапс;

+ шок;

- клиническая смерть.

30. При каких показаниях крови уже появляются

показания для переливания крови или

эритроцитарной массы?:

- гемоглобин 100 г/л и гематокрит - 40%;

- гемоглобин 90 г/л, и гематокрит - 38%;

- гемоглобин 80 г/л, гематокрит - 35%;

+ гемоглобин 75 г/л, гематокрит - 29%.

31. Через сколько часов показатели гематокрита

соответствуют истинной кровопотери у больного?:

- через полчаса после травмы;

- через один час после травмы;

- через 2-4 часа после травмы;

- через 6 часов после травмы;

+ через 8-10 часов после травмы;

- через 24 часа после травмы.

32. Какой критический уровень артериального

давления является показанием для перехода от

струйного на капельное переливание

трансфузионной жидкости у больного с острой

кровопотерей?:

-60 мм рт. ст.;

-70 мм рт. ст.;

+ 80 мм рт. ст.;

-ЭОммрт. ст.;

-100 мм рт. ст.

33. При каких показателях гематокрита у больного с

острой кровопотерей его состояние не вызывает

опасений, при числе эритроцитов в крови -

3,5хЮ

/л ?:

-около 10%;

- от 15 до 20%;

- не менее 20%;

- не менее 25%;

+ не менее 30%.

34. При обтурации дыхательных путей рвотными

массами, кровью или слизью из-за нарушения

тонуса мышц языка, нижней челюсти и глотки

возникает нарушение дыхания. Укажите тип

нарушения дыхания?:

+ периферический;

- центральный;

- смешанный.

401

402

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

17.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

17.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

17.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

17.4. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

17.5. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

17.6. ПЕРЕЛОМЫ ОРБИТЫ

403

404

410

420

423

427

17.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В травматологии челюстно-лицевой области выделяется такой отдел, как "средняя зона"

лица. Среднюю зону лица сверху ограничивает верхнеорбитальная линия, а снизу линия смы-

кания зубных рядов. В эту зону должны быть включены следующие кости: носа, орбиты, скуло-

вого комплекса, верхней челюсти.

Из литературы известно, что для повреждения костей носа необходима сила удара

в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости - 83-180 кг

(у женщин) и 160-260 кг (у мужчин), скуловой дуги - 83-190 кг (J. Nahm, 1975).

Кости средней зоны лица имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул

губчатого вещества и наличие контрфорсов. Контрфорсы (франц. contre-force - противодейст-

вующая сила) - скопления пластинок (утолщение) компактного вещества кости верхней челю-

сти, расположенные так, что напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании

пищи, распределяются по челюсти, а затем передаются на другие кости, соединенные с ней.

И.М. Азенштейн и Р.И. Худайбердыев (1962) различают лобно-носовой, скуловой, крылонёбный

и нёбный контрфорс (устой).

Лобно-носовой (передний) контрфорс (устой) соответствует боковой стенке носовой

полости. Проходит по краю носовой вырезки от фронтальных зубов альвеолярного отростка

вверх к лобному отростку верхней челюсти. Направляясь вверх он уравновешивает силу дав-

ления, которая развивается между клыками в направлении снизу вверх.

Скуловой (боковой) контрфорс соответствует расположению первого моляра. Упирает-

ся в тело скуловой кости и подкрепляется сзади скуловой дугой. Уравновешивает силу, которая

создается молярами в направлении снизу вверх и назад, а также вовнутрь.

Крылонёбный (задний) контрфорс образован бугром верхней челюсти в соединении с

крылонёбным отростком основной кости. Соответствует области больших коренных зубов.

Уравновешивает силу, которая развивается в направлении снизу вверх и сзади наперед.

Нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней челюсти. Уравновешивает

силу жевательного давления в поперечном направлении. Данный контрфорс выделяется не

всеми исследователями.

Лобно-носовой контрфорс в области верхнего и нижнего краев глазниц соединяет-

ся со скуловым устоем. Нёбный контрфорс в области носовой вырезки соединяется с

лобно-носовым устоем. Скуловой, крылонёбный и нёбный контрфорсы объединяются

альвеолярным отростком верхней челюсти. Данное строение костей средней зоны лица

обеспечивает их устойчивость к нагрузке при жевании и способно противостоять механическим

воздействиям. Переломы возникают в тех случаях, если сила механического воздействия

превышает прочность структуры костей.

Кроме зон повышенной устойчивости в средней зоне лица имеются и места слабого со-

противления. К ним относятся все стенки верхнечелюстных пазух, слезная кость, бумаж-

ная пластинка решетчатой кости и пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

Устои верхнечелюстной кости оказывают значительное сопротивление, если направле-

ние удара действует параллельно контрфорсам. Переломы верхней челюсти возникают при

действии силы перпендикулярно контрфорсам. Р.Ф. Низова (1986) указывает, что поскольку

контрфорсы и места слабого сопротивления располагаются в разных плоскостях по отно-

шению друг к другу, то действующая сила удара к одному из них будет направлена перпен-

дикулярно, к другому - параллельно, а к третьему - под углом. Поэтому возникают множе-

ственные и разнообразные переломы костей средней зоны лица, которые нередко сочета-

ются с травмой головного мозга и костей мозгового черепа.

403

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

17.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО - ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических облас-

тей одним или несколькими поражающими факторами.

Комбинированная травма - повреждение, которое возникает в результате воздействия

разных травмирующих факторов (физических, химических или биологических).

Больные с сочетанными кранио - фациальными повреждениями представляют интерес

для клиницистов в связи с возрастающей их частотой, особенностью клинического течения,

трудностью диагностики и выбора оптимального способа лечения.

В.Ф. Чистякова (1971, 1977) отметила, что челюстно-лицевые повреждения сочетаются с

закрытой черепно-мозговой травмой в 86,3-100% случаях. По данным М.Г. Григорьева (1977)

подобные сочетания наблюдались у 34% больных, В.В. Лебедева и В.П. Охотского (1980) - в

53% случаев, Ю.И. Вернадского (1985) - в 95,6%, К.Я. Передкова (1998) - в 98,7%.

Анатомическая общность лицевого и мозгового черепа создает предпосылки для возник-

новения кранио - фациальных повреждений В.В. Лебедев и В.П. Охотский (1980) указывают, что

нижняя челюсть посредством височно - нижнечелюстного сустава соединяется с наруж-

ной частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка

нередко повреждает основание средней черепной ямки (каменистой части височной кос-

ти) и слуховой проход (внутренний), что вызывает нарушение слуха и функции лицевого

нерва.

Сила удара кулаком в боксерской перчатке достигает 460 кг, а ногой (в бутсе) по мячу -

950 кг, ступней по динамометру - 870 кг (В.М. Абалаков, 1955). Экспериментально доказано, что

сила удара кулаком без перчатки равна 560-680 кг (Г. Повертовски, 1968). Установлено, что для

повреждения костей носа нужна сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазу-

хи - 65-78 кг, скуловой кости у женщин - 83-180 кг, а у мужчин 160-260 кг (J. Nahm, 1975).

Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохра-

нения головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче

механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо - анатомическими

взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные ос-

ложнения (при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кро-

воизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шей-

ных позвонков, перелом основания черепа и др.

А.П. Фраерман и Ю.Е. Гельман (1974) предложили классифицировать сочетанные кра-

нио - фациальные повреждения по степени тяжести:

• 1. тяжелая черепно - мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета;

• 2. тяжелая черепно - мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета;

• 3. нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения челюстно-лицевой области;

• 4. нетяжелая черепно - мозговая травма и нетяжелая челюстно - лицевая травма.

Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетаннои травме у большинства по-

страдавших не являются доминирующими, но играют важную роль в течение и исходах травмы.

При черепно - мозговой травме, в зависимости от степени ее тяжести, могут наблюдаться

изменения в системе иммунитета (возникает иммунодепрессия), сердечно-сосудистой системе,

состоянии внешнего дыхания, органах пищеварения (страдают кишечник, печень, поджелудоч-

ная железа), эндокринной и нервной системах (ослабление памяти, внимания, мышления), а

также понижаются функции зрения, обоняния и слуха, изменяется электрическая активность и

регуляторная деятельность мозга и др. (О.С. Насонкин, И.И. Дерябин, 1987 и др.). Все это мож-

но назвать одним словом - у больных развивается травматическая болезнь.

Причиной травматической болезни является взаимодействие механического агента,

вызывающего повреждение, с тканями организма. Ведущими звеньями вначале являются

кровопотеря, неспецифические расстройства функций поврежденного органа, гипоксия, ток-

семия, болевой синдром и др., а в дальнейшем - моно- и полисистемная (полиорганная)

недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетаннои травмы зависит от тяжести и характера черепно-

мозговой и челюстно-лицевой травм. При сочетаннои травме с тяжелыми черепно-мозговыми

повреждениями в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая

значительно затрудняет диагностику повреждений челюстно-лицевой области. Не всегда уда-

ется проведение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому, нередко ос-

новным методом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический

метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с по-

добным контингентом больных.

404

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

Сочетанная черепно - лицевая травма - это не просто сумма повреждений. Развивается

синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни

(челюстио - церебральный синдром).

Все черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:

• сотрясение мозга;

• ушиб (контузия) мозга:

а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени;

• сдавление мозга:

а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба.

С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговые

повреждения подразделяются на открытые (ОЧМТ) и закрытые (ЗЧМТ) травмы. Открытая че-

репно - мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая. ЧМТ услов-

но делятся на 3 степени тяжести: легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой сте-

пени); средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдав-

ление головного мозга); тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавле-

ние головного мозга).

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытое механическое повреждение,

которое характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических

изменений. Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение

проницаемости сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.

Характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут.

Клиническими симптомами являются: потеря сознания, однократная или повторная рво-

та, замедленный (или учащенный) пульс, повышение температуры тела до 37,2-37,7°С, вя-

лость, сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации), головные боли,

тошнота, головокружение, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия,

быстрая утомляемость, ухудшение памяти и др. признаки.

Контузия головного мозга (contusio cerebri, ушиб головного мозга) - закрытое механиче-

ское повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) дест-

рукции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптомати-

кой соответственно локализации очага (очагов). Помимо симптомов сотрясения головного моз-

га появляются очаговые симптомы. Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость,

оглушенность, эпилептиформные припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.

Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено

(умеренное оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться

менингиальные симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные

функции в норме; характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до 15-

20 минут.

Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; созна-

ние нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение

жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипер-

термия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствитель-

ности и др.), менингиальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и

др.); характеризуется потерей сознания после травмы продолжительностью от 15-20 минут до

нескольких часов.

Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; нахо-

дится в коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ,

пульс нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие нев-

рологические изменения (стволовая и подкорковая симптоматика); потеря сознания после

травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.

Сдавление головного мозга - обусловлено внутричерепными гематомами (субдураль-

ными, эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа,

нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: ди-

намика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное

давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптома-

тика, вегетативные расстройства.

И.С. Зозуля (1997), анализируя свои клинические наблюдения выделяет особенности

течения черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста и наличия алкогольной

интоксикации. Согласно наблюдениям автора, у лиц пожилого и старческого возраста реже

наблюдаются глубокие расстройства сознания, более выражена дезориентация в месте и во

времени, а также астения и нарушения сердечно - сосудистой системы, нормализация проис-

ходит более медленно. В детском возрасте очаговая симптоматика менее выражена у детей

405

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

меньшего возраста, а общемозговая и вегетативная - наоборот. При алкогольной интоксика-

ции токсические действия алкоголя оказывают влияние как на общемозговую, так и на очаговую

неврологическую симптоматику (вызывая эйфорию, мышечную гипотонию, адинамию, сопор,

кому, могут симулировать картину травматического повреждения мозга). Все это приводит к бо-

лее длительному нарушению сознания, амнезии, менее выраженному болевому синдрому в

первые 6-12 часов после травмы. У этих больных чаще возникают рвоты, больше проявляются

вегетативные нарушения, чаще выявляется синдром ликворной гипотензии, менее выражена

анизокория. Алкогольная интоксикация приводит к нарушениям мозгового кровообращения, что

усиливает гипоксию мозга. Все это утяжеляет клинику сотрясения, ушиба или сдавления голов-

ного мозга, а также маскирует истинную картину черепно-мозгового повреждения, что усложня-

ет диагностику и лечение.

Клиническая картина сочетанных кранио - фациальных повреждений зависит от харак-

тера и степени тяжести черепно - мозговой и челюстно-лицевой травмы. Возникают грубые

расстройства внешнего дыхания из-за окклюзии (нарушение проходимости) дыхательных путей

кровью, слизью, обрывками мягких тканей полости рта, костными осколками, западением языка

и др. Могут возникнуть массивные кровопотери в результате повреждения ветвей наружной

сонной артерии. Развивается выраженный отек мягких тканей лица и головы (рис. 17.2.1).

Расстройства периферического дыхания усиливают недостаточность мозгового кровооб-

ращения, гипоксию мозга и нарушения его обмена, что в свою очередь приводит к развитию

отека мозга и нарушению регуляторных функций центральной нервной системы (В.В. Чистяко-

ва, 1971,1977; В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн, 1977; М.Н. Промыслов, 1984; А.Г. Шаргородский

и соавт., 1981,1988 и др.).

Кровотечение из поврежденных отделов лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное

слизеотделение, которое может сопровождаться рвотой, сопровождаются аспирацией и созда-

ют угрозу для жизни больного в раннем периоде после травмы и в отдаленном периоде (разви-

тие гнойного посттравматического менингита). Вследствие истечения ликвора у 70% больных

развивается гипотензивный синдром. В результате травмы у 33-70% больных развивается

травматический шок (М.Г. Григорьев, 1977, А.П. Ромаданов и соавт., 1987,1989 и др.).

Согласно данным К.Я. Передкова (1993) в структуре сочетанной кранио-фациальной

травмы значительное место занимают пострадавшие с политравмой (43%), множественными

повреждениями лицевого скелета (32%), множественными травмами черепа и головного мозга

(20%). Сочетание множественных челюстно-лицевых с множественными черепно - мозговыми

повреждениями наблюдались автором у 10% больных. Основной причиной являлся транспорт-

ный и бытовой травматизм.

На клиническое течение сочетанного кранио - фациального повреждения существенно

влияет характер и тяжесть черепно-мозговой травмы. По мнению К.Я. Передкова (1993), трав-

матическая болезнь проявляется у больных с преобладанием тяжелой черепно-мозговой трав-

мы, о чем свидетельствует большая частота шока, длительность лечения пострадавших и вы-

сокая летальность. По мнению автора, при сочетанных повреждениях, когда на первый план

выступает челюстно - лицевая травма, клиническое проявление травматической болезни в 40%

случаев маскируется.

По наблюдениям К.Я. Передкова (1993) установлено, что летальность выше в группе

больных с нетяжелыми челюстно - лицевыми повреждениями, сочетающимися с тяжелой че-

репно - мозговой травмой, чем у пострадавших с тяжелой челюстно - лицевой и тяжелой череп-

но - мозговой травмами (соответственно 41% и 23%). Такая парадоксальность автором объяс-

нена следующим образом, что при соударении разрушительных сил с черепом при об-

ширных повреждениях лицевого и мозгового черепа основная сила травмирующей энер-

гии распределяется на более поверхностные слои, тогда как при небольших челюстно -

лицевых травмах большая часть травмирующей силы попадает на мозговой череп. Этим

можно объяснить не только высокую летальность, но большую частоту осложнений у этих боль-

ных (до 50%).

Диагностика характера и степени тяжести повреждений головного мозга и челюстно -

лицевой области при сочетанной травме представляет определенные трудности. Поэтому и

процент диагностических ошибок высок и составляет до 80%. Невыраженность неврологиче-

ской симптоматики вызывает затруднения в распознавании черепно - мозговой травмы. Рас-

хождение в диагнозах обусловлены недооценкой тяжести травмы, недостаточно полно соб-

ранным анамнезом, недостаточным объемом неврологического исследования больных, игно-

рирование обстоятельств получения травмы и потери сознания пострадавшими, недооценка

косвенных признаков повреждения головного мозга, переоценка явлений алкогольной инток-

сикации.

406

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

Рис. 17.2.1 (а,б,в,г). Внешний вид больных

с сочетанными кранио-фациальными

повреждениями.

При сочетанных кранио - фациальных повреждениях с диагностической целью ис-

пользуют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная

компьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалогра-

фия (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава

ликвора и величины ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лаборатор-

ные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.) , гемодинамические исследования

и консультации смежных специалистов (рис. 17.2.2-а,б,в).

407

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

а)

Рис. 17.2.2 (а,б,в) Компьютерная томограмма головного мозга, а также костей лицевого

черепа в аксиальных и фронтальных плоскостях. На томограмме определяется:

оскольчатый перелом верхней челюсти; множественные переломы стенок верхнечелюстных

полостей; перелом основания черепа, перелом перегородки носа; нижняя стенка правой орби-

ты не дифференцируется (костный фрагмент смещен книзу); перелом крыши орбиты справа;

верхнечелюстная и основная пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены экссудатом; в

левой гемисфере мозжечка определяется очаг пониженной плотности размером до 12 мм.

К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обяза-

тельно - рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям - ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиогра-

фию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований - от про-

стых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с

обязательным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отонев-

ролога, а при необходимости и других специалистов.

По данным Киевского научно - практического объединения Скорой медицинской помощи

и медицины катастроф, у 51% больных челюстно - лицевые повреждения сочетались с сотря-

сением головного мозга, а у 49% - с ушибом головного мозга различной степени тяжести (К.Я.

Передков, 1993). Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными

кранио - фациапьными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, на-

дежно фиксируя отломки.

Особенности сочетанной кранио-фациальной травмы у детей. Сотрясение головного

мозга диагностируется у 11-38% детей с переломами челюстей. Однако, по мнению М.М. Со-

ловьева (1986), выявить повреждения головного мозга у детей, при помощи обычных методов

клинического обследования, довольно трудно, т.к. эти повреждения протекают бессимптомно,

особенно у детей раннего возраста. Вследствие эластичности костей свода черепа и нали-

чия незакрывшихся родничков, повышение внутричерепного давления у детей происхо-

дит медленно. Поэтому объективная неврологическая симптоматика появляется позже.

У детей с подозрением на черепно-мозговую травму необходимо проводить дополнительный

408