Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВАЗ.

Обследование пациенток

с привычным невынашиванием беременности

Обследование женщин вне беременности необходимо не только для пони-

мания причин гибели эмбриона/плода, но и для оценки состояния репродуктив-

ной системы супругов. Вопрос о времени обследования широко дискутируется

в литературе. Общепринята точка зрения, что обследование необходимо начи-

нать после 3-х самопроизвольных выкидышей. Но процент потери следующей

беременности после 3-х потерь намного выше, чем после 2-х, а возможности

понять причину прерывания одни и те же, что после 2-х, что после 3-х, 4-х и т.д.

Мы

полагаем,

что необходимо обследовать после 2-х

выкидышей,

а по желанию

супругов и с учетом возраста можно обследовать и после одного выкидыша.

Также дискутируется вопрос — нужно ли обследовать супружескую пару,

если они потеряли беременность вследствие хромосомной аномалии эмбрио-

на/плода. Хорошо известно, что при кариотипировании

абортусов

находят хро-

мосомную патологию у

45—60%

абортусов (Boue J.,

Boue

A.,

1975, Rodriguez-

Thompson и соавт.,

1999).

Считают, что если первая беременность прервалась

из-за хромосомной патологии

эмбриона,

то вторая беременность имеет 75%

шансов быть с хромосомной патологией. В том случае, если выкидыш был эм-

брионом с нормальным кариотипом, то имеется 66% шансов, что следующая бе-

ременность будет с эмбрионом также

нормального

кариотипа(Оо1ЬизМ.,

1981).

В связи с этим предполагают кариотипирование всех абортусов. В том случае если

выкидыш был эмбрионом с нормальным

кариотипом,

то проводят обследование

супружеской пары. В том случае, если была выявлена хромосомная патология

эмбриона, то обследование не проводят, несмотря на количество аномальных

выкидышей (Hansen

J.,

1986). Невозможно согласиться с этим предложением.

Во-первых, нарушение кариотипа чаще всего возникают de novo, у родителей с

нормальным кариотипом, и эти нарушения могут возникать под воздействием

разных

причин:

инфекционных, эндокринных, нарушений механизмов регуляции

гормональных процессов, что ведет к перезреванию яйцеклетки и т.д. Во-вторых,

если первый эмбрион был кариотипически нормальным, нет никакой гарантии, что

следующий также будет нормальным.

Поэтому мы полагаем, что обследовать надо все супружеские пары после

2-х потерь, а женщин старше 35 лет и по желанию, и после первой потери.

Оценка репродуктивной системы необходима также для проведения реа-

билитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к

последующей беременности. Обследование следует начинать с целенаправлен-

ного сбора анамнеза.

Наследственность. Необходимо выяснить наследственный анамнез суп-

ружеской пары, заболевания родителей, братьев, сестер. Особенно следует об-

ратить внимание на наличие в семье тромбофилических нарушений (инфарктов,

инсультов) в молодом возрасте. Выяснить наличие в семье у родителей и род-

ственников выкидышей,

мертворождений,

рождения детей с аномалиями раз-

вития. Наследственный анамнез целесообразно проводить по типу генеалоги-

ческого опроса в медико-генетической консультации.

Необходимо выяснить у обследуемой, в какой семье она родилась, каким

ребенком по счету, доношенной или недоношенной, возраст родителей. Женщи-

ны, родившиеся недоношенными, часто страдают нарушением репродуктивной

функции, наследуя от матери различные эндокринные нарушения. Целесообраз-

но выяснить, получала ли мать какие-либо лекарственные препараты в процессе

115

беременности, чтобы оценить их возможное действие на репродуктивную функ-

цию обследуемой. Особенно это

важно

для гормональных препаратов. Известно

действие диэтилстильбэстрола, прогестерона, дексаметазона, транквилизато-

ров

др. на последующее развитие организма,

так

как действие многих лекарст-

венных средств сказывается через многие годы.

Выясняется характер оперативных вмешательств, переливание крови в

анамнезе.

Социальные условий жизни

семьи.

Выявляют возраст, условия быта и труда

супругов, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек (курение,

алкоголизм, наркотики), отношение в семье, на работе, совмещение работы с

учебой, длительность переездов с работы домой. Все это необходимо знать, что-

бы

понять

те условия, в которых находится обследуемая, изучить психо-эмоцио-

нальную сферу ее жизни дома и на работе.

Перенесенные заболевания. Необходимо выяснить все заболевания, пере-

несенные в детстве, и особенно в пубертатном возрасте. При высоком инфек-

ционном индексе возможно проявление генитального инфантилизма, эндокрин-

ных нарушений. Особое внимание следует обратить на хронические инфекции

(тонзиллит, пиелонефрит, ревматизм), на тромбоэмболические осложнения, а

также на другие

экстрагенитальные

заболевания.

Менструальная функция. Выяснение особенностей менструальной функции

чрезвычайно важно при оценке эндокриного статуса женщины. Необходимо ус-

тановить возраст менархе, длительность цикла, характер и длительность менст-

руаций, болезненность, наличие кровянистых выделений до и после менструа-

ций, в середине цикла. Следует обратить внимание на задержки менструаций,

нередко это служит проявлением очень ранних выкидышей. Длительный (более

30 дней), нерегулярный цикл характерен для стертых форм адреногенитального

синдрома, синдрома

поликистозных

яичников. Большое значение имеет время

наступления менархе. У женщин с инфантилизмом, с пороками развития матки

может быть позднее менархе (после

15—16

лет). Болезненные, обильные менст-

руации могут отмечаться у женщин с эндометриозом, миомой матки, воспали-

тельными заболеваниями гениталий. Короткие, скудные менструации могут быть

при

внутриматочных

синехиях.

Большое значение в оценке генеративной функции играет выяснение пе-

ренесенных гинекологических заболеваний, наличие эктопии шейки матки, цер-

вицита и др. Необходимо

уточнить,

как протекали обострения воспалительных

заболеваний,

какое проводилось лечение.

При оперативных вмешательствах на половых органах следует уточнить их

объем. При операциях на матке надо узнать, было ли вскрытие полости матки,

как протекал послеоперационный период, не

было

ли

инфекционных

осложнений.

При лечении шейки матки обратить внимание на характер лечения: криотерапия,

лазеротерапия, химиотерапия. Выяснить, не было ли хирургического лечения

шейки матки — ампутации, пластики.

Детородная функция. Детородная функция является одним из важнейших

разделов при сборе анамнеза. Необходимо установить, через сколько лет после

начала половой жизни, наступила беременность, какова длительность бесплодия

до наступления беременности. Бесплодие в промежутках между выкидышами

может

указывать

на эндокринную природу невынашивания.

116

Необходимо выяснить срок прерывания беременности, а также то, как про-

текал выкидыш, какое лечение проводилось с целью сохранения беременности,

и какие осложнения наблюдались после самопроизвольного выкидыша. Эти дан-

ные нередко помогают понять причины прерывания беременности и наметить

план обследования.

Выкидыши в очень ранние сроки могут быть обусловлены генетическими

причинами. Важно выяснить, было ли кариотипирование

абортусов.

Если опре-

деляли нормальный кариотип женского пола, то к этому необходимо относиться

с осторожностью, так как возможно, что для исследования взяли ткани матери.

Так,

поданным

Hill J. (1996), при тщательном разделении под микроскопом тка-

ней абортусов от децидуа частота получения нормального кариотипа женского

пола (46ХХ) снизилась с 70 до 25%. В связи с этим предлагается до эвакуации

погибшей беременности под

контролем

УЗИ

брать

трансцервикально

ткани плод-

ного

яйца

для кариотипирования (Doss В. и соавт., 1995).

Прерывание беременности в I триместре характерно для эндокринных,

аутоиммунных и

аллоиммунных

нарушений. При этих видах патологии прерыва-

ние происходит по типу неразвивающейся

беременности.

При этом целесообраз-

но выяснить, производили ли УЗИ до начала выкидыша и было ли зарегистриро-

вано сердцебиение плода. При

ауто-

и аллоиммунных нарушениях часто выкидыш

начинается вследствие отслойки хориона, кровотечения, а боли и схватки появ-

ляются позднее.

При инфекционной этиологии выкидыша характерны повышение темпера-

туры, воспалительные осложнения после выкидыша в виде эндометрита, разной

степени тяжести или обострения воспалительного процесса гениталий.

При истмико-цервикальной недостаточности выкидыши происходят в основ-

ном во II триместре и часто начинаются с преждевременного излития вод, проте-

кают быстро, с незначительными болевыми ощущениями.

В тех случаях, когда самопроизвольным выкидышам предшествовали ме-

дицинские аборты, следует уточнить причину прерывания

беременности,

срок

аборта и течение послеабортного периода.

Если пациентка длительное время предохранялась от беременности, то

целесообразно уточнить способ контрацепции и время отмены ее до зачатия.

Беременность протекает менее осложненно, если от времени прекращения гор-

мональной контрацепции или удаления ВМС до зачатия прошло не менее трех

нормальных менструальных циклов. Очень важно выяснить, какие исследования

были проведены в перерывах между выкидышами и какие виды терапии получала

женщина вне и во время беременности. Нередко женщины, страдающие само-

произвольными выкидышами, не подвергаются должному обследованию, имлишь

рекомендуют не беременеть в течение

1—2

лет. Иногда без обследования назна-

чается противовоспалительное

лечение,

без индивидуального подбора антибио-

тиков, санаторно-курортное лечение без уточнения патогенеза прерывания бере-

менности, что может принести вред, а не ожидаемый терапевтический эффект.

Если проводилась терапия, необходимо оценить эффективность проведен-

ного лечения. Очень важный раздел анамнеза — выяснение особенностей тече-

ния беременности и проводимой терапии. Следует уточнить, какие гормональные

препараты получала женщина. К сожалению, на практике очень часто без обсле-

дования назначают лечение прогестероном в ранние сроки беременности. При

117

этом у женщин с гиперандрогенией отмечается усиление

гирсутизма,

нередко

наблюдается ожирение. Необходимо уточнить, проводилась ли коррекция ист-

мико-цервикальной недостаточности, каким методом, в какие сроки беремен-

ности, получала ли женщина антибиотики или другие лекарственные препараты

и какова реакция на лечение.

Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить особенностям те-

чения родов, в том числе преждевременных родов, если таковые имели место и

уточнить срок беременности, массу тела

новорожденного,

соответствие ее сро-

ку

беременности,

а также установить, не было ли проявлений задержки внутри-

утробного развития и какие осложнения неонатального периода наблюдались у

новорожденного. Если ребенок умер, то необходимо ознакомиться с результа-

тами патологоанатомического заключения.

В анамнез должны быть включены сведения о муже, его возраст, данные

семейного анамнеза, перенесенные заболевания. Профессиональные вреднос-

ти, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики).

Таким образом, данные анамнеза очень нужны для оценки эффективности

всех ранее проведенных лечебно-профилактических мероприятий, чтобы наме-

тить наиболее целесообразные пути обследования для выяснения состояния

репродуктивной системы и подбора патогенетически обоснованной реабилита-

ционной терапии.

Обследование вне беременности. Обследование женщин с невынашивани-

ем начинают с общего осмотра, обращают внимание на рост и массу тела, харак-

тер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и харак-

тер

ожирения,

гирсутизма, наличие полос растяжения на коже (стрий).

При оценке телосложения, целесообразно, пользоваться морфограммой

(рис. 26). При небольшом росте, астеническом телосложении могут иметь место

проявления общего и

генитального

инфантилизма. Признаки вирилизации (хоро-

шо развитая мускулатура, широкие плечи, узкие

бедра,

гирсутизм)

характерны

для проявлений гиперандрогении

надпочечникового

генеза. Общая тучность, зяб-

кость, сухость кожи, вялость — характерны для гипотиреоза и т.д. Характер те-

лосложения поможет оценить гормональные и обменные нарушения.

925

896_

867_

838

809.

780_

929

887_

845.

803

761.

719.

179

173.

167.

161

155.

149.

335

344.

333.

322

311.

300.

419

392.

365.

338

311.

284.

Рис. 26.

Морфограмма

здоровой женщины

(Пшеничникова

Т.Я.

др.,

1985).

А — окружность грудной клетки (мм); Б — высота ноги — размер от пола до большого

вертела бедра (мм); В — рост (см); Г — расстояние между вертелами бедер (мм);

Д — расстояние между плечевыми костями (мм).

118

Обследование проводят по органам и системам.

Выявляют

экстрагениталь-

ные

заболевания, состояние печени, сердечно-сосудистой системы, почек. Осо-

бое внимание следует обратить на психоэмоциональное состояние. Для женщин

с привычным невынашиванием характерны состояния хронического стресса,

эмоциональное напряжение, которое, как правило, связано с чувством неполно-

ценности, возникающим при неспособности доносить ребенка.

Гинекологический осмотр должен включать осмотр наружных половых ор-

ганов, осмотр с помощью зеркал и двуручное влагалищное обследование. Не-

обходимо обращать внимание на характер оволосения, выраженность сводов,

состояние стенок влагалища. Особое внимание следует уделить осмотру шейки

матки. Наличие

рубцовых

изменений, зияние канала шейки матки указывают на

возможность развития истмико-цервикальной недостаточности. Короткая ма-

ленькая шейка матки наблюдается при гипоплазии матки. Следует отметить про-

явления инфекционного поражения шейки матки, влагалища, вульвы — наличие

кандилем,

эктопии, лейкоплакии, цервицита, обширных ov.Noboti и др.

При пальпации матки определяют размеры матки, соотношение длины мат-

ки и

шейки,

положение матки. Маленькая гипопластичная матка, длинная тонкая

шейка матки наблюдается при генитальном инфантилизме. Маленькая матка,

короткая маленькая шейка матки может быть при пороках развития матки, так

же как и наличие перегородки во влагалище. Увеличение матки может быть при

наличии

миоматозных

узлов, аденомиоза.

При осмотре придатков матки обнаруживают увеличение яичников, опухо-

левые образования яичников, спаечный процесс в малом тазу.

Специальные методы исследования

Надо отметить, что в литературе часто встречается мнение, что проводить

обследование в связи с привычным невынашиванием необязательно, так как при

каждой беременности у супружеской пары есть 60% шансов доносить беремен-

ность без обследования и лечения, атолько 40% ее вновь потерять. И если мате-

риальные возможности ограничены в семье, то обследование можно и не про-

водить, рассматривая выкидыш как проявление естественного отбора. Учитывая

материальное состояние нашего общества как неудовлетворительное, а боль-

шинство методов обследования в связи с невынашиванием относятся к дорого-

стоящим исследованиям, для многих семей этот вопрос решается именно та-

ким образом.

Для тех же, кто желает знать причину невынашивания и обращается за по-

мощью вне беременности, мы полагаем, что обследование должно быть проведе-

но в полном

объеме,

но без лишних затрат на неоправданные исследования для

данного больного.

Принимая во внимание

полиэтиологичный

характер привычного невынаши-

вания, обследование пациенток с этой патологией мы проводим в 2 этапа. На I эта-

пе оценивается состояние репродуктивной системы и наиболее часто встречае-

мые причины нарушения развития эмбриона.

На II этапе уточняется патогенетический механизм привычной потери бе-

ременности и более редко встречаемые нарушения.

119

Гистеросальпингография — является первым, необходимым звеном

обследования. С помощью этого метода выявляют пороки развития матки (рис.

27, 28), наличие

внутриматочных

синехий (рис. 29), истмико-цервикальную недо-

статочность (рис. 30), гипоплазию матки. При невынашивании беременности

гистеросальпингографию целесообразно производить на

18—22

день менст-

руального цикла при отсутствии приз-

наков инфекции, изменений в анализах

крови, мочи, влагалищных мазков.

Исследования во II фазе цикла

позволяют выявить не только анатоми-

ческие изменения, но и ряд функцио-

нальных нарушений. Истмический от-

дел шейки матки во II фазе цикла сужен

за счет действия прогестерона и повы-

шения тонуса симпатической нервной

системы. Расширение истмуса может

быть обусловлено истмико-цервикаль-

ной недостаточностью, а также непол-

ноценной II фазой цикла, снижением

Рис 27. Порок развития матки

(внутриматочная

перегородка).

Рис. 28. Порок развития матки

(двурогая матка).

120

Рис. 29.

Внутриматочные

синехий.

Рис. 30. Истмико-цервикальная недостаточность.

уровня прогестерона. Эти состояния могут быть дифференцированы с помощью

адреналино-прогестероновой

пробы (Бодяжина

В.И.

и соавт., 1983).

Альтернативным методом исследования является гистероскопия, при

которой можно более точно выяснить характер поражения полости матки,

пространственное отношение при пороках развития матки, обширность внутри-

маточных синехий. При гистероскопии меньше ложно-положительных и ложно-

отрицательных результатов исследования, чем при гистеросальпингографии из-

за возможных артефактов.

Однако оба эти метода, давая очень ценную информацию о состоянии по-

лости матки, не позволяют четко провести дифференциальный диагноз порока

развития матки: двурогая или

внутриматочная

перегородка.

Учитывая, что для привычного невынашивания внутриматочная перегород-

ка более тяжелая патология, чем двурогая матка, нередко для уточнения харак-

тера порока развития матки необходима лапароскопия. Однако из-за

возможных осложнений и дороговизны метода исследование для этих целей ис-

пользуется редко, только если есть необходимость вмешательства при сопут-

ствующей гинекологической патологии.

Альтернативным методом лапароскопии может быть резонансная то-

мография. В последние годы в печати появились данные об использовании

соногистеросальпингографии

(Keltz

М. и

соавт.,

1997). Под контролем УЗИ

в полость матки вводится эхонегативное вещество и методом УЗИ отслеживается

не только состояние полости матки, но и динамика сокращений труб и их прохо-

димость.

При производстве гистеросальпингографии мы рекомендуем за день до

начала исследования прием

доксициклина

по

100

мг 2 раза, трихопол по 0,25 мг

3 раза в день, нистатин 0,5 4 раза в день в течение

5—6

дней после процедуры.

Для обеспечения самой процедуры и уменьшения дискомфорта после нее можно

рекомендовать прием антипростагландиновых препаратов: индометацин, воль-

тарен, ибупрофен в терапевтических дозах в течение

1—2

дней.

121

Тесты функциональной диагностики

Для определения особенностей менструального цикла и эндокринных влия-

ний проводят исследования с помощью тестов функциональной диагностики. В

настоящее время из всех тестов используется только запись

базальной

температу-

ры. Женщине предлагается измерять

базальную

(ректальную) температуру ежед-

невно утром до туалета и наносить данные на специальный график (рис.

31).

При

невынашивании беременности вести график базальной температуры следует в

течение всего времени обследования и подготовки к беременности, отмечая

время приема лекарственных препаратов, другие виды лечения, а также иссле-

дования. Это позволяет оценить влияние терапевтических мероприятий на ха-

Рис.

31.

Базальная температура в норме и при неполноценной

лютеиновой

фазе цикла.

1 — при нормальном менструальном цикле; 2 — I тип НЛФ-укорочение II фазы; 3

НЛФ-низкий подъем ректальной температуры; 4 — ановуляция.

122

— II тип

рактер

менструального цикла (изменение времени овуляции, длительность фаз цик-

ла) и сопоставить результаты других исследований с особенностями менструаль-

ного цикла. Кроме того, по графику базальной температуры можно заподозрить

наличие ранних сроков беременности. Повышение базальной температуры в сере-

дине менструального цикла более чем на 0,5 градуса свидетельствует о наличии

овуляторного цикла. Наиболее часто у женщин с привычным невынашиванием об-

наруживается двухфазный цикл с неполноценной II

фазой.

При этом базальная тем-

пература может быть двух вариантов. При первом варианте наблюдается достаточ-

ный подъем

температуры,

но II фаза короткая —

от4

до 6 дней (рис.

31-2).

Изучение

уровня экскреции прегнандиола у женщин с таким циклом показало, что его уро-

вень находится в пределах нормы, но более короткое время. При исследовании эн-

дометрия на

18—22

день цикла выявлена начальная фаза секреции.

Второй вариант недостаточности заключается в том, что наблюдается едва

заметный подъем базальной температуры с медленным спадом, но продолжи-

тельность его соответствует нормальной II фазе (рис. 31 -3). При этом варианте

недостаточности II фазы овуляция совершается в середине менструального цик-

ла, подъем температуры происходит в то же время, но бывает очень

небольшим,

иногда с перепадами, температура неустойчивая. В моче обнаруживается низ-

кий уровень экскреции прегнандиола.

Нередко количество вырабатываемого прогестерона бывает столь неве-

лико, что по результатам цитологического исследования влагалищного мазка

трудно определить наличие II фазы. При биопсии эндометрия при этом варианте

недостаточности II фазы отмечают слабое развитие секреторных изменений.

Нередко при невынашивании

овуляторные

циклы с неполноценной II фазой че-

редуются с

ановуляторными

циклами (рис. 31 -4), которые характеризуются мо-

нофазной базальной температурой без подъемов, отсутствием экскреции прег-

нандиола во второй половине менструального цикла и наличием в эндометрии

только

пролиферативных

изменений. Клинические проявления неполноценной

II фазы цикла могут быть обусловлены как снижением функции гонад, так и по-

ражением органа-мишени-эндометрия вследствие снижения активности рецеп-

торов, реализующих действие половых гормонов. Дифференцировать эти со-

стояния позволяют исследования уровня гормонов в крови в различные фазы

менструального цикла. В связи с доступностью в настоящее время гормональ-

ных исследований для оценки качества менструального цикла, другие тесты фун-

кциональной диагностики (цитология влагалищных мазков, исследование слизи

цервикального канала, определение цервикального числа) представляют в на-

стоящее время исторический интерес.

Гормональные исследования

Целью гормональных исследований у пациенток с привычным невынаши-

ванием является определение причин формирования НЛФ, степень тяжести гор-

мональных нарушений для подбора адекватной терапии.

Учитывая значительные изменения уровней половых гормонов по фазам

цикла, исследования мы проводили на

7—8

день I фазы цикла и на

21—23

день

цикла (4-й день подъема базальной температуры).

123