Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

6.3. Остеомиелит

При обследовании челюстно-лицевой области у больных отмечаются симптомы, которые

встречаются и при других острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей. Об-

ращает на себя внимание выраженная в той или иной степени припухлость лица, размеры ко-

торой зависят от локализации гнойно-воспалительного очага. Кожа над местом припухлости

чаще бывает гиперемированная, отечная, в складку не берется. При пальпации определяется

плотный, малоподвижный, болезненный воспалительный инфильтрат. В центре его может от-

мечаться флюктуация.

Открывание рта ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс жева-

тельных мышц. При локализации острого остеомиелита на нижней челюсти в области моляров

и премоляров почти всегда наблюдается воспалительная контрактура.

Изо рта исходит гнилостный запах, язык обложен, слюна в связи с угнетением ее секре-

ции густая и тягучая. В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает

расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы. При развитии острого

остеомиелитического процесса, после удаления зуба, наблюдается выделение из его лунки

гнойного содержимого. При пальпации участка челюсти в области пораженных зубов определя-

ется некоторая сглаженность и утолщение альвеолярного отростка. Слизистая оболочка на

протяжении нескольких зубов гиперемирована и отечна. На З-и-4-е сутки десна в области при-

чинного зуба отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделя-

ется гной. Слизистая оболочка становится цианотичной и пастозной. При распространении

гнойно-воспалительного процесса на клетчаточные пространства возникают абсцессы и флег-

моны околочелюстных мягких тканей. По нашим данным, околочелюстные абсцессы и

флегмоны наблюдаются у 67% больных острым одонтогенным остеомиелитом челю-

стей. Их клиническая симптоматика зависит от локализации и распространенности вос-

палительного процесса.

а) б)

Рис. 6.3.2. Больной с деструктивной формой одонтогенного остеомиелита нижней

челюсти: а) рентгенограмма нижней челюсти; б) очень низкая фагоцитарная

активность лейкоцитов крови.

По мнению В.И. Лукьяненко (1968), острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, в

отличие от аналогичного поражения верхней челюсти, характеризуется более тяжелым клини-

ческим течением заболевания, вовлечением в патологический процесс значительных участков

кости, а также более частыми и разнообразными осложнениями со стороны окружающих мягких

тканей, обуславливающих развитие самостоятельных нагноительных процессов в отдаленных

от основного очага участках.

В первые дни после возникновения у больного острого одонтогенного остеомиели-

та челюсти на рентгенограммах могут быть выявлены только те патологические процес-

сы, которые обусловлены изменениями, возникшими в результате имеющегося хрони-

ческого периодонтита. Первые костные изменения можно выявить с помощью рентгено-

логического исследования не ранее чем на 10-14-е сутки или спустя 2-3 недели от начала

заболевания. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью костной структуры, в

дальнейшем - очагами остеолиза и некроза.

Наблюдается увеличение в крови числа нейтрофильных гранулоцитов от 12-20*10

/л до

30*10

/л. Появляются молодые формы нейтрофильных гранулоцитов (миелоциты, юные, па-

лочкоядерные). Отмечаются эозино- и лимфопения.

СОЭ крови у больных с острым одонтогенным остеомиелитом увеличивается и у боль-

шинства из них находится в пределах от 15 до 40 мм/ч. Наиболее грозным в прогностическом

205

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

отношении является сочетание лейкопении, моноцитопении, эозинофилии и СОЭ, увеличенной

до 30-70 мм/ч. Со стороны красной крови изменений обычно нет, лишь у ослабленных больных

может наблюдаться снижение содержания гемоглобина.

У 62% больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей достоверно увеличива-

ются показатели фагоцитоза. У 38% больных показатели неспецифической клеточной защиты

организма снижены (А.А. Тимофеев, 1982). Плохим прогностическим признаком является раз-

витие остеомиелита при снижении реактивности организма (рис. 6.3.2 и 6.3.3).

а) б)

Рис. 6.3.3. Рентгенограмма нижней челюсти больных с гнездной формой

хронического одонтогенного остеомиелита (а, б).

Г.А. Васильевым (1972) была выявлена закономерность между состоянием аллергии к

стафилококку, стрептококку, небактериальным белкам и развитием острого гнойного одонтоген-

ного воспаления в челюсти. В дальнейшем с помощью кожных проб определено наличие сен-

сибилизации организма больных к бактериальным аллергенам, которые выделялись из периа-

пикальных очагов воспаления. Результаты наших исследований свидетельствуют о том,

что основным предрасполагающим фактором возникновения острого одонтогенного ос-

теомиелита челюстей является микробная сенсибилизация организма к гемолитическо-

му стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распрост-

раненностью процесса. При этом заболевании предварительная сенсибилизация к гемолити-

ческому стафилококку была выявлена у 96% больных. Установлена взаимосвязь возникновения

и течения острого воспаления в челюсти с наличием микробной сенсибилизации организма.

Этот факт указывает на необходимость включения в комплекс лечения больных специфической

микробной гипосенсибилизации и иммунотерапии. Показанием для их проведения является

кожная реакция (рис. 6.3.4) на (++) и (+++) к микробным аллергенам или величина показателя

повреждения нейтрофильных гранулоцитов более 0,25. Последний у здоровых лиц равен 0,05-

0,06 (А.А. Тимофеев, 1982).

Рис. 6.3.4. Положительные кожные пробы

у больного к микробным аллергенам

(стрелками указаны кожные изменения).

Деструктивные изменения в костной ткани

могут развиться в результате выведения плом-

бировочного материала за пределы корня зуба,

т.е. при соприкосновении его с костной тканью.

A.M. Политун и соавт.(2000) изучили влияние

пломбировочной массы, используемой для

пломбирования каналов корней зубов (силера)

на костную ткань и нервные волокна. Авторы до-

казали, что все пломбировочные материалы более или менее токсичны для кости и нерва, но

особой агрессивностью обладают формальдегид-содержащие силеры. Формальдегид вызывает

физическую и химическую травму нерва (практически бальзамирование нерва); физическую и

химическую травмы костной ткани, приводящие к ее деструкции. При длительном нахождении в

тканях формальдегид оказывает действие на весь организм (аллергические реакции, мутаген-

ное и канцерогенное действие, токсическое действие на органы кроветворения и имунной за-

щиты). Таким образом может возникать токсический остеомиелит.

206

6.3. Остеомиелит

А.С. Григорян (1974) указывает, что развитие острой фазы гнойно-некротического

процесса (остеомиелита) уже, как бы предопределяет его хроническое течение, то есть

остеомиелитический процесс всегда оставляет в кости, так называемую структурную

метку. На основе результатов исследований автор делает вывод о возможности взаимного отя-

гощения факторов гнойного воспаления и некроза костной ткани.

Мы считаем ошибочным суждения ряда специалистов о том, что проведение при

остеомиелите адекватной интенсивной терапии может способствовать предупреждению

перехода острой фазы процесса в хроническую. Неправильность выводов связана с

тем, что уровень исследований объекта у клиницистов, патологоанатомов и патофизио-

логов различен. Клиницист считает, что выздоровление у больного с острым остеомиелитом

наступает тогда, когда исчезают клинические симптомы заболевания (свищи с гнойным отде-

ляемым и др.) и рентгенологические признаки (секвестрация). Патологоанатомическими иссле-

дованиями в эксперименте доказано, что костная ткань в очаге остеомиелитического воспале-

ния становится нежизнеспособной на 2-4-е сутки от начала его развития (Н.А. Груздев, 1978).

Гнойные транзиторные процессы в кости, которые можно принять за остеомиелит, пре-

кращаются после проведения курса противовоспалительного лечения в фазе острого воспале-

ния. Это также может явиться причиной ошибок при проведении дифференциальной диагности-

ки острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей, особенно если врачи не поль-

зуются дополнительными методами обследования больного.

Диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюсти трудна. По нашим данным,

только у 48% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным. При обследовании

больных в поликлинике у 64,5% из них был установлен ошибочный диагноз - периостит челю-

сти, в результате чего проведенное лечение было неэффективным.

При помощи обычно применяемых методов обследования больных трудно определить

характер изменения в костной ткани, а значит, и прогноз заболевания (Н.А. Груздев, 1978).

Наиболее информативный показатель, характеризующий наличие патологического процесса, а

именно, рентгенологические изменения костной ткани челюстей, появляется лишь на 14-21-е

сутки от начала заболевания (рис. 6.3.5). Поэтому практической ценности этот метод в ранней

диагностике острого остеомиелита не имеет. Мы вполне согласны с мнением А.Г. Шаргородско-

го, что диагностировать острый одонтогенныи остеомиелит в первые дни заболевания (в усло-

виях поликлиники) без дополнительных методов обследования больного невозможно, но в ус-

ловиях челюстно-лицевого стационара это вполне осуществимо. Дифференциальная диагно-

стика острого остеомиелита от других воспалительных заболеваний челюстей должна основы-

ваться только на учете всей клинической симптоматики (совокупность симптомов).

Острый одонтогенныи остеомиелит челюстей нужно дифференцировать: с острым

(обострившимся хроническим) периодонтитом; острым одонтогенным периоститом; одонто-

генными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (абс-

цессами и флегмонами); нагноившимися кистами челюстно-лицевой области; специфиче-

скими воспалительными заболеваниями (актиномикозом, туберкулезом); злокачественными

новообразованиями.

а) б)

Рис. 6.3.5. Рентгенограмма нижней челюсти больного острым одонтогенным остео-

миелитом: а) в первые дни заболевания; б) через 1 месяц от начала заболевания.

Клиническая симптоматика острого (обострившегося хронического) периодонтита,

наблюдаемая в первые дни заболевания, может ничем не отличаться от признаков тече-

ния острого одонтогенного остеомиелита челюсти. Очаг воспаления при периодонтите

ограничен лункой одного зуба. У больных остеомиелитом чаще возникает подвижность и

болезненность при перкуссии причинного и соседних зубов. У них более выражены вос-

207

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

палительные изменения в мягких тканях альвеолярного отростка и околочелюстных

тканях. Отек мягких тканей сопровождается выраженной инфильтрацией. Общее состоя-

ние больных при остром остеомиелите в большинстве случаев значительно тяжелее и

сопровождается выраженной интоксикацией организма.

В клинической картине острого одонтогенного периостита математически нами не

было выявлено достоверного различия частоты клинических симптомов, по которым

можно было бы провести дифференциальную диагностику этого заболевания и острого

одонтогенного остеомиелита в ранней стадии воспаления (А.А. Тимофеев, 1982).

При изучении частоты перенесенных и сопутствующих заболеваний установлено, что в

анамнезе больных острым остеомиелитом чаще отмечались острые респираторные заболева-

ния, хронический тонзиллит и ринит, воспаление и дистрофическое поражение тканей пародон-

та (пародонтит и пародонтоз), обильные зубные отложения и кариес. Можно сделать вывод, что

эти заболевания являются предрасполагающими факторами в развитии остеомиелита.

Начало развития аденоабсцессов и аденофлегмон, располагающихся в челюстно- ли-

цевой области и на шее, имеет характерные особенности. Их появлению предшествует воспа-

лительный процесс в лимфатических узлах, который может иметь одонтогенное и неодонтоген-

ное происхождение.

При дифференциальной диагностике остеомиелита челюстей и кист челюстно-лицевой

области и шеи важно выяснить анамнез заболевания, нагноение с характерными признаками

гнойного воспаления является вторичным. При кистах челюстей может определяться деформа-

ция последних. С помощью рентгенологического исследования выявляют изменения в костной

ткани.

По данным Т.Г. Робустовой (1983), для установления диагноза актиномикоза челюстно-

лицевой области необходимы исследования гноя и применение методов иммунодиагностики.

Актиномикоз развивается медленно, болевые ощущения при нем выражены незначительно,

инфильтрат плотный, слизистая оболочка приобретает белесоватый цвет, становится сухой и

мутной. Первичный сифилитический комплекс, по сравнению с актиномикозом, отличается

еще большей плотностью тканей (хрящевой консистенции). Результаты серодиагностики сифи-

лиса позволяют поставить окончательный диагноз.

При дифференциальной диагностике острого одонтогенного остеомиелита и злокачест-

венных новообразований челюстей необходимо помнить, что гнойное воспаление присоеди-

няется к опухолям вторично. При злокачественных новообразованиях на рентгенологических

снимках видна деструкция костной ткани, отмечается отсутствие реактивных и репаративных

процессов со стороны кости и надкостницы, после удаления подвижных зубов боль не исчезает.

Не все исследователи выделяют подострую стадию одонтогенного остеомиелита. Одни

авторы относят ее к группе острых, а другие - хронических остеомиелитов. По мнению А.Г. Шар-

городского (1985), наличие подострой, или переходной, стадии можно выявить на основании

определения состояния реактивности организма больного, его возраста, своевременности и

объема проведенного лечения в период предшествующей острой фазы. Острая стадия

остеомиелита длится 1-2 недели и лишь при обширных костных поражениях - до 3 недель.

Затем наступает стабилизация воспалительного процесса (подострая фаза), которая может

продолжаться до 2 недель.

Клиническими признаками перехода острого остеомиелита челюсти в подострую стадию

является то, что выделяющееся из послеоперационных ран или из-под десневого края гнойное

содержимое становится более густым, а количество его уменьшается. Общее состояние боль-

ных улучшается, восстанавливается аппетит и сон. Температура тела снижается, однако не па-

дает до нормы. Болевые ощущения исчезают, но может наблюдаться ноющая боль в челюсти.

Припухлость лица уменьшается, инфильтрация мягких тканей вокруг пораженного участка че-

люсти становится более ограниченной, операционная рана выполняется грануляционной тка-

нью и очищается от некротизированных тканей. Изменяется степень подвижности зубов. Зубы,

расположенные в воспалительном очаге, становятся более подвижными, а по его периферии -

несколько укрепляются. Формируются свищевые ходы. Изменяются показатели крови. Умень-

шается количество лейкоцитов, достигая верхней границы нормы. В анализах крови исчезают

юные нейтрофильные лейкоциты, нормализуется количество палочкоядерных клеток, появля-

ется лимфоцитоз и увеличивается число эозинофилов. Уменьшается СОЭ.

На рентгенограммах в подострой стадии одонтогенного остеомиелита видны один или

несколько очагов разрежения костной ткани неправильной формы, без резких границ. По краю

челюсти наблюдается неодинаковой плотности, толщины и ширины волнистая тень, что расце-

нивается как проявление оссифицирующего периостита.

Подострая стадия остеомиелита переходит в хроническую фазу без заметных кли-

нических признаков, поэтому выделить подострый период, в большинстве случаев, не

удается.

208

6.3. Остеомиелит

Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией заболевания и про-

должается 4-6 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет. Эта фаза характеризуется за-

вершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов.

Общее состояние больных значительно улучшается, температура тела нормализуется, иногда

отмечается ее незначительное повышение. Боль уменьшается. Отек тканей почти исчезает.

При пальпации определяется утолщение пораженного участка кости и инфильтрация окружаю-

щих его мягких тканей. Утолщение кости обусловлено оссифицирующим периоститом.

В области послеоперационных разрезов возникают свищи. Они могут появляться также и

на слизистой оболочке полости рта. В дальнейшем из наружных отверстий свищевых хо-

дов начинают выпячиваться грануляции, что, по мнению В.М. Уварова, является первым

признаком отторжения секвестров.

Зубы, которые находятся в остеомиелитическом очаге, обычно расшатаны, а рядом стоя-

щие здоровые зубы постепенно укрепляются.

При задержке гнойного отделяемого, нередко наблюдаемой в хронической стадии остео-

миелитического процесса, происходит обострение воспалительных явлений. При этом могут

образовываться абсцессы и флегмоны в околочелюстных мягких тканях, что сопровождается

ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела,

соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови. После самопроизвольного или

оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления идут на убыль и исчезают.

На верхней челюсти чаще происходит отторжение ограниченных участков кости, распо-

ложенных в пределах альвеолярного отростка, но иногда приходится наблюдать секвестрацию

передней стенки верхнечелюстной кости, нижнего края глазницы и даже фронтального отдела

верхней челюсти (рис. 6.3.6). При вторичных остеомиелитах (кортикальных) секвестры отходят

в виде тонких пластинок от передней и переднебоковой поверхности этой кости.

На нижней челюсти процесс секвестрации чаще ограничивается альвеолярным отрост-

ком, но иногда в него может вовлекаться и тело челюсти. Обычно секвестры бывают небольших

размеров, но и на нижней челюсти они могут быть крупными - во всю толщу кости (рис. 6.3.6).

При развитии разлитого деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти (рис. 6.3.2)

может возникнуть патологический перелом.

а) б)

Рис. 6.3.6. Секвестры верхней (а) и нижней (б) челюстей.

При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процес-

сов: разрушения и регенерации. Если репаративные процессы протекают активно, преобла-

дая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они на-

блюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой

стадии. Диагностика гиперостозных форм заболевания связана с большими трудностями, так

как они проходят без выраженных клинических симптомов. Чаще всего эта форма остеомиели-

та наблюдается в области ветви и угла челюсти, свищи могут отсутствовать. Клинические и

рентгенологические картины такой формы остеомиелита и некоторых новообразований могут

быть сходны. В этом случае при постановке диагноза решающее значение имеет биопсия. По-

сле удаления измененной кости и грануляций происходит ликвидация процесса и рассасывание

избыточных участков кости.

В.И. Лукьяненко (1986) выделяет ползучую форму хронического одонтогенного ос-

теомиелита, которая характеризуется постепенным вовлечением в процесс новых участков

кости и отличается длительным и затяжным течением. При этой форме заболевания у больных

209

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

после стихания острых явлении постепенно возникают новые очаги деструкции, которые рас-

пространяются все далее от первичного очага. Заболевание может длиться месяцы и даже годы.

При гнездной форме хронического остеомиелита (рис.6.3.3) имеется множество мел-

ких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоро-

выми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры рас-

полагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого. В дальнейшем

большинство этих секвестров рассасывается, иногда они инкапсулируются и на протяжении не-

скольких лет в толще кости можно обнаружить округлые мелкие очаги с небольшими секвест-

рами или без них, выполненные грануляциями. Наблюдается обострение.

У больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки форми-

рования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3-4 неде-

ли, в области тела и ветви нижней челюсти - 6-8 недель. Сроки отторжения секвестров зависят

также и от объема поражения костной ткани. Чем больше участок некротизированной кости, тем

длительнее происходит его отторжение.

В последние годы появились сведения на выявление остеомиелита височно-

нижнечелюстного сустава, что считается редким явлением. Заболевание характеризуется рез-

кими болями в области сустава, ограничением и болезненностью открывания рта. Данная лока-

лизация остеомиелита может привести к развитию анкилоза и деформации нижней челюсти,

что требует ранней установки диагноза и назначения правильного лечения.

Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей при-

надлежит рентгенологическому методу исследования. Но бывают случаи, когда с помощью

этого метода не удается обнаружить характерные признаки заболевания, например при лока-

лизации остеомиелитического процесса в губчатой кости. Поражение более плотного корти-

кального слоя кости выявляется рентгенологически. Первые костные рентгенопозитивные из-

менения появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сутки от начала развития заболевания. На-

блюдается очаговое или диффузное просветление кости. В дальнейшем происходит формиро-

вание секвестра. По величине секвестры бывают различными - от наиболее мелких, так назы-

ваемых милиарных (величиной с просяное зерно), до очень крупных (ветвь челюсти). Они могут

иметь разнообразную форму: неправильную, многогранную и др. Секвестрация их проходит с

развитием грануляционной ткани, что рентгенологически выявляется в виде полосы просветле-

ния, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). Нередко можно вы-

явить по нижнему краю тела и в области ветви челюсти выраженные периостальные наслоения.

После оперативного удаления или самопроизвольного отхождения секвестров остеомие-

литический процесс не развивается.

ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время существует много схем лечебных мероприятий, которые

применяются при одонтогенных остеомиелитах челюстей. Исходя из современных взглядов на

патогенез остеомиелита челюстных костей, И.И. Ермолаев (1977) предложил схему лечебных

мероприятий этого заболевания, учитывающую фазы патологического процесса и в особенно-

сти его течения, которую мы взяли за основу лечения больных.

В фазе острого одонтогенного воспаления (начальный период развития гнойно-

некротического процесса) необходимо: уменьшить "напряжение" тканей и дренировать очаги

воспаления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспали-

тельного очага (сохранение микроциркуляции); снизить сосудистую проницаемость и образова-

ние вазоактивных веществ; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой пора-

женному органу; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы;

провести симптоматическое лечение.

В период формирования секвестров основные лечебные мероприятия должны быть

направлены на борьбу с инфекцией, то есть на предупреждение дальнейшего распространения

гнойно- некротического процесса. В этой фазе необходимо стремиться предупредить образова-

ние новых некрозов (сохранить микроциркуляцию по периферии воспалительного очага) и уско-

рить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать

покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейро-

гуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к оча-

гу воспаления.

В дальнейшем заболевание входит в фазу стабилизации хронического процесса и за-

вершения формирования секвестров. В этот период проводят оперативное вмешательство -

секвестрэктомию. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилак-

тику обострения воспалительного и предупреждение распространения гнойно- некротического

процессов. Необходимо осуществить санацию очагов хронической инфекции.

При вступлении хронического одонтогенного остеомиелита в фазу стабилизации про-

цесса в период репаративной регенерации основными лечебными мероприятиями являются:

предупреждение обострения процесса, достигаемое за счет повышения иммунитета на фоне

210

6.3. Остеомиелит

удовлетворительных показателей неспецифической резистентности организма; создание бла-

гоприятных условий для течения репаративной регенерации в челюстных костях. В целях пре-

дупреждения развития вторичных деформаций челюстей необходимо проводить динамическое

наблюдение за больными, своевременно осуществлять зубное протезирование, санацию по-

лости рта и носовой части глотки.

6.4. ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, при правильном

обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого заболе-

вания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симптомы

непостоянные и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного со-

держимого из полости носа и из-под век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие

симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсут-

ствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зави-

симости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, абс-

цессов, свищей на альвеолярном отростке верхней челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при

подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тщательное

обследование полости рта (A.M. Солнцев, 1970).

Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны

преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной

слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем раз-

мягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по

себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. До-

вольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное

или серозно-гнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тя-

желое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Возбу-

ждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а ино-

гда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно даже

сосчитать из-за большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыха-

тельных движений увеличивается. К концу первой недели заболевания у большей части боль-

ных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются

* участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багрово- синюшной,

истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство,

абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с

довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сооб-

щаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделением

гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла

глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на

щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа.

Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов

верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания,

может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический

процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является при-

знаком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верх-

ней челюсти (A.M. Солнцев, 1970).

В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда ста-

новится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной.

У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается

симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом

гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При на-

сильственном открывании век отмечают хемоз конъюктивы. Конъюктивит может быть вторич-

ным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склера -

белой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение под-

вижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблюдается. Дакриоци-

стит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек

при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости

слезных путей. Наличие гноя на конъюктивальной полости и обильное выделение его вместе со

слезой, слипание век вследствие этого - явление довольно частое и не обусловленное закры-

тием слезных путей.

Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением за-

чатка молочного моляра. У новорожденных между зачатками молочных зубов и нижней стенкой

211

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в

области нижнеглазничного края, отек век, ограничение подвижности глазного яблока и экзоф-

тальм являются следствием распространения воспалительного процесса в костной ткани, а не

переходом его с первично пораженного зубного зачатка.

Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация

зубных зачатков. Абсцессы, появившиеся на альвеолярном отростке, вскрываются и через

свищ выталкиваются части зубного зачатка в виде минерализованных "черепков" или участков

некротизированной ткани. Возможно отхождение всего зубного зачатка вместе с гноем. Секве-

страция зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обостре-

ния воспалительного процесса. Секвестрация зубных зачатков, безусловно, является

только одним из симптомов остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста.

Причем этот симптом не постоянный и не столь частый, как принято думать. Правда в

хронической стадии остеомиелита верхней челюсти приходится прибегать к удалению зачатков

не только молочных, но подчас и постоянных зубов. Чаще всего такая операция проводится од-

новременно с секвестрэктомией.

Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоя-

тельствами: во-первых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим рас-

пространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, во-вторых, ранним хирур-

гическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострений. Таким образом, с

одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другой - по-

гибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения.

Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры. Одна

треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отка-

зываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день

появляется припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости

рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоеди-

няются гнойные выделения из носа. Со временем, к концу недели, у некоторых больных детей

образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовле-

творительным.

В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3

дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина ос-

теомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше.

Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остеомие-

лита верхней челюсти в раннем возрасте (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись

свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза;

• если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остеомиелиту

верхней челюсти, а не предшествовало ему, то свищи в области нижнеглазничного края

возникали редко;

• острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распро-

страненному поражению кости и окружающих мягких тканей; строго ограниченные формы

остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали;

• при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо лате-

ральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости;

• гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении воспаления на

медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнечелю-

стной пазухи;

• нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиелитическим про-

цессом;

• начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелитический про-

цесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позже - свищи в этой облас-

ти, а в хронической стадии - секвестрация кости и возникновение изъяна.

Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных про-

резавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, рас-

пространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из

десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вслед-

ствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо пре-

достеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухуд-

шает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и

обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десне-

212

6.4. Особенности остеомиелита у детей

вых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у де-

тей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают (A.M. Солнцев, 1970).

Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной

кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подви-

сочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной

ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отмеча-

ется вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, затруд-

ненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюсти,

исходящие от моляров, встречаются не очень редко.

Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представляет

большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает осно-

ваний для обобщения.

Остеомиелит нижней челюсти у детей старше 3-х лет, как и остеомиелит верхней челю-

сти, имеет особенности (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтогенный остео-

миелит;

• клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита

у взрослых;

• процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топографо-

анатомическими особенностями нижней челюсти;

• более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздо-

ровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском

возрасте;

• переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых;

• в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализа-

ции, более часты абсцессы и флегмоны;

• вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной аден-

тии;

• поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у де-

тей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации

всей челюсти и к нарушениям прикуса; по данным A.M. Короленко (1958), у 7% детей, пере-

несших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения.

Характер течения остеомиелита челюсти помимо реактивности и резистентности орга-

низма, возраста больного определяется рядом факторов: во-первых, локализацией гнойного

очага - альвеолярный отросток, тело челюсти, ветви;

ВО-ВТОРЫХ,

ИСТОЧНИКОМ

инфицирования -

местом нахождения причинного зуба; в-третьих, распространением патологического процесса и

присоединившимися осложнениями.

Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко, с повышением

температуры тела до 38-38,5°С, без выраженных изменений в периферической крови. Воспали-

тельный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в

преддверии рта, после чего стихают болевые явления. Свищи редко открываются на коже лица,

подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнений в ви-

де разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не

бывает. В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мел-

кие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула во-

круг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет. Регенерация кости

выражена слабо. В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита

не восстанавливается. Рецидивы после секвестрэктомии не наступают.

Легко протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, исходящие из группы фрон-

тальных зубов. Буквально на 2-3 день гной проникает через тонкую наружную костную пла-

стинку под надкостницу, образуя абсцесс. Вскрытие абсцесса и удаление "причинного" зуба не-

редко приводит к полному выздоровлению без перехода остеомиелита в хроническую стадию.

Из осложнений заслуживает внимание воспаление лимфатических узлов, которые располага-

ются по средней линии в глубине между мышцами- опускателями нижней челюсти. Лимфадени-

ты этой локализации, особенно частые у детей, очень упорные, нередко рецидивируют и тре-

буют длительного лечения.

Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной кото-

рых являются заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые корти-

кальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутри-

костное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, соседст-

213

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

во межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложнений -

абсцессов, флегмон и контрактур.

Остеомиелиты угла нижней челюсти отличаются значительной тяжестью, причем и в

этих случаях сохраняется зависимость между тяжестью заболевания и локализацией "причин-

ного" зуба. Наиболее распространенные формы остеомиелита нижней челюсти, сопровождаю-

щиеся опасными осложнениями, возникают чаще всего вследствие заболевания моляров. Ос-

теомиелиту угла нижней челюсти нередко сопутствуют обширные инфильтраты в окружности

кости и в межфасциальных пространствах. Флегмоны могут локализоваться в поднижнечелюст-

ной области, под жевательной мышцей, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, в поза-

дичелюстной, подвисочной и височной ямках, между крыловидными мышцами, в окологлоточ-

ном пространстве, в тканях дна полости рта. Последние два вида флегмон нарушают глотание,

а в более редких случаях и дыхание, угрожая механической асфиксией.

В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг

них вызывают деформацию лица. При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патоло-

гический перелом. Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном от-

ростке, т.е. через 2 и даже 3 месяца.

Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как

уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок,

небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечно-фасциального футляра во-

круг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения.

Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области

ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда полго-

да, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгается

вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным отрост-

ком. В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или

множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда погиба-

ет наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной пла-

стинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои вет-

ви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости.

В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны

ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в

ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические

очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остео-

миелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по

размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые

порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными гра-

нуляциями.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет

наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрез-

вычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюсти - воспалительной

и рубцовой.

На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей

мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остео-

миелит, а не нагноившаяся остеобластома. в сущности, нет. Наши наблюдения этого довольно

редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гисто-

логическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу

остеобластомы.

Резюмируя сказанное, следует отметить особенности течения остеомиелита у детей:

• одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает зна-

чительно легче, чем на нижней;

• секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на ниж-

ней челюсти;

• секвестральная капсула практически не образуется;

• чаще наблюдаются ограниченные формы.

Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте

своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как из-

вестно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Пер-

вые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году

жизни ребенка.

Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается

содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до 3,5x10

/л и

214