Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 6.1. Эхограмма ретроцервикального эндометриоза

мочево

пузырь

Рис. 6.2. Методика «контрастной» эхографии (схема)

261

баллон

жидкостью

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

(вода, физиологический раствор); соответственно, ульт-

развуковое сканирование осуществляется через влагали-

ще или прямую кишку (рис. 6.2). Применение подобной

методики позволяет расширить диагностические воз-

можности эхографии и, тем самым, с большей степенью

точности оценить характер поражения.

Ректороманоскопию производят при подозрении на

прорастание эндометриоидной ткани в стенку прямой

кишки. Во время эндоскопического исследования, про-

веденного в первые дни менструации, в толще слизис-

той оболочки кишки, характеризующейся явлениями

отека и гиперемии, идентифицируются хаотично распо-

ложенные кисты, сравнительно малых размеров, с си-

нюшно-багровым оттенком, кровоточащие при контакте

с инструментом. В межменструальном периоде отек и

гиперемия слизистой, а также цветовая гамма «эндомет-

риоидных глазков» менее выражены. В тех наблюдени-

ях, когда применение ректороманоскопии затруднено

вследствие выраженного стеноза просвета кишки иссле-

дование дополняют сведениями ирригоскопии. При рас-

пространенном ретроцервикальном эндометриозе рен-

тгенологическая картина (деформация и сужение про-

света кишки) идентичная таковой, выявляемой при опу-

холевом процессе. Поэтому результаты рентгенологи-

ческого исследования оценивают только в комплексе

диагностических мероприятий. Показаниями для экскре-

торной урографии и цистоскопии являются нарушения

мочевыделительной функции.

Лапароскопия позволяет оценить тяжесть поражения

эндометриоза при распространении последнего на тка-

ни и органы брюшной полости: на брюшине, покрываю-

щей задний свод влагалища и крестцово-маточные связ-

ки определяются эндометриоидные структуры («глаз-

ки», синюшно-багровые кисточки); при вовлечении в

262

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

патологический процесс серозного покрова прямой киш-

ки между брюшиной прямокишечно-маточного углубле-

ния и прямой кишкой образуются плотные сращения

белесоватого цвета. Другие методы инструментальной

диагностики, такие как гистероскопия, гистеросалыгин-

гография, компьютерная томография, ЯМР-спектроско-

пия включают в комплекс обследования больных поза-

дишеечным эндометриозом только для исключения со-

путствующих заболеваний матки и ее придатков, а так-

же дифференциации эндометриоза с истинным опухо-

левым процессом прямой кишки (следует отметить, что

в подобной ситуации немаловажное значение приобре-

тает гистологическое изучение биоптата, полученного в

ходе ректороманоскопии).

6.1.4. Лечение

Лечение больных ретроцервикальным эндометрио-

зом комбинированное, сочетающее хирургическое вме-

шательство с медикаментозным воздействием.

Хирургическое вмешательство представляет первый

и обязательный этап комплексной терапии пациенток с

позадишеечным эндометриозом. Тип хирургического

вмешательства и его объем определяются следующими

факторами:

1) возрастом пациентки;

2) степенью распространения патологического про-

цесса;

3) отношением к беременности;

4) состоянием матки.

С учетом изложенных выше факторов основу хирур-

гического лечения позадишеечного эндометриоза со-

ставляют радикальные (органоуносящие) и «консерва-

тивные» (органосохраняющие) операции. При выборе

263

А.Н. Стриженов и А. И. Давыдов

конкретного типа хирургического вмешательства реша-

ющее значение отводится таким факторам, как возраст

больной и заинтересованность ее в сохранении репро-

дуктивной функции. Естественно, при наличии указан-

ных условий другие (степень распространения эндомет-

риоза и состояние матки и ее придатков) не принима-

ются во внимание. В случае отсутствия необходимости в

сохранении репродуктивной функции показаниями к

проведению органоуносящих операций (экстирпация

матки) являются:

1) прорастание эндометриоидной ткани в шейку

матки;

2) сочетание позадишеечного эндометриоза с внут-

ренним эндометриозом тела матки;

3) сочетание позадишеечного эндометриоза с пред-

раком эндометрия;

4) сочетание позадишеечного эндометриоза с други-

ми заболеваниями матки, требующими хирургичес-

кого лечения (миома, саркома матки, предрак шей-

ки матки и др.).

В качестве хирургического доступа органосохраняю-

щих операций целесообразно использовать лапароско-

пию или мини-лапаротомию. Указанное положение ос-

новано на изложенных ниже концепциях:

1) учитывая, что в большинстве наблюдений органо-

сохраняющие операции производятся пациенткам,

заинтересованным в сохранении репродуктивной

функции одной из основных задач подобного лече-

ния является восстановление фертильносте, а, как

известно, именно лапароскопия и мини-лапарото-

мия в полной мере обеспечивают профилактику спа-

ечного процесса;

2) мы придерживаемся точки зрения, согласно кото-

рой объективный осмотр органов брюшной полости

264

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

представляет важное звено в диагностике и лечении

позадишеечного эндометриоза: во-первых, только

визуальное исследование органов малого таза позво-

ляет с высокой степенью точности оценить характер

поражения и тяжесть патологического процесса; во-

вторых, использование лапароскопии способствует

обеспечению адекватного контроля за проведением

влагалищной операции, что, в свою очередь, позво-

ляет значительно улучшить результаты хирургичес-

кого лечения.

Итак, среди различных типов органосохраняющих

операций, применяемых для лечения позадишеечного

эндометриоза, необходимо выделить следующие:

а) иссечение эндометриоза абдоминальным досту

пом;

б) иссечение эндометриоза влагалищным доступом;

в) каутеризация очагов эндометриоза.

Иссечение позадишеечного эндометриоза абдоминаль-

ным доступом. Операцию производят при «врастании»

эндометриоза в брюшину прямокишечно-маточного уг-

лубления и крестцово-маточные связки (эндоперитоне-

альный рост). Визуальный контроль хирургического вме-

шательства осуществляют с помощью лапароскопии или

мини-л апар отомии.

Основные этапы операции.

1. Перед началом операции матку фиксируют с по-

мощью маточной канюли таким образом, чтобы по-

зиция матки соответствовала таковой при ее гипе-

рантефлексии; одновременно тампонируют задний

свода влагалища. Данный этап обеспечивает макси-

мально благоприятный доступ для проведения опе-

рации.

2. Лучом лазера или игольчатым диссектором, со-

единенным с источником монополярной коагуля-

265

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

ции в режиме «резание + коагуляция» намечают

границы предполагаемого вмешательства.

3. Бережно отсепаровывают брюшину, покрываю

щую эндометриоз; при наличии плотных инфиль

тратов и сращений брюшину отсепаровывают вместе

с эндометриоидной тканью.

4. Неразрушенные очаги эндометриоза «соскаблива-

ют» дефокусированным лазерным лучом или дис-

сектором-лопаткой, соединенным с источником мо-

нополярной коагуляции в режиме «резание + коагу-

ляция» (при этом выпуклая поверхность «лопатки»

обращена в сторону перешейка матки).

5. Производят дополнительный гемостаз электрока-

утером в биполярном режиме.

6. Операцию заканчивают санацией брюшной пол

ости.

Иссечение позадишеечного эндометриоза влагалищным

доступом. Данный тип хирургического вмешательства

применяют при преимущественном поражении стенки

влагалища (экстраперитонеальный рост). Учитывая, что

операцию производят под контролем лапароскопии, то

вид хирургического вмешательства следует охарактери-

зовать как комбинированный - абдоминально-влагалищ-

ный.

Основные этапы операции.

1. Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки

захватывают пулевыми щипцами и отводят в макси-

мально верхнее положение. С помощью атравматич-

ного зажима, введенного через операционный канал

телескопа или дополнительный троакар, отводят

кнаружи брюшину, покрывающую очаг эндометрио-

за.

2. На стенке влагалища лучом лазера или игольча-

тым диссектором, соединенным с источником мо-

266

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нополярной коагуляции в режиме «резание + коагу-

ляция» намечают границы предполагаемого вмеша-

тельства.

3. Влагалище вскрывают, при необходимости стенки

влагалища иссекают вместе с эндометриоидной

тканью.

4. Неразрушенные очаги эндометриоза «соскаблива-

ют» дефокусированным лазерным лучом или дис-

сектором-лопаткой, соединенным с источником мо-

нополярной коагуляции в режиме «резание + коагу-

ляция».

5. Производят дополнительный гемостаз электрока-

утером в биполярном режиме.

6. Операцию заканчивают санацией брюшной пол-

ости.

Каутеризация позадишеечного эндометриоза. Данный

тип операции представляет альтернативу традиционно-

му хирургическому лечению позадишеечного эндомет-

риоза, так как предполагает не иссечение имплантатов,

а их деструкцию. Преимущество каутеризации перед

традиционным «иссечением» заключаются в относитель-

ной простоте и доступности (даже для начинающего

хирурга), недостатки - повышенная вероятность непол-

ного удаления патологических имплантатов.

Основные этапы операции.

1. Матку фиксируют с помощью маточной канюли.

2. Атравматичным отводят прямую кишку.

3. Лучом лазера или игольчатым диссектором, со-

единенным с источником монополярной коагуляции

в режиме «резание + коагуляция» осуществляют

«пункции» очага поражения. Количество «пункций»

определяется величиной очагов; безусловно, высо-

кая плотность «пункций» на единицу площади спо-

собствуют максимальной деструкции гетеротопий.

267

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Принципы медикаментозной терапии ретроцерви-

кального эндометриоза идентичны таковым, изложен-

ным в главе 5 (лечение наружного перитонеального эн-

дометриоза). Позволим лишь напомнить ее основные

положения:

1) применение гормональных препаратов;

2) коррекция иммунных нарушений;

3) воздействие на антиоксидантную систему;

4) подавление синтеза простагландинов;

5) активация функции печени и поджелудочной же-

лезы;

6) нейротропное воздействие.

Среди широкого спектра экзогенных гормонов,

применяемых для терапии позадишеечного эндометри-

оза, к препаратам выбора следует отнести агонисты

гонадолиберина (гозерелина ацетат, Золадекс) и инги-

биторы гонадотропинов (даназол, гестринон). Однако

при назначении последних, учитывая высокий риск раз-

вития необратимых процессов в системе печени и поч-

ках, курс терапии не должен превышать 3 мес.

6.2. Эндометриоз шейки матки

До 60-х годов нынешнего столетия поражение эндо-

метрисзом шейки матки рассматривали как казуисти-

ческое явление. Однако результаты более современных

исследований

свидетельствуют о резком возрастании

частоты данной гетеротопии в общей популяции. Од-

ним из объяснений подобного роста считают широкое

применение на рубеже 60-70 гг. диатермокоагуляции. По

мнению С.Н. Давыдова и соавт. , диатермокоагуляция,

произведенная с целью терапии эндоцервикозов в пер-

вую фазу менструального цикла является предраспола-

гающим фактором для развития эндометриоза шейки

268

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

матки, так как грануляционная ткань, образовавшаяся

на раневой поверхности влагалищной части шейки мат-

ки после отторжения струпа, представляет идеальную

зону для имплантации клеток эндометрия, отторгнув-

шихся во время очередной менструации.

6.2.1. Клиника, диагностика и лечение

Для эндометриоза шейки матки характерно появле-

ние межменструальных кровотечений из половых путей,

преимущественно за несколько дней до предполагаемой

менструации.

При осмотре шейки матки в зеркалах фокусы эндо-

метриоза, локализованные на ее влагалищной части,

имеют вид полосок, «глазков», «тутовой ягоды» или

«наботовой кисты». Форма их варьирует от округлой до

многоугольной, оттенок - от бледно-розового до ярко

красного. Наиболее отчетливо гетеротопии выявляются

в лютеиновой фазе менструального цикла: в указанном

периоде патологические имплантаты определяются в

виде сине-багровых структур, рельефно выступающих

над поверхностью шейки матки. Величина их варьирует

от нескольких миллиметров до 1-2 см. Отличительной

особенностью первичного эндометриоза шейки матки

является поверхностное расположение очагов не только

на влагалищной части шейки матки, но и в дистальном

отделе слизистой шеечного канала.

Применение кольпоскопии позволяет идентифициро-

вать невидимые невооруженным глазом микроскопичес-

кие очаги, имплантаты расположенные в дистальных

отделах эндоцервикса, а также более отчетливо изучить

их макроструктуру. В соответствии с кольпоскопической

картиной выделяют следующие варианты эндометриоза

влагалищной части шейки матки:

269

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов

1) очаги эндометриоза различной формы («глазки»,

полоски, точечные поражения округлой и многог-

ранной конфигурации) и величины (от микроскопи-

ческих до обширных, охватывающих почти всю вла-

галищную часть шейки) располагаются как на пере-

дней и задней губах шейки матки, так и вокруг

наружного зева; наиболее часто подобная картина

выявляется после диатермокоагуляции;

2) эндометриоз влагалищной части шейки матки в

виде железистой эрозии с множественными закры-

тыми железами, заполненными геморрагическим со-

держимым; описанные изменения возникают в ре-

зультате механического повреждения плоского эпи-

телия (осложненные роды, аборты, диагностические

выскабливания, диатермокоагуляция);

3) картина эндометриоза напоминает таковую при

хроническом цервиците; данный тип изменений, как

правило, наблюдается после искусственных абортов

и родов;

4) эндометриоз в виде участков округлой формы,

соответствующих области наложения пулевых щип-

цов; возникает вследствие травмы шейки матки пу-

левыми щипцами .

Естественно, что решающая роль в диагностике эн-

дометриоза шейки матки отводится гистологическому

изучению биопсийного материала, полученного из зоны

поражения.

Лечение эндометриоза шейки матки только хирурги-

ческое, заключается в вапоризации патологических им-

плантатов дефокусированным лазерным лучом (в со-

бственных исследованиях мы используем углекислотное

излучение).

?"7<Э