Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

ных препаратов и как вынужденная мера люмбальная пунк-

ция.

При коматозном состоянии применение седативных и нейро-

плегических препаратов противопоказано. Для лечения острых

средних отитов широко используются антибиотики и сульфанил-

амидные препараты. Их назначают до полной ликвидации воспа-

лительного процесса в полостях среднего уха (обычно через

7—10 дней). При рецидивирующем среднем отите антибиотики

назначают детям первых лет жизни на фоне ОРВИ и при разви-

тии осложнений (отоантрит, мастоидит, парез лицевого нерва,

внутричерепные осложнения). В других случаях назначать анти-

биотики нецелесообразно.

В случае нарастания болевого синдрома и симптомов инто-

ксикации показаны парацентез и промывание барабанной по-

лости лекарственными средствами, содержащими антибиотики

слабой концентрации, гидрокортизон, протеолитические фермен-

ты. Показания к этим манипуляциям у детей должны быть макси-

мально расширены.

При рецидивирующем среднем отите эффективно промыва-

ние полостей среднего уха по следующей методике. После туа-

лета наружного слухового прохода с помощью тонкой иглы дли-

ной 8—10 см с коротким срезом (1 —1,5 мм) через перфорацию

барабанной перепонки производят промывание барабанной по-

лости раствором антибиотика малой концентрации. Полусинтети-

ческие пенициллины применяют в виде растворов, которые гото-

вят непосредственно перед промыванием барабанной полости из

расчета 20—30 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия

хлорида или на 1 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Количе-

ство раствора на одно промывание составляет 10 мл. К нему

добавляют 1 мл эмульсии гидрокортизона и протеолитические

ферменты из расчета 1-2 мг в 1 мл. Барабанную полость про-

мывают 1 раз в 2—3 дня. Курс лечения составляет 3—4 промы-

вания. В случае его неэффективности полости среднего уха про-

мывают под давлением с помощью шприца Жанэ. Методика про-

мывания следующая. На шприц Жанэ укрепляют соответствую-

щий форме начального отдела наружного слухового прохода

пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой про-

ход, и поддавлением промывают полости среднего уха. Жидкость

вытекает через полость носа. Положение ребенка горизонталь-

ное с наклоном головы вниз над умывальником. Детям в воз-

расте до 3 лет промывание таким методом производят через

день или ежедневно на протяжении 4—б дней (в зависимости

от выраженности воспалительного процесса в полостях среднего

уха).

При частых рецидивах показан антродренаж для ежеднев-

ного промывания полостей среднего уха. С помощью антродре-

381

нажа удаляют патологическое содержимое и вводят лекарствен-

ные средства. У детей в возрасте до 1,5 года антродренаж

выполняют с применением антропункции. Через иглу в антрум

вводят тефлоновую трубку диаметром до 1 мм, которую фикси-

руют лейкопластырем к коже заушной области. Необходимо

отметить, что методика введения тефлоновой трубки в антрум

несложна, если достаточно хорошо владеть антропункцией. Ан-

тропункцию производят без анестезии или с анестезией с по-

мощью безыгольного инъектора. Ежедневно после промывания

полости среднего уха через антродренаж вводят антибиотики

согласно антибиотикограмме (ототоксические исключаются) или

антисептики. Дренирование осуществляется до полного прекра-

щения выделений из уха и выздоровления.

У детей в возрасте после 1,5 года антродренаж выполняют

по заушному методу под местной анестезией с предварительным

внутривенным вливанием нс-барбитуровых препаратов, действую-

щих на ЦНС. Методика состоит в следующем. После премеди-

кации атропином и антигистаминными препаратами в дозе,

соответствующей возрасту, и внутривенного введения 20 % раст-

вора натрия оксибутирата в дозе 80—100 мг/кг массы произво-

дят инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина

и типичный заушной разрез. Обнажают сосцевидную пещеру,

в области надпроходной ямочки производят отверстие диамет-

ром 3—4 мм. Под микроскопом осматривают антрум и вводят

в него тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце

трубки делают 1—2 отверстия. Проксимальный конец трубки

подшивают к мягким тканям заушной области.

Ретроградное промывание полостей среднего уха начинают

со 2 —3-го дня после операции. На проксимальный конец тефло-

новой трубки туго насаживают десятиграммовый шприц. Промы-

вания осуществляют ежедневно или через день до полного пре-

кращения выделений. Клинический опыт свидетельствует о целе-

сообразности применения антродренажа влечении рецидивирую-

щих средних отитов.

В редких случаях, когда воспалительный процесс не поддает-

ся такому поэтапному лечению, применяют в комплексном лече-

нии антротомию. Через нижний угол раны вставляют тефлоно-

вую трубку, и операционную рану закрывают наглухо. С 3-го дня

после операции промывают полости среднего уха. В дальнейшем

после появления рецидива заболевания барабанную полость про-

мывают методом тимпаноиункции. Таким образом, местное по-

этапное лечение рецидивирующего среднего отита оказывается

эффективным в комплексном лечении. С целью контроля эффек-

тивности лечения, кроме клинических методов, проводятся в ди-

намике цитологические, цитохимические исследования экссудата.

Легкие формы острого среднего отита можно лечить в амбу-

382

латорных условиях. Среднетяжелые и тяжелые формы необхо-

димо лечить только в стационаре. При этом с первого момента

надо проводить интенсивные общие и местные мероприятия,

направленные на ликвидацию воспалительного процесса в полос-

тях среднего уха. Придается важное значение раннему удалению

экссудата из барабанной полости. Ранний парацентез и промы-

вание барабанной полости вышеуказанными лекарственными

средствами ускоряют выздоровление и являются мерами профи-

лактики осложнений. Антибиотики применяют в максимально

допустимых дозах, не оказывающих ототоксического воздейст-

вия, вводят парентерально. При среднетяжелых и тяжелых

формах среднего отита рекомендуется раннее введение гамма-

глобулина и проведение неспецифической патогенетической тера-

пии для борьбы с интоксикациями и осложнениями. Неотлож-

ная терапия при нейротоксикозе должна быть направлена на

устранение неадекватных рефлекторных реакций нервной систе-

мы, а также на ликвидацию сосудистого спазма, нарушений

обмена веществ, набухания мозга и профилактику отита. С этой

целью применяют литические смеси, содержащие аминазин, дро-

перидол, димедрол, пипольфен, супрастин, новокаин. Аминазин

и антигистаминные препараты назначают по 2—4 мг/кг в сутки.

Препараты используют таким образом/суточную дозу аминазина

и одного из антигистаминных препаратов разводят в 10 мл ново-

каина и вводят внутримышечно или внутривенно в половинной

дозе, а затем •—остальную часть в течение суток в 3-^4 приема.

16.3. ЗАГЛОТОЧНЫЙ И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ

АБСЦЕССЫ

Заглоточный абсцесс развивается вследствие гнойного пора-

жения глубоких заглоточных лимфатических узлов и рыхлой

клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве. Указан-

ные лимфатические узлы являются регионарными для задних

отделов полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы,

среднего уха, носовой части глотки и нёбных миндалин. Загло-

точный абсцесс может наблюдаться у новорожденных, но чаще

он выявляется у детей до 3-летнего возраста. У детей старше

3 лет заглоточный абсцесс встречается очень редко, потому что

в этом возрасте происходит инволюция глубоких заглоточных

лимфатических узлов.

Заглоточный абсцесс возникает как осложнение острых рес-

пираторно-вирусных и инфекционных заболеваний, ринофарин-

ΠΓΠΙ, острого синусита, аденоидита, ангины. Инфекция может

распространяться из полости рта при ее неправильном уходе

или из груди матери при маститах и даже трещинах соска

груди.

383

В инфицировании заглоточного пространства играют роль

бытовые и хирургические травмы задней стенки глотки. Безус-

ловно, заглоточные абсцессы развиваются вследствие снижения

защитных сил организма.

Клиника заболевания зависит от многочисленных факторов:

состояния реактивности организма, локализации и величины

абсцесса и др. Из анамнеза часто выясняется, что ребенок

1 - 2 нед назад перенес одно из вышеуказанных заболеваний,

после чего возникло беспокойное состояние. Он стал плаксивым,

плохо спит, отказывается от еды. Во время еды пища нередко

попадает в гортань, что сопровождается приступами кашля.

Температура повышается до фебрильной, а затем может быть

субфебрильной. Если абсцесс расположен в носовой части глот-

ки, то к указанным симптомам присоединяются нарушение носо-

вого дыхания, изменение голоса, гнусавость. При локализации

абсцесса в средней части глотки появляется затрудненное шум-

ное дыхание. При абсцессе в нижней части глотки или при очень

большом заглоточном абсцессе быстро развивается острая дыха-

тельная недостаточность, которая вначале имеет стадию суб-

компенсации, а затем декомпенсации. Инспираторная одышка

обусловлена сужением вдоха в гортань или сдавленней трахеи,

иногда и тем и другим одновременно. Дыхательная недоста-

точность иногда быстро нарастает и может закончиться асфик-

сией. Кроме того, асфиксия может возникнуть при спонтанном

прорыве заглоточного абсцесса, а чаще при его вскрытии. В та-

ких случаях необходимо принимать экстренные меры, так как

возможен смертельный исход.

[Три дифференциальной диагностике, в первую очередь, не-

обходимо исключить острый стенозирующий ларинготрахеоброн-

хит, заболевания гортани, инородные тела в верхних дыхатель-

ных путях, тяжелую пневмонию и другие заболевания, которые

вызывают острую дыхательную недостаточность.

Для постановки диагноза решающее значение имеют данные

объективных методов обследования. Характерными признаками

заглоточного абсцесса являются вынужденное положение голо-

вы ребенка с наклоном в больную сторону, реакция регионарных

лимфатических узлов, расположенных под углом нижней челюсти

и походу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При фарингоскопии видны гиперемия слизистой оболочки задней

стенки глотки и асимметричное подушкообразное выпячивание.

Следует подчеркнуть, что произвести фарингоскопию и осмотр

средних и нижних отделов глотки у детей грудного возраста

трудно в связи с тем, что ребенок сопротивляется осмотру.

Поэтому в сомнительных случаях целесообразно произвести

пальцевое обследование задней стенки глотки, при котором обна-

руживается мягкоэластическое выпячивание. Для постановки

384

окончательного диагноза производят пункцию толстой иглой с

коротким срезом. При наличии абсцесса в шприце будет патоло-

гическое содержимое, при отрицательном результате исследова-

ния можно предположить наличие заглоточного абсцесса в ста-

дии инфильтрации или доброкачественной опухоли.

У старших детей во время фарингоскопии производится

отведение кверху мягкого нёба и таким образом диагностиру-

ется заглоточный абсцесс, расположенный в носовой части глот-

ки. В гортанной части глотки заглоточный абсцесс обнару-

живается при форсированном отлавливании корня языка книзу

или с помощью прямой гипофарингоскопии. В сомнительных

случаях показана диагностическая пункция. Однако выполнять

эти манипуляции необходимо щадяще, поскольку возможна

рефлекторная остановка дыхания в связи с перераздражением

веток блуждающего нерва. Для постановки диагноза другие

объективные методы исследования (зеркальную эндоскопию,

рентгенографию глотки и т. д.) обычно не используют. При ис-

следовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,

повышение СОЭ — 30—40 мм/ч.

В настоящее время в связи с применением антибиотиков

и химиотерапии частота заглоточного абсцесса уменьшилась.

Течение этого заболевания обычно затяжное — до 2 нед и не-

редко латентное. При своевременной диагностике и комплекс-

ном лечении прогноз исхода заглоточного абсцесса благоприят-

ный. Нелеченый заглоточный абсцесс дает значительное число

осложнений, иногда со смертельным исходом. Смерть возможна

при самопроизвольном вскрытии абсцесса с последующей асфик-

сией или в результате механического закрытия входа в гортань,

сдавления трахеи. В случаях таких тяжелых осложнений по

жизненным показаниям иногда производится трахеостомия, ко-

торая также дает большое число различных осложнений. Пред-

почтительна интубация трахеи.

Неотложная помощь при заглоточном абсцессе.

Показана госпитализация в оториноларингологическое или хи-

рургическое отделение. До образования абсцесса проводят кон-

сервативное лечение. Назначают два антибиотика с разным

механизмом действия, сульфаниламидные и антигистаминные

препараты, аэрозоли с антибиотиками и антисептическими сред-

ствами.

При появлении признаков абсцедирования (флюктуация)

показано немедленное вскрытие абсцесса. Однако перед его

вскрытием целесообразно произвести пункцию с последующим

отсасыванием. У детей старшего возраста при полной уверен-

ности в наличии заглоточного абсцесса можно производить

вскрытие его в положении сидя без предварительной пункции.

У детей грудного возраста вскрытие заглоточного абсцесса целе-

13 4-597 385

сообразно производить в положение лежа с запрокинутой кзади

головой. При этом необходимо пользоваться отсосом для аспира

ции гноя. Разрез производят в месте наибольшего выпячива-

ния, при этом следует разрезать только слизистую оболочку,

а затем корнцангом или зажимом медленно раздвинуть края

раны. Яри правильно проведенной операции сильного крово-

течения не бывает. Для предупреждения слипания краев раны

на следующий день ее раздвигают· Иногда при небольшом раз-

резе приходится расширять края раны на 3-й день. В послеопера-

ционный период назначают полоскания горла антисептическими

средствами, а детям грудного возраста целесообразно делать

орошения задней стенки глотки с последующим отсасыванием.

При таком лечении выздоровление наступает в течение несколь-

ких дней.

Паратонзиллярный абсцесс, или паратонзиллит,— воспали-

тельный процесс в клетчатке, окружающей нёбную миндалину.

Заболевание развивается в результате попадания инфекцион-

ного начала в паратонзиллярную клетчатку при наличии благо-

приятных местных нли общих факторов. Обычно паратонзиллит

является осложнением ангины и реже возникает при заболева-

нии зубочелюстной системы. Паратонзиллярный абсцесс встреча-

ется у новорожденных и грудныхдетей, но наиболее часто наблю-

дается у старших детей, так как в этом возрасте формируется

паратонзиллярное пространство, заполненное богатой кровенос-

ными и лимфатическими сосудами рыхлой клетчаткой.

Инфекция из миндалины проникает в паратонзиллярную

клетчатку главным образом через верхний полюс миндалины,

в связи с чем преимущественно наблюдается верхний и верхне-

передний паратонзиллярные абсцессы. Другие локализации

встречаются редко. Возможен гематогенный путь распростране-

ния инфекции при острых детских инфекциях, сепсисе.

Клинически различают 3 формы паратонзиллита: отечно-

инфильтративную, абсцедирующую и стадию обратного разви-

тия. Вначале развивается отечная или отечно-инфильтративная

стадия, а затем через 5—6 дней или раньше происходит нагное-

ние.

Общие симптомы: головная боль, боль в горле на стороне

паратонзиллита, температура 39^-40 °С, ребенок не может гло-

тать пищу, сначала твердую, затем и жидкую.

Местные симптомы: появляется боль при глотании, которая

с каждым днем нарастает Боль резко усиливается при попытке

проглотить пищу или слюну (в связи с чем дети отказываются

от еды и питья), слюна стекает из угла рта. Появляется тризм,

речь становится гнусавой. Голова ребенка наклонена в больную

сторону. Если происходит самостоятельное вскрытие паратонзил-

лярного абсцесса, в клинике заболевания наступает перелом.

386

Постепенно общие и местные симптомы исчезают, и через 5—

б дней наступает клиническое выздоровление.

У детей фарингоскопию произвести трудно в связи с тризмом.

При небольшой степени тризма обнаруживаются значительная

гиперемия и инфильтрация передней и задней дужек нёба. По-

движность мягкого нёба ограничена, миндалина гиперемиро-

вана и смещена к средней линии. После опорожнения полости

абсцесса тризм значительно уменьшается, боль стихает и улуч-

шается общее состояние.

Диагноз устанавливают на основании острого начала, общего

тяжелого состояния больного, односторонней боли в глотке.

Характерны страдальческое выражение лица, гримаса при по-

пытке глотания, припухлость боковой поверхности шеи, вынуж-

денное положение головы, данные фарингоскопии; сдвиг лейко-

цитарной формулы влево, повышение СОЭ до 40—50 мм/ч. В сом-

нительных случаях прибегают к диагностической пункции.

Прогноз паратонзиллита благоприятный, при наличии ослож-

нений (кровотеч-ение, медиастинит и др.) — серьезный.

Неотложная помощь при паратонзиллярном абсцес-

се. Независимо от стадии заболевания больные должны быть

госпитализированы. В стадии инфильтрации проводят комплекс-

ное лечение для ускорения обратного развития воспалитель-

ного процесса. В этих целях назначают антибиотики (преиму-

щественно полусинтетические пенициллины), сульфаниламидные

препараты, антигистаминные средства и общеукрепляющую те-

рапию. Местное введение антибиотиков в паратонзиллярную

клетчатку не применяют- Назначают полоскание горла теплым

антисептическим раствором после еды, согревающие компрессы

и другие легкие тепловые процедуры (воздействие соллюкс-

лампой, лампой с синим светом, парафином, ультрафиолетовое

облучение, грязетерапию). Показана симптоматическая терапия.

В случае неэффективности консервативного лечения в ста-

дии абсцедирования паратонзиллярный абсцесс вскрывают в

месте наибольшего выпячивания. В большинстве случаев опера-

цию производят без анестезии. Лучше всего ее выполнять под

местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором ново-

каина. Предварительно на стороне поражения смазывают слизи-

стую оболочку среднего носового хода, особенно его задние

отделы, 0,1 % раствором адреналина и 10 % раствором димедро-

ла, а у детей школьного возраста — 1 % раствором дикаина.

Это значительно уменьшает тризм жевательных мышц, что по-

зволяет легче произвести местную анестезию.

В целях профилактики кровотечений разрезают только слизи-

стую оболочку. Лезвие скальпеля следует обернуть стерильной

ватой, оставив свободным его конец длиной 0,5—1 см. Затем

в рассеченную слизистую оболочку вводят в сомкнутом виде

13* 387

корнцанг или зажим и несколько продвигают его вглубь, после

чего разводят бранши в стороны для расширения входа в полость

абсцесса. Верхне-передние абсцессы у детей не вскрывают через

надминдалинную ямку, поскольку эта операция очень травма-

тична.

После опорожнения гнойника рану не дренируют. Сразу

назначают теплые обильные полоскания с антибиотиками или

антисептическими средствами. Применяют симптоматическую

терапию. Антибиотики назначают только в случае тяжелого

общего состояния. На следующий день края раны раздвигают

для полного опорожнения гнойника. После этого больной быстро

выздоравливает.

При заднем паратонзиллярном абсцессе вскрытие произво-

дят в области задней нёбной дужки в месте наибольшего

выпячивания, при нижнем — в нижней трети передней нёбной

дужки. Наружный паратонзиллярный абсцесс дренировать очень

сложно по техническим причинам, поэтому прибегают ктонзилл-

эктомии.

Однако в настоящее время показания к тонзиллэктомии у

детей сужены. Ее изменяют при латеральном паратонзиллите,

в случае неэффективности консервативно-полухирургического

лечения и при осложнениях — окологлоточном абсцессе, флег-

моне шеи, медиастините, кровотечении, сепсисе и др. Двусторон-

нюю тонзиллэктомию производят на фоне антибиотикотерапии.

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

17.1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Сердечно-сосудистая система у детей по сравнению со взрос-

лыми имеет существенные морфологические и функциональные

различия, которые тем значительнее, чем младше ребенок. У де-

тей на протяжении всех возрастных периодов происходит разви-

тие сердца и сосудов: нарастает масса миокарда, желудочков,

увеличиваются их объемы, изменяются соотношение различных

отделов сердца и его расположение в грудной клетке, баланс

парасимпатической и симпатической частей вегетативной нерв-

ной системы.

До 2 лет жизни ребенка продолжается дифференцировка

сократительных волокон, проводящей системы и сосудов. Нарас-

тает масса миокарда левого желудочка, несущего основную на-

грузку по обеспечению адекватного кровообращения. К 7 годам

жизни сердце ребенка приобретает основные морфологические

черты сердца взрослого человека, хотя оно меньше по размерам

388

и объему. До 14 лет масса сердца увеличивается еще на 30 %,

в основном за счет увеличения массы миокарда левого желу-

дочка. Правый желудочек в этот период также увеличивается,

но не столь значительно, его анатомические особенности (удли-

ненная форма просвета) позволяют сохранять тот же объем ра-

боты, что и у левого желудочка, и затрачивать при работе значи-

тельно меньше мышечных усилий. Соотношение массы миокарда

правого и левого желудочков к 14-летнему возрасту состав-

ляет 1:1,5.

Необходимо также отметить во многом неравномерные темпы

роста миокарда, желудочков и предсердий, калибра сосудов,

что может привести к появлению признаков сосудистых дисто-

ний, функциональных систолических и диастолических шумов

и т. д.

Вся деятельность сердечно-сосудистой системы контролиру-

ется и регулируется рядом нервно-рефлекторных и гумораль-

ных факторов. Нервная регуляция сердечной деятельности осу-

ществляется с помощь центральных и местных механизмов.

К центральным относятся системы блуждающего и симпати-

ческого нервов. В функциональном отношении эти две системы

действуют на сердце противоположно друг другу. Блуждающий

нерв снижает тонус миокарда и автоматизм синусно-предсерд-

ногоузла и в меньшей степени атриовентрикулярного, вследствие

чего сердечные сокращения урежаются. Он также замедляет

проведение возбуждения от предсердий к желудочкам. Симпати-

ческий нерв учащает и усиливает сердечную деятельность.

У детей раннего возраста преобладают симпатические влия-

ния, а воздействие блуждающего нерва выражено слабо. Вагус-

ная регуляция сердца устанавливается к 5—6-му году жизни,

о чем свидетельствуют хорошо выраженная синусовая аритмия и

урежение частоты сердечных сокращений (И. А. Аршавский,

1969). Однако, по сравнению со взрослыми, у детей симпати-

ческий фон регуляции сердечно-сосудистой системы остается

преобладающим до пубертатного периода.

Нейрогормоны (норадреналин и ацетилхолин) одновременно

являются продуктами деятельности вегетативной нервной систе-

мы. Сердце, по сравнению с другими органами, обладает высо-

кой связывающей способностью по отношению к катехоламинам.

Считают также, что другие биологически активные вещества

(простагландины, тиреоидный гормон, кортикостероиды, гиста-

миноподобные вещества и глюкагон) опосредуют свое воздей-

ствие на миокард в основном через катехоламины.

Влияние корковых структур на аппарат кровообращения в

каждый возрастной период имеет свои особенности, которые

определяются не только возрастом, но и типом высшей нервной

деятельности, состоянием общей возбудимости ребенка.

389

Кроме внешних факторов, воздействующих на сердечно-

сосудистую систему, существуют системы ауторегуляции миокар-

да, которые управляют силой и скоростью сокращения мио-

карда. Первый механизм саморегуляции сердца опосредован

механизмом Франка — Стерлинга: вследствие растяжения мы-

шечных волокон объемом крови в полостях сердца меняется

взаиморасположение сократительных белков в миокарде и повы-

шается концентрация ионов кальция, что увеличивает силу со-

кращения при измененной длине миокардиальных волокон

(гетерометрический механизм сократимости миокарда). Второй

путь ауторегуляции сердца основан на повышении сродства

тропонина к ионам кальция и увеличении концентрации послед-

них, что ведет к усилению работы сердца при неизмененной длине

мышечных волокон (гомометрический механизм сократимости

миокарда). Саморегуляция сердца на уровне миокардиалыюй

клетки и нейрогуморальные влияния позволяют приспособить

работу миокарда к постоянно изменяющимся условиям внешней

и внутренней среды.

Все вышеуказанные особенности морфофункционального со-

стояния миокарда и обеспечивающих его деятельность систем

неизбежно сказываются на возрастной динамике параметров

кровообращения у детей. К параметрам кровообращения отно-

сятся основные три составляющие системы кровообращения:

сердечный выброс, АД и ОЦК. Кроме того, существуют другие

прямые и косвенные факторц, определяющие характер циркуля-

ции крови в организме ребенка, все они являются производ-

ными основных параметров (частоты сердечных сокращений,

венозного возврата, ЦВД, гематокрита и вязкости крови) или

зависят от них.

Объем циркулирующей крови. Кровь является субстанци-

ей кровообращения, поэтому оценка эффективности последнего

начинается с оценки объема крови в организме. Количество

крови у новорожденных детей — около 0,5 л, у взрослых — 4—

6 л, но количество крови, приходящееся на единицу массы тела,

у новорожденных больше, чем у взрослых. Масса крови по

отношению к массе тела составляет у новорожденных в среднем

15 %, у грудных детей — 11 %, у взрослых — 7 %. У мальчиков

относительное количество крови больше, чем у девочек. Относи-

тельно больший, чем у взрослых, объем крови связан с обеспе-

чением более высокого уровня обмена веществ. К 12 годам отно-

сительное количество крови приближается к величинам, харак-

терным для взрослых. В период полового созревания количе-

ство крови несколько возрастает (В. Д. Глебовский, 1988).

ОЦК можно условно разделить на часть, активно циркули-

рующую по сосудам, и часть, не участвующую в данный момент

в кровообращении, т. е. депонированную, участвующую в цирку-

390