Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

A.H. СТРИЖАКОВ, А. И. ДАВЫДОВ

ЭНД0МЕТРИ03.

КЛИНИЧЕСКИЕ И

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ

«МЕДИЦИНА», МОСКВА

1996

ББК 57.16

Рецензент: Л.В. Адамян, профессор, руководитель отделе-

ния оперативной гинекологии НЦ акушерства, гинекологии и

перинатологии РАМН

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты.

«Медицина», Москва, 1996, 330 с: ил.

ISBN 5-225-010347-6

Монография посвящена одной из актуальных проблем ги-

некологии - генитальному эндометриозу. Представлены совре-

менные аспекты этиологии, гисто- и патогенеза эндометриоза с

привлечением данных мировой литературы. Ведущее значение

отведено диагностике эндометриоза с использованием совре-

менных методик, а также лечению больных эндометриозом с

учетом новых сведений о патогенезе заболевания.

Для акушеров-гинекологов.

344498756-232

022(04)-96

ISBN 5-225-010347-6 © АН. Стрижаков, А.И. Давыдов

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ........................................................................... 6

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ

ЭНДОМЕТРИОЗЕ

1.1. Современные представления о природе

эндометриоза ............................................................ 8

1.2. Социальные и онкологические аспекты

генитального эндометриоза .................................... 11

1.3. Принципы классификации эндометриоза ............ 15

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ЭНДОМЕТРИОЗА

2.1. Эпидемиология эндометриоза ........................ 17

2.2. Этиология эндометриоза .................................. 21

2.3. Патогенез эндометриоза ................................. 24

Глава 3. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА (Н.И. Кондриков)

3.1. Гистологическая классификация и терминология

эндометриоидных поражений ................................. 39

3.2. Структурно-функциональные особенности

различных локализаций генитального эндометриоза

3.2.1. Внутренний эндометриоз тела матки ............... 42

3.2.2. Эндометриоз яичников .................................. 44

3.2.3. Ретроцервикальный эндометриоз ................... 48

3.2.4. Эндометриоз брюшины малого таза ............... 52

Глава 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

4.1. Терминология и классификация......................... 59

4.2. Клиника ........................................................... 61

4.3. Диагностика

4.3.1. Ультразвуковая диагностика внутреннего

эндометриоза тела матки ........................................ 65

4.3.2. Возможности и ограничения гистероскопии

при внутреннем эндометриозе тела матки ................. 73

4.3.3. Рентгентелевизионная гистеросальпингография:

клиническое значение компьютерного анализа рентге

нограмм при внутреннем эндометриозе тела матки ...79

4.3.4. Перспективы использования ЯМР-спектроскопии

в диагностике внутреннего эндометриоза

тела матки ............................................................... 89

4.4. Допплерометрическое исследование кровотока в

артериях малого таза при внутреннем эндометриозе

тела матки ............................................................... 91

4.5. Особенности морфологического строения

эндометрия и яичников у больных внутренним

эндометриозом тела матки .................................... 111

4.6. Система обследования больных при подозрении на

внутренний эндометриоз тела матки ..................... 119

4.7. Вопросы терапии больных внутренним

эндометриозом тела матки ................................... 128

Глава 5. КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА,

ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ

5.1. Особенности клинического течения

перитонеального эндометриоза ............................ 138

5.2. Диагностика перитонеального эндометриоза

5.2.1. Возможности трансвагинальной эхографии и

ЯМР-томографии в выявлении очагов наружного

генитального эндометриоза .................................. 142

5.2.2. Клинические аспекты лапароскопической

диагностики перитонеального эндометриоза ........... 145

5.3. Допплерометрическое исследование

периферической гемодинамики у больных наружным

генитальным эндометриозом, локализованным в

малом тазу ............................................................. 154

5.4. Механизмы рецепторных связей в имплантатах

перитонеального эндометриоза ............................ 161

5.5. Простагландины и эндометриоз: клиническое

значение ................................................................ 166

5.6. Вопросы терминологии и классификации

наружного генитального эндометриоза,

локализованного в малом тазу

5.6.1. Классификация перитонеального

эндометриоза ........................................................ 181

5.6.2. Терминология наружного генитального

эндометриоза ......................................................... 189

5.7. Принципы хирургического лечения

перитонеального эндометриоза ............................ 190

5.8. Патогенетическое обоснование

медикаментозной терапии эндометриоза ................. 205

5.8.1. Гормональная терапия:

лекарственные препараты, применяемые для лечения

эндометриоза .........................................................206

5.8.1. Гормональная терапия эндометриоза: стратегия

и тактика (продолжение) ......................................... 235

5.8.2. Коррекция иммунных нарушений ................... 241

5.8.3. Воздействие на антиоксидантную систему ...... 243

5.8.4. Подавление синтеза простагландинов ........... 245

5.8.5. Активация функции печени и поджелудочной

железы. Нейротропное воздействие ...................... 248

Глава 6. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА

6.1. Позадишеечный (ретроцервикальный)

эндометриоз

6.1.1. Классификация ............................................256

6.1.2. Клиника ....................................................... 257

6.1.3. Диагностика ................................................ 259

6.1.4. Лечение ....................................................... 263

6.2. Эндометриоз шейки матки

6.2.1. Клиника, диагностика и лечение .................. 269

6.3. Эндометриоз влагалища ............................... 271

Глава 7. БЕСПЛОДИЕ И ЭНДОМЕТРИОЗ ........................... 273

Глава 8. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

(А.Н. Стриженов, А.И.Давыдов. А.Ф.Дрампян) ....... 295

Глава 9. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИ

КАК МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬ

НЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ........... 316

Глава 10. ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ

ФИЗИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ

ЭНДОМЕТРИОЗОМ .............................................. .320

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время эндометриоз представляет одну

из наиболее острых проблем современной гинекологии.

Актуальность этой проблемы обусловлена рядом при-

чин, среди которых необходимо выделить:

а) увеличение частоты эндометриоза в структуре ги

некологической заболеваемости, особенно за последнее

десятилетие,

б) сложность его диагностики на начальных этапах

развития,

в) отсутствие четкой концепции в системе обследо

вания и лечения больных эндометриозом (вместе с тем,

эндометриоз по-прежнему остается частой причиной

нарушения трудоспособности и репродуктивной функ

ции женщин).

В монографии обобщен многолетний опыт клини-

ческой работы сотрудников кафедры акушерства и гине-

кологии 2 лечебного факультета Московской медицинс-

кой академии имени И.М. Сеченова, привлечены дан-

ные мировой литературы, с современных позиций рас-

смотрены вопросы этиопатогенеза, диагностики и лече-

ния генитального эндометриоза.

В работе над монографией принял участие руково-

дитель лаборатории патоморфологии НЦ акушерства,

гинекологии и перинатологии РАМН, доктор медицин-

ских наук Н.И. Кондршов (глава «Структурно-функцио-

нальные особенности генитального эндометриоза»).

Авторы с признательностью и благодарностью при-

мут все критические замечения и учтут их в дальнейшей

работе.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

________ ОБ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ______________

1.1. Современные представления о природе

эндометриоза

Согласно общепризнанному определению, эндомет-

риоз - патологический процесс, формирующийся на фоне

нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и

характеризующийся ростом и развитием ткани, иден-

тичной по структуре и функции с эндометрием, за пред-

елами границ нормальной локализации слизистой обо-

лочки тела матки.

Гистологическое строение эндометриоза во многом

напоминает строение эндометрия (сочетание железис-

того эндометриоподобного эпителия и цитогенной стро-

мы), однако, в отличие от неизмененной слизистой тела

матки, эндометриоидная ткань менее подвержена

циклическим превращениям - в частности, под влияни-

ем прогестерона в очагах эндометриоза не происходит

полноценной секреторной трансформации и, в целом,

эндометриоз достаточно слабо реагирует на воздействие

экзогенных гормонов. Необходимо подчеркнуть, что со-

отношение железистого эпителия и цитогенной стромы

в очагах эндометриоза различной локализации неодина-

ково. Так, достоверно установлено, что в гетеротопиях,

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

развивающихся в миометрии (внутренний эндометриоз

тела матки) преобладает стромальный компонент. Вмес-

те с тем, какой-либо определенной закономерности,

касающейся соотношения стромального и железистого

компонентов в очагах наружного генитального эндомет-

риоза, не обнаружено.

Макроскопически эндометриоз может иметь форму

узлов, инфильтратов или кистозньгх образований, пол-

ость которых заполнена геморрагическим содержимым

(густая коричневая жидкость, по внешнему виду напо-

минающая горячий шоколад). Узлы эндометриоза фор-

мируются в результате проникновения в ткани, окружа-

ющих фокусы эндометриоза, менструальноподобных

кровянистых выделений, протеолитических и липоли-

тических ферментов, выделяемых патологическими им-

плантатами, а также продуктов деструкции тканей, об-

разующихся в зоне эндометриоза

. Подобное развитие

эндометриоидных узлов определяет особенность их

строения, а, именно, отсутствие в них окружающей

соединительнотканной капсулы. Это имеет немаловаж-

ное клиническое значение, так как указанная особен-

ность строения эндометриоза, учитывается не только

при проведении дифференциальной диагностики его с

другими патологическими состояниями гениталий, но и

хирургическом лечении больных эндометриозом.

Следует отметить, что эндометриоз обладает спо-

собностью к инфильтрирующему росту в окружающие

ткани и органы с деструкцией последних (подобную

особенность эндометриоза В. П. Баскаков ' объясняет

его способностью выделять липолитические и триполи-

тические ферменты). Более того, эндометриоз способен

распространяться по кровеносным и лимфатическим

сосудам, а также диссеминироваться в результате нару-

шения целостности стенок его кистозньгх форм (напри-

_____ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов_____________

мер, разрыв эндометриоидной кисты яичника). Иначе

говоря, эндометриоз обладает метастатическими свой-

ствами.

Итак, отсутствие окружающей соединительноткан-

ной капсулы, способность к инфильтрирующему росту

и метастазированию - в совокупности сближают эндо-

метриоз с опухолевым процессом. В то же время, в

отличие от истинной опухоли, для эндометриоза не

является характерным:

а) клеточный атипизм,

б) прогрессивный автономный рост,

в) отсутствие взаимосвязи между клиническими про

явлениями и состоянием менструальной функции.

Помимо указанного, имеются существенные разли-

чия и во взаимоотношениях с беременностью: как извес-

тно, беременность стимулирует экспансивный рост ра-

ковой опухоли; напротив, для больных эндометриозом

физиологическое течение беременности представляет

благоприятствующий фактор - длительное воздействие

гормонов желтого тела и плаценты на очаги эндометри-

оза обуславливает их инактивацию.

В связи с изложенным, следует согласиться с выска-

зыванием М. Ф. Глазунова , что эндометриоз относится к

группе опухолевидных процессов дисгормональной при-

роды, способных к малигнизации. В то же время, при-

нимая во внимание результаты собственных исследова-

ний, свидетельствующих о достаточно низкой степени

злокачественности эндометриоза, мы считаем необхо-

димым внести некоторые коррективы в определение,

данное М.Ф. Глазуновым: эндометриоз - дисгормональ-

ный опухолевидный процесс, обладающий способ-

ностью к инфильтративному росту и, в редких случаях,

к метастазированию.