Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 41 Шейка матки.

а — продольное сканирование, ширина

цервикального

канала — 0,5 см.

б —

цервикальный

канал —

1,5

см

Истмико-цервикальная

недостаточность.

Рис. 42. Динамика изменений структуры и толщины эндометрия на протяжении

менструального цикла (Струков А.В , Левитас С Г ,

1992).

144

Чрезвычайно интересной для практического использования представля-

ется оценка биофизического профиля матки

поданным

эхографии и

допплеро-

метрии,

разработанная

Women's

Healts

Center

Чикаго

(Beer

A.,

1996).

Биофизический профиль матки

Балльная оценка

145

Дальнейшее обследование проводится с учетом тех параметров, которые

были выявлены при I этапе и касаются в основном уточнения патогенетических

механизмов, подбора терапии и оценки эффективности проводимой терапии и

осуществляется индивидуально для больных. Например, если основной

генез

не-

вынашивания инфекционный, то второй этап включает оценку иммунного стату-

са, интерферонового статуса, уровень

провоспалительных

цитокинов.

При выявлении изменений на гемостазиограмме проводится уточнение

причины тромбофилического состояния:

волчаночный

антикоагулянт, врожден-

ные нарушения гемостаза и т.д. Эти исследования будут отражены при рассмот-

рении тактики ведения пациенток с различными причинными факторами невы-

нашивания беременности.

ГЛАВА

Тактика подготовки к беременности женщин

с привычным невынашиванием беременности

Принимая во внимание сложный и

полиэтиологичный

генез привычной по-

тери беременности, для успешной терапии необходима подготовка к беремен-

ности: обследования для выявления причин невынашивания, оценка состояния

репродуктивной системы, патогенетически и этиологически обоснованная те-

рапия выявленных нарушений до беременности; оценка эффективности лечебных

мероприятий, контроль за течением беременности с первых ее дней, коррекция

всех выявленных нарушений, благополучное родоразрешение, оценка течения

периода новорожденное™

учетом патологии у матери. По нашим данным, если

мы осуществляем такой подход к ведению пациенток, то в

93—95%

наблюдений

мы завершаем беременность рождением жизнеспособного и в большинстве на-

блюдений здорового ребенка. Без подготовки к беременности, несмотря на все

попытки сохранения, тщательное наблюдение при беременности, успешное за-

вершение беременности наблюдается у

62—67%

больных.

По данным целого ряда исследователей (Hill

J.,

1999;

Ргазегисоавт.,

1993),

стоимость обследования вне беременности очень высока, а риск потери следую-

щей беременности всего 30%, стоит ли обследовать, если при каждой следующей

беременности остается 70% шансов доносить беременность, а выкидыш — это

проявление естественного отбора.

Данные авторы подтверждают свою точку зрения тем, что в настоящее вре-

мя нет рандомизированных и/или

плацебо-контролируемых

методов терапии

этого нарушения

репродуктивной

функции, впрочем как многих методов терапии

в акушерской практике. Как исследователь, я понимаю, что медицина должна

быть

доказательной,

и такие исследования нужны. Но как врач, я не понимаю этику

исследователя, который зная, что может помочь больным с гиперандрогенией, с

антифосфолипидным

синдромом и другими нарушениями, но вместо лечения

дает «пустышку» и смотрит на результат. А нельзя ли в таких психологически и

этически сложных ситуациях сравнивать результаты лечения не с рандомизиро-

ванными группами больных, а исход беременности по сравнению со всеми пре-

дыдущими потерями у конкретной больной. Если до терапии были 2, 3, 5 и т.д.

потерь, а мы подготовили к беременности и получили живого малыша, это не

доказательная медицина? Если это

наблюдений может быть и нет, а если это

500 наблюдений каждый год на протяжении 20 с лишним лет?

Конечно, всегда есть шанс потерять беременность и несмотря на подго-

товку, так как может сложиться аномальный кариотип эмбриона и все усилия бу-

дут сведены на нет, поэтому и у нас нет

100%

успеха. В этих ситуациях мы пробуем

еще и еще, с помощью лабораторий Центра уточняем ситуацию и в большинстве

наблюдений добиваемся успеха вместе с нашими пациентками.

Для большинства женщин с невынашиванием беременности характерно

такое психо-эмоциональное состояние, которое можно охарактеризовать как хро-

нический стресс. Первым звеном лечебно-профилактических мероприятий долж-

но быть создание охранительного психо-эмоционального режима и уверенности

в необходимости и эффективности проводимых мероприятий. Необходимо

объяснить супружеской паре, зачем мы проводим то или иное обследование,

что мы хотим подтвердить и зачем это надо. Надо чтобы супруги были не просто

испытуемыми пациентами, а чтобы они стали участниками сложного процесса

познания причин их репродуктивных неудач. Создание психологического ком-

форта во время подготовки к беременности и естественно во время беременнос-

ти является важнейшим условием проводимой терапии.

149

Тактика ведения пациенток

с неполноценной лютеиновой фазой вне беременности

По тестам функциональной диагностики выявлена НЛФ.

Инфекция, как причина хронического эндометрита, при котором может быть

НЛФ, исключена. Нет

внутриматочных

синехий, но может быть гипоплазия матки,

генитальный

инфантилизм и пороки развития матки без истмико-цервикальной

недостаточности. Особенности кариотипа могут быть или нет. Совместимости по

системе

HLA

нет. Нет аутоиммунных нарушений (волчаночного антикоагулянта,

анти-ХГ и

др.).

Одновременно с НЛФ снижено содержание прогестерона в сере-

дине лютеиновой фазы цикла.

Для подготовки к беременности может быть использована циклическая гор-

мональная терапия. Назначение только

гестагенных

препаратов во II фазе цикла бу-

дет недостаточно, так как сниженный уровень прогестерона чаще всего обусловлен

низким уровнем эстрогенов в I фазу цикла из-за формирования неполноценного фол-

ликула. В настоящее время для циклической гормональной терапии целесообразно

использовать

препарат

Фемостон. Фемостон — комбинированный двухфазный пре-

парат, содержащий в качестве эстрогенного компонента

микронизированный

17(3-

эстрадиол

(2 мг) и в качестве гестагенного

компонента—дидрогестерон

(Дюфастон)

мг. Дидрогестерон (Дюфастон) не обладает

андрогенным

действием и анаболи-

ческим эффектом, обеспечивает полную секреторную активность

эндометрия,

спо-

собствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на

липидный

профиль

крови, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен. Фемостон на-

значается по 1 таблетке непрерывно 28 дней цикла. Препарат из-за его эстрогеново-

го компонента противопоказан при беременности, но если беременность наступила,

то ничего страшного нет, так как доза

Дюфастона

мг не нарушает процесс овуля-

ции, а этот препарат можно использовать при беременности.

В отличие от многих гормональных препаратов Фемостон не влияет на ге-

мостаз и не вызывает тромбофилических осложнений.

При отсутствии Фемостона или из-за его высокий стоимости можно исполь-

зовать сочетанную гормональную терапию микрофоллином и прогестероном.

Использование Дюфастона, как монопрепарата при НЛФ (активен при пер-

оральном введении, может использоваться до 20-й недели беременности),

применяется перорально. Безопасен и хорошо переносится, так как является

пространственным изомером натурального прогестерона.

Микрофоллин

(ethinylestradiol) — синтетический

эстрогеновый

препарат (таб-

летки содержат 50 мкг) назначается с 5 дня цикла в дозе 50 мкг в сутки. С 15 по 18

день цикла к 1 таблетке микрофоллина добавляют прогестерон по

мг внутримы-

шечно

(sol.progesterone

oleosoe 0,5%

—2,0),

а с

по 26 день цикла только прогес-

терон по 10 мг в сутки. Вместо инъекционного прогестерона можно

применять

дю-

фастон по

мг 2 раза в день в те же дни или

утрожестан

100

мг 2 раза в сутки.

Утрожестан — препарат, полностью идентичный натуральному прогесте-

рону. Микронизированная форма обеспечивает максимальную биодоступность

как при пероральном, так и интравагинальном применении. При беременности

наиболее широко применяется вагинальная форма (по 1 капсуле

2—3

раза в день)

вследствие достаточно высокой абсорбции, первичного прохождения через эн-

дометрий, высокой эффективности и удобства применения.

Утрожестан,

как и

150

эндогенный прогестерон, обладает способностью контролировать уровень ан-

дрогенов, что имеет принципиальное значение в половой дифференциации пло-

да.

Утрожестан не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на

липидный

профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря

выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости

в организме. Основные метаболиты Утрожестана неотличимы от метаболитов

эндогенного прогестерона.

Норколут

в настоящее время с целью подготовки к беременности использо-

вать нецелесообразно, он менее активен в плане секреторной трансформации,

влияет на гемостаз, вызывая гиперкоагуляцию и склонность к тромбозам, не-

благоприятно влияет на эмбрион если в цикле лечения произошло зачатие.

Циклическая терапия назначается на

2—3

цикла под контролем графиков

ректальной температуры. Одновременно с гормональными препаратами назна-

чаются витамины для беременных и фолиевая кислота, чтобы общая доза фоли-

евой кислоты была 400 мкг.

При незначительных проявлениях НЛФ и при чередовании циклов с НЛФ с

нормальными циклами можно подготовку к беременности провести эстроген-

гестагенными

препаратами по обычной для контрацептивов схеме. Лечение про-

водить 2 цикла. В период лечения тормозится овуляция и на отмену препарата

наблюдается

рибаум-эффект,

полноценная овуляция и происходит полноценное

развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндо-

метрия и подготовку его для имплантации зародыша.

Если не удается нормализовать II фазу цикла вышеуказанными методами,

в последние годы для подготовки к беременности успешно применяют стимуля-

цию овуляции

кл

ости

беги

дом

или

кломифен-цитратом.

Рациональной основой лечения недостаточности II фазы является обеспе-

чение полноценной овуляции, так как у большинства женщин неполноценность

лютеиновой фазы является следствием недостаточного созревания фолликула.

Механизм стимуляции овуляции

кломифенцитратом

можно схематически

представить следующим образом:

кломифен-цитрат

конкурирует с

17|3-эстра-

диолом,

блоки

руетэстрогензависимые

рецепторы в гипоталамусе, который те-

ряет способность реагировать на эндогенные эстрогены. По механизму обрат-

ной отрицательной связи усиливается синтез и высвобождение в кровоток

гипофизарных

гонадотропинов (ФСГ и

Г), что обеспечивает стимуляцию созре-

вания фолликула и синтез эстрогенов. После достижения критического уровня

эстрогенов в

крови,

по механизму обратной положительной связи, дается сигнал

к началу циклического овуляторного пика

Г. К этому времени заканчивается бло-

кирующее действие

кломифен-цитрата

эстрогеновые

рецепторы в гипоталамусе,

и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

У пациенток с невынашиванием беременности с НЛФ к стимуляции овуля-

ции надо относиться осторожно, так каку большинства из них есть своя овуляция.

Прибегать к этому виду терапии следует при чередовании ановуляции с НЛФ.

Лечение назначают в дозе 50 мг с 5 дня цикла, 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Побочные явления при применении

кломифена-цитрата

наблюдается редко

и,

основном, при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение —

увеличение яичников и образование кист. Редко могут быть жалобы на боли в

151

низу

живота, неприятные

ощущения

молочныхжелезах,

тошноту, головную боль.

После отмены препарата все явления обычно быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени

овуляции, а в дальнейшем и беременности целесообразен контроль за характе-

ром базальной температуры. Для диагностики наиболее тяжелого осложнения

после стимуляции овуляции — гиперстимуляции яичников — целесообразно про-

ведение УЗИ и определение уровня эстрогенов

(Е

Лечение

кломифеном-цитратом

не следует проводить более 3-х циклов под-

ряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по

графику ректальной температуры) на

14—15

день цикла некоторые авторы реко-

мендуют при хорошем уровне эстрогенов назначать введение

хориального

гонадо-

тропина в дозе

5—10

тыс.

ЕД.

При отсутствии овуляции ХГ повторяют в той же дозе

через 1

—2

дня. В этих случаях хориогонин дополняет или замещает выброс ЛГ.

При НЛФ, но нормальном уровне гормонов (прогестерона и эстрогенов)

во II фазу цикла НЛФ чаще всего обусловлена поражением рецепторного аппа-

рата эндометрия. Лечение НЛФ в этой ситуации гормональными препаратами

неэффективно. Очень хорошие результаты, по нашим наблюдениям, получены

при лечении электрофорезом Си, начиная с 5-го дня цикла —

процедур. Этот

метод можно применять 2 цикла подряд.

Неплохие результаты получены Паршиной

О.В.

(1995) при использовании

электромагнитного поля мощностью

0,1

мВт/см и частотой 57 Ггц при экспози-

ции 30 мин в течение

дней первой фазы менструального цикла. Отмечено по-

вышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плаз-

мы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Хорошие результаты получены при использовании иглорефлексотерапии

(Петухова

O.K., 1993; Воронцова Г.М., 1982).

Тактика подготовки к беременности пациенток

с гиперандрогенией

Надпочечниковая гиперандрогения

По тестам функциональной диагностики:

— НЛФ в чередовании с ановуляцией;

—

Инфекция,

как причина невынашивания и НЛФ, исключена;

—

Нетвнутриматочныхсинехий;

— Особенности кариотипа могут быть или не быть;

— Совместимости по

HLA

нет;

— Нет аутоиммунных нарушений;

— По данным УЗИ яичники не изменены;

— Есть

андроидный

тип строения тела, широкие плечи, узкие бедра, есть

гирсутизм;

— Гормональные

параметры

выявляют повышение уровня 17КС (иногда

только во II фазу цикла), ДЭА-С,

17ОП

повышены или эти показатели на

верхней границе нормы;

т-

В анамнезе — неразвивающиеся беременности.

152

При

такой ситуации

необходимо

уточнить

источникгиперандрогении. Провес-

ти пробу с дексаметазоном — снижение уровней

17КС,

17-ОП

и ДЭА-С на

80—90%

означает, что источник андрогенов — надпочечники.

При неясных клинических данных, при подозрении на гиперандрогению,

необходимо провести

пробусАКТГ

(синактен-депо). Неадекватное увеличение

содержания кортизола,

ДЭАи

17ОП

указывает на скрытую, неклассическую фор-

му адреногенитального синдрома.

При установлении диагноза надпочечниковои гиперандрогении подготов-

ка к беременности заключается в назначении дексаметазона в дозе от

0,125

мг

до 0,5 мг под контролем

17КС

в моче или 170П и ДЭА-С в крови. У большинства

пациенток после начала приема дексаметазона нормализуется менструальный

цикл, наблюдается нормальная овуляция и беременность (нередко

на

фоне

декса-

метазоновой пробы). Одновременно с дексаметазоном назначаются комплексы

метаболической терапии или витамины для беременных с дополнительной таб-

леткой фолиевой кислоты.

При отсутствии беременности в течение

2—3

циклов можно провести сти-

муляцию овуляции

клостилбегидом

или

кломифеном

в дозе 50 мг с 5 по 9 день

цикла на фоне приема дексаметазона.

Альтернативным методом подготовки к беременности может быть дача

контрацептива с

антиандрогенным

эффектом — Диана -35 на два-три цикла. И в

цикле, когда планируется беременность, — дексаметазон с 1-го дня цикла.

По нашим данным, у 55% больных с надпочечниковои гиперандрогениеи

беременность наступила только на фоне лечения

дексаметазоном.

Длительность

реабилитационной терапии составила в среднем 2,4 циклов. При беременности

все пациентки с надпочечниковои гиперандрогениеи должны продолжать прием

дексаметазона в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не пре-

вышает 0,5 мг (чаще 1/2 или 1/4 таблетки).

Подготовка к беременности пациенток

с яичниковой формой гиперандрогении

В анамнезе: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу

олигоменореи первичной, либо вторичной, нередко — вторичная амено-

рея. Беременности наступают редко и прерываются

по

типу неразвиваю-

щейся беременности, между беременностями длительные периоды бес-

плодия;

По тестам функциональной диагностики в основном ановуляция и очень

редко

овуляторные

циклы с НЛФ;

Отмечается

гирсутизм,

акне, стрии, особенности пигментации, тембр

голоса, особенности морфометрии, высокий индекс массы тела;

При гормональном исследовании отмечается повышенный уровень те-

стостерона, нередко повышенный уровень ЛГ и ФСГ, соотношение ЛГ/

ФСГ больше 3; уровень 17КС повышен;

При УЗИ выявляются

поликистозные

яичники;

Инфекция исключена, либо вылечена. Учитывая, что у 2/3 больных с ги-

перандрогениеи в процессе беременности наблюдается

иетмико-цер-

153

викальная недостаточность, вопрос об инфицировании эндометрия для

них чрезвычайно актуален;

— Нет аутоиммунных нарушений;

— Нет совместимости по

HLA;

— Особенности кариотипа могут быть и не быть.

Для уточнения генеза гиперандрогении целесообразно провести комби-

нированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГ. Проба основана на

непосредственной

стимуляции

ХГфункции

яичников,

продуцирующих

андрогены

при одновременном воздействии дексаметазона на

гипофизарно-адреналовую

систему. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 3-х дней с 6 дня

менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом

дексаметазона в той же дозе вводят внутримышечно ХГ в дозе

1500—3000

ME.

Определение содержания андрогенов проводят на 5-й день цикла (фон), 8-й день

после применения дексаметазона и

-и

день цикла после введения ХГ. При яич-

никовой форме гиперандрогении, отмечается повышение уровней андрогенов

после введения ХГ.

Подготовка к беременности начинается с назначения гестагенов во II фазу

цикла. В связи

тем,

что

Дюфастон и Утрожестан не подавляют собственную ову-

ляцию, их использование предпочтительнее чем других гестагенов. Поданным

Нег-

shlag

А. и соавт.

(1996),

гестагены,

подавляя

Г, снижают

уровень

андрогенов. Дру-

гое мнение высказывает Hunter M. и соавт. (2000) — что гестагены не снижают

уровень андрогенов, но способствуют секреторной трансформации эндометрия.

Дюфастон в дозе

мг 2 раза в день, Утрожестан

100

мг 2 раза в день назна-

чают с

дня цикла

дней,

2—3

цикла подряд под контролем

графиков

базаль-

ной температуры. Затем, назначается дексаметазон в дозе 0,5 мг до нормали-

зации уровня

КС. Следует

отметить,

что уровень тестостерона при назначении

дексаметазона не изменяется. Дексаметазон снижает уровень

надпочечниковых

андрогенов, уменьшая суммарное их действие. В следующем цикле (если не на-

ступила беременность) проводится стимуляция овуляции

клостилбегидом

в дозе

50 мг с 5 по 9 день цикла. В следующем цикле, если не наступила беременность,

дозу можно увеличить до

100

мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом

во II фазу цикла вновь назначать производные прогестерона. При лечении клос-

тилбегидом необходим контроль фолликулогенеза:

—

приУЗИ

на

13—15

день цикла отмечается доминантный

фолликул—

не

менее

мм, толщина эндометрия — не менее 10 мм;

— по графику ректальной температуры — двухфазный цикл и вторая фаза

не менее

12—14

дней;

— уровень прогестерона в середине второй фазы — более 15 нг/мл.

При наличии этих параметров мы не применяем ХГ для стимуляции овуля-

ции, так как это введение нередко ведет к гиперстимуляции. Кроме того, неред-

ко трудно определить четкое время для введения

ХГ,

а его раннее введение может

вести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула. Пациентки с по-

ликистозными

яичниками у которых все-таки наступают хоть и редко самопро-

извольные

беременности,

не столь тяжелы как пациентки с бесплодием. Хотя

очень часто после нескольких неудачных беременностей наступает вторичное

бесплодие. Некоторые исследователи рекомендуют введение хорионического

гонадотропина

(профази, хорагона, прегнила) в дозе

7500—10000

ME при дос-

154