Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

12.5. Физиотерапия

гичные дозы ультразвука мы применяли при острых одонтогенных лимфаденитах. Уже через

1-2 сеанса ультразвука значительно уменьшилась припухлость, стихала боль, понижалась

местная и общая температура тела, что способствовало сокращению сроков лечения боль-

ных данной группы.

Введение лекарственных веществ с помощью ультразвуковых колебаний получило на-

звание фонофореза. Однако этот метод еще не имеет достаточно широкого применения. Нами

получен положительный эффект при использовании фонофореза гидрокортизона на область

воспалительного инфильтрата при лимфадените. Хорошие результаты наблюдались при ис-

пользовании фонофореза гидрокортизона и лидазы на область послеоперационных рубцов.

Воздействовали на патологический очаг один раз в сутки, ежедневно.

Нами изучено влияние на течение гнойного раневого процесса лазерного воздействия

малой мощности. О клинических изменениях судили по цитологической карте ран. Для прове-

дения лазерной терапии в клинике используют гелий-неоновый лазер малой мощности ЛГ-

75-1. Выявлено, что применение лазерного излучения целесообразно только в регенеративной

фазе раневого процесса, так как использование его в фазе гнойно-некротических изменений

может обострить воспалительный процесс (вызывает изменения проницаемости сосудов). Ци-

тологическая картина ран при лазерном воздействии значительно отличалась от таковой при

лечении общепринятыми методами (контрольная группа). Под воздействием малой мощности

лазерного излучения уже к третьему дню облучения эритроциты встречались в мазках- отпе-

чатках изредка, в контрольной группе они обнаруживались до 5-6-го дня. Нейтрофильные лей-

коциты изменяли свою структуру (исчезали дегенеративные формы), появлялись жизнеспособ-

ные нейтрофильные лейкоциты. Если при лечении общепринятыми методами в отпечатках к 5-

6-му дню обнаруживаются лишь единичные макрофаги и гистиоциты, а про- и фибробласты

встречаются лишь к 7-8-му дню течения раневого процесса, то под воздействием лазерного из-

лучения цитологическая картина изменялась и была следующей: на 2-е -3-й сутки облучения

количество макрофагов в препарате нарастало до 3-5, а к 5-6-му дню их число уменьшалось до

1-2 (что свидетельствует о завершении очищения раны); гистиоциты обнаруживались уже в

первые дни и в последующем их число значительно увеличивается; на 4-5-е сутки выявлены

про- и фибробласты. При облучении гелий-неоновым лазером больных абсцессами и флегмо-

нами челюстно-лицевой области и шеи, воспалительный инфильтрат уменьшался быстрее, что

дало возможность наложить швы уже на 5-6-е сутки. Лазерная терапия оказывается эффектив-

ной и при лечении острых неспецифических лимфаденитов, так как она обладает отчетливо

выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Антимикробным дейст-

вием лазерное излучение не обладает. (А.А. Тимофеев, 1986-1989).

В последние годы экспериментально и клинически доказано, что противовоспалительное

действие лазерного излучения и постоянного магнитного поля проявляется более эффектив-

но при одновременном (сочетанием) воздействии на патологический очаг, чем при раздельном

или последовательном применении указанных физических факторов (А.К. Полонский и соавт.,

1984). Методика магнитолазерной терапии заключается в следующем: на патологический

очаг накладывают кольцевидные ферритовые магниты и одновременно проводят облучение

лазерным излучением малой мощности. Положительный эффект получен при лечении перело-

мов нижней челюсти и профилактики развития посттравматического остеомиелита. Однако

данная методика еще не нашла широкого применения в клиниках челюстно-лицевой хирургии.

Широкое использование находит применение постоянного и переменного магнитного

поля, которое оказывает противовоспалительное, обезболивающее и регенерирующее дейст-

вие, снижает гипоксию тканей из-за усиления тканевого дыхания (НА Довбыш, 1995, 1997 гг.).

Клинические наблюдения В.А. Епишева и Д.К. Назарова (1984) показали, что эффект от приме-

нения переменного магнитного поля более выражен. Магнитотерапия в комплексе с обычной

противовоспалительной терапией сокращает сроки пребывания больных в стационаре и спо-

собствует более быстрому восстановлению их трудоспособности, предотвращает переход ост-

рого одонтогенного гайморита в хронический (Р.И. Михайловский и соавт., 1982).

Следует помнить, что магнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагулирую-

щее действие, поэтому ее нельзя назначать больным с пониженным давлением и нару-

шением свертывающей системы крови, а также с сердечно-сосудистой и эндокринной

патологией. Ввиду недостаточно изученного механизма действия магнитного поля его не на-

значают беременным и детям.

Дециметровая терапия является сравнительно новым эффективным (неопасным для

больного и обслуживающего персонала) методом лечения. Дециметровые волны сверхвысокой

частоты (ДМВСВЧ) оказывают болеутоляющее, спазмолитическое, противовоспалительное

действие, усиливают регионарное кровообращение, увеличивают кровенаполнение сосудов,

повышают функциональную систему гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, усиливают

339

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

обмен веществ (Р.Т. Панченков,1986). Данный вид воздействия оказывает положительный эф-

фект при лечении острого одонтогенного гайморита, острого лимфаденита, гнойных ран, пере-

ломов челюстей (А.А. Тимофеев, 1986).

В комплексе лечебных мер применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО) у больных

с воспалительными заболеваниями лица и шеи. ГБО приводит к быстрой ликвидации воспали-

тельных изменений, что выражается в ускорении очищения раны и фазы репаративного про-

цесса. ГБО назначается при подозрении на наличие анаэробной инфекции. ГБО в комплексном

лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи является эффективным мето-

дом физиотерапевтического воздействия.

12.6. ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Первоочередность проведения профилактических мероприятий диктуется прежде всего

тем, что процент тяжелых осложнений в челюстно-лицевой хирургии, которые в ряде случаев

могут привести к летальным исходам, достаточно высок. В возникновении воспалительных за-

болеваний лица и шеи особое значение имеют очаги одонтогенной и неодонтогенной инфек-

ции. Поэтому предупреждение воспалительных процессов должно быть направлено на ликви-

дацию этих очагов при санации полости рта и носа.

Особенностью одонтогенных очагов инфекции является то, что дефекты твердых

тканей зуба, являющиеся входными воротами для микроорганизмов, не замещаются ес-

тественным путем. Это обусловливает постоянное дополнительное инфицирование тка-

ней челюстно-лицевой области и способствуют формированию очагов хронической ин-

фекции. Между таким очагом и организмом больного устанавливается динамическое равнове-

сие, которое может быть нарушено при изменении общей и местной резистентности организма,

наличии сопутствующих заболеваний, повышении вирулентности инфекционного начала или

повреждении соединительно- тканной капсулы, окружающей инфекционный очаг.

Одонтогенные воспалительные заболевания почти одинаково часто наблюдаются как у

больных после санации полости рта, так и у лиц с несанированными зубами. Это еще раз под-

черкивает то, что консервативные методы лечения различных форм осложненного кариеса -

пульпитов, периодонтитов - нельзя считать совершенными. Несмотря на внешнее благополу-

чие, леченые зубы, в определенном проценте случаев, продолжают оставаться источниками

хронической инфекции в течение ряда лет и являются причиной развития одонтогенных воспа-

лительных процессов. Ликвидация хронических очагов воспаления при терапевтическом лече-

нии периодонтитов происходит не сразу после завершения пломбирования каналов, даже в том

случае, если лечение оказывается полноценным. Очаги хронического одонтогенного воспале-

ния исчезают через 4-8 мес, через 1-2 года, а у некоторых больных - в более поздние сроки.

Нередко нарушаются определенные методы и сроки лечения заболевания зубов. В результа-

те этого очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недренируемые, кото-

рые служат одним из основных источников сенсибилизации больного (А.П. Грохольский,

1994; Л.А. Хоменко и соавт., 1997; A.M. Политун и соавт., 1999 и др.).

Кроме сказанного, причинами роста числа больных с гнойно-воспалительными заболева-

ниями являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, которая связана с

недостаточной санитарно-просветительной работой врачей; ошибки в догоспитальный период

лечения, а нередко и самолечение; установившийся стереотип в назначении медикаментозной

терапии (пенициллин, стрептомицин, сульфадимезин, норсульфазол); поздняя диагностика за-

болевания и развившихся осложнений, а следовательно, и неправильная тактика лечения.

Для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений указанных заболеваний следу-

ет уделить особое внимание роли санитарно-просветительной работы с широкими слоями на-

селения. Периодическое напоминание населению (выступление с лекциями, беседами, публи-

кации брошюр) о причинах и возможных осложнениях острых воспалительных процессов повы-

сит обращаемость людей к врачу-стоматологу, ЛОР- врачу и другим специалистам.

В профилактике развития осложнения острых гнойно-воспалительных процессов мягких

тканей важное место отводится своевременному проведению оперативного вмешательства и

адекватному дренированию гнойного очага. Учитывая роль этиологического фактора в возник-

новении гнойно- воспалительных заболеваний, большое значение имеет разработка и приме-

нение эффективных антибактериальных препаратов и их оптимальных сочетаний.

Традиционные методы внутримышечного и внутривенного введения антибиотиков не все-

гда могут обеспечить достаточную концентрацию их в воспалительном очаге, а применение

ударных доз антибиотиков чревато как лекарственной интоксикацией и аллергией, так и подав-

лением иммунных систем организма. Поэтому на повестку дня встает вопрос создания посто-

янного и эффективного депо антибиотиков в тканях, окружающих гнойный очаг, препятствующе-

го распространению патогенных микроорганизмов.

340

12.6. Профилактика гнойно - воспалительных заболеваний

В результате перенесенных операций по поводу вскрытия абсцессов и флегмон на лице

остаются грубые, деформирующие и обезображивающие рубцы (рис. 12.6.1-а,б).

а) б)

Рис. 12.6.1(а,б). Внешний вид больных с послеоперационными рубцами.

Профилактика возникновения дефектов и деформаций у детей после перенесенных вос-

палительных заболеваний челюстей состоит в своевременной диагностике остеомиелита че-

люстей, раннем и рациональном лечении. У детей активные хирургические вмешательства

должны сочетаться с максимально щадящим отношением к зачаткам молочных и постоянных

зубов. После выздоровления ребенка ортодонт должен проводить систематическое наблюде-

ние за ним с тем, чтобы не пропустить появления нарушений прикуса.

Тяжелые воспалительные процессы лица и шеи могут возникать в результате диагности-

ческих манипуляций и при проведении асептических операций. В стоматологических отделени-

ях и кабинетах не всегда строго соблюдаются правила асептики.

Профилактика гнойно- воспалительных осложнений основывается на комплексном при-

менении различных мероприятий, включающих: строгое соблюдение санитарно-гигиенических

мероприятий в хирургических кабинетах (отделениях) стоматологических учреждений и челю-

стно- лицевых стационарах, неукоснительное выполнение правил асептики и антисептики, ор-

ганизацию постоянного микробиологического контроля, максимальное сокращение предопера-

ционного пребывания больного в стационаре, выделение больных с повышенным риском воз-

никновения осложнений, общее и местное лечение патологического процесса.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. Внутриротовые разрезы (при вскрытии гнойников)

у детей делают:

-также, как и у взрослых;

- ниже переходной складки;

+ выше переходной складки.

2. Когда впервые были использованы дренажи для

лечения гнойных ран ?:

+ во времена Галена (130-210 гг н.э.);

-во времена Пирогова Н.И.;

-вначале XX века;

- в середине XX века.

'--' -неправильные ответы.

3. Можно ли использовать марлевые тампоны,

смоченные гипертоническим раствором, в качестве

дренажных устройств для лечения гнойных ран ?:

- можно всегда;

- нельзя, т.к. через 2 часа эти тампоны высыхают и пре-

пятствуют оттоку экссудата;

+ нельзя, т.к. через 6 часов эти тампоны высыхают и

препятствуют оттоку экссудата;

- можно, но не более 2-х суток.

341

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

4. Для дренирования гнойных ран мягких тканей

следует использовать:

- марлевые тампоны, пропитанные гипертоническим

раствором;

- резиновые полоски;

- резиновые трубки;

+ гладкостенные трубки из синтетического материала

-трубки вместе с марлевыми полосками.

5. Правильная схема активного дренирования

гнойных ран:

- не более одного дня, один раз в сутки; рана промыва-

ется в течение не более часа, используя за сеанс 1 л ан-

тисептического раствора;

+ в течение первых 2-х суток, повторяется 2-3 раза в

день, промывание длится в течение 1-2 часов, используя

за один сеанс 1-1,5 л антисептического раствора;

- в течение первых 4-х дней, повторяется 3-4 раза в

день, промывание длится в течение 2-3 часов, используя

за один сеанс до 2 л антисептического раствора;

- в течение 7 дней, повторяется 2-4 раза в день, промы-

вание длится в течение 1 -2 часов, используя за один се-

анс 1 -1,5 л антисептического раствора.

6. Первичный шов • это:

- шов, наложенный на гнойную рану во время хирурги-

ческой обработки, но затягиваемый через 24-72 часа при

стихании клинических признаков воспаления;

+ шов, накладываемый на рану непосредственно после

вскрытия гнойного очага;

- шов, накладываемый на 2-7 сутки после вскрытия

гнойного очага;

- шов, накладываемый на 8-14 сутки после вскрытия

гнойного очага.

7. Вторичный ранний шов - это:

- шов, накладываемый на 2-7 сутки после вскрытия

гнойного очага;

+ шов, накладываемый на 8-14 сутки после вскрытия

гнойного очага.

-- шов, накладываемый на 15-30 день после вскрытия

гнойного очага.

8. Морфологическое противопоказание для

наложения швов (по мазкам- отпечаткам,

полученным с раневой поверхности):

-- незначительная макрофагальная реакция;

- небольшое количество жизнеспособных нейтрофиль-

ных гранулоцитов;

- наличие в отпечатках жизнеспособных клеток соеди-

нительной ткани (гистиоцитов, про- и фибробластов);

+ большое скопление неитрофилов с активной макрофа-

гальной реакцией.

9. Показания к наложению первичных швов:

- гнойные лимфадениты при невозможности удаления

всех нежизнеспособных тканей;

+ ограниченные гнойные воспалительные процессы мяг-

ких тканей без изменения кожных покровов;

- ограниченные гнойные процессы мягких тканей с вы-

раженными воспалительными изменениями кожных по-

кровов;

- при значительной интоксикации организма;

-при сниженной реактивности организма;

- при тяжелом течении гнойно- воспалительного

процесса.

10. Препарат бализ-2 обладает:

- ранозаживляющим действием;

- способствует эпителизации;

+ антимикробным действием;

- антимикробным и ранозаживляющим действием.

11. Во сколько раз осмотический эффект мазей,

изготовленных на основе полиэтиленгликоля,

превышает эффект гипертонического раствора?:

- в 2 раза;

- в 5 раз;

- в 10 раз;

+ в 30 раз.

12. Во сколько раз антимикробная активность мазей,

приготовленных на водорастворимой основе

превосходит активность мазей на вазелин-

ланолиновой основе?:

-в 5-10 раз;

- в 10-20 раз;

+ в 20-80 раз;

-в 100-200 раз.

13. Какой из препаратов является лекарственным

веществом, иммобилизованным на кремний-

органическом адсорбенте- полиметилсилоксане?:

- кверцетин;

- полисорб;

+ иммосгент;

-левосин;

- левонорсин;

- левомеколь.

14. Какие концентрации раствора диоксидина

используют для лечения гнойных ран?:

+ 0,5-1 % растворы;

~ 1 -2% растворы;

- 2-3% растворы;

- 5% раствор;

-10% раствор.

15. Какие концентрации хлоргексидина используют

для лечения гнойных ран?:

+ 0,2-0,5% растворы;

- 0,5-1 % растворы;

-1 -2% растворы;

-5% раствор;

-10% раствор.

16. В состав какой углеродосодержащей повязки

входит медь?:

- сферический угольный сорбент;

-диспергированные волокнистые углеродные сорбенты;

+ повязка сорбирующая бактерицидная;

- двухслойная коллагенсодержащая углеродная

повязка;

- повязка сорбирующая некролитическая;

- повязка гигроскопическая репаративная.

17. В состав какой углеродосодержащей повязки

входят протеазы?:

- сферический угольный сорбент;

-диспергированные волокнистые углеродные сорбенты;

- повязка сорбирующая бактерицидная;

- двухслойная коллагенсодержащая углеродная

повязка;

+ повязка сорбирующая некролитическая;

- повязка гигроскопическая репаративная.

18. Какой антибиотик обладает тропизмом к костной

ткани?:

-- ампициллин;

- неомицин;

- метициллин;

+ линкомицина гидрохлорид;

- олететрин;

- пенициллин.

19. Какой антибиотик обладает тропизмом к костной

ткани?:

- пенициллин.

+ далацин Ц;

- ампициллин;

- оксациллин;

- неомицин;

- новоцин.

20. Какой антибиотик обладает тропизмом к костной

ткани?:

- цепорин;

-клафоран;

+ клиндамицин;

- тобромицин;

- гарамицин;

- тетраолеан;

- сумамед.

342

Контрольные тесты обучения

343

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

40. Сколько часов удерживается повышенная

температура в тканях при применении согревающих

компрессов?:

-1-2 часа;

- 4-8 часов;

- 8-12 часов;

-12-16 часов;

-16-20 часов;

+ более 24 часов.

41. Через сколько часов после наложения

согревающего компресса наступает повышение

температуры (гиперемия) мягких тканей?:

-1-2 часа;

-2-3 часа;

+ 4-5 часов;

- 7-10 часов;

-10-12 часов.

42. На какой срок назначается одно холодовое

воздействие?:

- 3-5 минут;

+10-15 минут;

- 30-60 минут;

-1-2 часа;

- не более 3-х часов.

43. Для назначения атермической дозы

электрического поля ультравысокой частоты (ЭП

УВЧ) необходимо установить:

-минимальную мощность аппарата, средний размер

конденсорных пластин, минимальное удаление от вос-

палительного очага;

+ минимальную мощность аппарата, минимальный раз-

мер конденсорных пластин, максимальное удаление от

воспалительного очага;

- минимальную мощность аппарата, минимальный раз-

мер конденсорных пластин, минимальное удаление от

воспалительного очага;

-минимальную мощность аппарата, максимальный раз-

мер конденсорных пластин, минимальное удаление от

воспалительного очага.

44. Атермическая доза ЭП УВЧ назначается:

- для рассасывания воспалительных инфильтратов;

- с провокационной целью (для обострения);

-для улучшения репаративных процессов в ране;

+ для уменьшения остроты воспалительных проявлений.

45. При назначении термической дозы

электрического поля ультравысокой частоты

(ЭП УВЧ) необходимо установить:

- минимальную мощность аппарата, максимальный раз-

мер конденсорных пластин, максимальное удаление от

патологического очага;

+ максимальную мощность аппарата, максимальный

размер конденсорных пластин, максимальное прибли-

жение к патологическому очагу;

- максимальную мощность аппарата, малый размер кон-

денсорных пластин, максимальное приближение к

патологическому очагу;

- максимальную мощность аппарата и размер конден-

сорных пластин, максимальное удаление от патологиче-

ского очага.

46. ЭП УВЧ как воздействует на гранулирующую

рану?:

- способствует ускорению регенерации тканей;

- не влияет на регенерацию тканей;

+ тормозит регенерацию тканей.

47. Ультрафиолетовое излучение (УФО)?:

+ благоприятно действует на регенеративную фазу ра-

невого процесса;

- тормозит регенерацию тканей;

- не влияет на регенерацию тканей.

48. Перерыв между курсами лечения -

рентгенотерапией и физиотерапией

(бальнеотерапией) составляет:

-1-2 дня;

-6-7 дней;

-1-2 недели;

+ 3-4 недели;

344

- можно сочетать между собой.

49. Обладает ли лазерное излучение (гелий-

неоновый лазер) антимикробным действием?:

- да, обладает;

+ нет, не обладает.

50. В какой фазе раневого процесса можно

использовать излучение гелий- неоновым лазером?:

- в гнойно- некротической фазе;

+ в регенеративной фазе;

- в любой фазе течение раневого процесса.

51. Первичный отсроченный шов - это:

-- шов, наложенный на гнойную рану во время вскрытия

гнойного очага;

+ шов, наложенный на гнойную рану во время хирурги-

ческой обработки (вскрытие гнойного очага), но затяги-

ваемый через 24 - 72 часа при стихании клинических

признаков воспаления или шов, накладываемый на 2 -

7 сутки после операции (вскрытия гнойника);

- шов, накладываемый на 8 -10 сутки после операции.

52. Вторичный ранний шов - это:

- шов, накладываемый на 2 - 7 сутки после операции;

+ шов, накладываемый на 8 -14 сутки после операции

без предварительного иссечения грануляции;

- шов, накладываемый на 15-30 сутки после операции

вскрытия гнойника.

53. Вторичный поздний шов - это:

- шов, накладываемый на 8 -14 сутки после операции,

после предварительного иссечения грануляции;

- шов, накладываемый на 8 -14 сутки после операции,

без предварительного иссечения грануляции;

+ шов, накладываемый на 15 - 30 сутки после операции,

после предварительного иссечения грануляций, рубцов

и мобилизации краев раны.

54. Показания к назначению лечебной физкультуры

при воспалительных процессах челюстно-лицевой

области:

- непрекращающиеся симптомы интоксикации;

+ воспалительная контрактура нижней челюсти;

- незатихающие местные признаки воспаления.

55. Какой сепсис развивается в течение 2-3 дней:

- молниеносный;

+ острый;

- подострый;

-хронический.

56. Длительность курса антибиотикотерапии:

-не менее 3-4дней;

- не менее 5-6 дней;

+ не менее 7-8дней;

- не менее 2-х недель.

57. Нужно менять антибиотики при их длительном

применении:

- каждые 5 дней;

+ каждые 10 дней;

-каждые 15 дней.

58. При лечении больных с подозрением на наличие

анаэробной инфекции суточная доза пенициллина

для взрослых должна быть:

- не менее 10-15 млн. ЕД;

+ не менее 25 - 30 млн. ЕД;

- не менее 50 млн. ЕД;

- не менее 80 млн. ЕД.

59. Высокой активностью действия против

неспорогенных анаэробов обладают:

-линкомицин;

- нистатин;

-эритромицин;

+ метронидазол (трихопол);

-олеандомицин.

60. Активен в отношении к бактероидам:

- пенициллин;

-- канамицин;

+ метронидазол;

- олететрин;

-тетрациклин.

61. Бета-лактомазу (пенициллиназу) выделяют:

- стафилококки;

Контрольные тесты обучения

345

А.А. Тимофеев «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

13.1. ТРОМБОФЛЕБИТ

13.2. МЕДИАСТИНИТ

13.3. СЕПСИС

346

349

352

13.1. ТРОМБОФЛЕБИТ

При острых одонтогенных воспалительных процессах челюстей и мягких тканей нередко

встречаются такие осложнения, как тромбофлебит в системе лицевых вен или тромбоз пеще-

ристого синуса.

Тромбофлебит лицевых вен - это острое воспаление вены с ее тромбозом, которое

развивается при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Пораже-

ние сосудистой стенки может происходить двумя путями: при снижении реактивности ор-

ганизма, замедлении кровотока, повреждении венозной стенки, изменении состава крови и

повышении ее свертывания (эндофлвбит) или при переходе воспалительного процесса с

окружающих тканей на наружную стенку вены (перифлебит). В обоих случаях в воспали-

тельный процесс вовлекается вся венозная стенка и в вене происходит образование тромба

(В.И. Стручков и соавт., 1984). Тромбофлебиты лицевых вен чаще образуются при пе-

реходе воспалительного процесса из окружающих мягких тканей на наружную стенку

вены с последующим образованием тромба.

В развитии тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга имеет значение нали-

чие обильной сети лимфатических и венозных сосудов челюстно-лицевой области, их связь с

венами твердой мозговой оболочки. Исследованиями А.С. Сресели (1945) доказано, что при

нагноении в области лица воспалительный процесс переходит на синусы не только по

угловой вене, но также, и притом чаще, по анастомозам. В анастомозах лицевых вен с

синусами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсутствуют и направление тока

крови в них при воспалительных процессах может изменяться, что способствует рас-

пространению инфекции на вены твердой мозговой оболочки.

В патогенезе тромбофлебита имеет значение микробная сенсибилизация, аутоаллер-

гия, возникающая в результате распада тканей при инфекции челюстно-лицевой области, а

также воспалительное и травматическое повреждение эндотелия вен, особенно в сенсибили-

зированном организме, предрасполагающее к внутрисосудистому свертыванию и образованию

тромба на участке повреждения вены (В.П. Балуда, 1975). Сначала тромб может быть асепти-

ческим, и в этих случаях отсутствует характерная клиническая картина заболевания, но в даль-

нейшем он подвергается протеолизу, и распавшиеся его части, а также продукты метаболизма

микроорганизмов всасываются в кровь.

Рис. 13.1.1. Внешний вид больного с тром-

бофлебитом угловой вены лица справа.

Клиника. Тромбофлебиту лицевых вен

предшествуют острые гнойно-воспалительные

процессы челюстно-лицевой области. У больно-

го отмечается выраженная интоксикация, недо-

могание, озноб, температура тела повышается

до 39-40°С. Нарастает отек лица. По ходу угло-

вой или лицевой вены появляются болезненные

инфильтраты в виде тяжей. Кожные покровы

над ними гиперемированы, имеют синюшный

оттенок, напряжены (рис. 13.1.1 и 2.8.6). Отек

распространяется за пределы инфильтрата и

вызывает отек конъюнктивы век, ее гиперемию.

Движения глазных яблок сохранены. При изучении лабораторных анализов крови отмечается

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ достигает 60 мм в час. Со стороны мочи могут на-

блюдаться изменения, которые свойственны токсическому нефриту.

Клиническая симптоматика у больных с тромбофлебитом вен лица напоминает течение

рожистого воспаления. Кожные покровы имеют лиловый оттенок, который обусловлен просве-

чиванием через кожу тромбированных вен. Пальпаторно удается определить уплотнение, тя-

нущееся по ходу вен в виде шнуров (тяжей). Припухлость и краснота не имеют резких границ,

346

13.1, Тромбофлебит

как при рожистом воспалении, а плотный инфильтрат постепенно переходит в нормальные

ткани. При тромбофлебите лицевых вен веки могут быть плотно инфильтрированы, а при роже

наблюдается только отек вен без инфильтрации.

В отличие от лиц с фурункулами или карбункулами челюстно-лицевой области, у больных

тромбофлебитом будут более выражены головная боль, озноб, резкая болезненность при паль-

пации лицевых вен, наличие плотного тяжа. При фурункулах и карбункулах определяется плот-

ный болезненный инфильтрат, в центре которого имеется один или несколько очагов некроза.

При тромбофлебитах отмечаются повышение местной температуры над воспалительным

очагом. Данный факт имеет большое значение, так как является показателем различных пери-

ферических сосудистых сдвигов, возникающих под влиянием интероцептивных раздражений.

У больных с тромбофлебитом угловых или лицевых вен наблюдается участок патологической

гипертермии, распространяющийся по ходу соответствующей вены и переходящий на окру-

жающие ткани. Термоасимметрия лица составляет от 1,5 до 2,5°С. При рожистом воспалении

имеется более значительное повышение местной температуры - от 3 до 4°С, а очаг воспаления

имеет обширные границы. У больных с фурункулами и, особенно, карбункулами лица в зоне

повышенного инфракрасного излучения можно обнаружить участок с пониженной температу-

рой, что соответствует некротическому очагу (рис. 2.8.5). Изменения местной температуры

можно определять при помощи дистанционной инфракрасной и контактной термографии, а

также термометрии электрическим медицинским термометром (ТПЭМ-1).

При распространении тромбофлебитического процесса по венам глазницы в ретробуль-

барное клетчаточное пространство возникает экзофтальм одного или обоих глазных яблок, а в

дальнейшем может наблюдаться тромбоз пещеристого синуса.

М.С. Шанов (1957) рекомендует выделять варианты клинической картины тромбофлеби-

тов пещерного синуса, которые характеризуются двумя основными признаками: расстрой-

ством кровообращения в глазу и выпадением функций черепно-мозговых нервов (гла-

зодвигательного, блоковидного, отводящего, тройничного), сочетающихся с септико-

пиемическим состоянием. Симптомокомплекс при этом заболевании далеко не однозначен,

так как могут возникать различной степени поражения (от явлений флебита до тромбоза с

гнойным расплавлением стенок синуса). Больные жалуются на сильную головную боль, сла-

бость, недомогание, озноб. Температура тела повышается до 39-40°С. Отмечается резкая боль

в области глаз. Наблюдается гиперемия кожи, выраженный и плотный отек век, при котором

часто не удается раскрыть глазную щель. Это обусловлено инфильтрацией мягких тканей, ор-

биты. Появляются расширение зрачка и вен глазного дна, хемоз, выпячивание глазного яблока

(экзофтальм), ограничение движений глаза или даже его неподвижность, возникающая из-за

пареза глазодвигательных нервов (эти нервы проходят через пещеристую пазуху).

В ранней стадии развития заболевания выявляется значительный цианоз слизистой обо-

лочки губ, кожи лба, носа, ушей, что свидетельствует о нарушении деятельности сердечно-

сосудистой системы. У некоторых больных возникают необратимые изменения черепно-

мозговых нервов - глазодвигательные нарушения и атрофия зрительного нерва, что обуслов-

ливает слепоту. При гнойном расплавлении тромбов это заболевание осложняется развитием

гнойного менингита и возникает менингиальный синдром: головная боль, головокружение, тош-

нота, рвота, брадикардия, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Синьорелли, Кен-

неди (анизокария).

Схема патогенетического лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области со-

стоит из следующих этапов:

1. При появлении первых признаков этого заболевания необходима обязательная госпи-

тализация больных и помещение их в палату интенсивной терапии. Из очага воспаления берут

экссудат (для выявления чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам) и кровь из

вены (для определения показателей коагулограммы и наличия бактериемии).

2. По наличию отягощающего воспалительный процесс фона, определяют степень веро-

ятности развития осложнения, изучают функциональную активность нейтрофильных грану-

лоцитов периферической крови (фагоцитарную активность, НСТ- тест, активность ЩФ и КФ,

гликогена, пероксидазы) и выявляют характер и степень микробной сенсибилизации орга-

низма (кожные пробы с аллергенами, показатель повреждения нейтрофильных лейкоцитов,

реакция бластной трансформации лимфоцитов и торможения миграции макрофагоцитов, а

также другие тесты).

3. Можно проводить катетеризацию наружной сонной артерии через поверхностную ви-

сочную артерию. Операция является доступной, безопасной и легковыполнимой. П.Я. Шим-

ченко и СВ. Можаева (1981) указывают, что эффективность лечения больных с помощью ме-

тода непрерывной интракаротидной инфузии во многом зависит от соблюдения следующих

требований:

347

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

а) когда в воспалительный процесс одновременно вовлечено более двух глубоких ана-

томических областей или имеются тромбозы вен лица, катетер обязательно должен быть ус-

тановлен в наружной сонной артерии на уровне позвонков С

-С

;

б) при распространении инфекционного процесса на вещество и оболочки головного моз-

га катетер устанавливают в общей сонной артерии то есть на уровне позвонков С4 -С

;

в) катетер должен проходить без излишних усилий;

г) введение инфузата необходимо проводить с постоянной скоростью, которая не долж-

на превышать 16-22 капель в 1 мин;

д) инфузат должен состоять из изотонического раствора натрия хлорида, новокаина,

антикоагулянтов (гепарина, фибринолизина), реополиглюкина и антибиотика, допустимого для

внутриартериальных введений.

4. Выполняют раннее рассечение гнойно-воспалительного инфильтрата, которое создает

декомпрессию мягких тканей и предупреждает генерализацию инфекции. Из-за того, что гной-

ный очаг расположен поверхностно, провести активное промывание раны невозможно. Реко-

мендуемую Багаутдиновой В.И. (1992, 1994) перевязку угловой вены лица при ее тромбозе (у

внутреннего угла глаза) считаю неправильной, так как этим действием ухудшается состояние

местных тканей, а вероятность развития тромбоза синусов головного мозга увеличивается в

виду того, что доказана (А.С. Сресели,1945) связь вен твердой мозговой оболочки с воспали-

тельным процессом на лице не только по угловой вене, но также, и притом чаще, по анастомо-

тическим венам (v. anastomotica facialis, расположенная на уровне альвеолярного края нижней

челюсти, соединяет поверхностные и глубокие вены лица).

5. Для снижения интоксикации организма больному внутривенно (капельно) вводят 200-

400 мл неогемодеза,500 мл 5% раствора глюкозы, антибиотики широкого спектра действия,

диоксидин по 5,0 мл, контрикал по 10000 - 20000 ЕД, 1-4% раствор амидопирина, пипольфен

или димедрол, витамины (аскорбиновая кислота и витамины группы В). По показаниям нужно

назначать сердечно-сосудистые препараты. Для предотвращения перегрузки сердца необхо-

димо осуществлять контроль за количеством вводимой жидкости и суточным диурезом (эти по-

казатели должны соответствовать между собой). Суточная доза вводимых жидкостей опреде-

ляется из расчета 50-70 мл на 1 кг массы тела больного и не должна превышать 3-4 л.

6. Тромбофлебит приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме в

сторону ацидоза, возникает дефицит натрия. Поэтому больным назначают изотонический рас-

твор натрия хлорида или 4% раствор бикарбоната натрия по 200-400 мл. Для усиления дезин-

токсикационного эффекта нужно применять форсированный диурез (вводят 10-20% раствор

маннита из расчета 1,5 г препарата на 1 кг массы тела).

7. Для борьбы с инфекцией вводят вначале антибиотики широкого спектра действия, а

после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности назначают

соответствующий противовоспалительный препарат.

8. Для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови вводят внутривенно гепа-

рин (под контролем свертывания крови) в дозе 2500-5000 ЕД через каждые 4-6 ч, а по достиже-

нии легкой гипокоагулемии переходят на внутримышечное введение препарата в тех же дозах и

интервалах.

9. В целях стимуляции факторов иммунитета больному назначают введение гиперим-

мунной антистафилококковой плазмы (4-6 мл на 1 кг массы тела через 1-2 суток в течение 8-

10 дней), альбумина, плазмы с повышенным содержанием антител и др.

10. При выраженной сенсибилизации организма к микробным аллергенам назначают не-

специфическую гипосенсибилизирующую терапию. Применяют димедрол, пипольфен, супра-

стин, перновин, тавегил, лоратадин, кетотифен и др. Контролем эффективности проводимого

лечения являются как клинические, так и лабораторные методы обследования больных.

При несвоевременной и неадекватной помощи больным с тромбофлебитом вен челюст-

но-лицевой области воспалительный процесс очень быстро распространяется на внутричереп-

ные венозные синусы. Это заболевание является тяжелейшим осложнением острых одонто-

генных воспалительных процессов. Прогноз при тромбофлебитах пещеристого синуса являет-

ся неблагоприятным, а летальность при этом заболевании высокая. Высокая частота смертных

случаев объясняется возникновением при тромбофлебитах таких грозных осложнений, как сеп-

сис, гнойный менингит, менингоэнцефалит. В последние годы появились сведения о сниже-

нии летальности при тромбофлебитах пещеристого синуса. Учитывая тот факт, что леталь-

ность при тромбофлебитах синусов головного мозга все же остается на достаточно вы-

соком уровне, необходимо большее внимание уделять профилактике, а также раннему

выявлению и адекватному лечению гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-

лицевой области.

348