Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

6.1. Периодонтит

лось по протяжению, возможно, с участием кровеносных и лимфатических сосудов. Микроорга-

низмы попадают в ткань пульпы зуба через кариозную полость. Если эти микроорганизмы лише-

ны патогенных свойств, то первый контакт их с тканями пульпы, возможно, не будет сопровож-

даться развитием выраженной воспалительной реакции. Однако проникновение продуктов жиз-

недеятельности микроорганизмов по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфати-

ческие узлы, с последующей их фиксацией иммунокомпетентными клетками, уже на этой фазе

развития патологического процесса может сопровождаться выработкой антител и сенсибилиза-

цией организма. Новое поступление тех же непатогенных микробов в ткань пульпы сенсибилизи-

рованного организма может сопровождаться развитием аллергического воспаления. В ряде слу-

чаев проникновению микроорганизмов предшествует возникновение сенсибилизации организма к

идентичной микрофлоре какого-либо другого инфекционного очага, и уже первое внедрение мик-

робов в пульпу зуба может сопровождаться развитием аллергического воспаления.

КЛИНИКА. При ОСТРОМ СЕРОЗНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ появляются ноющие, нерезко вы-

раженные боли в зубе, усиливающиеся при накусывании. Боли обычно не иррадиируют и боль-

ные правильно указывают локализацию пораженного зуба. При длительном давлении на зуб

(смыкании челюстей) боли несколько стихают. Припухлости мягких тканей нет. Регионарные

лимфоузлы увеличиваются незначительно, слегка болезненны. Имеется небольшая подвижность

зуба и положительная вертикальная перкуссия. При остром серозном периодонтите изменений

на рентгенограмме нет, если же возникает обострение хронического периодонтита, то на

рентгенограмме мы видим предшествующие патологические изменения. Общих изменений при

остром серозном периодонтите нет, анализ крови тоже не дает достоверных отклонений от нор-

мы. С переходом серозного воспаления в ГНОЙНУЮ ФОРМУ ПЕРИОДОНТИТА интенсивность

болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, иррадиируют по ходу ветвей

тройничного нерва. Усиливаются в горизонтальном положении, при физической нагрузке, при

воздействии тепла. Резкие боли возникают при любом прикосновении к зубу, который становится

подвижным. Больной отмечает, что зуб как бы "вырастает". Рот больного полуоткрыт, т.к. сомкнуть

зубы он не может из-за болей при прикосновении к больному зубу. Слизистая оболочка

альвеолярного отростка гиперемированная, отечная, болезненная в пределах причинного зуба,

может быть инфильтрированной. Появляется отек мягких тканей челюстно-лицевой области.

Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные. Страдает общее состояние из-за нарушения

сна и приема пищи, могут появляться слабость, недомогание, повышение температуры тела и

другие симптомы интоксикации. В анализах крови отмечен лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг

влево, ускоренное СОЭ. На рентгенограмме при гнойном периодонтите изменений нет -

периодонтальная щель не изменена, деструкции костной ткани не выявляется. Лишь в некоторых

случаях на 3-5 день от начала развития заболевания может появиться нечеткость компактной

пластиВшралйЕгаЕрйодонтит необходимо дифференцировать от острого пульпита. При пульпи-

те боли острые, приступообразные, чаще ночью, перкуссия зуба менее болезненная, отсутст-

вуют воспалительные изменения в околочелюстных мягких тканях. Помогает в проведении

дифференциальной диагностики электроодонтометрия. Отличия острого периостита, остео-

миелита от острого периодонтита будут рассмотрены далее в соответствующих разделах.

Лечение острого периодонтита заключается в создании оттока экссудата из периапикаль-

ной области, что приводит к стиханию острых воспалительных явлений. Можно назначить симпто-

матическое лечение, физиотерапевтические процедуры (полоскания, УВЧ в атермической дозе).

В зависимости от характера течения ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА, патоморфоло-

гических изменений в кости, окружающей верхушку корня зуба, различают гранулирующий,

гранулематозный и фиброзный периодонтит. Гранулирующий периодонтит представляет

собой активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. Больные жа-

луются на периодически появляющиеся болевые ощущения в области пораженного зуба. Боль

может отсутствовать. Из анамнеза ясно, что данный зуб беспокоит больного в течение дли-

тельного времени. Вначале боль имеет приступообразный характер, усиливаясь при накусыва-

нии и припухании десны. При истечении гнойного содержимого через свищ болевые ощущения

стихают. Объективно на альвеолярном отростке челюсти, в области пораженного зуба, обычно

удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым. Локализация свищей бывает раз-

личной. Чаще всего они открываются в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной

стороны. Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья сви-

щевого хода нередко происходит разрастание кровоточащих грануляций розового цвета. Вме-

сто свища, в некоторых случаях, можно обнаружить рубец, который свидетельствует о том, что

функционирующий свищ закрылся. При гранулирующем периодонтите свищевые ходы могут

открываться на коже, локализация которых довольно типична и зависит от места нахождения

причинных зубов. Кожные свищи могут локализоваться в области угла глаза ( причина - верхний

клык), в щечной области (в верхнем отделе - от первого верхнего моляра, реже - премоляров), в

185

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

области подбородка (от нижних резцов и клыка). Свищей на шее при гранулирующем

периодонтите мы не наблюдали.

Слизистая оболочка десны в области пораженного зуба отечна, гиперемирована и пастоз-

на. Для этого вида периодонтита характерен симптом "вазопареза". Он заключается в том, что

при надавливании на слизистую оболочку десны пуговчатым инструментом или тупой стороной

пинцета отмечается её побледнение, медленно сменяющееся стойкой гиперемией. Это объясня-

ется тем, что продукты распада в очаге воспаления вызывают стойкий парез сосудодвигательных

нервов, который приводит к нарушениям сосудистого тонуса, застойным явлениям и отечности

участка десны. В проекции верхушки корня прощупывается болезненный инфильтрат.

В диагностике периодонтитов важную роль играет рентгенологическое исследование. На

рентгенограмме в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной ткани с

неровными и нечеткими контурами. В некоторых случаях обнаруживается частичная резорбция

корня зуба. Деструкция костной ткани иногда распространяется на альвеолы соседних зубов.

Гранулирующий периодонтит многокорневых зубов приводит к резорбции межкорневой костной

перегородки. При этом на рентгенограмме корни зубов видны на фоне участка остеолиза кост-

ной ткани, не имеющего четких границ.

Рис. 6.1.1. Боковая рентгенограмма нижней

челюсти. Гранулирующий периодонтит

седьмого зуба.

Гранулирующий периодонтит отличается своеобразием патоморфологической картины.

При осмотре удаленного зуба на отдельных участках корня видны обрывки грануляционной

ткани темно-красного цвета, поверхность корня шероховатая. Микроскопически обнаруживают-

ся разрастания грануляционной ткани на различных стадиях ее созревания. Наблюдается ре-

зорбция костной ткани и твердых тканей корня зуба.

Гранулирующий периодонтит является наиболее типичным и грозным очагом

одонтогенной инфекции, из которого микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности

поступают в организм, вызывая его сенсибилизацию. Вследствие возникновения, при дан-

ной форме периодонтита, резорбтивного процесса в альвеолярной кости токсические продукты

воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других его формах. Интоксикация

уменьшается после обострения процесса, в результате которого возникает свищ, через кото-

рый происходит отделение гнойного содержимого. Закрытие свища через непродолжительное

время нередко вновь приводит к обострению воспалительного процесса и усилению интоксика-

ции. Гранулирующий периодонтит в клиническом течении чрезвычайно динамичен, ремиссии

непродолжительны, бессимптомные периоды очень редкие.

Рис. 6.1.2. Прицельная рентгенограмма фронталь-

ных зубов нижней челюсти. Боковая (латеральная)

гранулема между вторым и третьим зубами.

Гранулематозный периодонтит характеризу-

ется образованием грануляционной ткани и окружающей

ее соединительнотканной (фиброзной) капсулы. Фиб-

розная капсула является своеобразным защитным

барьером на пути к проникновению в организм микро-

бов, токсинов и продуктов распада. Гранулематозный

периодонтит длительное время протекает бессимптом-

но. Возникает относительно устойчивое равновесие ме-

жду активностью микрофлоры и резистентностью организма. У некоторых больных грануляцион-

186

6.1. Периодонтит

ная ткань, разрушая кость (особенно на верхней челюсти), распространяется под надкостницу.

Возникает поднадкостничная гранулема. В проекции верхушки корня зуба гранулема может

пальпироваться в виде четко отграниченного плотного малоболезненного образования с гладкой

поверхностью.

Рис. 6.1.3. Боковая рентгенограмма нижней челюсти.

Межкорневая и апикальная гранулемы шестого зуба.

При гранулематозном периодонтите, с помощью

рентгенологического исследования, у верхушки корня

зуба удается обнаружить очаг деструкции костной ткани,

имеющий округлую форму и нечеткие ровные края. Мы

различаем апикальные, апиколатеральные, лате-

ральные и межкорневые гранулемы. Апикальная

гранулема локализуется строго у верхушки корня зуба,

латеральная - сбоку от корня зуба, апиколатеральная -

сбоку от верхушки корня зуба. Верхушки корней зубов, обращенных в гранулему, нередко ре-

зорбированы. В многокорневых зубах гранулема может находиться в месте дельтовидного раз-

ветвления корневого канала - межкорневая гранулема (рис.6.1.1-6.1.4).

Клиническая и рентгенологическая картина простых гранулем ничем не отличается от

эпителиальных. Эпителиальные гранулемы нередко заполняются воспалительным экссуда-

том и жировым детритом, они могут сливаться, образуя кистогранулемы, а затем и кисты.

Диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а размер кистогранулемы колеблется в пре-

делах 0,5-1,0 см. При микроскопическом исследовании можно обнаружить, что зубная грануле-

ма по внешнему виду напоминает мешочек шаровидной или овальной формы. Она окружена

плотной оболочкой с гладкой поверхностью и одним краем может быть плотно припаяна к кор-

ню зуба. Различают простую, сложную и кистообразную гранулемы. Простая гранулема

состоит из созревающей грануляционной ткани, которая отграничена по периферии фиброзной

капсулой. В сложной гранулеме можно обнаружить разрастание тяжей эпителия. При ваку-

ольной дистрофии и распаде эпителиальных клеток в центральных отделах гранулемы посте-

пенно образуется полость, выстланная эпителием кистообразной гранулемы (кистогрануле-

мы). Дальнейшее ее увеличение часто ведет к образованию кист челюстей.

Мы наблюдали больных с гранулемами на протяжении многих лет. Гранулема, локализо-

ванная вблизи от наружной пластинки челюсти (чаще в области щечных корней верхних моля-

ров), может вызвать разрушение тонкой костной стенки и прорастать под надкостницу, образуя

поднадкостничную гранулему. При этом в проекции верхушек корней определяется полусфе-

рическое образование с четкими границами, гладкой поверхностью, плотное, малоболезненное

при пальпации, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Высокое давление содержимого

в гранулеме обусловливает ее плотность, что нередко симулирует наличие опухоли. На рентге-

нограмме поднадкостничная гранулема не отличается от обычных.

Рис. 6.1.4. Боковая рентгенограмма

нижней челюсти. Апикальная

(верхушечная) гранулема в зубе

мудрости.

Рис. 6.1.5.Осложнение, связанное с

лечением зуба. Пломбировочная масса

выведена за пределы корня зуба с

проталкиванием ее в верхнечелюстную

пазуху.

187

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

ФИБРОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ развивается, как исход острого воспалительного процесса

в рубец. Макроскопически периодонт утолщен, плотный, имеется разрастание фиброзной тка-

ни. При фиброзном периодонтите наблюдается усиленное (избыточное) образование цемента у

корня зуба, что вызывает гиперцементоз. Клиническая симптоматика при этой форме заболе-

вания отсутствует. Диагноз устанавливают на основании рентгенографии - расширение или су-

жение периодонтальной щели, ее неровные очертания, возможна ее оссификация (щель отсут-

ствует) - выявляется гиперцементоз. Костная пластинка альвеолы часто бывает склерозирова-

на, утолщена (за счет рубца).

Если фиброзный периодонтит обнаруживается в правильно запломбированных корнях

зубов, то каких-либо мероприятий, связанных с его лечением, проводить не нужно. В другом

случае - нелеченном или неправильно леченном зубе - необходимо консервативное лечение по

общепринятым в терапевтической стоматологии методам.

Ошибки могут возникать при неправильной оценке рентгенограмм, когда в результа-

те неудачной проекции на верхушку корня зуба накладывается ментальное или резцовое от-

верстие, что принимается за наличие у больного гранулемы или кисты. При пневматиче-

ском типе верхнечелюстной пазухи последняя может рентгенологически накладываться на

проекцию верхушки корня зуба и также приниматься за кисту. Диагноз уточняется после по-

вторных рентгенограмм с несколько измененной проекцией. При отсутствии околокорневых гра-

нулем или кист периодонтальная щель проецируемых зубов на рентгенснимке без изменений,

а зубы интактные.

Рис. 6.1.6. Поверхностные дефекты эпителия -

эрозии, выполненные некротическим

детритом или фиброзным экссудатом с

колониями микробов (патоморфологические

изменения десны при хроническом

периодонтите).Окраска гем.-эозин.

Микрофото. Ув. 8x90.

В фундаментальных руководствах по

стоматологии и в периодической литературе

отсутствуют сведения о патоморфологиче-

ских изменениях в десне при этом заболе-

вании. Выявлено, что у больных с хроническим периодонтитом, длительность которого изме-

ряется от 1 месяца до 1 года, при микроскопическом исследовании в поверхностных слоях мно-

гослойного плоского эпителия десны отмечены очаговая оксифилия и пикринофилия клеток.

Это свидетельствует о начинающихся дистрофических изменениях в эпителии. На отдельных

участках слизистой оболочки обнаруживаются эпителиальные клетки с явлениями вакуольной

дистрофии. Вакуолизированные клетки в большинстве своем не содержат ядер, увеличены в

объеме, деформированы, местами сливаются между собой, образуя участки слизистой оболоч-

ки с гидропическим превращением эпителия. Встречаются поверхностные дефекты эпителия -

эрозии (рис. 6.1.6), выполненные некротическим детритом или фиброзным экссудатом с коло-

ниями микробов. Эрозии отграничиваются дистрофически измененным эпителием ( вакуолизи-

рованным или окрашивающимся оксифильно) или эпителием с пикнотичными ядрами, а местами

и полностью подвергшимся некрозу.

У больных хроническим периодонтитом, продолжающимся более 1 года, при микроскопи-

ческом исследовании определяются такие же изменения, как и у больных предыдущей группы.

Эти изменения дополняются дефектами слизистой оболочки в виде язв (рис.6.1.7), дном кото-

рых является грануляционная ткань, а боковые поверхности отграничиваются измененным

эпителием.

Вокруг язв наблюдались так называемые воспалительные разрастания эпителия, яв-

ляющиеся результатом патологической регенерации. На фоне воспалительной лимфоги-

стиоцитарной инфильтрации и разрастания грануляционной ткани тяжи эпителия врастали

довольно глубоко в субэпителиальные ткани десны. Свежие язвы были заполнены некроти-

ческим детритом или фибринозным экссудатом с колониями микробов. Вблизи язв в толще

эпителиального покрова можно обнаружить микрокисты (рис. 6.1.8), нередко многокамер-

ные. Под ними отмечалась дискомплексация эпителия, а субэпителиально - разрастания

грануляционной ткани, по бокам они были отграничены уплотненным многослойным эпите-

лием. Мы считаем, что морфогенетически кисты возникают от слияния погибших вакуолизи-

рованных клеток эпителия.

188

6.1. Периодонтит

Рис. 6.1.7. Дефекты слизистой оболочки

в виде язв при хроническом периодон-

тите. Окраска гем.-эозин. Микрофото.

Ув. 8x90.

Рис. 6.1.8. Многокамерные микрокисты в

десне больного хроническим периодон-

титом. Окраска гем.-эозин. Микрофото.

Ув. 8x90.

Изменения, происходящие у больных при обострении хронического периодонтита, были

такими же, как и у больных предыдущих групп. Вышеописанные остаточные изменения перене-

сенного хронического процесса дополняются патоморфологическими признаками обострения:

наличием инфильтрации тканей десны неитрофильными гранулоцитами и гнойным расплавле-

нием их с формированием микроабсцессов (рис. 6.1.9). Подвергшиеся гнойному расплавлению

базальные отделы эпителиального покрова замещались разрастанием молодой грануляцион-

ной ткани, инфильтрированной неитрофильными гранулоцитами, гистиоцитами, а в некоторых

местах - преимущественно макрофагами. Тут же встречались тучные клетки, располагавшиеся

одиночно или в виде небольших скоплений.

Рис. 6.1.9. Патоморфологические признаки

обострения хронического периодонтита.

Микроабсцесс. Окраска гем.-эозин. Микрофото.

Ув. 10x90.

Несмотря на выраженные патоморфологи-

ческие изменения в окружающих тканях, клини-

чески хронический периодонтит в "холодном пе-

риоде" протекает чаще всего бессимптомно и

нередко его можно обнаружить случайно при

проведении рентгенографического исследова-

ния челюсти.

Хронические периодонтиты, как грану-

лирующий, так и гранулематозный, периодически обостряются, причем гранулирующий

гораздо чаще. Клинические признаки обострения обеих форм довольно однотипны. Вна-

чале появляется боль в области зуба, усиливающаяся при накусывании. Довольно быстро ин-

тенсивность боли нарастает, она иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. В дальней-

шем боль может распространяться в височную область, ухо, глаз, затылок. Даже легкое прикос-

новение к зубу усиливает ее, пережевывание пищи становится невозможным. При поражении

моляров нижней челюсти становится трудно открывать рот. Дальнейшее распространение вос-

палительного процесса вызывает контрактуру нижней челюсти. Нередко в этих случаях появля-

ется боль при глотании. Уже в 1-е сутки обострения у больных повышается температура тела,

возникает слабость, нарушается сон, у некоторых из них появляется озноб. На 2-е сутки припух-

лость мягких тканей вокруг патологического очага выражена довольно четко, регионарные лимфати-

ческие узлы увеличены в размерах, болезненны.

При осмотре полости рта заметны гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного

отростка в области больного зуба. Коронковая часть его частично или полностью разрушена,

наблюдается положительная перкуссия. У трети больных мы наблюдали положительную пер-

куссию и соседнего зуба. Подвижность зуба, как правило, отсутствовала, лишь у 20% больных

она была четко выражена. При рентгенологическом обследовании, в стадии обострения, ника-

ких различий по сравнению с "холодным периодом" не было выявлено.

189

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Лабораторные показатели крови изменялись. Увеличивалось число лейкоцитов до 8-

11*10

/л. В формуле крови наблюдалось увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов (ней-

трофилез) за счет сегментоядерных (70-72%) и палочкоядерных (8-10%) лейкоцитов. У этих

больных мы неоднократно отмечали увеличение СОЭ до 12-16 мм/ч, а у 15% - более 20 мм/ч.

Выявить достоверное увеличение микробной сенсибилизации организма у больных хрониче-

ским периодонтитом нам не удалось. Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов пери-

ферической крови находились в пределах нормы. У больных с сопутствующими заболеваниями

(сахарный диабет, тиреотоксикоз, злокачественные образования и т.д.) показатели фагоцитоза

были снижены.

В результате микроскопического исследования, проведенного при обострении пе-

риодонтита в серозной стадии, выявлены отек и гиперемия периодонта, расширение его со-

судов, их полнокровие. В отдельных участках он был пропитан серозным экссудатом. При про-

грессировании серозного воспаления процесс переходил в гнойную стадию. При осмотре уда-

ленного зуба в утолщенном и полнокровном периодонте были обнаружены очаги желтого цвета -

гнойники. В случае гнойного расплавления периодонта на поверхности корня зуба сохранялись

лишь отдельные его фрагменты, а основная часть корня была покрыта гнойным экссудатом.

При микроскопическом исследовании в толще периодонта на фоне резко выраженной гипере-

мии были обнаружены очаговые или диффузные лейкоцитарные инфильтраты, единичные или

множественные микроабсцессы. Острый воспалительный процесс в периодонте сопровождался

изменениями костной ткани. На этой стадии развития заболевания наблюдается умеренная ре-

зорбция костной стенки зубной альвеолы и цемента корня зуба.

Все допускаемые ошибки консервативного лечения периодонтитов и связанные с ними

осложнения А.П. Грохольский (1994) предлагает разделить на следующие группы: перфорация

дна полости зуба или стенок корневого канала, образование уступа в корневом канале, препят-

ствующего правильному его пломбированию; отлом инструмента в корневом канале; развитие

эмфиземы; раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; неполное пломбиро-

вание канала; выведение за пределы зуба пломбировочного материала (рис.6.1.5 и 23.2.1);

глубокое выведение штифта; постановка по рентгенограмме неправильного диагноза; наруше-

ние правильного выполнения методов лечения периодонтитов.

Е. Kaufman et. al. (1984) описали возникновение подкожной эмфиземы у больных в челю-

стно-лицевой области после механической обработки канала зуба с перфорацией стенки, обра-

ботки канала зуба перекисью водорода.

Нередким осложнением консервативного лечения периодонтита премоляров и моляров

является попадание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху и в нижнечелюст-

ной канал. Это осложнение приводит к развитию гайморита и посттравматического неврита

нижнечелюстного нерва. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием или при

помощи компьютерной томографии. Прогноз неблагоприятный, т.к. физиотерапевтические и

противовоспалительные методы лечения, чаще всего, не дают положительного эффекта. Уда-

ление инородного тела (пломбировочной массы) не всегда достаточно простое оперативное

вмешательство. Его следует выполнить в том случае, когда это приводит к рецидивам воспале-

ния, непрекращающимся болям, прогрессированию симптоматики неврита или развитию гай-

морита.

Возможно проталкивание пломбировочного материала под слизистую оболочку или под

надкостницу альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти (рис.6.1.5). Попадание плом-

бировочной массы под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи может также привести к

развитию гайморита, а под надкостницу - к возникновению абсцесса.

По мнению А.П. Грохольского (1994), основным критерием при оценке методов консерва-

тивного лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (сроки от 3 до 6 лет), полу-

ченные на основании клинико-рентгенологических исследований. Через 3 месяца после качест-

венного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление костной

ткани в околоверхушечной области, через 6 месяцев - значительное восстановление костной

ткани, а через 12 месяцев - полное ее восстановление. Отдаленные результаты лечения в сро-

ки от 3 до 7 лет свидетельствуют о наличии благоприятных исходов лечения в 80-90% случаях.

Особенности течения периодонтитов у детей, по данным Н.М. Чупрыниной (1985) и

Л.А. Хоменко и соавт.(1999), следующие:

• в молочных и несформированных постоянных зубах периодонтит часто протекает с закрытой

полостью зуба и при неглубокой кариозной полости;

• в молочных зубах преобладает гранулирующая форма хронического периодонтита, при этом

часто наблюдается патологическая резорбция корней этих зубов;

• гранулирующая форма периодонтита у маленьких детей сопровождается образованием сви-

ща на десне чаще, чем у подростков и взрослых;

190

6.1. Периодонтит

• нередко при всех формах периодонтита наблюдается разрежение кости в области бифурка-

ции корней, которое бывает более значительным, чем у верхушек корней;

• некроз пульпы и гибель ростковой зоны при хроническом периодонтите несформированных

зубов ведут к прекращению формирования корня;

• гранулирующий процесс у корня молочного зуба, распространяясь на фолликул соответст-

вующего постоянного зуба, может нарушить его развитие;

• в многокорневых зубах у разных корней могут быть неодинаковые формы хронического вос-

паления;

• гранулирующая форма чаще, чем у взрослых может сопровождаться хроническим лимфаде-

нитом, а иногда и периостальной реакцией.

У лиц пожилого возраста клиническое течение каждой формы периодонтита имеет свои

особенности, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания и выборе метода

лечения. Прежде всего, у стариков очень редко возникает острый периодонтит. У молодых лю-

дей на почве травмы самого разнообразного характера (бытовой, спортивной др.) мы наблюда-

ли острый периодонтит, в то время как у лиц пожилого возраста, так называемые, травматиче-

ские периодонтиты имеют, как правило, хроническую форму. Другими словами, травматический

хронический периодонтит с самого начала возникновения характеризуется хроническим тече-

нием. Эта особенность течения периодонтита у стариков объясняется тем, что он возникает

вследствие действия постоянного травмирующего фактора, а не, как у молодых, одномомент-

ной травмы. Чаще всего причиной периодонтита у пожилых людей является травма зуба съем-

ным протезом или нарушение артикуляции на почве потери значительного количества зубов и

травмы вследствие нерационального протезирования зубов как съемными, так и несъемными

протезами.

Острые формы одонтогенных периодонтитов у стариков практически не наблюдаются,

хотя обострение, напоминающее картину острого периодонтита, - явление довольно частое. И

если хронический периодонтит может годами протекать бессимптомно у людей всех возрастных

групп, то в стадии обострения его течение имеет некоторое отличие, зависящее от возраста

больных. Так, у стариков обострение хронического периодонтита менее выражено. Это касает-

ся и болевой реакции, и отека окружающих мягких тканей, и общего состояния организма. Зна-

чительно реже, чем у молодых, возникают регионарные лимфадениты и аденофлегмоны.

Обычно, даже при бурном течении периодонтита, происходит лишь образование поднадкост-

ничного абсцесса по переходной складке возле причинного зуба. После вскрытия абсцесса (са-

мостоятельно или с помощью врача) нередко остаются свищи с гнойным отделяемым. Свищи

возникают, как правило, с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в проекции корня зу-

ба. Только при заболевании боковых резцов, первых премоляров и моляров верхней челюсти

иногда могут возникать свищи на нёбе. Локализация свища не зависит от возраста, но у пожи-

лых людей со сниженными регенеративными возможностями организма длительно существую-

щие свищи редко закрываются. Они могут существовать годами, а поэтому обострение перио-

донтитов может не наступать в течение ряда лет. При длительном заболевании гной может по-

ступать через периодонтальную щель, в этих случаях свищ обнаруживается в зубо- десневом

кармане. Указанные локализации свищей, отсутствие пышных грануляций в окружности

их устьев, скудное гнойное отделяемое из них, длительное функционирование без на-

клонности к закрытию свищевого хода характерно для периодонтитов, протекающих у

людей преклонного возраста.

Следует отметить некоторые особенности рентгенологического изображения у пожи-

лых людей. Так, при фиброзном периодонтите на рентгенограмме периодонтальная щель мо-

жет быть не расширена, а сужена до предела или вообще может не определяться. Иногда ко-

рень зуба на рентгенограмме выглядит утолщенным, как при гиперцементозе. При гранулема-

тозном периодонтите костная ткань по краям гранулемы более интенсивно, чем в соседних уча-

стках, задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит на рентгенограмме склерозирован-

ной. Причем участки кости, обращенные к гранулеме и составляющие ее наружную границу,

имеют четкие ровные края. А наружные отделы участков склерозированной кости имеют неров-

ные, нечеткие края. Аналогичные изменения кости в окружности очага можно наблюдать на

рентгенограмме и при гранулирующем периодонтите. Повторные рентгенографические иссле-

дования, проводимые через несколько лет, существенных изменений размеров и формы участ-

ков разрежения кости в периапикальной области могут и не обнаруживать.

ЛЕЧЕНИЕ. При осложнении периодонтита серозным периоститом, проявляющимся в оте-

ке мягких тканей, некоторые авторы рекомендуют для снятия напряжения воспаленных тканей и

создания оттока серозного экссудата рассекать слизистую оболочку и надкостницу по переход-

ной складке у причинного зуба (Е.В. Боровский и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1985). Считаю,

что проведение подобных разрезов нецелесообразно. Клинические наблюдения показы-

191

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

вают, что у большинства больных воспалительные явления стихают, если удается соз-

дать отток через канал зуба. В тех случаях, когда дренировать гнойник через корневой

канал не удается из-за его непроходимости, необходимо прибегнуть к операции удаления

зуба.

В литературе существует несколько мнений об отношении к антибактериальному лече-

нию больных с обострившимся хроническим периодонтитом. Так, по данным Ю.И. Вернадского

(1970, 1998), А.И. Евдокимова (1972), Н.А. Груздева (1978) и других авторов, при лечении этого

заболевания следует применять антибиотики. А.Г. Шаргородский (1985), Г.А. Васильев, Т.Г. Ро-

бустова (1990) и другие считают, что при лечении больных с обострившимся хроническим или

острым периодонтитом антибактериальные препараты можно не назначать.

В связи с отсутствием единого взгляда на этот вопрос мы занялись его изучением. В за-

висимости от проводимого медикаментозного лечения больные были разделены на 2 группы.

Больным 1-й группы назначали антибиотики, во 2-й их не применяли. Результаты обследова-

ния больных обеих групп показали, что на третьи сутки хирургического лечения клини-

ческие симптомы заболевания стихают и происходит нормализация лабораторных пока-

зателей у всех больных, независимо от проводимой медикаментозной терапии (А.А. Ти-

мофеев, 1982). Следовательно, удаление причинного зуба у больных обострившимся

хроническим периодонтитом является достаточно эффективным лечебным мероприя-

тием. Антибактериальные препараты нужно назначать лишь больным с сопутствующими

болезнями и ослабленным лицам с выраженными явлениями интоксикации, если возни-

кает сомнение в благоприятном исходе заболевания. Рекомендуется назначать терапию,

которая включает применение болеутоляющих средств: амидопирина, анальгина, фенацитина

по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, симптоматическое лечение.

Для купирования воспалительного процесса целесообразно назначать теплые (40-42°С)

ванночки с раствором перманганата калия 1:3000 или 1-2% раствором бикарбоната натрия, от-

варом лечебных трав (по 10-15 мин 6-8 раз в сутки). Следует воздействовать электрическим

полем УВЧ в атермической дозе, применять микроволновую терапию, флюктуоризацию, ульт-

развук. При выраженном болевом синдроме необходимо назначать дарсонвализацию, диади-

намотерапию, синусоидальные модулированные токи.

Методы лечения хронических периодонтитов в "холодном периоде" весьма разнообраз-

ны. Консервативное лечение достаточно полно разработано и широко освещено в многочис-

ленных литературных источниках. Хирургическое лечение данного заболевания можно раз-

делить на следующие виды: наиболее простой и надежный - удаление зуба, затем резекция

верхушки корня, реплантация зуба, гемисекция и ампутация корней премоляров и моляров,

коронаро-радикулярная сепарация.

Резекция верхушки корня, апикоэктомия, или, вернее, гранулемэктомия (эту опера-

цию можно осуществлять с сохранением верхушки корня), преследует цель устранить хрониче-

ский патологический очаг в кости, сохраняя зуб.

Чаще операцию проводят на однокорневых зубах верхней и нижней челюстей, реже - на

малых и больших коренных зубах. Это объясняется, с одной стороны, косметической ценно-

стью фронтальных зубов, а с другой - удобством выполнения этой операции и возможностью

тщательного пломбирования корневых каналов.

Malmstrom M. et. al. (1982) проверили эффективность ретроградного (во время операции)

и прямого (до операции) пломбирования каналов зубов у 154 больных. Отметили, что восста-

новление костной ткани в области операции происходит быстрее после прямого пломбирования

корневых каналов при резекции зуба. Мои наблюдения полностью подтверждают исследования

авторов о нецелесообразности ретроградного пломбирования.

Б.Д. Кабаков, А.С. Иванов (1978) указывают на высокий (91,6%) положительный эффект

применения резекции верхушки корней малых и больших коренных зубов. Такого успеха в сво-

ей практике мы не наблюдали. Однако в некоторых случаях мы наблюдали положительный

эффект.

Причиной неудач после резекции верхушки корня чаще всего бывают не погрешно-

сти в технике проведения операции, а ошибки в определении показаний и противопока-

заний к упомянутому оперативному вмешательству. Показаниями к выполнению опера-

ции являются: перелом верхней трети корня; искривление верхушки корня, препятст-

вующее проведению заапекальной терапии; перелом инструмента в корневом канале;

отсутствие успеха от заапекальной терапии; избыточное введение пломбировочного ма-

териала и распространение его под надкостницу; поднадкостничные гранулемы;

околокорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней зубов.

Противопоказаниями к проведению операции являются: пародонтит, острый и обо-

стрившийся хронический периодонтит, подвижность зуба; обнажение анатомической

шейки зуба; вовлечение в патологический процесс более одной трети верхушки зуба при

192

6.1. Периодонтит

кистах; апиколатеральные и латеральные гранулемы; изменение цвета корня зуба; от-

сутствие части передней стенки альвеолы; пожилой возраст пациента.

Методика операции: под местным обезболиванием делается трапециевидный разрез

слизистой оболочки и надкостницы до кости. Основание разреза обращено к переходной склад-

ке. Размеры лоскута по краям должны превышать "костное окно", которое будет образовано при

удалении гранулемы или кисты на 0,5-1,0 см. Лоскут отслаивается распатором от альвеолярно-

го края к переходной складке. Если при отслойке лоскута обнаруживается "костное окно", то оно

расширяется костными кусачками до периферических границ патологического очага с тем, что-

бы образовалась "воронкообразная" впадина. Если нет "костного окна", то оно образуется при

помощи долота и молотка в проекции патологического очага. Гладилкой или костной ложкой

удаляют гранулему (кисту) и освобождают верхушку корня причинного зуба. Фиссурным бором

удаляют (резецируют) верхушку корня и расположенную за ним оболочку кисты или остатки

гранулемы. Ретроградное пломбирование корня не применяем, т.к. остатки амальгамы попада-

ют в полость (образуя свищи), а также на кровяной сгусток, задерживая (тормозя) заживление

костной раны. Причинный зуб следует пломбировать до проведения оперативного вмешатель-

ства. Качество пломбирования необходимо проверить при помощи рентгенограммы. При нека-

чественном пломбировании корня зуба оперировать больного нельзя, т.к. возможен рецидив.

Если имеется свищ на десне, то его следует иссечь и рану зашить. Слизисто-надкостничный

лоскут укладывают на место. При необходимости его мобилизуют, рассекая надкостницу гори-

зонтальным разрезом. Лоскут ушивают кетгутом. Следует соблюдать осторожность при резек-

ции верхушки корня, чтобы не перфорировать дно носовой или верхнечелюстной полости.

Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Ре-

плантация зубов показана при безуспешном консервативном лечении хронических периодонти-

тов. Противопоказания к этому виду хирургического лечения те же, что и к резекции верхушки

корня. Но при реплантации они уточняются непосредственно после извлечения зуба из лунки. В

дополнение к ранее перечисленным противопоказаниям следует добавить отсутствие на корне

зуба неминерализованного цемента и появление на нем участков округлой или овальной фор-

мы желтого цвета, лишенных мягкотканного розового покрова, а также заболевания, угнетаю-

щие процессы регенерации костной ткани. Реплантацию зуба проводят при его вывихе.

Суть этой операции состоит в том, что после удаления зуба с минимальной травмой его

погружают в теплый (температура 37°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением

антибиотиков. Нельзя хранить реплантируемый зуб в формалине и спирте. Лунку очищают от

грануляций, промывают раствором антибиотиков. В асептических условиях производят механи-

ческую очистку корневых каналов и кариозной полости зуба, пломбируют. Затем резецируют

верхушку корня, после чего зуб вставляют в лунку. Однокорневые зубы фиксируют на две не-

дели быстротвердеющей пластмассой или металлической шиной. Многокорневые зубы в фик-

сации могут не нуждаться. На весь период иммобилизации зуба назначают строгий гигиениче-

ский уход за полостью рта и щадящую диету. При безукоризненной технике операции корни ре-

плантированного зуба, в среднем, через 8-10 лет рассасываются, зуб становится подвижным и

его приходится удалять. Даже несмотря на это, данное вмешательство является оправданным.

Наиболее значительные сроки реплантируемых зубов наблюдаются при пересадке случайно

вывихнутого или случайно удаленного здорового зуба (по нашим данным - более 10 лет).

Выделяют 3 типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: периодонтальный - на-

ступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба;

периодонтально- фиброзный - при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков

периодонта на корне зуба; остеоидный - при полном удалении надкостницы альвеолы и пе-

риодонта корня зуба. Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благопри-

ятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. Реплантирован-

ный зуб, по нашим наблюдениям, может функционировать 10 лет и более.

К редко применяемым хирургическим способам лечения хронических периодонтитов сле-

дует отнести гемисекцию, ампутацию корня, коронаро- радикулярную сепарацию.

Под гемисекцией понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой ча-

стью зуба. Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба.

Показаниями к проведению этих оперативных вмешательств являются: наличие костных

карманов в области одного из корней премоляра или моляра; пришеечный кариес одного из

корней; перелом корня зуба, вертикальный раскол зуба; наличие межкорневой гранулемы, раз-

режение вершины межальвеолярной перегородки после перфорации дна пульпарной камеры

при лечении зуба; случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным проте-

зом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у

одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба.

193

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать целесообразным, так

как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое вос-

паление мягких тканей.

К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует отне-

сти: значительный дефект костных тканей лунки; случай, когда зуб не представляет функцио-

нальной и косметической ценности; наличие сросшихся корней, а также острое воспаление сли-

зистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохранению.

Гемисекцию и ампутацию корня зуба проводят двумя способами - с отслаиванием

слизисто- надкостничного лоскута и без его отслаивания. Методика проведения данных опера-

тивных вмешательств проста и достаточно подробно описана в литературе. Поэтому мы не

считаем необходимым останавливаться на ее изложении. Следует только напомнить, что после

этих операций, при имеющейся подвижности оставшегося фрагмента, необходимо применить

шинирование его ортодонтическими шинами или шинами, изготовленными из композиционных

материалов.

Под коронаро-радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две

части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последую-

щим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведение кюретажа области межкорне-

вого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой.

Показаниями к проведению операции являются: наличие межкорневой гранулемы не-

больших размеров, перфорация дна пульпарной камеры с разрежением верхушки межкорневой

перегородки. Операция противопоказанна при патологических процессах в области межкор-

невой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины корней.

После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологи-

ческого кармана накладывают защитную повязку и фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепляя

ее за соседние зубы.

В тех случаях, когда вышеуказанные методы хирургического лечения не дают положи-

тельного эффекта, прибегают к операции удаления зуба.

Хирургическое лечение периодонтитов у людей преклонного возраста включает

проведение одного вида оперативного вмешательства - удаления зуба. Реплантация зуба

и резекция верхушки его корня у лиц пожилого возраста неприменимы и даже противо-

показанны.

Кратко хочу остановиться на операции, которая не имеет прямого отношения к хрониче-

скому периодонтиту, но выполняется на альвеолярном отростке челюсти.

Компактостеотомия - операция, направленная на уменьшение сопротивления компакт-

ного вещества кости перед предстоящим перемещением аномалийно расположенного отдель-

ного зуба или группы зубов.

Показанием является деформации зубных рядов, при которых ортодонтическое лечение

неэффективно: внедрение зубов, их повороты и перемещения. Противопоказанием считаются

заболевания, которые тормозят процессы регенерации (рахит, остеодисплазии, сахарный диа-

бет и др.).

Подготовка к операции заключается в санации полости рта. Методика вмешательства за-

ключается в следующем: выкраивание слизисто-надкостничного (трапециевидного) лоскута;

перфорация компактного слоя челюсти в виде "расчёски", зубцы которой входят между пере-

мещаемыми зубами (межальвеолярная остеотомия), а основание находится над этой группой

зубов (проводится с вестибулярной и нёбной или язычной стороны); ушивание раны; фиксация

и аппаратурное перемещение зубов.

Аутотрансплантация зуба - пересадка его в другую альвеолу.

При внедрении дистопированного зуба в беззубые участки альвеолярного отростка необ-

ходимо с помощью бора создать лунку для перемещаемого зуба, а после трансплантации по-

следнего осуществить его фиксацию шиной, которая удерживается не менее двух недель. Вы-

полняя компактостеотомию или аутотрансплантацию нужно соблюдать осторожность во избе-

жание вскрытия дна верхнечелюстной пазухи или носовой полости. При перемещении зуба

следует удалить пульпу с последующей пломбировкой корневых каналов по общепринятым ме-

тодикам.

Н.А. Чудновская (1962) получила положительные результаты аутотрансплантации - пере-

садки непрорезавшегося зуба мудрости с околозубным мешочком в сформированную лунку

первого нижнего моляра. Фиксацию зуба осуществляли шиной-каппой на 4 недели. На серии

рентгенснимков автор, в дальнейшем, отметила рост корней, формирование бифуркации и

приживление аутотрансплантата.

194