Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

казаниями к применению экзогенных гормонов, среди

которых необходимо выделить:

- острые и хронические заболевания желудочно-

кишечного тракта;

- острые и хронические заболевания печени;

- тромбоэмболические нарушения;

- поражения сосудов мозга;

- почечная недостаточность;

- сахарный диабет;

- гипертоническая болезнь;

- психозы;

- выраженное ожирение.

5.8.2. Коррекция иммунных нарушений

Современные представления о характере иммунных

нарушений при эндометриозе (указанная проблема де-

тально освещена в главе «Иммунологические концепции

гениталъного эндометриоза») диктуют необходимость

включения в комплекс лечебных мероприятий иммуно-

модуляторов - средств, стимулирующих (нормализую-

щих) иммунные реакции. По образному выражению A.J.

Steinleitner et H. Lambert , «идеальные» иммуномодуля-

торы не должные обладать ни тератогенным, ни выра-

женным побочным действием, а также не влиять на

процессы овуляции и трансплантации яйцеклетки. По-

мимо изложенного, действие этих веществ должно быть

направлено не на подавление иммунитета, а на его

коррекцию.

Перечисленным выше требованиям полностью отве-

чает производное метилксантина - пентоксифиллин. Ме-

ханизм фармакологического действия пентоксифиллина

многообразен: препарат обладает сосудорасширяющим

эффектом, способствует улучшению снабжения тканей

241

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

кислородом, ингибирует фосфодиэстеразу и вызыает

накопление в тканях циклического АМФ, тормозит

агрегацию тромбоцитов и уменьшает вязкость крови. Вместе

с тем, в современных исследованиях обнаружено что

для

данного соединения характерно и иммуномодулирующее

действие: пентоксифиллин ингибирует фагоцитоз и синтез

протеолитических энзимов, а также подавляет

воспалительную реакцию путем активации макрофагов

нейтрофилов

Применение иммуномодуляторов (пентоксифиллин,

препараты тимуса - тактивин, тималин; левизол) в комплексе

терапии больных генитальным эндометриозом позволяет не

только скоррелировать повреждения иммунного гомеостаза

(так применение левамиола способствует снижению уровня

иммунных комплексов к тканям яичника и эндометрия и,

вследствие этого востановлению овуляции и имплантации

оплодотворенной яйцеклетки

), но и уменьшить

выраженность клинической симптоматики патологического

процесса болевого синдрома, различных аллергических

реакций, нарушений менструальной функции. Особенно

важным является включение иммунокоррегирующих

препаратов

в комплекс лечения больных с тяжелой формы

эндометриоза, при которой повреждениям иммунного

гомостаза отводится одна из ведущих ролей в

этиопатогенезе заболевания.

Следует отметить, что в ряде случаев большие дозы

иммуномодуляторов, в частности левамизола, могут

оказывать иммуносупрессорное воздействие

. Поэтому для

терапии эндометриоза целесообразно использыватьне

высокие дозы препаратов короткими прерывистыми курсами

(средня продолжительность курса иммунокоррегирующего

лечения составляет 3-5 дней).

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5.8.3. Воздействие на антиоксидантную систему

Как известно, в очагах эндометриоза, особенно при

распространенных его формах, наблюдаются выражен-

ные рубцово-инфильтративные и склеротические пора-

жения тканей. Указанные процессы приводят к ухудше-

нию микроциркуляции и кровоснабжения органов ма-

лого таза, вовлеченных в патологический процесс (под-

тверждением данной гипотезы служат результаты со-

бственных исследований, полученных в ходе изучения

периферического кровотока с помощью ультразвуковой

допплерометрии у больных генитальным эндометрио-

зом). Повреждения в микроциркуляторном русле опре-

деленным образом способствуют формированию нару-

шений окислительно-восстановительных процессов,

мембранной проницаемости, перекисного окисления

липидов, а также выбросу биогенных аминов, что в

совокупности представляет одну из причин формирова-

ния болевого синдрома при эндометриозе. В связи с

этим, в терапии больных эндометриозом немаловажное

значение отводится препаратам, воздействующим на ан-

тиоксидантную систему. Такими препаратами являются

соединения класса витаминов - аскорбиновая кислота

(витамин С), ретинола ацетат (витамин А), токоферола

ацетат (витамин Е).

Аскорбиновая кислота в значительных количествах

содержится во многих продуктах растительного проис-

хождения (плоды шиповника, капуста, лимоны, апель-

сины, ягоды, листья черной смородины, хвоя, хрен и

др.); невысокое содержание витамина С имеют живот-

ные продукты (печень, мозг, мышцы). В организме чело-

века аскорбиновая кислота не синтезируется.

Благодаря наличию в молекуле витамина С диеноль-

ной группы (-СОН=СОН-), данное соединение облада-

243

А.Н. Стрижаков и АЛ. Давыдов

ет выраженными восстановительными свойствами: учас-

твует в регуляции окислительно-восстановительных про-

цессов, углеводного обмена, свертываемости крови, ре-

генерации тканей, образовании стероидных гормонов.

Одной из важных физиологических функций аскорби-

новой кислоты является ее участие в образовании ос-

новного вещества соединительной ткани (включающего

мукополисахариды - гиалуроновую и хондроитинсерную

кислоты) и синтезе коллагена, при недостатке которых

отмечаются порозность и ломкость сосудов, замедление

процессов регенерации.

Витамин А содержится, главным образом, в продук-

тах животного происхождения. Богатыми источниками

ретинола являются сливочное масло, яичный желток,

печень; особенно богата витамином А печень некоторых

рыб (треска, морской окунь) и морских животных (кит,

морж, тюлень). В растительных пищевых продуктах ви-

тамин А как таковой не встречается, в них содержатся

только А-провитамины - каротины (а-, В- и у-изомеры),

которые в организме превращаются в витамин А.

Витамин А играет важную роль в окислительно-

восстановительных процессах (за счет большого коли-

чества ненасыщенных связей), а также участвует в син-

тезе мукополисахаридов, белков и липидов.

Витамин Е объединяет ряд соединений, обладаю-

щих сходными биологическими свойствами и относя-

щихся к группе токоферолов, среди которых наиболее

активным является а-токоферол. Токоферолы содержат-

ся в зеленых частях растений, особенно в молодых

ростках злаков, растительных маслах (подсолнечном,

хлопковом, кукурузном, арахисовом, соевым, облепихо-

вом), а также в мясе, жире, яйцах и молоке .

Витамин Е относится к группе природных противо-

окислительных средств (антиоксидант). В частности,

244

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

полагают, что токоферол тормозит окисление ненасы-

щенных жирных кислот и препятствует образованию их

перекисей (последним, как известно, отводится немало-

важное значение в генезе атеросклероза).

При проведении антиоксидантной терапии можно

воспользоваться препаратами, содержащими комбина-

цию указанных выше витаминов. Так, фирмой GALENI-

КА (Югославия) производится поливитаминное соеди-

нение Олигогал-SE (Oligogal-SE); одна капсула вещества

содержит 0.1 мг селена, 1500 ME витамина А, 90 мкг

витамина С и 45 ME витамина Е.

В. П. Баскаков в комплексе антиоксидантной тера-

пии первостепенную роль отводит гипербарической ок-

сигенации (ГБО). По мнению автора, ГБО способствует

снижению аллергической сенсибилизации, оказывает

благоприятное влияние на иммунную систему, улучшает

микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегета-

тивную лабильность, поддерживает функцию миокарда,

печени.

5.8.4. Подавление синтеза простагландинов

Результаты собственных исследований и анализ дан-

ных литературы

диктуют необходимость включения в

комплекс мероприятий, предпринимаемых для лечения

больных генитальным эндометриозом ингибиторов син-

теза простагландинов (ИСПГ). Группу препаратов ИСПГ

составляют нестероидные противовоспалительные со-

единения (НПС), антипростагландиновый эффект кото-

рых связывают с их ингибирующим влиянием на фер-

мент циклооксигеназу, необходимую для синтеза внут-

риклеточных гормонов. Некоторые авторы отождествля-

ют механизм противовоспалительного, анальгетическо-

го и жаропонижающего действия этих препаратов с

245

A.H. СтрижаковиА.И. Давыдов

подавлением ими продукции ПГ. Так, анальгетический

эффект НПС объясняется снижением сенсибилизирующего

влияния ПГ на чувствительные окончания, что приводит к

уменьшению воздействия на них «медиаторов воспаления»

(гистамина, брадикинина) и других типов раздражителей

(последнее, в свою очередь, обуславливает нормализацию

процессов микроциркуляции в очаге воспаления, блокируя

отрицательное (повышающее) влияние «медиаторов

воспаления» на проницаемость капилляров); а

жаропонижающее действие НПС рассматривается в их

способности ингибировать биосинтез простагландинов Ер

оказывающих пирогенное влияние на центр терморегуляции,

локализованный в гипоталамусе

В действительности, механизм биологического действия

НПС не ограничивается только регуляцией продукции

простагландинов. Эти соединения активно воздействуют на

различные звенья патогенетической цепи воспаления.

Отличительной особенностью биологического эффекта

НПС является стабилизирующее влияние на мембраны

лизосом, обуславливающее замедление клеточной реакции в

ответ на флогогенное воспаление и комплекс антиген-

антитело, а также торможение процесса высвобождения

протеаз. Кроме этого, НПС предотвращают денатурацию

белков и обладают антикомплементарной активностью,

ингибируют действие фермента фосфодиэстеразы и

повышают концентрацию внутриклеточного циклического

АМФ .

Помимо указанного, НПС инактивируют образование

АТФ и уменьшают, таким образом, энергетическое

обеспечение биохимических процессов в очаге воспаления.

Исходя из изложенного, включение ингибиторов ПГ

246

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

в комплекс терапии больных эндометриозом позволяет

разрешить одновременно две проблемы:

1) блокировать отрицательное влияние ПГ на репро-

дуктивную систему;

2) подавить воспалительную реакцию в очаге эндо-

метриоза и окружающих его тканях (последняя про-

является в виде инфильтративных рубцово-спаеч-

ных изменений, формирующихся в результате имби-

бирования ткани менструальноподобным отделяе-

мым, ферментами и продуктами деструкции тканей,

в состав которых входят компоненты кининоген-

кининовой системы и другие биологически актив-

ные вещества ).

Среди нестероидных противовоспалительных соеди-

нений, применяемых для лечения эндометриоза выде-

ляют производные салициловой кислоты (ацетилсали-

циловая кислота), антраниловой кислоты (флуфенамовая

кислота), индолуксусной кислоты (индометацин), фе-

нилпропионовой кислоты (ибупрофен). Для лечения эн-

дометриоза применяют небольшие дозы препаратов; те-

рапию НПС начинают за 4-5 дней до предполагаемой

менструации и прекращают с ее окончанием.

При выраженной диспареунии НПС назначают ко-

роткими (3-4 дня) прерывистыми курсами. Проведенная

нами оценка эффективности НПС в комплексе лечения

больных эндометриозом показала, что на фоне приема

этих препаратов выраженность болевого синдрома в со-

ответствии как с субъективными, так и объективными

ощущениями уменьшилась у 96% пациенток (рис. 5.20).

Представленные данные позволяют обосновать точку

зрения об обязательном включении в комплекс мероп-

риятий, предпринимаемых для лечения эндометриоза

нестероидных противовоспалительных соединений.

247

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов

Рис. 5.20. Характеристика тазовых болей у пациенток с

эндометриозом до и после лечения НПС

(оценка тяжести болей произведена в соответствии

с классификацией A.M. Dlugi et a/.

)

5.8.5. Активация функции печени и поджелудочной

железы. Нейротропное воздействие

В случае необходимости проведения длительных

курсов гормональной терапии, последние необходимо

сочетать с препаратами, поддерживающими функцию

печени и поджелудочной железы.

Для поддержания функции печени, помимо диеты,

богатой липотропными веществами, назначают препа-

раты, усиливающие обменные процессы в печени (гепа-

топротекторы): силибинин (карсил, легалон), ливомин,

лив 52.

С целью активации функции поджелудочной желе-

зы назначают препараты, содержащие панкреатин: кре-

248

'/о %

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

он, мезим-форте, панзитрат, панкреатиу), пролипазу.

Нейротропное воздействие применяется с целью ку-

пирования соответствующих побочных эффектов, вы-

званных применением агонистов гонадолиберина или

ингибиторов гонадотропина (т.е., препаратов, вызываю-

щих псевдоменопаузу). Учитывая, что в большинстве

наблюдений на фоне приема экзогенных гормонов от-

сутствуют выраженные психо-эмоциональные расстрой-

ства, то вполне разумно ограничиться седативными сред-

ствами: солями брома (натрия бромид, калия бромид),

препаратами валерианы и пустырника. Транквилизато-

ры (сибазон, фенозепам, нозепам, мезапам) назначают

только по показаниям.

В заключении данной главы необходимо подчер-

кнуть, что лечение больных эндометриозом должно быть

строго индивидуальным, а медикаментозная терапия -не

ограничена рамками гормонального воздействия. Кроме

того, авторы настоящей монографии придают важное

значение послеоперационному восстановительному

лечению больных генитальным эндометриозом, осно-

ванному на факторах физического воздействия (деталь-

но аспекты этой проблемы изложены в соответствую-

щей главе).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Г. Простагландини и репродук-

тивная система женщины. Киев, «Здоровья», 1988

2. Бабичев В.К Нейро-гормональная регуляция овариального цик-

ла. «Медицина», Москва, 1984

3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. «Медицина»,

Москва, 1990

4. Брак Ч. Опыт применения гестринона в Швейцарии. Гестри-

нон. Гормональная терапия эндометриоза. Москва, 1993, 31-42

5. Беленков Ю.Н., Макацария А.Д., Солопова А.Г., Погребная

249

250

А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов

Т.Н. Первый опыт использования магнитнорезонасной томогра-

фии в диагностике гинекологической патологии. Акушерство и

гинекология, 1991, 8, 59-63

6. Брандт М. Основы гормональной контрацепции половыми

стероидами. Использование гормональных контрацептивных пре-

паратов для терапии и контрацепции. Москва, 1985

7. Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы жен-

щины: клиническое применение агонистов и антагонистов пол-

овых гормонов в клинической гинекологии. Materia Medica, 1994,

4, 5-20

8. Козлов Н.П., Пекшее А.В. Разработка аппарата плазменного

хирургического высокочастотного и технологии выполнения хи-

рургических операций. Отчет ПИР НИИ ЭММГТУ имени Н.Э.

Баумана, 1992

9. Николаева Н.Б., Альперович Б.Р., Созинов В.Н. и coaem. Лекар-

ственные препараты зарубежных фирм в России.(Справочник).

«Астрафармсервис», Москва, 1993

10. Мануйлова НА. Современные контрацептивные средства.

«Медицина», Москва, 1993

11. Машковский М.Д. Лекарственные средства. «Картя Молдове-

няска», Кишинев, 1990

12. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине. «Медицина»,

Москва, 1981

13. Сидоров Н.Н Простагландины в репродуктивной системе

млекопитающих. В кн.: Толстиков Г.А., Мифтахов М.С., Лаза

рева Д.Н. и др. Простагландины и их аналоги в репродукции

животных и человека. Уфа, 1989

14. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека (том 2). Москва,

«Медицина», 1979

15. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. «Медицина», Москва,

1989

16. Старцева Н.В., Баскаков В.П., Швецов М.В., Кеворков Н.М.

Использование лечамизола в комплексе лечения больных эндомет-

риозом. Акушерство и гинекология, 1985, 11, 47-50

17. Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитально-

го эндометрита. Дисс.докт. мед. наук. Москва, 1977

18. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Изучение особенностей пери-

ферической гемодинамики у больных внутренним эндометриозом

матки в процессе лечения Гестриноном. Гормональная терапия

эндометриоза. Москва, 1993, 49-54