Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

Абсцесс и флегмона околоушно - жевательной области

Границы. К околоушно-жевательной области относится часть лица, ограниченная сверху

нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, спереди - передним краем жевательной мыш-

цы, снизу - нижним краем тела нижней челюсти, сзади - наружным слуховым проходом и зад-

ним краем ветви нижней челюсти. В клинике целесообразно выделять поверхностные и глубо-

кие абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. При поверхностных воспали-

тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно-жевательной фас-

цией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких

(субмассетериальных) - между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной

мышцей (рис. 10.4.6). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические

узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных заболеваний.

Рис. 10.4.6. Схема расположения гнойных

процессов:

а,з - височной области; б - подвисочной ямки;

в - крыловидно-нижнечелюстного

пространства;

г - дна полости рта; д - окологлоточного

пространства;

е - глубокого отдела околоушно-жевательной

области; ж - паратонзиллярный.

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зу-

бах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по

протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и

околоушной слюнной железы.

Клиника. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат, флюктуация. Открыва-

ние рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушной

железой и жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние гра-

ницы (по линии прикрепления фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти).

Клинические признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное откры-

вание рта, боль усиливается при движении челюсти.

При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое течение заболе-

вания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничивается пре-

делами жевательной мышцы, кожа над ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку.

Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характерным

клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение от-

крывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коро-

нок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта

можно установить ее уплотнение и болезненность.

Лечение. При поверхностном расположении гнойно-воспалительных очагов данной об-

ласти разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу вет-

вей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспали-

тельных процессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов

разрез делают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на

1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы.

Дренирование осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим актив-

ным промыванием (вакуум-отсосом) содержимого гнойной раны.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются: сверху - нижняя стенка наружного слу-

хового прохода; спереди - задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мыш-

285

10, ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ца; снизу - нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади - сосцевидный отросток височной

кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри - шиловидный отросток височной кости и

отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи - околоушно- жевательная фасция. В поза-

дичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса

из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно- жевательной об-

ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ-

юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфи-

цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней челю-

сти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпа-

торно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемиро-

вана, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по-

вороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко

возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом.

Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха-

рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-

жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо-

жет явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области проводят разрезом,

который расположен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают

кожу, подкожно-жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гной-

ному очагу. Если гнойно-воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или кры-

ловидно-нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окайм-

лять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдво-

енным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи - внутренняя поверхность

тела нижней челюсти; спереди и сзади - соответственно переднее и заднее брюшко двубрюш-

ной мышцы; сверху - глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-

подъязычную мышцу; снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнече-

люстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также

поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в

больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при

распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, поза-

дичелюстной ямки, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнече-

люстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям.

Клиника. Больные, как правило, жалуются на боль в области припухлости, которая уси-

ливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Имеется припухлость мягких тканей со-

ответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локали-

зации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободно

собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при

пальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезнен-

ности, возникающей на почве сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челю-

сти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства

клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага.

Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определя-

ется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизи-

стой оболочки подъязычной области. Гнойно- воспалительные процессы данной локализации

могут осложняться передним медиастинитом. Для дифференциальной диагностики абсцессов

этой области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние

выводного протока и характер выделяющейся из него слюны (рис.10.4.7).

Лечение. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах осуществляют в под-

нижнечелюстной области. Разрез длиной 5-6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края нижней

челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, под-

кожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Проводят паль-

цевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При зна-

286

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

чительной инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение

краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного

ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, располо-

женные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и

верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага осуществляется сдвоенным

трубчатым перфорированным дренажем.

а) б)

Рис.10.4.7. Внешний вид больного с флегмоной поднижнечелюстной

области слева (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Абсцессы и флегмоны подподбородочной области

Границами подподбородочной области являются: спереди и сверху - нижний край подбо-

родочного отдела нижней челюсти; сзади - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - передние

брюшки правой и левой двубрюшной мышцы; снизу - подъязычная кость. Данное клетчаточное

пространство располагается между глубоким листком собственной фасции шеи, покрывающей

нижнюю поверхность челюстно- подъязычной мышцы и поверхностным листком этой фасции. В

переднем отделе клетчаточного пространства и у подъязычной кости находятся лимфатические

узлы. В подподбородочной области расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узла

позади нижнего края подбородочного отдела тела нижней челюсти и 1-2 - у подъязычной кости.

Не следует путать вышеупомянутую и подбородочную области. Подбородочная область -

это нижняя часть лица, ограниченная сверху подбородочно- губной бороздой, снизу - нижним

краем нижней челюсти, с боков - линиями, опущенными вниз от углов рта.

Инфекция в подподбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфоген-

ным путем, вызывая развитие лимфаденита, периаденита, а затем и аденофлегмоны. Другим

источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и

клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки и кожи нижней губы, альвеолярного

отростка нижней челюсти.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон подподбородочной области обычно

средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челю-

сти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей, лицо удлинено. Пальпаторно определя-

ется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к

средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В

центре инфильтрата часто можно определить флюктуацию. Открывание рта свободно. Язык

слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его болезненны, так как мышцы корня

языка прикрепляются к подъязычной кости, которая находится в непосредственном контакте с

воспалительно-измененными тканями. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной об-

ласти может быть гиперемированной.

Лечение. Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со

стороны кожных покровов. Линия выполняемого разреза должна идти от середины подборо-

дочного отдела нижней челюсти к подъязычной кости или параллельно краю нижней челю-

сти. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу соответственно

протяженности воспалительного инфильтрата. К гнойному очагу проникают при помощи кро-

воостанавливающего зажима. Дренирование раны осуществляют сдвоенным активным труб-

чатым дренажем.

287

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства

Границами крыловидно-нижнечелюстного пространства являются : снаружи - внутренняя

поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу -

наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы; сверху - наружная крыловидная мыш-

ца; спереди - крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца (рис. 10.4.5).

Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисочной и

крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может переходить

на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних

зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего лу-

ночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяже-

нию и из других клетчаточных пространств.

Клиника. Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрес-

сирующее ограничение открывания рта, усиливающаяся боль при глотании, парестезия соот-

ветствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не

определяется. Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диаг-

ноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в об-

ласти прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту

точку вызывает сильную боль в проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства. Боко-

вые движения нижней челюсти в "здоровую" сторону ограничены из-за воспалительной кон-

трактуры наружной крыловидной мышцы. Открывание рта резко ограничено. Имеется инфильт-

рация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает рез-

кую боль. Абсцессы и флегмоны крыловидно- нижнечелюстного пространства сопровождаются

выраженной интоксикацией организма больного.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах крыло-

видно-нижнечелюстного пространства проводят как со стороны полости рта, так и со стороны

кожных покровов. При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства раз-

рез делают со стороны полости рта по слизистой оболочке крылочелюстной складки. Чаще

приходится выполнять внеротовой разрез (длиной 5-6 см), окаймляя при этом угол нижней че-

люсти и продолжая его в поднижнечелюстную область. Послойно рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностный листок собственной фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть

сухожилия медиальной крыловидной мышцы и тупо проникают к гнойному очагу. Дренирование

раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства

Границами окологлоточного пространства служат: снаружи - медиальная крыловидная

мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри - боковая стенка глотки и

мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди - крылочелюстной шов; сзади -

боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 10.4.5).

Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязыч-

ной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя

окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого пространст-

ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное ве-

нозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюст-

ным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также

корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная ве-

на, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот

отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует про-

никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний.

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также

травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникнуть в ре-

зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Клиника. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание.

Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких

тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в склад-

ку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек

нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние

больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть

288

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровож-

дается затрудненным дыханием. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного простран-

ства могут осложняться задним медиастинитом.

Лечение. Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать

внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наи-

большего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину

2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной

крыловидной мышцы. Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож-

ные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок

собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной

мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорирован-

ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство-

рами.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границами подъязычной области являются: сверху - слизистая оболочка дна полости

рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней че-

люсти; внутри - подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы; сзади - мышцы, отходя-

щие от шиловидного отростка височной кости, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъя-

зычно-язычная мышца. Клетчаточное пространство подъязычной области сообщается с челю-

стно-язычным желобком, поднижнечелюстным треугольником, корнем языка, крыловидно- ниж-

нечелюстным и окологлоточным пространствами и клетчаткой подъязычной области. В данной

области находятся язычные лимфатические узлы, которые принимают лимфу от языка. Они

расположены по ходу язычной артерии и вены на уровне подбородочно-язычной мышцы.

Основными источниками инфицирования считают пораженные патологическим процессом ма-

лые и большие коренные зубы нижней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки

дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника. Заболевание развивается остро и характеризуется тяжелым состоянием боль-

ных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, раз-

говоре, усиливающаяся при движении языком. Для абсцессов и флегмон подъязычной области

характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. От-

крывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в зад-

ние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти.

Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой и покрыт налетом, не увели-

чен. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отечная, ткани инфильтриро-

ваны. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из-

за отека надгортанника. При распространении гнойно-воспалительного процесса на другие

клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется (Рис.10.4.8).

Рис.10.4.8. Внешний вид больной

с флегмоной левой подъязычной

области. Отёк мягких тканей

распространяется на

поднижнечелюстную

и подбородочную области.

Лечение. Оперативный доступ к гнойному очагу может быть как внутриротовым, так и

внеротовым. Разрез проводят со стороны полости рта, параллельно внутренней поверхности

нижней челюсти. Длина его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую

оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения языч-

289

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ной артерии. К гнойному очагу проникают тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани. При раз-

литом гнойно-воспалительном процессе разрез проводят в поднижнечелюстной области, с рас-

сечением части волокон челюстно-подъязычной мышцы, а дренирование гнойной раны осуще-

ствляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

Абсцесс и флегмона челюстно-язычного желобка

Границами челюстно-язычного желобка являются: сверху - слизистая оболочка дна по-

лости рта; снизу - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверх-

ность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка;

сзади - мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается

в подъязычную область. Челюстно-язычный желобок является частью подъязычной области.

Источником инфицирования могут быть кариозные малые и большие коренные зубы

нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицированные раны

слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием

средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении

языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебо-

кового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно-

язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного

процесса на крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные

пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Лечение. Оперативный доступ при абсцессах челюстно-язычного желобка внутрирото-

вой. Разрез слизистой оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости

параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания

слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизистой

оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, тупо

расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану. Следует ежедневно промывать обра-

зовавшуюся полость с помощью шприца ступой иглой теплым раствором антисептика.

Абсцессы и флегмоны языка

Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной части

языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка ча-

ще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел

пищевого характера, чаще всего рыбных косточек. Больной жалуется на резкую боль при гло-

тании и движении языком. При пальпации языка имеется болезненный инфильтрат, который

располагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности. Флюктуация обычно не опреде-

ляется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной

части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания.

Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка; снизу - челюст-

но-подъязычная мышца; снаружи - подбородочно- язычная и подъязычно-язычная мышцы пра-

вой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндали-

на, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова-Вальдейера (нёбные,

трубные, глоточная и язычная миндалины).

Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка.

Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распростра-

няться с язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного

клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной

инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забы-

вать о нагноении врожденных кист языка.

Клиника. При абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильную боль в

области его корня, которая иррадиирует в ухо. Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а

иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути

и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется наруше-

ние дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух.

Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не

умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяет-

ся густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отеч-

ность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль.

290

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная. Флюктуация обычно не определяет-

ся, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим гнойным на-

летом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной ко-

стью.

Лечение. Оперативный доступ при гнойно-воспалительных процессах корня языка внеро-

товой. Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в

подподбородочной области. Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно-

подъязычные мышцы. Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу. Дренирова-

ние последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем. Иногда при нарастающих

явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы.

Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи

Мягкие ткани дна полости рта следует разделять на два этажа. Границами верхнего эта-

жа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная

мышца; спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - основание языка.

Границами нижнего этажа являются: сверху - челюстно-подъязычная мышца, передненаруж-

ная - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловид-

ному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу - кожа правой и левой поднижнече-

люстной и подподбородочной областей. По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне-

челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области про-

тивоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, рас-

полагающиеся между ними. К флегмонам дна полости рта следует отнести воспалитель-

ные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны.

На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате пе-

рехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абс-

цессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся ра-

ны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.).

Межмышечные и межфасциальные клетчаточные пространства, а также поверхностные и

глубокие лимфатические узлы шеи представлены в соответствующих разделах данного руко-

водства.

На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и глубокими: передней,

боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и

нижнего отделов (этажей).

Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на

слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из ря-

дом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные

процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести

или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении язы-

ком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке

надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженны-

ми явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больно-

го может быть вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь

невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне-

челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс

подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в

складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах.

Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко вы-

ступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.

Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис.10.4.9 и 10.4.10).

Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются

на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ог-

раниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, ло-

кализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины располо-

жения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть под-

вижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс-

цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф-

легмонами.

291

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис.10.4.9. Внешний вид больной с

флегмоной дна полости рта,

локализованной в верхнем отделе (этаже).

Флегмоны шеи имеют разлитой характер

и чаще развиваются при переходе воспали-

тельного процесса с рядом расположенных

анатомических областей. Пальпаторно опре-

деляется разлитой, плотный, болезненный,

неподвижный инфильтрат, локализованный в

поверхностных или глубоких отделах шеи. При

отеке надгортанника возникает затруднённое

дыхание, а голосовых связок - изменение го-

лоса (появляется осиплость). При локализации

гнойника в области пищевода невозможен

прием пищи, даже жидкой. Распространение

флегмоны в нижние отделы шеи способствует

развитию медиастенита, что делает прогноз

заболевания неблагоприятным (см. раздел

13.2 данного руководства).

а)

б)

Рис. 10.4.10. Внешний вид больной с флегмоной мягких тканей дна полости рта,

локализованной в верхнем и нижнем отделах (а - вид спереди, б - сбоку).

Клиническая симптоматика анаэробной флегмоны мягких тканей дна полости рта и

шеи (ранее ее именовали ангиной Жансуля-Людвига) отличается особой тяжестью. К общим

проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность

склер, значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, ане-

мию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ. К местным признакам анаэробной инфекции

относятся: обилие некротических масс в гнойных очагах; грязно-серый цвет гнойного содержи-

мого; наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира; резкий (неприятный) запах

экссудата; мышцы имеют вид вареного мяса; ткани могут окрашиваться в темно-бурый цвет.

Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект. По клинической картине да-

леко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия анаэроб-

ной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем,

гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами.

Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи часто осложняются сепсисом,

медиастинитом (рис. 10.4.11), тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией,

абсцессами головного мозга и другими заболеваниями. Особенно часто эти осложнения

наблюдаются в последние годы.

292

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

б)

В)

Рис. 10.4.11. Внешний вид больной (а, б, в)

с анаэробной (гнойно-некротической)

флегмоной мягких тканей дна полости рта

и шеи, осложненной сепсисом и

медиастинитом (после вскрытия гнойных

очагов и проведения трахеотомии).

Лечение. При флегмоне мягких тканей дна полости рта делают разрезы в поднижнече-

люстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см.

Если отток гнойного содержимого из подподбородочной области затруднен, то дополнительно

проводят разрез по средней линии этой области. Мы считаем более целесообразно делать во-

ротникообразный разрез, линия которого идет параллельно верхней шейной складке с после-

дующим активным дренированием гнойного очага сдвоенным перфорированным трубчатым

дренажем.

Операция вскрытия флегмон шеи - сложное вмешательство. При вскрытии флегмон шеи

может возникнуть аррозия (нарушение целостности стенки кровеностного сосуда вследствие

гнойного или язвенно-некротического процесса) или повреждение сосудов и органов (пищево-

да, трахеи, гортани, щитовидной железы). При флегмонах шеи нередко возникает угроза ас-

фикции, что требует проведения трахеотомии. Для оперативного доступа при вскрытии флег-

мон шеи наиболее часто используется доступ через передний край кивательнои мышцы или в

области яремной ямки (рис.10.4.11), реже - над ключицей или по естественным складкам шеи.

Особенностью течения флегмон челюстно-лицевой области в детском возрасте явля-

ется то, что у детей чаще наблюдается аденофлегмоны и несколько реже - одонтогенные

флегмоны. В некоторых случаях флегмоны возникают у детей на фоне простудных заболева-

ний, острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями фор-

мирования зубочелюстной системы. Несовершенство иммунной системы у детей раннего воз-

раста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса.

Локализация флегмон, пути распространения гноя у лиц пожилого и старческого воз-

раста такие же, как и у лиц молодого возраста. Но у первых флегмоны развиваются значи-

тельно позже от начала развития предшествующего заболевания, а расплавление воспали-

тельных инфильтратов происходит медленнее, возможность их самостоятельного рассасыва-

ния практически исключается, и поэтому выжидательная тактика в лечении этих заболеваний

293

10, ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

не оправдана. Аденофлегмоны - также редкое осложнение; они носят ограниченный характер,

напоминая осумковавшийся абсцесс. При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно-

расплавленную лимфоидную ткань узла.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

Тесты к разделу 10.1." Диагно

тьныхзаб

тканей

1. Температурная реакция при острых формах пе-

риоститов и остеомиелитов челюстей:

- различается, т.е. при периоститах ниже, чем при ос-

тео миелитах;

- различается, т.е. при периоститах выше, чем при ос-

теомиелитах;

+ одинакова при обоих заболеваниях.

2. Какое количество сегментоядерных гранулоци-

тов (нейтрофилов) в периферической крови здо-

ровых людей ?:

«1,0-2,0x10%;

+ 2,3-4,5 хЮ

/л;

- 4,5-10,5 хЮ

/л;

-11,0-14,3 хЮ

/л.

3. Какое количество палочкоядерных нейтрофилов

в периферической крови здоровых людей ?:

- 0,1-0,2 хЮ

/л;

+ 0,2-0,4 хЮ

/л;

- 0,4-0,6 хЮ

/л;

- 0,6-0,8 хЮ

/л.

4. Какой процент сегментоядерных гранулоцитов

(нейтрофилов) от общего числа лейкоцитов в кро-

ви здоровых людей ?:

-25-35%;

-36-48%;

+ 55-58%;

- 60-75%;

-80-90%.

5. Какой процент палочкоядерных нейтрофилов от

общего числа лейкоцитов в крови здоровых

людей ?:

-1-2%;

+ 2-5%;

-5-10%;

-10-15%;

-15-20%.

6. Имеется ли взаимосвязь возникновения и осо-

бенностей клинического течения острых одонто-

генных воспалительных заболеваний в зависимо-

сти от микробной сенсибилизации больного ?:

- нет, не имеется;

- имеется, но в редких случаях;

+ да, имеется.

к »

- неправильные ответы.

Тесты к разделу 10.2. "Ли*

7. У взрослого человека лимфатическая система

сгруппирована в:

-100-200 лимфатических узлов;

- 200-400 лимфатических узлов;

+ 500-1000 лимфатических узлов;

-1000-2000 лимфатических узлов.

8. Лимфатическая система составляет:

294

-1/20 массы тела;

-1/50 массы тела;

+ 1/100 массы тела;

-1/200 массы тела;

-1/500 массы тела.

9. Процент, который составляет лимфатическая

система от массы тела взрослого человека:

1%;

-2%;

-5%;

-10%;

-15%.

10. Направление крупных лимфатических сосудов:

+ соответствует ходу кровеносных сосудов;

- не соответствует ходу кровеносных сосудов;

- соответствует ходу нервов.

11. Поверхностная группа околоушных лимфатиче-

ских узлов состоит из какого числа внекапсуляр-

ных преаурикулярных лимфоузлов ?:

-1-2 шт.;

+ 2-3 шт.;

-3-5 шт.;

-5-8 шт.;

-8-10 шт.

12. У нижнего полюса околоушной железы имеется

какое число внекапсулярных лимфатических

узлов?:

-1-3 шт.;

+ 4-5 шт.;

-6-8 шт.;

-10-12 шт.

13. Глубокая группа лимфатических узлов около-

ушной области состоит из:

-1 -3 узлов;

+ 3-5 узлов;

- 5-7 узлов;

- 8-10 узлов.

14. Какое число лимфатических узлов находится в

околоушной области:

-1-3 шт.;

-3-6 шт.;

+ 9-13 шт.;

-14-19 шт.

15. Какое количество лимфатических узлов нахо-

дится в теменной и височной областях ?:

+ лимфоузлов нет;

-1-3 шт.;

- 5-7 шт.;

-8-10 шт.

16. Носогубные лимфатические узлы получают

лимфуиз:

- мягких тканей наружного носа;

- щечной области;

+ поверхностных частей подглазничной области;

- верхней губы;

- надбровной области.