Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

В особо тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно

капельно. С этой целью ее разводят подогретым до 37 °С изо-

тоническим раствором натрия хлорида из расчета 2 мл этого

раствора на 1 мл сыворотки. Внутривенное капельное вливание

проводят медленно: вначале 1 мл в течение 5 мин, в дальней-

шем — по 1 мл в 1 мин. Наряду со специфической терапией

проводят симптоматическое лечение.

Предложен метод прижигания укушенного места воспламе-

няющейся головкой спички, но обязательно не позднее 2 мин

после укуса. При нагревании не успевший всосаться яд раз-

рушается.

Из других пауков, способных прокусить кожу человека, извес-

тен южнорусский тарантул. Наиболее ядовиты самки тарантула

летом. Обычно отмечаются местные болезненные явления, сход-

ные с ужалением крупными осами, но яд тарантула может

оказывать и общее действие, однако значительно более слабое,

чем укус каракурта.

Скорпионы активны ночью. При ужалении появляется ост-

рая боль, распространяющаяся на нервные стволы, через 30—

60 мин возникают гиперемия и отек, повышенная чувствитель-

ность кожи сменяется потерей ее. Возникают лимфангит и лим-

фаденит.

Симптомы: через 1 ч после ужаления появляются озноб,

судороги, нарушения глотания и речи, головная боль, одышка,

сердцебиение, потливость, боль в животе, тошнота. Общее

беспокойство сменяется сонливостью.

В тяжелых случаях могут наступить коллапс, паралич и

смерть в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Лечение. Необходимо внутривенно медленно ввести специ-

фическую сыворотку против яда скорпиона в дозе 10—15 мл.

Больного следует согревать. Назначить кальция глюконат,

глюкокортикоиды, атропин и другие средства. Глюкокортикои-

ды вводят внутривенно перед введением сыворотки.

Медицинская пиявка. При укусе человека заражения не

происходит из-за нахождения в кишках пиявки бактерии псев-

домонас гирудинис. В секрете слюнных желез пиявки кроме

гирудина имеется гистаминоподобное вещество, расширяющее

капилляры. Треугольные ранки, нанесенные животными, могут

кровоточить около суток, иногда их даже приходится зашивать.

В Средней Азии существует конская пиявка. Она не может

прокусить кожу, но впивается в слизистые оболочки гортани

и носовой части глотки. Скользкая и гладкая поверхность спо-

собствует попаданию пиявок в мочевой пузырь и в конъюнкти-

вальный мешок глаза купающихся.

Лечение. Отдирать пиявок нельзя, поскольку ранка будет

долго кровоточить и в ней могут оставаться челюсти. Целесооб-

521

разно прибегнуть к тампону со спиртом, спиртовым раствором

йода или раствором поваренной соли. От тампона любая пиявка

отцепит присоску.

Жабы ядовитые. Ядовитая белая пена, которая выделяется

кожными железами, содержит буфотенин и буфотоксин, по

действию сходные со строфантином К.

Лечение. Внутривенное капельное введение 0,5 % раствора

калия хлорида в 5 % растворе глюкозы, 5 % растворе унитиола,

внутримышечно 30 % раствор токоферола ацетата. При бради-

кардии — 0,1 % раствор атропина.

Змеи. Ядовитые змеи могут быть разделены на две группы:

1-я группа — гадюковые и ямкоголовые, 2-я — аспиды и морские

змеи (гадюковые змеи — гадюка обыкновенная, гюрза, дабойя,

эфа, шумящая гадюка, кассава; ямкоголовые — гремучая змея,

копьеголовые, щитомордики; аспиды — кобра, тайпан, бунгар,

мамба, морские змеи). На территории бывшего СССР обитают

преимущественно змеи 1-й группы.

Яд гадюковых и ямкоголовых змей содержит гемолизины,

геморрагины, гемокоагулянты и цитотоксины. Все эти вещества

вызывают лизис эритроцитов, повышают проницаемость сосу-

дистой стенки, способствуют тромбозу сосудов. Затем про-

исходит дефибринизация крови, вследствие чего наступает сни-

жение свертываемости крови, приводящее к геморрагическому

синдрому, особенно на фоне повышенной сосудистой прони-

цаемости. Цитотоксины поражают паренхиматозные органы

(почки, печень, сердце), может быть некроз тканей в месте

укуса.

Яд аспидов и морских змей содержит нейротоксины, поэтому

после укуса быстро наступает поражение центральной и перифе-

рической нервной систем, дыхательного центра и межреберных

мышц, спинного мозга и вегетативной нервной системы.

При укусах гадюковых и ямкоголовых змей сразу или в

первые часы возникает боль (часто жгучая) в месте укуса,

которая сопровождается отеком от незначительного до массив-

ного. Может отекать целая пораженная конечность и даже часть

туловища. Позже появляются геморрагический синдром, гемор-

рагические пузыри, изредка некроз в месте укуса. Клиническая

картина отравления в результате укуса гадюковых и ямкоголо-

вых змей проявляется одышкой, сердцебиением, тошнотой, рво-

той, лихорадкой, нарушениями функции почек и печени. Может

развиваться недостаточность кровообращения (коллапс). Су-

дорог и подергивания мышц не бывает

При укусе аспидов и морских змей сознание затемнено

после короткого периода возбуждения; боль в месте укуса от-

сутствует. Наоборот, может быть снижена кожная чувствитель-

ность; отек бывает редко и очень незначительный; нет некроза

522

кожи и геморрагических явлений. Всегда отмечается тремор

век и пальцев верхних конечностей, могут быть подергивания

мышц конечностей и даже судороги пальцев, цианоз кожи.

Больной жалуется на общую слабость, чувство онемения

и скованности в пораженной конечности. Появляются парезы,

параличи нижних конечностей, гортани, языка, губ, затруд-

ненное дыхание, нарушение зрения.

Лечение. Главным фактором неотложной помощи является

введение как можно быстрее противозмеинои сыворотки. Учиты-

вая очень быстрое развитие интоксикации после укуса и необ-

ходимость срочного введения сыворотки, предварительную

внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку

не проводят. Во избежание анафилактических реакций сыворот-

ку необходимо вводить дробно: вначале 0,1 мл сыворотки, через

10—15 мин — 0,25 мл и при отсутствии реакции — всю осталь-

ную дозу. Сыворотку вводят подкожно. Часть ее можно ввести

подкожно путем обкалывания места укуса. После этого боль-

ному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и госпита-

лизировать.

При легкой степени отравления ядом гадюковых змей лечеб-

ная доза сыворотки составляет 500—1000 АЕ, при средней тя-

жести — 1500 АЕ, при тяжелой форме — 2000—2500 АЕ. В ам-

пулах содержится не менее 500 АЕ в каждой в объеме 2—5 мл.

Рыбы. В Черном море широкое распространение получила

колючая акула (squalidae) из отряда катранообразных (squ-

aliformes), ее называют катраном. Характерной особенностью

катрана являются острые колючие шипы, расположенные перед

первым и вторым спинными плавниками. Для человека, нахо-

дящегося в воде, катран не представляет никакой угрозы. Одна-

ко взятый в руки катран, изгибаясь, может нанести своими

колючками глубокие раны, которые неприятны тем, что слизь,

покрывающая шипы плавников, имеет, по-видимому, ядовитые

свойства.

В Черном море встречается скат — морская лисица (Raja

clavata). Вдоль средней линии тела у него расположен ряд

из 24—32 крупных шипов. У крупных скатов-хвостоколов (Dasy-

atidae) сила удара такова, что игла с легкостью пробивает

кожаную обувь или несколько слоев одежды и глубоко входит

в тело человека, который случайно потревожил ската. Яд, про-

никающий в колотую рану, очень токсичен и вызывает резкую

спазматическую боль. При этом снижается АД, возникает силь-

ное сердцебиение, начинается рвота, иногда наблюдаются мы-

шечные параличи. Известны случаи, когда уколы тропических

скатов-хвостоколов приводили к смертельному исходу.

В Черном и Азовском морях встречается хвостокол мор-

ской кот (Dasyatis pastinaca). В наших водах водятся рыбы из

523

класса костных (Osteichthyes). Защитой от врагов многим

рыбам служат не только специфические окраски, но и превра-

щенные в шипы краевые лучи плавников, шипы на жаберной

кромке и темени, скальпелевидные отгибающиеся шипы на боках

хвостового стебля у рыб-хирургов. У некоторых рыб боковая

и задняя поверхность шипов выстланы ядовитой железистой

тканью, и уколы таких шипов могут вызвать сильную боль и

опухание, а иногда и более тяжелые последствия. Такие ядови-

тые шипы имеются у многих скорпеновых (морские ерши, мор-

ские окуни), «змеек» или «драконов», рыб-звездочетов («мор-

ские коровы»), лировых рыб. Особенно сильно развиты ядови-

тые железы у обитающих в водах Черного моря «змеек» или

«драконов». Сильные уколы шипов этих рыб причиняют острую

жгучую боль, усиливающуюся в течение получаса до почти

непереносимой, вызывающей рвоту, затемнение и потерю созна-

ния, иногда сердечную слабость, конвульсии и другие явления,

вплоть до смертельного исхода.

На территории бывшего СССР широко распространены окуни

(регса), судаки (atizostedion) и ерши (acerina) из семейства

окуневых (Percidae), имеющие шипы.

Местная и общая реакция на уколы шипами зависит от

индивидуальной чувствительности человека. Яд морских живот-

ных попадает в кровь в результате укола особыми шипами.

На месте укола возникает резкая боль. Кожа вокруг ранки сна-

чала бледнеет, затем появляются гиперемия, цианоз, отек,

иногда распространяющийся на всю пораженную часть тела.

В течение нескольких часов могут нарастать симптомы общей

интоксикации. Раны могут осложняться вторичной инфекцией.

Лечение. В область раны вводят 2 % раствор новокаина и

0,1 % раствор адреналина. Внутримышечно вводят 1 % раствор

промедола и 50 % раствор анальгина. Дезинтоксикационная

терапия заключается в применений инфузионных сред и форси-

ровании диуреза.

При травмах, нанесенных акулами, необходимо в первую оче-

редь использовать обезболивающие средства (промедол), оста-

новить кровотечение, произвести первичную обработку раны

и срочно больного госпитализировать для проведения хирурги-

ческой обработки и возможных хирургических вмешательств.

26. ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ДЫХАНИЯ

Клиническая картина терминального состояния (клиниче-

ской смерти) характеризуется полной остановкой дыхания и

кровообращения, прекращением одной из этих функций или

резким угнетением их.

524

Основными признаками клиниыеской смерти являются:

1. Изменение цвета кожи и слизистых оболочек (резко

бледный, серо-зеленый, цианотичный).

2. Отсутствие или изменение характера дыхания (единич-

ные судорожные вдохи с участием вспомогательных мышц).

3. Отсутствие пульсации на крупных артериях (общая сон-

ная, бедренная артерии). Это наиболее ранний симптом останов-

ки кровообращения. Поэтому не следует ждать появления более

позднего симптома гипоксии мозга.

4. Расширение зрачков. Этот симптом появляется через

30—60 с после внезапной остановки кровообращения.

Остановка дыхания и сердечной деятельности, резкое их

нарушение являются прямыми показаниями для начала одновре-

менного применения ИВЛ и массажа сердца.

Не следует терять времени на более точную диагностику

остановки дыхания и кровообращения. При подозрении на кли-

ническую смерть необходимо приступить к реанимационным

мероприятиям.

Противопоказаниями к проведению реанимационных меро-

приятий являются множественные переломы ребер в переднем

отделе грудной клетки, ранение сердца, обширное проникающее

ранение левой половины грудной клетки, пневмоторакс, тампо-

нада сердца, кровотечение из магистральных сосудов, явные

признаки биологической смерти (трупные пятна; трупное око-

ченение).

В экспериментах и клинических наблюдениях показано, что

клетки коры большого мозга в отсутствии кислорода могут суще-

ствовать не более З^М мин. Единственным эффективным мето-

дом защиты коры большого мозга от гибели является искус-

ственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообра-

щения.

Реанимационные мероприятия. Учитывая чрезвычайно ко-

роткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при

лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти,

реанимационные мероприятия должен начать тот, кто первым

обнаружил пострадавшего.

Сердечно-легочную реанимацию можно условно разделить

на два этапа.

Первый этап (его иногда называют доврачебным) — вос-

становление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой

массаж сердца.

Второй этап (врачебная помощь) включает мероприятия,

направленные на восстановление самостоятельного кровообра-

щения и дыхания (проведение медикаментозной терапии, элек-

трокардиостимуляции, дефибрилляции) и постреанимационное

ведение детей.

525

Рис. 13. Приемы освобождения полости рта и дыхательных путей от

аспирированных масс:

а — у грудного ребенка, б—-у ребенка дошкольного возраста, в — у подростка

Рис. 14. Схематическое изображение создания лучшей проходимости

дыхательных путей

Рис. 15. Искусственное дыхание «изо рта в трубку»

Для восстановления проходимости дыхательных путей

(рис. 13, 14) используют следующие способы:

а) очищение верхних дыхательных путей (рта и глотки) лю-

бым подручным предметом (полотенце, платок, бинт, марля)

от слизи, мокроты, песка и т. д.;

б) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при

этом корень языка отходит от задней стенки глотки;

в) выдвижение вперед нижней челюсти — поддерживает

корень языка.

Если реанимацию проводит врач в карете скорой помощи

или в стационаре, то он может сразу поставить воздуховод

(рис. 15) или произвести интубацию трахеи с последующим

лаважем (санацией) трахеобронхиального дерева.

526

Следующим реанимационным мероприятием является ИВЛ

При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха в желу-

док. Это может привести к выдавливанию содержимого желудка

и забрасыванию его в дыхательные пути. Чтобы избежать ослож-

нения, необходимо:

а) провести декомпрессию желудка, для чего нужно знать

методы его дренирования;

б) обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей;

в) не надавливать на желудок.

На догоспитальном этапе ИВЛ можно проводить методом

«изо рта в рот.» (рис. 16) или «изо рта в нос». Частота вдуваний

должна равняться нижней границе возрастной нормы, приводим

ее:

Возраст Количество дыханий в 1 мин

Новорожденные 40

6 мес 34-35

1 год 30

5 лет 25

14 » '20

Старше 14 лет (в том чис-

ле взрослые) 16—18

Критерием эффективности искусственного дыхания явля-

ется движение грудной клетки. Если грудная клетка не подни-

мается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных

путей или более плотно прижать рот оказывающего помощь ко

рту или носу пострадавшего, предотвратив утечку воздуха

через нос или рот. ИВЛ можно проводить выдыхаемым или ат-

мосферным воздухом, но лучше кислородом или смесью воздуха

с кислородом. Для вентиляции воздухом широко применяется

дыхательный мешок с маской. В условиях лечебного учреждения

можно проводить ИВЛ смесью воздуха с кислородом после инту-

бации трахеи.

При остановке кровообращения введение любых медикамен-

тозных средств даже внутривенно или внутриартериально не

эффективно. Единственным средством, обеспечивающим искус-

ственно адекватное кровообращение, является прямое воздей-

ствие на сердце — массаж сердца. Достоинствами непрямого

массажа являются:

а) доступность осуществления даже для немедицинских ра-

ботников;

б) возможность применения в любых условиях;

в) исключение потери времени, связанной со вскрытием груд-

ной клетки.

Техника проведения непрямого массажа сердца.

1. Ребенок должен лежать на твердой поверхности.

527

Рис. 16. Искусственное дыхание:

а. б по способу вдувания «изо рта в рот* (а вдох-• оказывающий помощь вдувает воз-

дух π рот ребенка, б выдох: оказывающий помощь производит глубокий вдох, выдох

у ребенка происходит пассивно), в искусственное дыхание у грудного ребенка: вдувание

производят одновременно в рот ir нос (очерчено штрихами), грудная клетка поднимается

(горизонтальная штриховая линия), г.. управляемая вентиляция легких с помощью ды-

хательного мешка типа «Амбу» (вверху схема дыхательного мешка)

2. Точка приложения для компрессии — нижняя треть груди-

ны строго по средней линии (рис. 17)

а) у детей старшего возраста (рис 18) ладонную поверх-

528

Рис. 17 Правильное проведение непрямого массажа:

а, б, в: вверху зона приложения силы при надавливания, в середине и внизу—-положение

рук

Рис. 18. Непрямой массаж сердца у подростка, надавливание производят

одной рукой

Рис. 19. Непрямой массаж сердца у грудного ребенка. Надавливание

производят двумя пальцами на середине грудины

ность кисти одной руки кладут на грудину, другую руку для

усиления давления помещают на тыльную поверхность первой:

б) у детей грудного возраста (рис. 19) и новорожденных

давление на область сердца осуществляется ладонной поверх-

ностью первой фаланги I пальца или двумя пальцами.

3. Компрессию следует проводить ритмично с частотой сердеч-

ных сокращений, соответствующей возрасту:

Возраст Количество сокращений в 1 мин

Новорожденные ' 140

6 мес 130

1 год 120

5 лет 100

10 » 80

14 » 60-70

529

4. Глубина компрессий — смещение грудины к позвоночнику

(рис. 20):

Возраст Смещение грудины, см

Новорожденные до 0,5

6 мес до 1

1 год до 1,5

5 лет до 2,5

10 » до 3,5

14 » до 4

Если в реанимационных мероприятиях участвуют два спаса-

теля, то один из них проводит ИВЛ, второй — массаж сердца.

При этом на 1 дыхательное движение должно приходиться

4—5 компрессий. При проведении реанимации одним человеком,

на 2 дыхания должно приходиться 10—12 компрессий. Эффек-

тивность проведения непрямого массажа сердца оценивается по:

а) появлению пульсационной волны на крупных артериях

во время компрессий;

б) уменьшению бледности или синюшности кожи;

в) сужению зрачка;

530