Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

15.2. Методы хирургического лечения

Howe (1966), Kethley и Gamble (1978) модифицировали метод вестибулопластики по У.Н.

Kazanijan (рис. 15.2.8). Суть его заключается в следующем: выполняют разрез слизистой обо-

лочки (мелкого преддверия рта), начиная от верхнего отдела губы до края альвеолярного отро-

стка челюсти, которая отсепарируется от подлежащих тканей; затем делают горизонтальный

разрез надкостницы в области альвеолярного края, отслаивают ее от кости и пришивают над-

костницу к краю слизистой оболочки губы, которую заранее мобилизуют; в дальнейшем

обнаженную кость закрывают лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта и подши-

вают к надкостнице.

Подслизистая вестибулопластика по У.Н. Obweqeser (1959) осуществляется при неизме-

ненной слизистой оболочке преддверия полости рта (рис. 15.2.9). Делают вертикальный разрез

длиной около 1 см по уздечке губы, ножницами туннелируют под слизистой оболочкой на губе и

определяют подвижность слизистой. Необходимо, чтобы слизистая оболочка была подвижна

для того, чтобы в дальнейшем можно было погрузить ее на необходимую глубину. Второй тун-

нель делают по вестибулярному краю челюсти на требуемую для создаваемого преддверия

полости рта глубину. Соединяют два туннеля в единый и погружают подвижную слизистую обо-

лочку на заданную глубину. Фиксируют вновь созданную глубину преддверия рта с помощью

стенса или съемного протеза в течение 10 дней.

При наличии мелкого преддверия рта на большом протяжении возможно проведение до-

полнительных вертикальных разрезов в боковых участках. Проводя данную операцию в облас-

ти нижней челюсти следует заботиться о том, чтобы не повредить нервно - сосудистый пучок.

Известно большое количество операций вестибулопластики при поражении пародонта.

Некоторые из операций представляют лишь исторический интерес, другие являются методом

выбора. Наиболее перспективными являются вмешательства, которые дают возможность пол-

ноценно решить такую сложную проблему, как создание оптимальных физиологических усло-

вий для пародонта. Возможности этого направления не исчерпаны. Поиски новых решений при-

вели к разработке методики вестибулопластики, основанной на рациональном использовании

тканей губы, преддверия полости рта, которая предусматривает полное закрытие раневой по-

верхности на губе вместе с максимальным щажением тканей пародонта.

Кручинский Г.В. и Артюшкевич А.С. (1980,1985) предложили (рис. 15.2.10, 15.2.11) два ва-

рианта операции вестибулопластики, разновидность операций зависит от наличия или отсутст-

вия уздечки нижней губы. Первый вариант применяют при мелком преддверии в пределах всего

фронтального отдела нижней челюсти, второй - при частично мелком преддверии в сочетании с

высоко прикрепленной уздечкой губы.

в) г) д)

Рис. 15.2.8. Модифицированный метод вестибулопластики по Kazanijan (этапы операции):

а) разрез слизистой оболочки от верхнего отдела губы до края альвеолярного отростка;

б) отделение слизистой от подлежащих тканей;

в) после проведения горизонтального разреза надкостницы она отделена от кости;

г) надкостница пришита к слизистой губы;

д) обнаженная кость закрыта лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта.

379

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

Углубление преддверия полости рта в предложенном способе происходит в результате

прироста тканей в передне - заднем направлении за счет перемещения слизистой оболочки с

боковых отделов нижней губы. Это позволяет углубить преддверие, полностью без натяжения

закрыть раневую поверхность на губе и на альвеолярном отростке и тем самым создать более

благоприятные условия для заживления раны и предупредить рецидивы мелкого преддверия.

Первый вариант операции по Кручинскому Г.В.. Артюшкевич А.С. Дугообразным разре-

зом рассекают только слизистую оболочку (рис. 15.2.10) альвеолярного отростка ниже деснево-

го края на 0,5 см на протяжении от клыка до клыка. Второй разрез делают параллельно, отсту-

пив 0,5-0,8 см от края красной каймы, длиной равной первому разрезу. Третий косой, соеди-

няющий два предыдущих разреза, производят в средней части губы под углом 70° от второго

разреза в проекции центрального резца одной стороны к первому резцу в проекции централь-

ного резца с другой стороны. Образованные два лоскута широко отслаивают в подслизистом

слое. После этого отсепарируют мышцы подбородка, формирующие дно преддверия полости

рта , от альвеолярного отростка на глубину 1-1,5 см. В случае необходимости более радикаль-

ной отслойки мышц, при очень мелком преддверии (менее 4 мм) производят "окно" в надкост-

нице (фенестрацию) с перемещением вниз мышц подбородка. Для этого надкостницу рассе-

кают от клыка до клыка. Край ее вместе с вплетающимися мышцами распатором отсепарируют

вниз на 1-1,5 см у взрослых и на 0,5-1 см у детей. Затем лоскуты слизистой оболочки сдвигают

по отношению друг к другу с таким расчетом, чтобы наиболее широкие части переместились к

средней линии, обеспечив тем самым прирост тканей на месте мелкого преддверия. Лоскуты

слизистой оболочки фиксируют швами из лавсана. Тупой угол при этом раскрывается и транс-

формируется в прямую линию (рис. 15.2.10).

Второй вариант операции по

КРУЧИНСКОМУ

Г.В.. Артюшкевич А.С. Основной разрез

(рис. 15.2.11) делают по гребню уздечки от места ее прикрепления не доходя до края красной

каймы на 0,5 см. Два дополнительных разреза производят под углом не менее 70-80° от краев

основного: один по альвеолярному отростку, а второй по слизистой оболочке губы. У детей же

учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы

делают несколько меньших размеров 1,5-2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в

подслизистом слое отсепарируют, перемещают вниз мышцы подбородка, и если необходимо,

то образуют "окно" в надкостнице. После этого лоскуты взаимно перемещают и фиксируют

швами. Важной деталью операции, по мнению авторов, является формирование лоскутов с оп-

тимальными углами (70-80°).

а)

Рис. 15.2.9. Подслизистая вестибулопластика

по Obwegeser (этапы операции):

а) туннелирование под слизистой оболочкой;

б) два туннеля: под слизистой оболочкой и

вдоль альвеолярного края челюсти;

в) туннели соединены между собой;

г) сформировано новое преддверие полости

рта.

б) В) Г)

В результате использования больших по своим размерам лоскутов с углами 70-80° про-

исходит максимальный прирост тканей в передне - заднем направлении, ликвидируется натя-

жение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. С целью формиро-

вания равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции накладывают

380

15.2. Методы хирургического лечения

назубную формирующую пластинку. В дальнейшем проводят ее коррекцию. Швы снимают на 6-

7 сутки, а пластинку носят еще неделю. Авторы рекомендуют после снятия формирующей пла-

стинки проводить гидромассаж десен, назначать парафиновые аппликации, кератопластиче-

ские средства.

а) б) в)

Рис. 15.2.10. Первый вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В.

и Артюшкевич А.С. (а,б,в - этапы операции).

а) б) в)

Рис. 15.2.11. Второй вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В.

и Артюшкевич А.С. (а,б,в -этапы операции).

а) б)

Рис. 15.2.12. Наш способ устранения послеоперационных (посттравматических)

Рубцовых деформаций преддверия полости рта: а) до операции; б) после ее проведения.

При ограниченных послеоперационных (посттравматических) рубцовых деформациях

преддверия полости рта во фронтальных и боковых отделах мы рекомендуем производить по-

луовальный или дугообразный (угловой) разрез слизистой оболочки, вершиной обращенной к

альвеолярному краю челюсти (рис. 15.2.12). Глубина разреза - до надкостницы. Края раны от-

слоенной слизистой оболочки укрепляются швами к надкостнице на необходимую глубину

преддверия. На послеоперационную рану накладывается йодоформная турунда, которая фик-

сируется лигатурной проволокой к зубам и удерживается 7-10 дней. Вместо тампонады йодо-

формной марлей, необходимую глубину преддверия можно удерживать при помощи пластинки,

изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, которая в послеоперационном периоде под-

вергается коррекции.

Лечение поражений пародонта должно проводиться строго индивидуально, после оценки

причинных факторов, с учетом общего состояния больного. Предпочтение тому или иному ме-

тоду хирургического лечения может быть отдано только после решения вопроса о состоянии

трофики пародонта, его функциональной оценки. Оценить глубину функциональных поражений

пародонта позволяют методы функциональной диагностики, реопародонтография, полярогра-

фия, УЗ- остеометрия (Прохончуков А.А. и др., 1974, 1987; Никитина Т.В., 1975; Рыбаков А.И.,

1978, 1989 и др.).

381

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. Глубина зубодесневого кармана при пародонтите

легкой степени?:

- до 2,0 мм;

+ до 3,5 мм;

- до 5,0 мм.

2. Глубина зубодесневого кармана при пародонтите

средней степени?:

- до 2,0 мм;

-до 3,5 мм;

+ до 5,0 мм;

- до 7,0 мм;

- более 7 мм.

3. Патологическая подвижность зубов Ml степени

наблюдается при пародонтите:

-легкой степени;

+ средней степени;

- тяжелой степени.

4. Резорбция костной ткани межзубной перегородки

при пародонтите средней степени составляет:

- V, высоты перегородки;

-V

высоты перегородки;

- от V, до V, высоты перегородки;

+ от Ч, до V, высоты перегородки;

- от V, до

высоты перегородки.

5. Формы клинического течения гингивита:

- катаральная, эрозивная, язвенная, гипертрофическая;

+ катаральная, язвенная, гипертрофическая;

- катаральная, эрозивная, язвенная;

- эрозивная, язвенная, гипертрофическая.

6. Показанием к кюретажу является глубина зубо-

десневого кармана:

- до 2 мм;

- до 3 мм;

+ до 4 мм;

- до 5 мм;

- до 6 мм.

7. Показанием к гингивотомии могут ли являться

одиночные пародонтальные абсцессы?:

- нет, не могут;

+ могут.

8. Недостаток гингивотомии?:

- проводится без визуального контроля;

+ ретракция десневого края;

- частые кровотечения;

~ инфицированность послеоперационной раны.

9. Показания к радикальной гингивэктомии:

- наличие зубодесневых карманов глубиной

более 3 мм;

-отсутствие костных карманов;

+ неравномерная резорбция альвеолярного отростка с

наличием десневых и костных карманов;

- горизонтальная атрофия кости;

- гипертрофический гингивит.

10. При какой гингивэктомии разрез делают на 2 мм

ниже глубины костных карманов?:

- простой гингивэктомии по Губману в модификации

Гликмана;

-частичной гингивэктомии по В.Е. Крекшиной;

+ радикальной гингивэктомии по Мюллеру.

11. Кто предложил при лоскутных операциях созда-

вать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" путем

наложения П- образных швов?:

- Цешинский;

- Видман;

- Нейман;

- Киселев В.А.;

+ Гольбрайх В.Р.;

- Никитина Т.В.;

-Лукьяненко В.И.

-" - неправильные ответы.

12. Кто предложил заполнять костные карманы сме-

сью коллагеновой губки и костного мозга?:

- Лукьяненко В.И.

-Никитина Т.В.;

- Солнцева Т.А.;

+ Пюрик В.П.

13. Френотомия - это:

- иссечение уздечки языка или губы;

+ рассечение уздечки языка или губы;

- выкраивание треугольных лоскутов с последующим их

перемещением.

14. При вестибулопластике проводится ли рассече-

ние или отслаивание надкостницы от кости?:

+ не проводится;

- проводится рассечение и отслаивание надкостницы

от кости.

15. Какой разрез проводится при устранении огра-

ниченных (послеоперационных) деформаций пред-

дверия полости рта, образовавшихся во фронталь-

ном отделе?:

- горизонтальный ;

+ полуовальный;

- угловой;

-вертикальный.

16. Истинная диастема наблюдается:

+ по окончанию прорезывания постоянных зубов;

- при незаконченном прорезывании зубов;

- при молочном прикусе.

17. Ложная диастема наблюдается:

- по окончанию прорезывания постоянных зубов;

+ при незаконченном прорезывании зубов.

18. У больного имеется обнажение шеек и корней

зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме - сниже-

ние высоты межзубных перегородок на 1/3 их вели-

чины и разрушение окаймляющих кортикальных

пластинок. Какой степени пародонтоз у больного?:

+ легкой;

- средней;

- тяжелой.

19. Имеется обнажение корня зуба на 1/2 его длины,

снижение высоты межзубных перегородок на такую

же величину, подвижность зубов I степени. Какой

степени пародонтоз у больного?:

-легкой;

+ средней;

- тяжелой.

20. Имеется обнажение корня зуба более половины

его длины, снижение высоты межзубных перегоро-

док наполовину и более, подвижность зубов II-III

степени. Какой степени пародонтоз у больного?:

-легкой;

- средней;

+ тяжелой.

21. Пародонтоз какой степени не осложняется вос-

палением десны?:

+ легкой;

- средней;

- тяжелой.

22. Синдром Папийона - Лефевра - это:

+ генерализованный пародонтит, прогрессирующий ос-

теолизис альвеолярного отростка челюстей, который

прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся

гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;

- генерализованный пародонтит, сопровождающийся

несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми

образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;

- генерализованный пародонтит, сопровождающийся

лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов,

потерей аппетита, похудением, гепато-

и спленомегалией.

382

Контрольные тесты обучения

23. Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена - это:

- генерализованный пародонтит, прогрессирующий ос-

теолизис альвеолярного отростка челюстей, который

прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся

гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;

+ генерализованный пародонтит, сопровождающийся

несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми

образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;

-генерализованный пародонтит, сопровождающийся

лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов,

потерей аппетита, похудением, гепато-

и спленомегалией.

24. Болезнь Люттерера - Зиве - это:

- генерализованный пародонтит, прогрессирующий ос-

теолизис альвеолярного отростка челюстей, который

прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся

гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;

- генерализованный пародонтит, сопровождающийся

несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми

образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;

+ генерализованный пародонтит, сопровождающийся

лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов,

потерей аппетита, похудением, гепато-

и спленомегалией.

25. Недостатком кюретажа является:

+ проводится без визуального контроля;

- ретракция десневого края;

-частые кровотечения;

- инфицированность послеоперационной раны.

26. При каких заболеваниях происходит поражение

тканей пародонта?:

- гипертонической болезни;

+ сахарном диабете;

- гриппе;

-ангине;

- стенокардии.

27. Фенестрация надкостницы - это:

- её рассечение;

- рассечение и отслоение надкостницы;

+ создание в надкостнице отверстия («окна»).

383

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

16.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ

16.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

<8> Ушибы

® Ссадины

® Раны

® Особенности клинической картины ран мягких тканей

в зависимости от их локализации

® Патогенез раневого процесса

16.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

® Организационные принципы оказания медицинской помощи

16.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

<8> Асфиксия

<8> Кровотечение

® Дыхательная недостаточность

® Келоидные рубцы

® Оссифицирующий миозит

384

385

386

387

391

393

395

396

397

398

399

16.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области чаще всего вы-

зываются механической травмой. Проблемы травматологии остаются актуальными и в настоя-

щее время, т.к. рост травматизма неуклонно увеличивается.

В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на про-

изводственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые,

транспортные, уличные, спортивные).

Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их

трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве. Про-

мышленные травмы принято различать по отраслям (угольная, металлургическая и др.).

По данным Е.И. Дерябина (1981) производственный травматизм лица во Львовско - Во-

лынском угольном бассейне составляет 2,06 ± 0,7 на 1000 работающих. Основными причинами

являлись обрушения и обвалы породы и кровли (41,5%), поломки машин и механизмов (38,1%),

случайные падения и удары (11,3%), аварии на внутришахтном транспорте (9,1%). Наиболее

подверженными производственному травматизму были рабочие основных подземных специ-

альностей (проходчики, рабочие очистного забоя, крепильщики), чаще со стажем от 5 до 10 лет

(до 30%). По данным автора, при производственных повреждениях в шахтах переломы нижней

челюсти встречались в 57%, средней зоны лица - в 33%, множественные переломы костей лица

в 10%. Сочетанные травмы наблюдались у 79,5% больных.

Для сельскохозяйственных травм характерна сезонность, множественность повреждений

головы, рвано - ушибленные раны (нанесенные животными). По данным Т.М. Лурье, Н.М. Алек-

сандрова (1986) удельный вес сельскохозяйственного производственного травматизма равен

1,2%. Анализируя причины травм, авторами установлено, что чаще они наблюдаются при неос-

торожном обращении с сельскохозяйственными машинами (молотилки и др.) или при ударах

животными во время работы с ними.

Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а

возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Удельный вес быто-

вой травмы представлен в таблице 16.1.1 (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии Ки-

евской медицинской академии последипломного обучения им. П.Л. Шупика, Украинского центра

челюстно-лицевой хирургии). Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весенне -

летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате уда-

ра и только 10% - при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают

мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встре-

чаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%).

Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека из-

за плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с

транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и стар-

384

5.1. Периодонтит

ческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы,

ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса).

Таблица 16.1.1

Характер неогаестрельных травм тканей челюстно-лицевой области (ушибы, ссадины,

раны, переломы) поданным клиники челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупи-

ка (Украинский центр челюстно-лицевой хирургии) за 1996-1999 гг. (в процентах)

Транспортная (автодорожная) травма - возникает в результате дорожно-транспортных

происшествий. Характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений.

Сочетанная травма - это одновременно возникшая травма двух и более органов, при-

надлежащих к различным анатомо - функциональным системам. Наиболее частый вид сочета-

ний - кранио - фациальные повреждения.

Это связано непосредственно общностью лицевого и мозгового черепа, что осуществляет

передачу толчков и сотрясений на головной мозг. Отмечена сезонность транспортной травмы

(чаще в апреле - сентябре). У мужчин данная травма встречается чаще, чем у женщин (соот-

ветственно 5:1). По нашим наблюдениям, наиболее часто травмы происходят при автомобиль-

ных и мотоциклетных катастрофах, реже возникают при движении транспорта или падении с

велосипеда. Следует отметить раннюю госпитализацию этих пострадавших. В первые сутки

госпитализируются около 75% пострадавших, до 3-х суток - 22% и лишь 3% больных обраща-

ются за медицинской помощью на 4 - 10-е сутки после дорожно - транспортного происшествия.

Спортивная травма - возникает в ходе занятий физической культурой и спортом. Имеет-

ся сезонность спортивной травмы. Наиболее часто встречается в зимние месяцы (катание на

коньках, игра в хоккей, ходьба на лыжах) или летом (игра в футбол). Значительно реже травмы

наносятся во время организованных спортивных игр или на тренировках. Следует отметить, что

лица, получившие спортивную травму обращаются за медицинской помощью несвоевременно.

Так, только 30% пострадавших обратились за помощью в первые сутки, 64% - на вторые - тре-

тьи сутки, 16% - на 4-е - 10-е сутки после травмы.

16.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще

являются следствием механической травмы. По нашим данным, изолированные травмы мягких

тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологи-

ческий пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди при-

чин преобладает бытовая травма.

АЛ. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей ли-

ца делит на две основные группы:

1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кож-

ных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности кожных

покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны):

2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без на-

рушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением це-

лостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

® Ушибы

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого на-

рушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого

предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих

тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях

наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей

кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или

гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержа-

385

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

щей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки способствует быстрому раз-

витию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и гематом.

Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине-багровый или синий цвет (поэтому он и на-

зывается синяком). Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз (распад) форменных

элементов (эритроцитов) и восстановленный (бурого цвета) гемоглобин (дезоксигемоглобин -

форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения, на-

пример, воду, окись углерода) переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформиру-

ется в вердогемоглобин (вердогемохромоген) зеленого цвета. Последний распадается и пре-

вращается в гемосидерин (желтый пигмент).

Кровоподтек - это показатель прижизненности повреждения тканей. "Цветение" кро-

воподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово-синюшный цвет кровоподтека со-

храняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашива-

ние, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров

кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.

Размеры гематомы в челюстно-лицевой области могут быть различными - от небольших

(несколько сантиметров в диаметре) до обширных (захватывающих половину лица с распро-

странением на шею и верхнюю треть грудной клетки).

Гематома будет наполняться до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится

с давлением в окружающих тканях. Величина гематомы зависит от следующих факторов:

типа и размеров (диаметра) поврежденного сосуда (артерия или вена), величины внут-

рисосудистого давления, размеров повреждения, состояния свертывающей системы

крови, консистенции окружающих тканей (клетчатка, мышцы и др.).

Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает

фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепен-

но превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин -

желтовато-коричневый пигмент, представляющий собой несодержащий железа продукт распа-

да гемоглобина.

Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены (подкож-

ные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации (щеч-

ной, подглазничной, периорбитальной и других областей), состояния излившейся крови (не-

нагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или

инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда (непульсирую-

щая, пульсирующая и распирающая).

Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скеле-

та. Нарастание отека, невыраженные функциональные нарушения могут создать ложное пред-

ставление об изолированности повреждения только мягких тканей. Для уточнения диагноза не-

обходимо проведение рентгенологического исследования.

Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении

холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут) на данную область. С

третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной

дозе, соллюкс, УВЧ- терапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез ане-

стетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно назна-

чать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибу-

профен) и другие мази.

При свежих гематомах мягких тканей (в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня - те-

пловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании (органи-

зовавшаяся гематома).

Лечебную физкультуру назначают со 2-3 дня после травмы. И.Н. Мишина (1986) указыва-

ет, что особое внимание должно быть уделено больным с гемартрозом височнонижнечелюст-

ного сустава, которым для профилактики ограничения функции показаны специальные упраж-

нения для жевательных мышц.

В большинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся

амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) - госпитализируют-

ся в челюстно-лицевые отделения.

<8> Ссадины

Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи (эпидер-

миса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица -

нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы

мягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких

тканей (по данным нашей клиники). В заживлении ссадины выделяют следующие периоды:

386

16.2. Повреждения мягких тканей

от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до

уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителиза-

ция (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14

сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление про-

исходит без образования рубца.

Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллианто-

вого зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

® Раны

Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину

(чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость

рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).

В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная

(v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая iy.punctum); рубленая

{v.caesum); укушенная (v.morsum); размозженная (v.conquassatum); скальпированная.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом

окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного

травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой

ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кос-

ти (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).

Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными крово-

излияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается

обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны

из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы,

в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким об-

разом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раз-

дражает кожу.

При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значи-

тельно резче, чем, например, при резаных ранах. Ушибленные раны лица часто сопровождают-

ся переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при па-

дении и др.).

Рис. 16.2.1. Внешний вид больной с

рваной раной мягких тканей дна полости

рта, нанесенной бором во время лечения

зуба.

Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется

неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их поврежде-

ния.

Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных

или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно - рваные раны, кото-

рые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие об-

рывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут прони-

кать на большую глубину, которая бывает неравномерной на всем протяжении раны. Часто эти

раны сквозные ( проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой

387

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором,

щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием (рис. 16.2.1).

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или ве-

ретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием пер-

вичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной.

Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загряз-

нения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких

тканей челюстно-лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения ми-

мических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное пред-

ставление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышеч-

ных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении

(при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их

прилегания необходимо отсепарировать края раны (рис. 16.2.2).

а) б)

Рис. 16.2.2 (а,б). Внешний вид больного с резаной раной носа, подглазничной, лобной,

надбровной и скуловой областей, а также основания наружного уха

(после наложения швов).

В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки

сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое.

Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными раз-

мерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное от-

верстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие.

Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, кото-

рые не соответствуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных сосудов

(наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение. А при

проникновении колотой раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирацион-

ной асфиксии. Колотые раны напоминают резаные, но в отличие от последних они имеют не-

большие поперечные размеры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах

бытовыми колющими предметами (нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике -

элеватором. При ранении мягких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязне-

ние раны значительно выражено. Колотые раны неба часто нами наблюдались у детей в воз-

расте до 4-х лет (при ранении карандашом или другими острыми предметами). При колотых

ранах возможно внедрение инородного тела (рис. 16.2.3), что наблюдается и при огнестрель-

ных ранах (рис. 16.2.4).

388