Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

преовуляторной фазе менструального цикла увеличение

синтеза nrF

a приводит к сокращению интерстициаль-

ного отдела маточной трубы; в лютеиновой фазе - пре-

обладание ПГЕ обеспечивает бесприпятственный тран-

спорт яйцеклетки в полость матки, а под влиянием

IirF

a создаются условия для передвижения яйцеклетки

по трубе (рис. 5.15). Т.е., физиологическая регуляция

транспортной функции трубы определяется соотноше-

нием ПГЕ/ПГЕ,а: чем меньше этот показатель, тем

выше вероятность развития дискоординированной дея-

тельности труб, затрудняющей миграцию яйцеклетки.

Анализ результатов собственных исследований позволил

обнаружить прямую коррелятивную зависимость между

частотой бесплодия у больных наружным генитальным

эндометриозом и уровнем простагландинов в патологи-

ческих имплантатах: в 97% наблюдений концентрация

IirF

a в эндометриоидной ткани в группе пациенток,

страдающих бесплодием в 4-10 раз превышала аналогич-

ные показатели, зарегистрированные в «контрольной»

группе. Справедливо заметить, что в генезе бесплодия

при эндометриозе роль простагландинов не ограничи-

вается влиянием на транспортную функцию маточных

труб.

Перитонеальное бесплодие

Как известно, при перитонеалъном бесплодии прохо-

димость маточных труб не изменена, однако наличие спа-

ек и сращений в малом тазу, как правило, периовариаль-

ньгх, препятствует физиологическим процессам зачатия -

овуляции, восприятию яйцеклетки и ее транспорту. Фор-

мирование периовариальных спаек у больных эндометри-

озом является одним из косвенных подтверждений им-

плантационной теории его развития: спаечный процесс

281

A.H. Стрижаков и А. И. Давыдов

в малом тазу при эндометриозе, в отличие от такового,

обусловленного сальпингоофоритом и/или пельвиопе-

ритонитом, выделяется тем, что межтканевые сращения

формируются, главным образом, между фиксированны-

ми органами и структурами в малом тазу, в том числе,

между задними листками широких связок матки и яич-

никами, а также между последними и фиксированным

отделом сигмовидной кикшки. Перитонеальное бес-

плодие с высокой степенью точности можно диагности-

ровать только с помощью лапароскопии, так как лишь

визуальный осмотр позволяет объективно (в отличие от

гистеросалышнгографии) изучить состояние маточных

труб и яичников, их анатомо-топографические взаимо-

отношения как между собой, так и с окружающими

тканями и идентифицировать даже тонкие спайки в

малом тазу.

Нарушение функциональных взаимосвязей

в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

Ановуляция

В структуре причин бесплодия при эндометриозе

ановуляция представляет наиболее спорный аспект.

Приверженцы теории ановуляции придерживаются мне-

ния, что среди патомеханизмов бесплодия при эндомет-

риозе удельная частота этой патологии достигает 17-

37% . В то же время, результаты других исследовании,

основанных на изучении гистологического строения

эндометрия и яичников, свидетельствуют о наличии у

больных генитальным эндометриозом двухфазного

менструального цикла, отвергая, тем самым,

ановуляторный генез бесплодия у данного контингента

больных. В собственных исследованиях ановуляцию по

282

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

типу абсолютной или относительной гиперэстрогении

мы наблюдали лишь у 3.5% пациенток с генитальным

эндометриозом, находящихся в репродуктивном перио-

де. Более того, у больных в пре- и постменопаузе (внут-

ренний эндометриоз тела матки) патологическая тран-

сформация эндометрия, обусловленная гиперэстроге-

нией (гиперплазия и полипы эндометрия), диагности-

рована только в 31% наблюдений (в остальных случаях

обнаружена неизмененная слизистая, неполноценная

фаза секреции, атрофичный эндометрий). Учитывая об-

щепризнанные данные о роли простагландинов серии F

в механизме овуляции, необходимо подчеркнуть, что

полученные нами сведения о высокой концентрации

ПГКа в патологических имплантатах и крови больных

наружным эндометриозом не коррелируют с представ-

лениями об ановуляторном генезе бесплодия при эндо-

метриозе. Как известно, простагландины выполняют

функцию внутрияичниковых медиаторов, стимулирую-

щих овуляторный эффект лютеинизирующего гормона:

выделение лютропина обусловлено влиянием IirF

a на

центральную нервную систему; кроме этого, ПГКа при-

нимает непосредственное участие в овуляторном разрыве

фолликула . В связи с изложенным, не следует придавать

исключительное значение ановуляции как причине

бесплодия при эндометриозе, как, впрочем, не следует и

полностью игнорировать данный фактор, учитывая

возможность развития ановуляции у определенной

части больных эндометриозом.

Синдром лютеинизацж неовулировавшего фолликула

(ЛНФ-сшдром)

С момента описания синдрома лютеинизации не-

овулировавшего фолликула у больных эндометриозом

283

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

(A. Grant, 1968) значение его в генезе бесплодия при

данной патологии дискутируется до настоящего време-

ни (ЛНФ-синдром - лютеинизация клеток зернистого

слоя неовулировавшего зрелого фолликула, продуциру-

ющих прогестерон и стимулирующих тем самым, секре-

торные преобразования в эндометрии). На рубеже 70-80

гт. в серии работ, посвященных изучению проблемы

бесплодия при эндометриозе, ЛНФ-синдрому уделялось

зедущее значение

' '

. В частности, /. Donnez et air,

сопоставив результаты исследования гормональной

функции яичников с данными лапароскопии, пришли к

заключению, что снижение уровня прогестерона в

плазме крови больных эндометриозом в 94% наблюдений

обусловлено наличием ЛНФ-синдрома (как известно,

патогномоничным эндоскопическим критерием этого

синдрома является отсутствие в «геморрагическом»

фолликуле овуляционной стигмы). Вместе с тем, по

мнению Т.Я. Пшеничниковой', сочетание ЛНФ-синдрома

с эндометриозом наблюдается только у пациенток с

гирсутизмом, у которых концентрация тестостерона в

сыворотке крови в лютеиновой фазе цикла превышает

нормативные показатели, а продукция ЛГ, ФСГ, эстра-

диола и прогестерона остается ненарушенной.

Ретроспективный анализ результатов собственных

исследований показал, что ни в одном из наблюдений

гистологически верифицированного эндометриоза яич-

ников как в ходе лапароскопии, так и морфологического

исследования биопсийного материала не выявлены

признаки лютеинизации тека-клеток. Более того, при

изучении микропрепаратов яичников больных эндомет-

риозом, которым хирургическое вмешательство произ-

водили в лютеиновую фазу менструального цикла, наря-

ду с гетеротопиями идентифицированы желтые тела.

Полученные нами сведения о гистостроении яичников

284

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

при поражении их эндометриозом коррелируют с дан-

ными о высокой концентрации простагландинов серии

F в организме этих больных.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального

цикла

Повреждения функциональных связей в системе ги-

поталамус-гипофиз-яичники, обуславливающие наруше-

ния секреции гонадотропных гормонов и стероидогене-

за в яичниках (хаотичные пиковые выбросы ФСГ и ЛГ,

уменьшение базального уровня прогестерона) не могут

не отражаться на структурных изменениях функцио-

нального слоя эндометрия. Поэтому у больных эндомет-

риозом, даже при двухфазном менструальном цикле,

наблюдается задержка трансформации эндометрия из

пролиферативной фазы в секреторную, отсутствие со-

дружественной секреторной реакции желез, нарушение

продукции и распределения гликогена и ШИК-положи-

тельных веществ, нуклеиновых кислот и щелочной фос-

фатазы

. Кроме этого, развитию бесплодия при эндо-

метриозе способствует снижение в эндометрии концен-

трации рецепторов эстрадиола и/или повышение актив-

ности эстрадиол-17-дегидрогеназы - фермента, спо-

собствующего уменьшению внутриклеточного уровня эс-

традиола .

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия как причина бесплодия при

эндометриозе признается не всеми авторами. Так, /.

Balasch et J.A. Vanrell

, LA. Brosens et al

, A.M. Wallace et

а/.

при изучении секреции гонадотропинов у больных

эндометриозом, обследовавшихся по поводу бесплодия,

285

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

обнаружили, что концентрация пролактина в сыворотке

крови у этих пациенток не превышает нормативных

пределов. В то же время, по мнению A.F. Haney et air ,

К. Muse et al. гиперпролактинемия имеет место у под-

авляющего большинства больных с тяжелой формой

течения эндометриоза и представляет немаловажный

фактор в генезе бесплодия, обусловленного эндометри-

озом. В собственных исследованиях нами установлено,

что увеличение продукции пролактина наблюдается

лишь у незначительного процента больных эндометрио-

зом. При этом достоверной корреляции между тяжестью

патологического процесса и частотой выявления гипер-

пролактинемии не зарегистрировано. Изложенное выше

позволяет обосновать следующее положение: гиперпро-

лактинемия не является ведущей причиной бесплодия

при эндометриозе и ее следует рассматривать как пато-

логическое состояние, сопутствующее этому заболева-

нию в том или ином проценте наблюдений. Тем не

менее, обязательным компонентом комплекса диагнос-

тических мероприятий, предпринимаемых для обследо-

вания больных эндометриозом, сочетающимся с беспло-

дием, является определение уровня пролактина в плазме

крови.

Механизм развития бесплодия при гиперпролакти-

немии общеизвестен. Предполагается, что тормозящее

влияние высоких концентраций пролактина выражено

на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой

системы. Так, в высоких концентрациях пролактин воз-

действует на допаминовый и опиоидный контроль сек-

реции гонадотропин-рилизинг-фактора, ингибируя вы-

работку последнего ядрами гипоталамуса. Подтвержде-

нием этому служит увеличение содержания лютеинизи-

рующего гормона в сыворотке крови на фоне введения

антагониста допаминовых рецепторов метоклопромида

286

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

(при нормопролактинемии подобная реакция отсутству-

ет), а также повышение пульсирующей продукции ЛГ

под влиянием антагониста опиатов налаксона (свиде-

тельство эндогенной опиоидной ингибиции ГнРФ). В

экспериментальных исследованиях доказано тормозя-

щее действие высоких концентраций пролактина на ги-

пофизарном уровне, обусловленное уменьшением ре-

цепции гонадотрофов к ГнРФ. Кроме этого, установлен

ингибирующий эффект гиперпролактинемии на про-

цессы стероидогенеза в яичниках: под воздействием вы-

соких концентраций пролактина подавляется синтез эс-

трогенов и прогестерона в фолликулиновой фазе мен-

струального цикла .

Развитие аутоиммунной реакции

Гипотеза о развитии аутоиммунной реакции орга-

низма на эндометриоз, предложенная в 1980 г. J.C. Weed

et P. С. Arquemboweg

, широко дискутировалась в литера-

туре и получила подтверждение в более поздних иссле-

дованиях. Согласно этой теории, белки и продукты

метаболизма, образующиеся при циклической тран-

сформации эндометрия, не выводятся полностью из

организма (в норме их выведение обеспечивается оттор-

жением слизистой тела матки во время менструации), а

фагоцитируются и резорбируются тканями, окружаю-

щими очаги эндометриоза, что и приводит к формиро-

ванию аутоиммунного ответа.

Несмотря на то, что теория аутоиммунной реакции

получила весьма широкое признание среди сторонников

иммунологической концепции бесплодия при эндомет-

риозе, убедительных доказательств, подтверждающих су-

ществование определенной зависимости между уровнем

аутоантител в организме больных эндометриозом и бес-

287

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов

плодием получено не было. По-видимому, следует со-

гласиться с мнением D.H. Barlow et а/.

о необходимости

детального и всестороннего изучения данного вопроса,

основанного на анализе большого клинического матери-

ала.

Инактивация сперматозоидов

Среди вероятных причин бесплодия при эндомет-

риозе немаловажная роль отводится непосредственному

влиянию патогенных факторов на сперму. В исследова-

ниях in vitro достоверно установлено, что перитонеаль-

ная жидкость больных эндометриозом обуславливает

нарушения функциональной активности сперматозои-

дов . J.J. Muscato et а/.

обнаружили способность акти-

вированных перитонеальных макрофагов фагоцитиро-

вать сперматозоиды, причем подобная реакция более

выражена у больных эндометриозом (группу контроль-

ного исследования составили здоровые женщины и па-

циентки с бесплодием «неэцдометриоидного» генеза).

Прерывание беременности в ранние сроки

Как известно, увеличение продукции простагланди-

нов серии F (в частности, F

a) обуславливает судорож-

ные сокращения миометрия и артериол и вне беремен-

ности является причиной ишемических болей спасти-

ческого характера (клинически это проявляется выра-

женной альгодисменорей). Во время беременности ги-

перпродукция IirF

a вызывает идентичные изменения в

матке и, следовательно, приводит к самопроизвольному

аборту на ранних этапах имплантации бластоцисты.

Указанное положение является гипотетическим, так как

не подтверждено серией клинических исследований.

288

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Вместе с тем, по данным собственных наблюдений, у

пациенток с «классическим» течением эндометриоза,

среди клинических симптомов которого превалирует

бесплодие, уровень IirF

a в гетеротопиях превышает

нормативные параметры почти в 6 раз. Таким образом,

полученные нами сведения позволяют предположить,

что гиперпродукция IirF

a, выявляемая у больных эн-

дометриозом, потенциально может быть причиной самоп-

роизвольного прерывания беременности в ранние сроки; в то

же время, данный факт требует объективной верифика-

ции (гистологическое исследование эндометрия, опре-

деление раннего фактора беременности и т.д.).

Как фактор бесплодия, нарушение половой функ-

ции у больных эндометриозом (выраженная диспареу-

ния, затрудняющая регулярную половую жизнь и/или

обеспечение полноценного полового акта), по-видимо-

му, не требует детального обсуждения. Действительно,

учитывая патогенетическую значимость других этиоло-

гических механизмов бесплодия при эндометриозе, в их

структуре повреждениям половой функции женщин от-

водится далеко не первостепенная роль. В собственных

исследованиях мы не получили данные, свидетельство-

вавшие бы в пользу диспареунии как единственной и/

или ведущей причины бесплодия у пациенток с гисто-

логически верифицированным эндометриозом. Вместе с

тем, в литературе имеются отдельные работы, указыва-

ющие на возможность нарушения способности к зача-

тию вследствие выраженной диспареунии .

Нами проведено ретроспективное изучение причин

бесплодия у 114 больных с гистологически верифициро-

ванным наружным генитальным эндометриозом (паци-

ентки с аденомиозом целенаправленно не включены в

анализируемый материал, так как подавляющее боль-

шинство из них находились в пременопаузальном пери-

289

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

плодием получено не было. По-видимому, следует со-

гласиться с мнением D.H. Barlow et al. о необходимости

детального и всестороннего изучения данного вопроса,

основанного на анализе большого клинического матери-

ала.

Инактивация сперматозоидов

Среди вероятных причин бесплодия при эндомет-

риозе немаловажная роль отводится непосредственному

влиянию патогенных факторов на сперму. В исследова-

ниях in vitro достоверно установлено, что перитонеаль-

ная жидкость больных эндометриозом обуславливает

нарушения функциональной активности сперматозои-

дов . /./. Muscato et а/.

обнаружили способность акти-

вированных перитонеальных макрофагов фагоцитиро-

вать сперматозоиды, причем подобная реакция более

выражена у больных эндометриозом (группу контроль-

ного исследования составили здоровые женщины и па-

циентки с бесплодием «неэндометриоидного» генеза).

Прерывание беременности в ранние сроки

Как известно, увеличение продукции простагланди-

нов серии F (в частности, F

a) обуславливает судорож-

ные сокращения миометрия и артериол и вне беремен-

ности является причиной ишемических болей спасти-

ческого характера (клинически это проявляется выра-

женной альгодисменорей). Во время беременности ги-

перпродукция ПГКа вызывает идентичные изменения в

матке и, следовательно, приводит к самопроизвольному

аборту на ранних этапах имплантации бластоцисты.

Указанное положение является гипотетическим, так как

не подтверждено серией клинических исследований.

288