Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию
Подождите немного. Документ загружается.
611
Собственно тревожное расстройство характеризуется безмотивной стойкой
тревогой, которая может сохраняться достаточно долго (недели, месяцы). Паническое
тревожное расстройство характеризуется приступообразной тревогой в виде внезапно
повторяющихся эпизодов-атак (минуты, часы) беспричинной панической тревоги с уже
вторичными страхами смерти, сумасшествия, потери контроля над собой. Паническая
атака всегда сопровождается и бурными вегетативными реакциями — колебания
давления
крови, сердцебиение, потливость, чувство нехватки воздуха и т.п. Тревога может лежать в
основе и многочисленных изолированных фобий. Среди них особое место, в силу
широкой распространенности, занимают агорафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и
социальные фобии (страх появления стыда и замешательства в присутствии
окружающих).
Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания.
Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную форму невроза от невроза
развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении
заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно
отчетливо прослеживаются элементы характерные для “триады” симптомов
Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания
имеют уже особенности личности больного — часто даже бывает так, что
психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в
симптомах болезни, происходит своеобразное “самодвижение” симптомов и
нарастают черты характера невротиков, свойственные уже психопатическим
личностям.
В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина (1988) и др. авторы выделяют в течение
невроза этапность: невротическая реакция → острый невроз → затяжной невроз →
невротическое развитие личности. Термин “развитие личности”, как известно, было
предложено К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии
характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического
развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при
невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно
утрачивают свою выраженность и происходит их “самодвижение” в сторону
нарастания патохарактерологических расстройств. Полагают, что примерно у 30%
больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с
постепенной психопатизацией личности.
По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза
наблюдается и усугубление сомато–биологических сдвигов, перестройка гомеостаза
(психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции и др.), однако грубой
органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических
заболеваниях, не наблюдается. Возможно, что невроз это не только своеобразная
личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и
своеобразная “защита” организма от органической деструкции при увеличении
психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических
механизмов перестройки гомеостаза.
Принципы диагностики неврозов. Касаясь клинических проявлений
неврозов, следует отметить, что невротические симптомы по выражению
известного польского психоневролога А. Кемпински (1975) “вездесущны”, т.е. они
встречаются при самых различных заболеваниях: психических (например, при
шизофрении), неврологических (например, при травмах мозга), соматических
(например, при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины их
возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным
заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами.
612
Таким образом, неврозы не имеют патогномоничных, т.е. характерных только
данного заболевания, симптомов. Это существенно затрудняет традиционную их
диагностику по клинической картине болезни и требует специального анализа
клинических проявлений невроза с точки зрения психологических механизмов их
возникновения. При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно
руководствуются двумя главными принципами — негативной и позитивной
диагностики.
Принцип негативной диагностики предусматривает исключение
современными методами всех соматических, неврологических или психических
болезней, которые могли бы обуславливать появление аналогичных жалоб со
стороны больного.
Принцип позитивной (психологической) диагностики заключается в выявлении
патогенетической связи невротических симптомов с психологической ситуацией
больного: психологическое содержание невротического симптома и связь его с
эмоцией озабоченности, выявление цепи причинно–следственных связей
психологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (наличие
психогенеза), наличие невротического конфликта и установление его типа.
Симптомы невроза обычно всегда характеризуются большой динамичностью, чем
при неврозоподобных заболеваниях, и коррелируют с уровнем напряжения
психологического конфликта.
Лечение неврозов. Представление о неврозах как о психогенных
расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение в их лечении
различных форм психотерапии. Однако следует отметить, что содержание
психотерапии при неврозах, ее цели и задачи весьма различны и определяются той
теоретической концепцией, которой придерживается психотерапевт. В любом
случае все методы психотерапевтического воздействия при неврозах можно
подразделять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию
невротического конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личностной
структуры, и симптоматические — смягчение и ликвидация самих проявлений
заболевания.
Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение
от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение
больных и положительно отражаются на общем самочувствии. Больным неврозами
показана нормализация труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические
методы лечения. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при
необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукрепляющие и
стимулирующие средства.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ
Одной из основополагающих проблем клинической психологии считается
проблема реакций личности на психологический стресс, психическую
травматизацию. При этом возможно формирование расстройств как на уровне
психического (психогенные заболевания), так и соматического (психосоматические
заболевания) реагирования. При любом заболевании человека имеет место
формирование психологической личностной реакции на болезнь (внутренняя
картина болезни), где сам факт заболевания и комплекс болезненных ощущений
выступает своеобразной психической травмой.
613
Психическая травма в самом общем виде понимается как жизненное событие
или ситуация, которая затрагивает значимые стороны существования человека и
приводит к глубоким психологическим переживаниям. Только личность с ее
системой уникальных внутренних ценностей, характерологических особенностей и
способностей противостоять трудностям определяет как устойчивость, так и
избирательную чувствительность к патогенному влиянию различных социально–
психологических факторов. В поисках ответа на вопрос о том, как осуществляется
личностью нейтрализация психотравмирующих переживаний, сформировались в
психологии такие понятия как фрустрация, копинг–механизмы и механизмы
психологической защиты.
Фрустрация, как ситуация невозможности реализации человеком каких–либо
потребностей, сопровождается психическим напряжением и тревогой. Нарушения
психобиологического равновесия при этом возможны при превышении
индивидуального порога фрустрационной толерантности. Среди барьеров на пути
реализации тех или иных потребностей особое место у человека составляют
внутренние, субъективные барьеры. Здесь наиболее неблагоприятен вариант
фрустрации при интрапсихических мотивационных конфликтах. Возможность
психической дезадаптации при этом нарастает по мере роста значимости для
человека конкурирующих потребностей.
Источники интрапсихического конфликта, продуцирующего напряжение и
тревогу, рассматриваются различно в разных теориях личности. Однако
общепризнанным считается наличие бессознательных защитных механизмов,
позволяющих личности устранять избыточную тревогу. Если эти механизмы
защиты неадекватны или не выполняют свои функции, то это может способствовать
нарастанию тревоги и личностной дезадаптации. Последнее время активно
изучаются и психологические механизмы сознательного совладения с ситуацией,
названные копинг–механизмами.
При действии сверхсильных, шоковых психических травм развиваются
реактивные психозы типа аффективно-шоковых реакций с психомоторным
возбуждением или обездвиженностью. Психотравма здесь непосредственно
воздействует на инстинктивную и низшую аффективную сферу, поэтому при них
практически отсутствует личностная интрапсихическая проработка ситуации. Более
сложные клинические картины возникают у больных с истерическими, бредовыми
или депрессивными реактивными психозами
, где личностная опосредованость
психического рассстройства уже начинает присутствовать.
При неврозах психическая травма всегда опосредовна личностью, которая и
формирует ключевое звено патогенеза неврозов — невротический конфликт. В
теории личности В.М. Мясищева обсуждается три типа конфликтов,
соответствующих трем основным формам неврозов — неврастении, истероневроза
и невроза навязчивостей. Невроз здесь рассматривается как следствие
внутриличностного
мотивационного конфликта при недостаточной эффективности
как сознательного совладения с ситуацией, так и бессознательных механизмов
защиты.
При реактивном неврозе ведущее значение в возникновении болезни
принадлежит психической травме, а при неврозе развития “самодвижение”
симптоматики определяется особенностями личности самого больного. Поскольку
неврозы не имеют патогномоничных симптомов, то для их дифференциальной
диагностики с неврозоподобными состояниями используются критерии негативной
(медицинской) и позитивной (психологической) диагностики. Их суть сводится в
исключении всех болезней, которые могли бы лежать в основе жалоб больного с
614
поиском общих личностно-психологических звеньев их происхождения и
механизмов динамики.
Вопросы для самопроверки
1. Какие этапы выделяют в учении о психической травме и психогениях? Какие
критерии для диагностики психогении выделил Ясперс? Как объясняется
избирательность действия психической травмы на человека Кречмером и
Мясищевым?
2. Что собой представляют конструктивные и деструктивные эффекты
фрустрации? Каковы пути разрешения фрустрации?
3. Какие основные типы мотивационных
конфликтов выделил Курт Левин? Что
собой представляет “двойной конфликт” и интрапсихический конфликт?
4. Как дать определение механизмов психологической защиты? Как трактуются
защитные механизмы в теориях Плутчека и Келлермана?
5. Какие типы невротических конфликтов выделены В.Н. Мясищевым? Как
влияют базовые психологические параметры личности в их формировании?
6. Что собой представляет динамика
неврозов? Какие этапы в ней выделяются?
Как классифицируются неврозы в международной классификации болезней?
7. Что собой представляют патогномоничные симптомы? Каковы принципы
диагностики неврозов?
8. Каковы принципы лечения неврозов? Что влияет на определение целей и задач
психотерапии при неврозах?
615
ГЛАВА 29
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ
Соматическое и психическое, хотя и являются качественно различными
явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого
конкретного человека. Отрывать эти стороны друг от друга в исследованиях
проблемы болезни представляется принципиально неверным. Представители, как
психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том,
что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психоэмоциональных,
так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых
изначально более связано с психоэмоциональными сдвигами, впервые назвал
“психосоматическими” в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi
(1922), напротив, вводит термин “соматопсихические”, чтобы подчеркнуть
доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических
заболеваний.
В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств
характерным является признание значимости психологических факторов, как в
возникновении, так и обуславливании ими усиления или ослабления соматического
(физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося
специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим
является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды,
которые во времени связаны с возникновением или обострением данного
физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств
считается широким, т.к. к ним относят все нарушения функций внутренних органов
и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими
факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со
специфическими особенностями личностно–эмоционального реагирования
человека на окружающее.
В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических
реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например,
сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще
четыре большие группы расстройств иного качества.
1. Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического
(психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи,
психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные
психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы
сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые
подавлены и вытеснены в бессознательное.
2. Функциональные психосоматические синдромы — возникают чаще
также при неврозах. Такие “соматизированные” формы неврозов иногда называют
“неврозами органов”, системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от
психогенной конверсии отдельные симптомы здесь не имеют специфического
символического значения, а
являются неспецифическим следствием телесного
(физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических
616
состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто
имитируют какое-либо соматическое заболевание, “маскируются” под него. Такие
депрессии принято называть “маскированными”, ларвированными или
соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических
синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания —
мигрень и ряд других подобных болезней.
3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы) — в их
основе
лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с
морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах.
Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор
органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще
они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и
постоянными определенными личностными характеристиками. После
манифестации
заболевание обычно приобретают хроническое или рецидивирующее
течение и решающим провоцирующим фактором возникновения и очередных
обострений является для больного психический стресс.
Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в
значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с
психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды.
Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних
органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е.
органическим изменениям и заболевание приобретает все черты типично
соматического, физического страдания.
Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических
заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит,
нейродермит, ревматоидный артририт и гипертиреоидный синдром (“чикагская
семерка” по Alexander, 1968).
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями
эмоционально-личностного реагирования и поведения — склонность к травмам
и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомании,
табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены
определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее
переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является
нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей
со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное
потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции
или заменой, компенсацией недовольства.
Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека,
поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только
психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности,
заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов
на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом
лечении больных с учетом этих факторов. Однако
современное понимание
психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических
механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между
характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и
систем.
Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим
расстройствам психические нарушения, при которых соматические жалобы являются
составной частью заболевания, но при
этом не обнаруживается никаких органических
проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. Такие
617
психические нарушения обычно обозначают термином соматоформные расстройства.
Конверсионные симптомы, при котором соматические жалобы вызваны психологическим
конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему
здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни, также не считаются
психосоматическими нарушениями. Нет оснований относить к психосоматическим
заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическую роль в
возникновении
жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не
психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования
эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ
Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания
единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности
их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие
русские врачи как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые
подчеркивали необходимость учета личностных особенностей больных, как в
диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не
может ограничиваться только эмпирическими данными, относящимися к
индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение
принципа целостного (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая
разработка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указывал
известный профессор–терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого
нами отмечалось в 1974 году. Его книга “Внутренняя картина болезни и
иатрогенные заболевания” выдержала не одно издание и имеет важное значение для
психологического образования врача и в настоящее время. Проблеме
психосоматических соотношений много уделяли внимания и такие исследователи
как К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972),
Ф.В. Бассин (1970, 1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев
(1996) и многие другие.
Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую
же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосоматическая проблема как
таковая возникла
в древности, когда у истоков научной медицины стояли две
школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая —
гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая
трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и
действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем самым,
“психосоматическая” концепция); вторая рассматривала болезнь как поражение
какой-то материальной структуры (механическая, органная ориентация). Исходные
формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае —
“человек болен”, во втором — “у человека есть болезнь”. Это противопоставление
(патология органа или патология отношения) проходит через всю историю
медицины.
В связи с открытиями в 19 веке в области анатомии, микробиологии,
нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в
котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление
взяло верх. Нарастающая “технизация” медицины надолго заслонила от врачей
психологические стороны заболевания больного и понятие “психосоматическое
заболевание”, “психосоматическая медицина” укоренились повсеместно лишь в
последние десятилетия.
618
Психосоматическая медицина возникла (точнее вновь возродилась) как
своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине
(Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних десятилетий становилось все
отчетливее понимание, что привычное разделение между “органическими” и
“функциональными” заболеваниями основано на спорных предпосылках, а болезни
чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого
возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов.
Это тем более актуально, что по статистическим данным и самым осторожным
оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают
функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами.
Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи
обуславливают картину органического страдания, его длительность, течение и,
возможно, резистентность к терапии (Любан–Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф.,
1996).
В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:
1) Вопрос о триггерном (пусковом) механизме патологического процесса и
начальной стадии его развития;
2) Вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологический фактор
у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий
комплекс вегето–висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще
отсутствуют;
3) Вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызывает
заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пищеварительного
аппарата, у третьих — дыхательной системы, у четвертых — эндокринной системы
и т.д. (проблема “выбора органа”).
В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся
преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая
однолинейная модель психосоматического заболевания (теории “специфического”
стресса). В последующем она была заменена представлением о возможности
возникновения заболевания при взаимодействии как физических, так и
психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели
психосоматического заболевания (теории “неспецифического” стресса).
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ И “ГИПОТЕЗА СПЕЦИФИЧНОСТИ”
ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ
Теория З. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве
главного постулата своей теории содержала утверждение связи психического и
соматического (гипотетическая “психическая энергия” как разновидность энергии
физиологической, необходимой для функционирования органов). Кроме того,
психоанализ определил психический патогенный “агент” (аффект, аффективный
конфликт) и предложил универсальный механизм, который связывает психическую
и телесную реальности — механизм символической конверсии. Последний
означает, что существует якобы “логически понятная” связь между содержанием
аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих
заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения
проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия
на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается
обратному развитию и приводит к деструкции органа, то речь идет о
психосоматическом заболевании (Jilliffe, 1939).
619
Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между
психологическими феноменами и клиническими симптомами получил название
“гипотезы психосоматической специфичности” (специфические теории) и
превратился в основной объяснительный принцип психосоматической медицины.
Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим
стрессом, который можно определить как бессознательный конфликт,
обуславливающий нарушение процесса гомеостатического равновесия и
приводящий
к заболеванию.
Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматических расстройств
относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания
бессознательного конфликта. Например, артроз сустава пальца, возникает после того, как
человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема)
есть ничто иное как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его
фазы: нарастает
напряжение и неудовольствие с потребностью разрядки, затем сами действия
(почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в
бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не
возникали и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной
психосоматики была естественной.
Неофрейдисты (Салливан Г., Фромм Э.,
Хорни К.) рассматривали
психосоматическое заболевание более сложно — как результат нарушения биологических
и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде. Например,
психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в
неофрейдистком аспекте “выбора свободы и ответственности человека за то, что он
выбирает”. Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли
и болей в
плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабоченности человека,
выражение трудностей несения “бремени свободы”.
В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии
подходят с позиций анализа бытия. Представители антропологического направления
вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу видят в понимании смысла болезненного
симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь
рассматривается как
бедственное экзистенциальное состояние во внутренней истории человека. Также как и
психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-
психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания
содержательного смысла симптомов у больного, его болезни в целом.
С 50-х годов психосоматическая медицина начинает увязываться с концепцией так
называемой “групповой
психодинамики”. Групповой конфликт уже ведет здесь к
социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности проявления
этого бессознательного нежелания поддерживать с группой контакт в указанных формах,
то “протест группе” выражается в соматическом заболевании. Симптомы болезни
символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.
Теория специфических для болезни психодинамических конфликтов
Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F.: 1891–1964)
предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей.
Он был сторонником многофакторного подхода в психосоматической медицине.
Им постулировалось, что возникновение и течение болезней управляется тремя
группами переменных. Одна из этих групп представляет собой личностную
диспозицию (“психодинамическую конфигурацию с соответствующими процессами
психологической защиты”), которая складывается с детства. Вторая группа
переменных включает провоцирующую эмоциогенную жизненную ситуацию,
когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни оживляя
центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью группу Александер
включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию,
“соматическую подверженность” (Фрейд З.) или “неполноценность органа”
620
(Адлер А.). Эту “уязвимость” органа иногда именуют “конституциональным
фактором X”, определяющим “выбор симптоматики”.
Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и
поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных
конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем
частоты для заболеваний знаменитой “чикагской семерки” различны (цит. по
Томэ Х., Кэхеле Х., 1996).
Александер большое значение придавал “вегетативному сопровождению”
эмоций в возникновении патологии органа. Еще в теории эмоций Джеймса–Ланге
эмоция постулировалась как производное от восприятия телесных, соматических
изменений. Эмоция рассматривается там как индивидуальное осознание ощущений,
вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывистое дыхание.
Имеется немало фактов, свидетельствующих о врожденности и
генетической
обусловленности так называемых фундаментальных эмоций. Для каждого
эмоционального состояния типичным является и характер их “вегетативного
сопровождения”.
Таким образом, Александер направил особое внимание исследователей на
соотнесение конфликтных специфических переживаний с определенными
физиологическими типами реакций. Психосоматическая специфичность
усматривается им в определенном соответствии преобладания у человека тех или
иных эмоций и их
вегетативного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в
действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим
вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не
могут свободно выражаться и реализовываться враждебные, эротические импульсы,
чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к
хронической дисфункции органов. Поскольку специфичность ищется
Александером в конфликтной ситуации (им выделено семь интрапсихических
конфликтов), его модель часто обозначают как “теорию специфических для болезни
психодинамических конфликтов” или более кратко — “теория психосоматической
специфичности”
Концепция “личностных профилей” Фландерс Данбар. Американский врач
F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению символическое
значение психосоматической дисфункции, считая последнюю сопутствующей
эмоции
, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то
хроническое напряжение выливается в хронические сопутствующие вегетативные
сдвиги. Однако в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между
соматическими типами реакций и определенными постоянными личностными
параметрами. Она изучила большое количество больных с различными
соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях
личности
больных одной нозологии. Данбар описывает 8 личностных
констелляций: “язвенную личность”, “коронарную личность”, “артрическую
личность”, “личность, склонную к несчастьям” и т.д. Она полагает, что личностные
профили (совокупность устойчивых черт) имеют важное диагностическое,
прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, уже не просто
содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной
болезни, а на первый
план выдвигалось взаимодействие определенных
особенностей личности с психологическими факторами внешней среды (личными,
семейными, производственными). Данбар описывает также и общие особенности,
присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности,
по ее мнению, выражались в инфантильности, сильной способности к