Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

11.1. Фурункулы и карбункулы

Иммобилизованные на полиметилсилоксане гентамицин и контрикал были приме-

нены местно при лечении больных гнойными заболеваниями. Через 10-12 часов после введе-

ния их на поверхность раны улучшалось состояние больного, нормализовалась температура,

уменьшалось, а затем полностью прекращалось отделение раневой жидкости, происходило

быстрое ее заживление.

Использование иммобилизованных антибиотиков позволяет сократить сроки лечения боль-

ных, уменьшить количество манипуляций в ране и снизить расход лекарственного вещества.

Одним из способов местного лечения гнойного очага является постоянное и непрерывное

воздействие лекарственного вещества. Положительный эффект при местном применении им-

мосгента достигается благодаря длительному поддержанию лекарственного вещества в ране

на терапевтическом уровне и адсорбции (органофильной матрицей) токсических веществ из

отделяемого раневой поверхности. Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане,

сохраняет бактерицидное действие в течение 5-6 суток (при местном применении) в виде повя-

зок (Тимофеев А.А., и др., 1990,1994). После снятия корки с поверхности фурункула и удаления

гнойно-некротического стержня накладывается повязка с иммосгентом.

Клинические наблюдения и микробиологические исследования доказали обоснованность

и эффективность применения иммосгента при лечении фурункулов и карбункулов челюстно-

лицевой области. Препарат прост, удобен, его применение позволяет сократить срок пребыва-

ния больных в стационаре.

11.2. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Рожа (erysipelas) - инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным

или серозно-геморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и инток-

сикацией.

Рис. 11.2.1. Внешний вид больной Рис. 11.2.2. Внешний вид больного

молодого возраста с рожистым средних лет с рожистым

воспалением лица. воспалением лица.

Заболевание не имеет тенденции к снижению и составляет, по нашим данным, около 5%

от всех больных, госпитализированных по скорой помощи с воспалительными заболеваниями в

челюстно-лицевой стационар. Процент рецидивирующих форм колеблется от 24 до 43%

(НА Ноева, 1987).

Этиология. Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк группы А. Впервые

он был выделен при рожистом воспалении В.В. Лукомским (1874-1876) и Т. Бильротом (1874).

Редкое выделение стрептококка у больных рожей связано с высокой чувствительностью микро-

ба к антибактериальным препаратам. В связи с этим была выдвинута гипотеза о полиэтиоло-

гичности рожи с ведущей ролью стафилококка, что привело к широкому и, как правило, безус-

пешному назначению антистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики данного за-

болевания. Однако по мнению Н.А. Ноевой (1987) маловероятно, чтобы стафилококк, как этио-

логический агент играл роль в возникновении рожи. Этиологическую роль стрептококков группы

А в развитии рожистого воспаления подтверждает наблюдающееся при заболевании повыше-

ние титров антител к полисахариду стрептококка, частое обнаружение антигенов стрептококка в

моче и крови, а также другие факторы (В.Л. Леснухин,1998).

305

11. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

а) б)

Рис. 11.2.3 (а,б). Рожистое воспаление лица у женщин пожилого возраста.

Рис. 11.2.4. Рожистое воспаление лица

у больного старческого возраста.

Патогенез. Для того, чтобы развилось

рожистое воспаление бывает недостаточно

одного внедрения стафилококка в кожу или

слизистые оболочки. Поэтому следует упомя-

нуть о факторах, которые способствуют разви-

тию заболевания.

Среди этих факторов, необходимо, в

первую очередь, отметить очаги хронической

стрептококковой инфекции на фоне сенсиби-

лизации организма, особенно при снижении

общих и местных факторов иммунитета. Сре-

ди парааллергических факторов хочется отметить переутомление, перегревание, переохлаж-

дение, стрессы и др.

Большое значение имеет резистентность кожи и ее бактерицидная активность. Входными

воротами является кожа, особенно при ее повреждениях (расчесах), эрозиях, экземах, воспали-

тельных заболеваниях.

Нельзя исключить и индивидуальной предрасположенности организма к возбудителю ро-

жи, как генетически обусловленной (врожденного характера), так и вторичной, которая прояв-

ляется в результате повторной сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку.

Микробно- аллергические факторы при рожистом воспалении действуют на различные

звенья гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы, что является причиной глюкокор-

тикоидной недостаточности. А это, в свою очередь, усугубляет состояние аллергии к гемолити-

ческому стрептококку.

Иммунитета после перенесенного заболевания, как и в большинстве случаев при стреп-

тококковых инфекциях, не возникает. Это является причиной повторных (рецидивирующих)

форм (В.Л. Леснухин,1998).

Клиника. Заболеваемость рожей среди мужчин и женщин различна. Наиболее часто ро-

жей болеют женщины в возрасте 40-60 лет, но заболевание может встречаться и у лиц мужско-

го пола и любого возраста (рис. 11.2.1-11.2.4).

По степени выраженности местных проявлений (классификация, предложенная В.Л. Чер-

касовым в 1977) выделяют: эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-

геморрагическую, буллезно-геморрагическую формы

306

11.2. Рожистое воспаление

По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую

формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных

проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъе-

мом температуры не выше 39°С, длительностью лихорадки не более 1-2 суток и локализован-

ным местным процессом, захватывающим одну анатомическую область. При роже средней

тяжести имеется выраженная интоксикация, температура 39-4CFC, могут быть нарушения соз-

нания, лихорадка длится до 3-4 суток, распространенный местный процесс (более 2-х анатоми-

ческих областей). К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интокси-

кации, повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью,

рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и

распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в одной

анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но

связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках,

отдаленных друг от друга).

В зависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную (случаи

заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи

повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило, на

одном и том же месте).

В течении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период клини-

ческих проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5-7

дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы ин-

токсикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до

39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, за-

торможены, сознание может затемняться, появляется бред.

Эритематозная форма встречается наиболее часто и характеризуется гиперемией (эри-

темой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется

отек и инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко

болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков

пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением

и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно

приподняты и имеют фестончатые очертания (10.4.2, 11.2.1-11.2.4). Воспалительный процесс

может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы, шею и затылок.

Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы, преимущественно ее ретику-

лярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки.

На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы),

которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная форма рожистого

воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоциты. Имеется

гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрирова-

ны нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз.

При эритематозно-геморрагической форме (встречающейся реже) на фоне эритемы

появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и

образуются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезно-геморрагической формы

рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в

жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический

характер, иногда с примесью фибрина.

На слизистых оболочках полости ота. зева, глаз и других локализаций рожа воз-

никает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного процесса из со-

седних областей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко отграниченная, отеч-

ная и болезненная. Поверхность эритемы покрывается мелкими пузырьками, которые быстро

лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще поражается слизистая оболочка зева,

где определяется интенсивная краснота и резко выраженные явления ангины (эритематозная

ангина), иногда могут образоваться пузыри или сопровождается некрозом, редко осложняется

заглоточным абсцессом. Рожистый ринит сопровождается болями, высокой температурой и

припуханием регионарных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гор-

тани чаще всего поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения

заключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии.

Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может осложниться

развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже сепсисом.

В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение

лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к

307

11.НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное заболевание

другими специалистами называется слоновостью. Термин "слоновость" впервые встречается

у А. Цельса. В последние годы появились попытки заменить этот термин (в стоматологии) та-

ким термином, как "лимфедема", а в других областях медицины - "лимфостаз". Хотя в лите-

ратуре указывают, что использование последних терминов нельзя признать обоснованным, т.к.

обозначаемые ими процессы являются лишь начальными звеньями этого заболевания. Счи-

таю, что для челюстно- лицевой хирургии в большей степени применим термин "лимфедема".

Различают 3 формы лимфедемы: транзиторная (начальная, длится до 6 месяцев), лабиль-

ная (длится от 6 месяцев до 1 года), стабильная (постоянное увеличение).

По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые пред-

ставляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его продолжи-

тельности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания (мягкая фор-

ма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между жировыми дольками и

внутри долек подкожного жирового слоя. Пораженные ткани приобретают тестоватую конси-

стенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в цвете не изменена, подвижная, бе-

рется в складку. После надавливания на коже остаются углубления. В дальнейшем мягкие тка-

ни приобретают плотность, т.е. характерно чередование мягких и твердых участков (смешан-

ная форма). При развитии твердой формы кожа обычного цвета (может быть несколько

бледной), утолщена, в складку собирается с трудом (малоподвижна), при надавливании на ней

ямок не остается. Эта стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиб-

розной тканью (фибредема), утолщением и склерозированием.

Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и резуль-

татов объективного исследования. Специфические лабораторные методы диагностики не раз-

работаны.

Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами высыпа-

ний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями. Эритематозные пят-

на из-за периферического роста увеличиваются в диаметре, центральная часть их западает и

приобретает темно-красный цвет с синюшным оттенком, а возвышающий периферический валик

отличается более ярким розово-красным. Поэтому элементы сыпи приобретают двухконтурную

окраску, а иногда и кольцевидную форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих вол-

дырь) могут образоваться пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от не-

большого количества экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой,

резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных стволов. На

эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с серозным содержимым.

Эритема и пузырьки напоминают рожу. Через 5-7 дней эритема бледнеет, на месте пузырьков

образуются эрозии, которые покрываются корочкой. Последние отпадают через 2-4 недели, ос-

тавляя после себя гипер- или депигментированные пятна.

Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного

или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании. Высыпанию предшес-

твует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет. Пузырьки ссыхаются

в корочку, под которой медленно происходит эпителизация. Эволюция длится 5-7 дней, заболе-

вание склонно к рецидивам, часто с одной и той же локализацией.

Красная волчанка, или эритематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько форм за-

болевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная, диссеменирован-

ная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания появляются округлые эрите-

матозные пятна, увеличивающиеся по периферии, сливающиеся между собой. Пятна обычно

располагаются асимметрично. На поверхности пятен образуются сухие белые или серые чешуй-

ки. Скопление их обычно находится в центральной части, а периферия представлена бледно-

красной полоской, свободной от чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее

часть западает и развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по перифе-

рии - зона гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно-красным валиком папулезного

инфильтрата. Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком.

При симметричной красной волчанке (синоним - стойкой центробежной эритеме) возмож-

но расположение эритемы только на щеках или только на спинке носа ("бабочка без крыльев").

Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками. В центре пятен име-

ется атрофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются телеангиэктазии.

Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с появления

красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов превращается в зу-

дящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную жидкость. При срывании

пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется зона некроза, а далее струп.

308

11.2. Рожистое воспаление

Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные пузырьки, которые напоминают жемчужи-

ны. Часто пузырьки образуют венчик вокруг струпа, который становится черным, быстро черне-

ет, принимая цвет угля. Вокруг струпа большой отек тканей. Диагноз сибирской язвы подтвер-

ждается бактериологическим исследованием.

Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной. В отличие от

рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов нет, уме-

ренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже, положи-

тельные серологические реакции.

Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной

стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной экземы

представляет собой воспалительное эритематозно- сквамозное поражение кожи с выраженной

экссудацией.

Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических (хими-

ческих) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой появляются зу-

дящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении инфекции - пустулы.

Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных

проявлений.

В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а

также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям) и ме-

стное лечение (см. главу 12 данного руководства). Больных рожистым воспалением следует

госпитализировать в стационар.

Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста возможно

развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни. Летальность

составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи ин-

фекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот инфекции -

ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи физиотерапевтиче-

ских методов, общеукрепляющей терапии и др.). Рекомендуется диспансерное наблюдение за

больными, которые перенесли рожистое воспаление и страдающими ее рецидивами.

11.3. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва (anthrax; синоним: злокачественный карбункул, антракс) - это инфекци-

онная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфати-

ческого аппарата.

Сибирская язва описывается в трех формах {кожной, легочной и кишечной), каждая из

которых может закончиться сепсисом.

Этиология. Возбудителем является сибиреязвенная бацилла. Источником инфекции яв-

ляются больные животные. Споровые формы возбудителя исключительно устойчивы к внеш-

ним факторам и сохраняются в почве длительное время. Заражение человека возможно кон-

тактным, аэрогенным, алиментарным и трансмиссивным путем. Контактный путь заражения

происходит при уходе за больными животными, убое больного животного, снятии шкуры, раз-

делке туши и др. Аэрогенный путь возможен при обработке шерсти на овчинно-шубных произ-

водствах. Алиментарный - при употреблении недостаточно термически обработанного мяса и

мясных продуктов, полученных от больных животных. Трансмиссивный путь передачи возбуди-

теля возможен при кровососании насекомыми (слепнями, мухами и др.).

Патогенез. Входными воротами для возбудителя является поврежденная кожа, реже -

слизистая оболочка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Возбудитель из места

внедрения заносится подвижными макрофагами в регионарные лимфатические узлы. На месте

внедрения развивается очаг геморрагически-некротического воспаления глубоких слоев дермы

на границе с подкожной клетчаткой, сопровождающийся отеком и деструкцией тканей. В центре

очага - некроз кожи с образованием буро-черной корки.

Восприимчивость людей к сибирской язве является всеобщей. После перенесенного за-

болевания развивается стойкий иммунитет. Описаны редкие случаи повторного заболевания.

Клиника. Длительность инкубационного периода сибирской язвы составляет в среднем

2-3 дня (от нескольких часов до 12 дней).

В челюстно-лицевой области проявляется только кожная форма сибирской язвы, среди ко-

торой различают 4 разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и рожистоподобная.

Среди всех разновидностей наиболее часто встречается карбункулезная форма. Забо-

левание начинается с зудящего уплотнения кожи, в месте внедрения возбудителя появляется

пузырек. В результате расчесов пузырек лопается и на его месте образуется язвочка с темным

дном. Язва окружена воспалительным ободком с приподнятыми краями. Имеется серозно- ге-

309

11. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

моррагическое отделяемое. Окружающие патологический очаг ткани становятся отечными. В

период нарастания отека карбункул увеличивается в размерах, затем 3-5 дней остается без

изменений, после чего наступает его более или менее обратное развитие. Величина отека не

зависит от размеров карбункула. Таким образом образуется сибиреязвенный карбункул. Разви-

вается регионарный лимфаденит. Особенностью карбункула является его безболезнен-

ность. Чаще возникают единичные карбункулы, реже - два - три и более. Имеется интоксикация

организма (высокая температура тела, слабость, недомогание, головная боль и др.). К концу

второй недели в центре карбункула, на месте некроза, образуется струп, который отличается

темным цветом.

Эдематозная форма характеризуется выраженным отеком и зудом (в месте внедрения

возбудителя). В дальнейшем возникает некроз кожи и подлежащих тканей. В этот период эде-

матозная разновидность ничем не отличается от карбункулезной формы сибирской язвы.

При буллезной форме на месте внедрения возбудителя возникает пузырь, под которым

развивается некроз тканей, стенки пузыря опадают и некротизируются, в дальнейшем патоло-

гический очаг сходен с карбункулезной разновидностью.

Для рожистой разновидности свойственно образование тонкостенных пузырей различ-

ного размера, которые расположены на гиперемированной и отечной, но безболезненной коже.

Пузыри вскрываются, образуя язвочки с темным дном и обильной серозной экссудацией. В

дальнейшем образуется струп.

В местах выраженных отеков (веки, шея) в подкожной клетчатке, на некотором удалении

от карбункула, развивается вторичный некроз тканей. Иногда в зону некроза может попасть

и сам карбункул, в дальнейшем его найти не представляется возможным. Образуется темный

струп, после отпадения которого обнажаются глубокие дефекты кожи и подлежащих тканей.

Эти дефекты приводят к Рубцовым выворотам век, контрактурам и деформациям лица.

В некоторых случаях кожная форма сибирской язвы приводит к сепсису.

Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клини-

ческой картины, результатов внутрикожных проб с антраксином (положительная реакция - гипе-

ремия и инфильтрат кожи в диаметре не менее 8 мм), лабораторных исследований содержимо-

го патологического очага (карбункула) и язв (выявляют споры и микробы сибирской язвы).

Дифференциальную диагностику следует проводить с фурункулом и карбункулом. По-

следние резко болезненны, отек мало выражен, при удалении корки или некротического

стержня выделяется гной. Отличительные особенности сибирской язвы и рожи рассмотрены

в разделе 11.2.

Лечение кожной формы сибирской язвы не представляет затруднений. Кожные прояв-

ления лечатся консервативно: мазевые повязки и покой. Проводят дезинтоксикацию, гипо-

сенсибилизацию, антибактериальную терапию (антибиотики и сульфаниламиды) и общеук-

репляющее лечение. Одновременно вводят противосибиреязвенный глобулин (после опре-

деления пробы).

Прогноз в отношении кожной формы сибирской язвы благоприятный (при своевременном

лечении).При генерализованной инфекции и у ослабленных больных прогноз серьезный.

Профилактика сибирской язвы направлена на соблюдение санитарных правил и норм

при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения (мясо,

шерсть, шкура), а также медико-санитарных мероприятий при соприкосновении с больными жи-

вотными. Основное место в профилактике среди населения принадлежит прививкам живой вак-

циной, которую вводят строго по эпидемиологическим показаниям.

11.4. НОМА

Нома (пота; греч. поте означает разделяющая, разъединяющая, распространяющая яз-

ва) - это инфекционное заболевание, которое протекает в виде быстро прогрессирующей фор-

мы влажной гангрены лица, челюстей и тканей полости рта, возникающей, как правило, при рез-

ком ослаблении защитных сил организма. Нома имеет ряд синонимов: водяной рак, рак рта,

идиопатический гангренозный стоматит и др. Ни одно из этих названий не отражает сущно-

сти заболевания, характеризуя какую-либо одну черту этого патологического процесса.

Заболевают дети в возрасте от 2 до 15 лет после перенесенных тяжелых инфекционных

болезней (кори, дифтерии, дизентерии, тифа, скарлатины, туберкулеза и др.). У детей грудного

возраста и у взрослых нома встречается редко. Обычно наблюдаются отдельные случаи забо-

левания, однако при резком ухудшении условий жизни (война, голодовка, стихийные бедствия)

число заболеваний номой увеличивается.

Этиология и патогенез не выяснены. Как уже ранее было сказано, заболевание разви-

вается при резком снижении реактивности организма больного. Выделить какой-либо один

этиологический фактор не удается. В очаге воспаления обнаруживаются следующие бактерии:

310

11.4. Нома

Clostridium perfringens, спирохеты, анаэробные бактерии, кокки, грибки. Развитию номы способ-

ствует авитаминоз, который наблюдается у ослабленных и истощенных больных, а также тяже-

лые (с декомпенсацией) заболевания сердечно- сосудистой системы, легочная недостаточ-

ность, прогрессирующие системные заболевания крови (лимфосаркома, лейкозы) и др.

Клиника. По клиническому течению А.Т. Пулатов (1956) различает следующие стадии

заболевания:

• первая- гангренозный стоматит, появляется некроз слизистой оболочки щеки, губы и

ограниченный отек лица;

• вторая - распространяющийся отек и некроз всех слоев щеки, губ, переход гангрены

на прилежащие части лица и на другую сторону;

•

третья

- демаркация и отторжение некротических тканей;

• четвертая - очищение и заживление патологического очага.

Заболевание начинается с язвенно- некротического стоматита или гингивита. На слизи-

стой оболочке в области дна полости рта появляется пузырек с геморрагическим или мутным

содержимым. В дальнейшем образуется небольшое некротическое пятно темно- синего цвета.

На коже лица - пятна темно- синего цвета. Через 1-2-3 дня патологический процесс захватыва-

ет всю толщу щеки и губы. Появляется различной степени выраженности отек лица. Кожа во-

круг патологического очага имеет бледную восковую окраску с перламутровым оттенком (вос-

ковидная зона), а по периферии кожа становится лоснящейся, стекловидной (стекловидный

отек). При пальпации на коже остаются пальцевые вдавления, гиперемия кожи отсутствует. В

дальнейшем восковидная зона подвергается некрозу. Некротические ткани имеют резкий, не-

приятный, гнилостный запах и темный цвет (грязно- серый). После удаления омертвевших тка-

ней со стенок раны выделяется мутная жидкость, кровоточивость раны отсутствует. Некроз

распространяется на десну и альвеолярный отросток, приводя к расшатыванию зубов и секве-

страции челюстей. Процесс может перейти на мягкие ткани дна полости рта, нёба, языка и зе-

ва. Изо рта выделяется зловонная слюна. При пальпации пораженные ткани резко болезненны.

У больных значительно выражена интоксикация (высокая температура тела, озноб, слабость,

недомогание, бред и др.). Нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого и сепсисом.

Течение процесса длительное. При благоприятном исходе, по мере отторжения омерт-

вевших тканей, появляется кровоточивость и вялые грануляции. Рана продолжительное время

не имеет тенденции к эпителизации. Продолжительность четвертой стадии может тянуться от

нескольких месяцев до года. По краям дефекта формируются грубые келоидные рубцы, кото-

рые приводят к косметическим и функциональным нарушениям.

Прогноз заболевания неблагоприятный. В прежние годы смертность составляла 75-80%,

а после введения антибиотиков в лечебную практику она снизилась до 8-10% (Л.Е. Фролова,

1955; А.И. Евдокимов, 1964 и др.).

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, патоморфологических дан-

ных и показателей реактивности организма.

Ному следует отличать от так называемого ишемического (циркуляторного) некроза,

который протекает в виде некроза мягких тканей дна полости рта и лица. Наблюдается он при

тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях чаще улиц пожилого возраста (некрозы слизистой

оболочки наиболее часто расположены с внутренней поверхности челюсти, по средней линии,

за резцами), заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз и др.). Некроз мягких тканей также

может быть: нейрогенным (наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы); лу-

чевым (вызванный воздействием ионизирующего излучения); посттравматическим (пер-

вичным - обусловлен непосредственным воздействием повреждающего агента, вторичным -

развивается в повреждённых тканях из-за развития в них воспалительных, сосудистых и других

изменений); аллергическим (феномен Артюса - гиперергическая реакция).

Синдром Вегенера (гранулематоз или болезнь Вегенера, гранулёма злокачественная)

развивается у взрослых. Это болезнь неясной, возможно токсико-аллергической этиологии. Яв-

ляется разновидностью узелкового периартериита. Характеризуется некротическим ринитом и

синуситом, разрушением перегородки носа и носовых раковин с переходом на кожу носа и ок-

ружающие мягкие ткани лица. Сопровождается бронхитом, хроническим отитом, пневмонией,

септической лихорадкой, кахексией, гематурией, альбуминурией и даже уремией.

Также дифференциальную диагностику номы следует проводить с анаэробными флегмо-

нами, гнойно-некротическим паротитом, распадающимися злокачественными опухолями и др.

Лечение заболевания включает антибиотикотерапию, дезинтоксикацию, гипосенсибили-

зацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение. Местное воздействие на патологический

очаг ничем не отличается от такового при других гнойно- некротических заболеваниях мягких

тканей (см. раздел "Лечение гнойных воспалительных заболеваний").

311

11.НЕ0Д0НТ0ГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

Профилактика заключается в патогенетическом лечении и назначении адекватной тера-

пии основного заболевания, которое может быть причиной развития номы (корь, скарлатина,

тифы, дифтерия, дизентерия, туберкулез и др.), а также в повышении реактивности организма

больного, санации и гигиены полости рта, полноценном питании.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. Фурункул - это:

+ острое гнойно- некротическое воспаление фолликула

волоса и окружающей ткани;

- острое гнойно- некротическое воспаление нескольких,

расположенных рядом, волосяных фолликулов и саль-

ных желез, распространяющееся на окружающую кожу и

подкожную клетчатку.

2. Возбудителем фурункулов и карбункулов

является:

- монокультура стрептококка;

+ монокультура стафилококка;

- монокультура кишечной палочки;

- монокультура протея;

- ассоциации стафилококка и протея;

-ассоциации стафилококка, стрептококка и кишечной

палочки.

3. В каком возрасте наиболее часто встречаются

фурункулы и карбункулы?:

- детском;

- юношеском;

+ молодом;

- пожилом;

- старческом.

4. В какой период года наиболее часто встречаются

фурункулы и карбункулы?:

- осенне- зимнем периоде;

+ летне- весеннем периоде;

- зимой.

5. Пиогенная мембрана, окружающая фурункулы и

карбункулы имеет:

- вид сплошного, но тонкого "вала";

- вид сплошного и толстого "вала";

+ сетчатое строение.

6. Остиофолликулит - это:

- плотная, болезненная, коническая или полушаровид-

ная папула с пустулой на вершине, окруженная остро-

воспалительным красным венчиком;

+ пустула, пронизанная в центре волосом, которая огра-

ничивается воспалением поверхностной расширенной

части тела волосяного фолликула;

- серозное воспаление мягких тканей губы.

7. На какой день от начала заболевания происходит

образование и отторжение гнойно-некротического

стержня?:

- 2-3 день;

+ 4-5 сутки;

- 7-8 день.

8. Цикл развития фурункулов продолжается:

- 3-4 дня;

-5-6 дней;

-7-8 дней;

+ 8-10 дней.

9. Цикл развития карбункулов продолжается:

-5-7 дней;

-8-10 дней;

-12-14 дней;

+ 15-18 дней.

10. Предрасполагающий фактор, на фоне которого

возникают флебиты и тромбофлебиты при

фурункулах и карбункулах:

- остиофолликулит;

- глубокий лимфангоит;

312

''--"- неправильные ответы.

- гнойный лимфаденит;

- периаденит;

+ хейлит;

- рожистое воспаление;

- фурункулез.

11. Возможно ли наложение на рану первичных швов

после вскрытия осложненных форм фурункулов?:

-да, возможно всегда;

- возможно в некоторых случаях;

+ этого делать нельзя.

12. Фурункул какой локализации осложняется

тромбофлебитом угловой вены лица наиболее

часто?:

+ верхней губы, угла рта, подглазничной области;

- периорбитальной области, переносицы;

- нижней губы, подбородка;

- щеки, околоушно- жевательной области;

- носа, наружного угла глаза.

13. Рожа -это:

- инфекционная болезнь, которая характеризуется тя-

желой интоксикацией, поражением кожи и лимфатиче-

ского аппарата;

+ инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым

серозным или серозно- геморрагическим воспалением

кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией;

- инфекционное заболевание, которое протекает в виде

быстро прогрессирующей формы влажной гангрены ли-

ца, челюстей и тканей полости рта, возникающей на фо-

не резкого снижения реактивности организма больного.

14. Сибирская язва - это:

+ инфекционная болезнь, которая характеризуется тя-

желой интоксикацией, поражением кожи и лимфатиче-

ского аппарата;

- инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым

серозным или серозно- геморрагическим воспалением

кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией;

- инфекционное заболевание, которое протекает в виде

быстро прогрессирующей формы влажной гангрены ли-

ца, челюстей и тканей полости рта, возникающей на фо-

не резкого снижения реактивности организма больного.

15. Нома - это:

- инфекционная болезнь, которая характеризуется тя-

желой интоксикацией, поражением кожи и лимфатиче-

ского аппарата;

- инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым

серозным или серозно- геморрагическим воспалением

кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией;

+ инфекционное заболевание, которое протекает в виде

быстро прогрессирующей формы влажной гангрены ли-

ца, челюстей и тканей полости рта, возникающей на фо-

не резкого снижения реактивности организма больного.

16. Возбудителем рожи является:

- стафилококк;

-бактероиды;

- вейлонеллы;

+ стрептококк;

- спирохеты;

- грибки;

- клостридиальные анаэробы;

- неклостридиальные анаэробы.

Контрольные тесты обучения

313

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Важное значение имеет материал, из которого изготавливаются дренажи. При этом учи-

тываются такие их свойства, как гигроскопичность, капиллярность, смачиваемость, водонепро-

ницаемость, пористость, бактерицидность и др. (Н.Г. Поляков, 1978).

Широкое распространение имели резиновые трубки. Но следует отметить, что при дли-

тельном их нахождении в ране возникает воспалительная реакция. А из-за внутренней шерохо-

ватой поверхности резиновых трубок рана медленнее заживает, т. к. в порах трубки задержи-

ваются микробы. Поэтому в последние годы широко применяются гладкостенные трубки из

синтетического материала (полиэтиленовые, полихлорвиниловые, силиконовые).

Общеизвестно, что трубки, рассеченные по длине в виде желоба, и резиновые полоски

не в состоянии обеспечить полноценное дренирование гнойного очага, поэтому их можно при-

менять только для предотвращения слипания краев раны.

Рис. 12.1.2. Внешний вид сдвоенного трубчатого дренажа:

приводящая (1) и отводящая (3) трубки, рабочая часть (2), отверстия (4).

Рис. 12.1.3. Схема активного дренирования гной-

ных очагов челюстно- лицевой области и шеи:

флакон с антисептиком (1), система для одноразового

введения растворов (2), приводящая (3) и отводящая (5)

трубки дренажа, рабочая часть дренажа (4),

вакуум- отсос (6,7).

Особое место занимает метод активного дре-

нирования гнойных полостей путем создания в

системе дренажа дозированного разрежения. Поэто-

му он получил также название метода активной аспи-

рации в системе проточно-ирригационного орошения

гнойно- воспалительных очагов.

В настоящее время применяется метод актив-

ного хирургического лечения гнойно-воспалительных

очагов челюстно-лицевой области, который заключа-

ется в широком рассечении гнойного очага, тщатель-

ном иссечении некротизированных и нежизнеспособ-

ных тканей, дренировании его сдвоенным трубчатым

дренажем, активном введении лекарственных растворов и принудительном отсасывании со-

держимого, раннем закрытии раны первичными или вторичными швами. Для дренирования

глубоко расположенных гнойных очагов с узким входом нами предложен Y- образный сдво-

енный трубчатый дренаж, который изготавливается из эластичных трубок, применяемых в

одноразовых системах для переливания крови. Трубки сгибаем вдвое, располагаем парал-

лельно между собой и соединяем термическим способом, то есть при помощи скальпеля, по-

догретого над пламенем горелки. Отверстия, которые делаются на рабочем конце приводя-

щей и отводящей трубок дренажа, расположены на внутренне-боковой поверхности устрой-

ства и не соприкасаются между собой. Отверстия, находящиеся на приводящей части дрена-

жа, расположены между отверстиями на отводящей его части. Такое расположение отвер-

316