Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию
Подождите немного. Документ загружается.
701
трансферта. При этом терапевт поощряет развитие трансферта не давая никаких
объяснений по поводу его функционального значения. Невроз трансферта повышает
вероятность появления у пациента инсайта — неожиданного осознания своих прочно
укоренившихся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего
детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса как абсолютно
необходимый этап терапевтического
процесса.
Противоперенос — точно так же как и перенос используется для отнесения всего
диапазона ощущений врача по отношению к больному. Противоперенос так же имеет
бессознательные элементы, основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В
идеале врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут
помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным.
Врач должен
устранить эти препятствия самоанализом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как
бы то ни было, имеются больные, или группы больных, с которыми данному врачу трудно
хорошо работать. Опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему
коллеге.
Терапевтический союз и явления сопротивления. Кроме бессознательных явлений
переноса и противопереноса
имеется, естественно, и реальная связь между врачом и
больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в
совместное мероприятие, которое называют “терапевтическим” союзом. Оба посвящают
себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг
с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения
состояния.
Ряд бессознательных идей или
импульсов, которые были вытеснены когда-то и не
допускаются в сознание, (неприемлемы для него по некоторым причинам), у обоих
участников терапевтического союза могут влиять на успешность общения и лечения в
целом. Фрейд называет эти феномены сопротивлением. Например, сопротивление со
стороны пациента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется
лишь
опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что любое лечение может
считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и
интерпретацию переносов.
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И
БОЛЬНЫМ
После установления контакта между врачом и больным процесс общения
приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и
больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на
разных ее этапах. С точки зрения характера активности врача и степени участия
больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их
взаимоотношения: руководство и сотрудничество (партнерство).
Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной
остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение
авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные
вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется
“магическими” качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным
влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были
ориентированы на подчинение по типу “врач знает все, больной — ничего”.
Некоторым больным с относительно незрелой личностью, нуждающимся в
руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он
был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа
взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко
зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации
достаточно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болезни и
лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются
морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные
702
ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного
(например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).
Партнерство — это модель не авторитарного сотрудничества, союза и
предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его
самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений.
Сотрудничество — наиболее эффективно у больных, стремящихся
противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и
согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия
решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы
относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое
поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.
Если на первом этапе лечения врач избирает стиль “руководства”, то в
последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в
общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и
врачом выполняют разные функции.
На первом этапе лечения доминирует установление взаимопонимания,
согласование целей лечения.
На втором этапе лечения более определенно структурируется система
взаимоотношений между больным и врачом, устанавливается стиль ролевого
поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует
взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (эмоциональная
поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).
На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способствует
углублению самостоятельности и независимости пациента.
Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача
и больного в отечественной медицине является представление об активной позиции
врача, однако избегающего крайностей директивного и недирективного стилей.
В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента
возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаимоотношений, в частности
ответственность и директивность, эмпатичность и искренность врача, подвергаются со
стороны больных испытанию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так
называемой “контрактной” (договорной) модели взаимоотношений “врач–пациент”. С
одной стороны, эта
модель соответствует духу частного предпринимательства, рыночных
отношений спроса и предложения, этике купли–продажи, а с другой, она позволяет
структурировать и контролировать лечебный процесс обоими участниками.
Само понятие контракта кажется мало совместимым с искусством врачевания,
однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным,
творческим, личностно–интимным содержанием. При этих условиях будет
приемлемо
такому типу взаимоотношений название “конвенциальное сотрудничество”. Здесь на
первом плане стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач
и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент, заключая контракт, полагает,
что он получает гарантии на квалифицированную помощь, ее удобство и доступность
(четкое расписание посещений, право прервать курс и найти другого врача).
Он ожидает,
что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновременно, врач
предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе терапии, выполнять лечебные
рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все —
частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При
неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на
несколько посещений и если есть взаимная удовлетворенность оно может быть продлено.
703
ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТИП КОНТАКТА
Немаловажным фактором, который определяет формы взаимодействия врача и
больного, является характер заболевания.
Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает
много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него
или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю
ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без
активного сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро
(инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пассивность больного уже
не носит абсолютного характера. Врач обсуждает с ним ряд вопросов лечения, дает
советы относительно поведения в данной ситуации.
Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудничество
(партнерство) — также может иметь различные варианты в зависимости от
характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно
важна при хроническом течении заболевания, при неострых психических
расстройствах или в период интенсивных реабилитационных мероприятий, т.е. в
тех случаях, когда необходимо соучастие больного в лечебном процессе.
Особенности контакта с больными в терапевтической клинике
Формы взаимодействия врача и больного при лечении соматических
заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровления. В острый период
врач должен быть достаточно активным при выявлении и разрешении всех
вопросов, беспокоящих больного, так как в этот период больной обеспокоен своим
состоянием, тревожен и нерешителен. Врачу надо быть особенно осторожным в
высказываниях, так как больной с обостренным вниманием воспринимает каждое
его слово. Вполне обоснованным на первом этапе является подчинение больного
врачебным указаниям. Однако сохранение такой пассивной позиции пациента на
последующих этапах лечения нежелательно и может способствовать усилению его
социальной неприспособленности. К моменту выписки и на этапах амбулаторного
лечения отношения
врач–больной должны приобретать характер сотрудничества.
При лечении психосоматических заболеваний в процессе взаимодействия
врача и больного удельный вес психотерапевтических мероприятий нарастает. При
“ситуационных” (первично психогенных) психосоматических реакциях следует
обратить внимание на механизмы психологической защиты. Необходимо пытаться
формировать у больного более адекватные способы его реагирования на
конфликтные ситуации.
При “личностном” варианте
психосоматического реагирования врач
использует различные психотерапевтические методы с целью коррекции
нарушенных установок и взглядов больного на свое социальное окружение,
пересмотр уровня притязаний. При выборе психотерапевтических методов при
лечении психосоматических расстройств основной акцент делается не сколько на
болезнь, а сколько на личность пациента и его ситуацию, важное значение
придается особенностям взаимоотношений врача и больного, их “психологической
совместимости”.
Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению
некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических
изменений. Они обычно обусловлены локализацией патологического процесса,
704
длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома и другими
факторами (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место
феномен, который R. Johnson назвал “социокультурной символикой сердца”,
связанный с тем значением, которое придает человек сердцу).
Особенности контакта с больными в хирургической клинике
При оперативных вмешательствах предпочтительным также является
врачебное руководство. Однако положение существенно меняется после операции,
возникает новая ситуация и новые задачи лечения, которые требуют партнерства,
активного участия больного в лечении и реабилитации.
Элементы сотрудничества важно формировать уже в предоперационный
период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед
операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в
него пациента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и
разубеждением.
Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявляется
в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении других больных —
хладнокровных, рассудительных, дисциплинированных. У таких больных страхи
могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных
психопатологических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую
подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981)
психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно,
как и подготовка операционного поля.
Особенности контакта с больными в акушерско–гинекологической
клинике
Акушерская наука самая древняя, она зародилась одновременно с появлением
человека на земле. За это время вырабатывались нормы поведения, которые
определяли и определяют взаимоотношения межу врачом с одной стороны, и
беременной, роженицей, родильницей, больной и ее родственниками, — с другой.
Эти взаимоотношения постоянно совершенствуются и закрепляются в
определенных письменных трактатах, положениях, а также передаются из уст в уста
от поколения к поколению от старших медицинских работников родовспоможения
младшим. Эти взаимоотношения и особенно те, которые проверены жизнью
приобретают форму законов и кодексов, нарушение которых считается
предосудительным.
Эти взаимоотношения всегда должны складываться таким образом, чтобы они
приносили только пользу матери, ребенку и их родственникам. Еще совсем недавно
в нашей стране присутствие мужа при родах у жены считалось недопустимым,
однако практика показывает, что вовлечение отца ребенка к психологической
поддержке беременной как в период психопрофилактической подготовки ее к
родам, так и в процессе самих родов, позволяет более эффективно создавать
атмосферу уверенности в благоприятном завершении беременности, управлять
родами, способствует консолидации семейной группы.
Бондинг (англ. bonding – сцепление) — процесс образования первичной
эмоциональной связи между новорожденным и родителями. Особое значение при этом
705
придается контактам матери и ребенка сразу после родов. Ряд психологов считают, что
наиболее ранние контакты родителей с ребенком имеют важное психологическое
значение для упрочения уз, соединяющих детей и родителей. Ранние дополнительные
контакты могут оказаться особенно полезными для несовершеннолетних матерей, либо
для тех, у кого дети родились недоношенными или относятся к
группе риска, так как при
рождении ребенка им труднее почувствовать привязанность к нему в силу его
неполноценности. Обычно тяжелее протекают психологические реакции матерей на роды
с помощью кесарева сечения. Они чаще испытывают более сильную депрессию,
испытывают разочарование, медлят с выбором имени для малыша, испытывают большие
трудности при его кормлении. Однако
другие исследователи полагают, что бондинг не
имеет такого существенного значения, какое ему приписывается. Они считают, что, за
исключением матерей и детей, относящихся к группе повышенного риска, ранний
интенсивный контакт не оказывает сколько–нибудь значительного влияния (Field, 1979).
Древнейшая латинская пословица, которой издана руководствуются в
медицине, гласит: “Прежде всего не вреди”. Акушер должен учитывать то, что
психологическая настроенность беременной со сроком беременности изменяется.
Эти изменения также имеют зависимость и от внешних факторов — семейного
благополучия, материальной обеспеченности, условий труда и т.п. При ведении
родов применяемые акушером психологические приемы и особенности
взаимоотношений с рожающей женщиной также различны и по периодам родов.
Врачу, как правило, приходится активно руководить поведением роженицы. Эти
приемы будут различными и для рожениц с различной акушерской патологией и
экстрагенитальными заболеваниями.
Некоторые исследователи полагают, что у женщин в родах и раннем послеродовом
периоде возникает “особое” сознание, названное D. Winnicott (1958) как “первичная
материнская сосредоточенность”, когда “часть личности как бы отключается, а
остающаяся часть сосредотачивается на родах, на заботе о ребенке”. Автор объясняет это
эволюционной целесообразностью, когда “регрессия матери служит цели продолжения
рода”. Современные исследователи
сознания относят феномены “необычности
собственного психического состояния” (в чем–то сходные с некоторыми проявлениями
“пикового переживания” Маслоу), которые, как полагают они, встречаются у 60–80%
рожающих женщин, к измененным состояниям сознания (Спивак Л.И., Спивак Д.Л.,
Вистранд К., 1994)..
В частности, немалое число женщин, вспоминая роды до мельчайших
подробностей, обозначают основной эмоциональный
фон как “радость”, но поясняют, что
это чувство отличается от такового в обычном понимании — оно существенно больше.
Особенностями “радости” у обследованных были — неожиданно наступающие приступы
этого чувства, его яркая эмоциональная насыщенность, отсутствие для самой пациентки
четкой мотивировки, а иногда одновременное сосуществование полярных чувств (радости
и горя, боли, страха). Отмечается часто и
отсутствие связи между возникшей эмоцией и
семейным или социальным положением, даже в тех случаях, когда ребенок был
нежелательным. Полагают, что все психические феномены измененных состояний
сознания, отличающиеся как от психической нормы, так и от психической патологии,
являются проявлениями бессознательной психической деятельности здорового человека,
находящегося в необычных условиях существования (активация древних
механизмов
психики, которые обычно подавляются активно бодрствующим сознанием).
Особенности контакта с больными в педиатрической клинике
Ребенок, поступая в клинику, испытывает прежде всего страх. Ему страшно
остаться без мамы, страшно среди чужих людей, одетых в белые халаты. Ребенок
боится каждого прикосновения к нему, потому что боится боли. Он плачет уже на
пути в палату, плачет в палате, процедурной и перевязочной. И плач этот ни в коей
мере не способствует выздоровлению. Значит, первая обязанность врача или
706
медицинской сестры — успокоить ребенка. Убедить его в том, что он любим и
дорог, а в “больничке” так же, как дома. И как пишет, детский хирург
В.А. Кудрявцев (2000), убедить ребенка можно только в том случае, если в ваших
словах нет фальши, если вы действительно добры и терпимы по отношению к
своим маленьким пациентам.
Больного ребенка никогда не следует обманывать. Обманутый однажды, он
больше не поверит вам. Понятно, что правда для ребенка не совсем та, что правда
для взрослого. Скажите ребенку, что в операционной ему будут греть живот
большой лампой и он будет дышать воздухом с лекарствами из маски, как это
делают летчики при полетах на большой высоте. Для ребенка это будет полной
правдой, так как именно это он будет видеть и делать в операционной до
наркозного сна.
Неприятные ощущения ребенку в больнице могут доставлять не только
болезненные, но и так называемые “стыдные” процедуры и манипуляции. С
чувством стыда у ребенка нельзя не считаться — у него тоже есть и самолюбие, и
чувство достоинства, иногда даже обостренное. Поэтому никогда не следует
проводить эти процедуры и манипуляции (ректальный осмотр, катетеризацию
мочевого пузыря др.) в палате в присутствии других детей. Увиденное ими может в
последующем стать предметом насмешек над ребенком. Пусть эти интимные
процедуры останутся общим с ним маленьким секретом.
Иногда считают, что дети не понимают смысла разговоров врачей о тяжести
их заболевания и прогнозе. Но это далеко не так. Дети с тяжелыми заболеваниями,
лишенные возможности принимать участие в подвижных играх, обычно много
читают, размышляют и потому не по возрасту умны, подчас становятся
набожными. Они очень внимательно прислушиваются к разговорам врачей и по-
своему остро, иногда глубже, чем взрослые, их переживают. Поэтому на обходах
больных лучше всего обсуждать у постели ребенка только то, что хорошо для него,
а проблемные ситуации должны обсуждаться без детей.
В детских клиниках обычно более проблемными бывают не взаимоотношения
врачей с детьми, а взаимоотношения с родителями детей. Следует понимать
родителей, их тревогу и беспокойство за судьбу своего ребенка, успешность
лечения. По сути у родителей больных детей развивается своеобразное
“психическое расстройство”, особенно у матерей. И чем выше тяжесть заболевания
у ребенка, тем более выражена клиника стрессового расстройства у родителей. Свои
взаимоотношения с родителями врачи и должны строить с учетом этого особого их
психического состояния. Порой не следует ждать от них всегда трезвых и
взвешенных поступков. Не следует врачу и обвинять родителей в неспособности с
первого разговора принять ответственное решение (например, дать письменное
согласие на проведение хирургической операции ребенку) и выплескивать на них за
это свои эмоции. Врач должен спокойным и выдержанным и только это может
переломить ситуацию в их убеждении принять правильное решение.
Информирование родителей о болезни ребенка должно быть исчерпывающим
и совершенно правдивым. Ни в коем случае нельзя успокаивать обеспокоенных
родителей, упрощая ситуацию, или заверять о благополучном исходе там, где врач
не уверен. При неблагоприятном исходе эти благие “психотерапевтические”
намерения врача могут обернуться против него самого: вы говорили, что все будет
хорошо, но так не произошло, значит вы ошиблись или что-то сделали не так. Это
порождает жалобы, судебные или иные разбирательства, нервирующие врача и
родителей.
707
Особенности контакта с больными в психиатрической клинике
При лечении психических заболеваний тип контакта врача с больным чаще
определяется особенностями их психопатологии. Вне зависимости от предлагаемых
типологий взаимоотношений врача и больного в психиатрии все авторы
подчеркивают роль положительной эмоциональности врача в
психотерапевтическом подходе при общении с душевнобольными, что улучшает их
взаимоотношения с окружающими. Важно умение врача поддерживать
коммуникацию.
В литературе описывается много различных форм недирективного поведения
врача в общении с душевнобольными: отражение, прояснение, приближение к
действительности и другие (Rogiewicz A., 1978). Все они способствуют более
реалистической оценке больными действительности. Замечено, что более
эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных
шизофренией, а психиатры более эмоционально нейтральные, предпочитающие
технические приемы, оказываются более результативными у невротиков. При
депрессиях отмечается повышенная потребность больных в зависимости.
Директивность, готовность психиатра к почти постоянному пребыванию рядом с
пациентом, формирование положительного эмоционального контакта является
часто гарантией сохранения жизни депрессивного больного. По мере уменьшения
степени депрессии следует постепенно уменьшать и зависимость больного,
переходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.
Отражение — возвращение пациенту его высказываний (вопросов, мнений,
чувств), но в иной форме. Например, больной: “Я могу сейчас уйти из больницы?” —
врач: “Судите сами, будет ли это целесообразно и возможно именно сейчас”. Или в ответ
на агрессивное высказывание пациента: “Я хотел бы убить Вас за это” врач спрашивает:
“То, что я
говорю, вызывает у Вас гнев?”. Если пациент передает важные мысли и
чувства, врач отражает их, начиная словами: “Вы считаете (чувствуете), что...”.
Отражение, как форма реагирования, дает возможность больному точнее осознать
сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу собственных высказываний и
одновременно означает, что его высказывания являются серьезными и стоящими
размышления.
Прояснение (кларификация) — прием, который определяется как попытка придать
ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет
высказывания больного начиная со слов: “Я понял, что...”, “Из вашего высказывания
вытекает, что...”. Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и
больному.
Приближение к действительности — это форма реагирования врача на обманы
восприятия у больных, бредовые построения. Врач сообщает больному свое видение мира,
не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: “Я не вижу в этой комнате
никого”, “Я не заметил того, что кто-то к Вам плохо относится” и т.п. Иногда
предлагается оценивать бредовые высказывания как символические, отражающие
соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач
отвечает: “Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей”.
Особенности контакта с больными в клинике неврозов
Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у полностью
здоровой личности Обычные же психотравмирующие ситуации носят “медленный”
708
характер и декомпенсируют психику постепенно. Степень вероятности срыва
зависит от многих факторов, например, возрастного. Существуют возрастные
периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный,
климактерический, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие
обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является
несоответствие задуманного и сделанного в жизни, переоценка жизненных
ценностей. Также патогенными в этом плане психической дезадаптации являются
ситуации ломки жизненного стереотипа (“боевого крещения”) — начало трудовой
деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует
больного быстрее и легче.
Первым этапом дезадаптации психики является появление “проблемных
жалоб” Они отражают социальную сторону ситуации больные жалуются на
производственные конфликты, семейные
неурядицы, но главное — жалоб на свое
здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой
психической дезадаптации, за ним следует этап патологической психической
дезадаптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе
появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на
головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и
больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз.
При длительности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как
невротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит название
невротического развития.
Невроз — функциональное расстройство центральной нервной системы. Его
причина — психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные
для больного жизненные отношения. Астения и
перенапряжение вегетативной
нервной системы приводят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они
проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но
объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных
соматических клиник обнаруживают признаки невротизации разной степени
выраженности.
Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенности в
зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии
следует учитывать, что чем более реактивным является заболевание, тем легче
снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в
частности директивно-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь
отношения и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного
патогенетическая психотерапия, направленная на реорганизацию личности
(Мясищев В.Н., 1973).
Особенности контакта с больным в стоматологической клинике
Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим
аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более
тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для
современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только
техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно
заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).
Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с
чувствами и загружена положительным и отрицательным аффектом.
709
Вмешательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под
решающим влиянием личности стоматолога.
Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы,
потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой
анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с
таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и
совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и
связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом
плане играют передние зубы и хотя не менее важная жевательная функция,
локализующаяся в менее видных зонах, получает меньшее внимание, чем передние
зубы.
Психологической проблемой является и то, что несмотря на относительно
высокую ценность зубов и широкую санитарно-просветительную работу,
проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все
еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для
сохранения здоровья полости рта у большинства больных.
Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанный со
страхом ожидания, напряженностью и вегетативной
дистонией, а
стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности
аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненные и
даже агрессивные.
Следует учесть также, что больные часто собираются к стоматологу с
некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении
своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно,
важнейшими
факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у
врача.
Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и
физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и
беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например,
бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом
сопротивлении, кусании.
Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут
оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При
этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной
психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение
функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы.
Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и
справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегодня хочет
восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или
стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет
эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно
чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда
ощущение зондирования совести до самой глубины души, или беспощадного
раскрытия самых тайных чувств.
Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требования к
психологической эмпатии врача — это дети и подростки с их возрастной
лабильностью и ранимостью, невротики с их неосознаваемыми страхами и не
переработанными конфликтами, а также пожилые больные и инвалиды,
710
возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим
социальным и медицинским проблемам.
Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время
беременности во время санитарно–просветительной работы с матерями о
возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей по этим
вопросам существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Дети
особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога
свои личные проблемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают
стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены
против своей воли, и которой они не могут сопротивляться безнаказанно. Ребенок
видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.
Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо
большие требования, чем лечение зубов, поскольку в результате бросающихся в
глаза положения зубов и аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной
неполноценности. Кроме того уже сейчас не вызывает сомнения факты говорящие о
психосоматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно ориентированной
на технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у
ребенка
могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными
личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными
ранними нарушениями между матерью и ребенком.
В стоматологической практике встречается категория больных, которые
жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других
частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не
соответствуют
жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные
жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений
движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они
снимают коронки, просят “спилить острые углы на зубах”, просят удалить
“мешающие” при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может
страдать маскированной (ларвированной) депрессией. Собственно психические
проявления депрессии (подавленность, “тусклость” настроения, снижение
витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда
только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить
правильный диагноз.
Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к
другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными больными,
категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения,
имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический
страх, встречающийся в рамках 4-х личностных структур. Все это скрыто в ранней
биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.
Больные с преимущественно истерической структурой представляют
источник наиболее острых трудностей. их страх легко переходит в соматические
состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными
психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая,
благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер
некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.
Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны
сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к
зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивостей, как, например страх
загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко
возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх