Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

полости сердца; в) увеличением ударного и минутного объемов

сердца; г) уменьшением массы циркулирующей крови; д) увели-

чением скорости кровотока; е) снижением венозного давления;

ж) увеличением почечного кровотока (повышается фильтрация,

тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах,

увеличивается диурез; з) нормализацией периферического АД.

2. Отрицательное хронотропное действие. Сердечные глико-

зиды оказывают прямое влияние на синусно-предсердный узел и

действуют опосредованно через блуждающий нерв, угнетая авто-

матизм и уменьшая частоту ритма сердца. В результате умень-

шается тахикардия, удлиняется диастола, что способствует

восстановлению энергетических ресурсов в миокарде, уменьшает-

ся потребность миокарда в кислороде.

3. Отрицательное дромотропное действие. Сердечные глико-

зиды, оказывая непосредственное влияние на проводящую систе-

му сердца и повышая тонус парасимпатической части вегетатив-

ной нервной системы, замедляют проводимость. Замедляется

проведение импульса через предсердно-желудочковый узел,

возникает блокада импульсов в нем. Мог\

т вызвать нежелатель-

ный эффект — атриовентрикулярную блокаду различной сте-

пени. Замедляя проведение импульса в синусно-предсердном

узле, сердечные гликозиды могут вызвать синоаурикулярную

блокаду. Положительное дромотропное действие сердечные

гликозиды оказывают при тахисистолическои форме мерцатель-

ной аритмии, переводя ее в более благоприятную форму — бради-

систолическую.

4. Положительное батмотропное действие. Сердечные глико-

зиды повышают автоматизм различных отделов мышц предсер-

дий и желудочков, что может приводить к возникновению различ-

ных форм аритмий сердца. Чаще аритмия развивается при при-

менении больших доз сердечных гликозидов. Увеличивая

мощность сокращения миокарда, сердечные гликозиды повы-

шают его потребность в кислороде. Но так как одновременно

уменьшается количество сердечных сокращений, происходит

компенсация расхода кислорода.

Влияние на тонус сосудов. Сердечные гликозиды

оказывают прямое периферическое вазоконстрикторное действие

и увеличивают посленагрузку. У здоровых лиц данный механизм

может нивелировать положительное инотропное действие. Минут-

ный объем сердца может не только не увеличиваться, а даже не-

сколько уменьшаться. При сердечной недостаточности перифери-

ческие сосуды находятся в состоянии констрикции (за счет кате-

холаминов и ангиотензина II в ответ на сниженный сердечный

выброс) и ухудшения почечной гемодинамики. В таких случаях

сосудосуживающий эффект сердечных гликозидов значительно

ослабевает, а уменьшение количества катехоламипов и ангиотен-

411

зина II в результате увеличения сердечного выброса сопровожда-

ется вазодилатацией, уменьшением после нагрузки, увеличением

ударного и минутного объемов сердца.

В последние годы сведения о коронаросуживающем действии

сердечных гликозидов не подтвердились, под влиянием терапев-

тических доз сердечных гликозидов коронарные сосуды не изме-

няют свой тонус и суживаются лишь при гликозидной интокси-

кации.

Улучшение почечной гемодинамики. Увели-

чение диуреза после назначения сердечных гликозидов связано

в основном с возрастанием фильтрации в клубочках и почечного

кровотока. Положительный диуретический эффект приводит

к уменьшению ОЦК, венозного возврата, снижению давле-

ния в легочной артерии и давления наполнения левого же-

лудочка.

Влияние на потребление кислорода мио-

кардом. С одной стороны, сердечные гликозиды увеличивают

сократимость, следовательно, возрастает потребность миокарда в

кислороде. С другой стороны, сердечные гликозиды уменьшают

пред- и посленагрузку, размеры левого желудочка и частоту

сердечных сокращений, что при сердечной недостаточности при-

водит к суммарному снижению потребности кислорода миокар-

дом (или этот показатель не изменяется).

Благодаря такому многогранному действию сердечные глико-

зиды являются незаменимыми в лечении сердечной недостаточ-

ности. Установлено, что только 1 % от общего количества

введеного сердечного гликозида концентрируется в миокарде.

Этот факт подтверждает, что кардиотонический эффект сердеч-

ных гликозидов обусловлен не количеством препарата, а специ-

фическим действием на рецепторный аппарат сердца. Наиболь-

шее накопление сердечных гликозидов определяется в почках,

желчном пузыре и кишках. В клинической практике используются

различные сердечные гликозиды, выпускаемые в таблетках и ам-

пулах (табл. 44).

В настоящее время используются химически чистые сердеч-

ные гликозиды, что позволяет точно их дозировать. Механизм

действия и химическая структура различных гликозидов сходны.

Отличаются они в основном различной способностью всасывания

в пищеварительном канале, степенью разрушения в организме,

экскрецией, выраженностью связи с белками крови, путями

введения, длительностью действия и выраженностью ваготони-

ческого эффекта.

Действие сердечных гликозидов не наступает сразу же после

введения их в организм. Признаки действия сердечных гликози-

дов выявляются через определенный латентный период. У различ-

ных групп сердечных гликозидов латентный период разный по

412

Таблица 44.

Препарат

Коргликон

Строфантин К

Изоланид

Дигоксин

Дигитоксин

Содержание сердечных гликозидов в препаратах

Форма выпуска

Ампулы по 1 мл 0,06 % раствора

Амплитуды по 1 мл 0,05 %

раствора

Таблетки по 0,25 мг, ампулы по

2 мл

Таблетки по 0,25 мг, ампулы по

2 мл

Таблетки по 0,1 мг, капли-10

капель

Содержание сердечного

глнкоэида, мг

0,6

0,5

0,4

0,5

ОД

времени, что определяется физико-химическими свойствами пре-

паратов. По своим свойствам все сердечные гликозиды разде-

ляют на 3 группы.

В первую группу сердечных гликозидов относят полярные,

или гидрофильные (водорастворимые), препараты. Полярность

сердечных гликозидов определяется главным образом числом

сульфгидрильных групп углеводного компонента молекулы: чем

больше в молекуле сульфгидрильных групп, тем полярнее препа-

рат. В первую группу сердечных гликозидов включены строфан-

тин К, конваллатоксин. Эти препараты не растворимы в липидах,

плохо всасываются в пищеварительном канале, применяются

парентерально, оказывают быстрый и непродолжительный

эффект (он наступает через 5—10 мин, максимально — через

25—30 мин), выводятся главным образом почками (период

полувыведения препарата — 2—3 ч). При заболеваниях почек

дозу уменьшают и подбирают строго индивидуально. Сердечные

гликозиды этой группы не связываются с белками, т. е. они

циркулируют в крови в свободном состоянии. Этим объясняется

их быстрое и короткое время действия (большой скоростью про-

никновения внутрь клетки и высокой степенью выведения из

организма).

Вторую группу сердечных гликозидов составляют неполяр-

ные, или липофильные, препараты. Главным представителем этой

группы является дигитоксин. Он хорошо растворяется в липидах

и хорошо всасывается в пищеварительном канале, быстро связы-

вается с белками крови. Значительная часть всосавшегося

дигитоксина поступает в печень, выделяется с желчью и снова

реабсорбируется в пищеварительном канале. Действие препа-

рата наступает через 2—4 ч при приеме внутрь и достигает

максимума через 8—12 ч. Период полувыведения дигитоксина из

плазмы крови составляет в среднем 5 дней, действие его пол-

ностью прекращается через 14—21 день. Дигитоксин выделяется

с мочой. Неполярные сердечные гликозиды можно вводить

413

ректально в свечах. Жирорастворимые сердечные гликозиды

связываются с белками крови. Они медленно проникают через

мембраны миокардиальных клеток, т. е. действие их наступает

через длительный латентный период с момента поступления в

организм. Благодаря связи жирорастворимых сердечных глико-

зидов с белками крови замедляется также выведение их через

почки, поэтому препараты длительно циркулируют в крови.

Липофильные сердечные гликозиды фиксируются в печени и

медленно подвергаются биотрансформации. Образующиеся

метаболиты выводятся почками.

В третью группу, или промежуточную, входит дигоксин.

Он хорошо всасывается в пищеварительном канале, относительно

мало связывается с белками крови. Значительная часть (до

30 %) всосавшегося дигоксина выводится почками. При

внутривенном введении эффект наступает через 5—20 мин, а при

приеме внутрь — через 20—30 мин.

Показания для назначения сердечных

г л

и к

о з

д о в :

1. Острая и хроническая сердечная недостаточность.

2. Нарушения ритма сердца: мерцательная тахиаритмия,

трепетание предсердий, наджелудочковая пароксизмальная

тахикардия.

3. Тяжелое течение заболеваний у детей (пневмония, токсикоз

и др.).

При назначении сердечных гликозидов важно учитывать их

фармакодинамическую характеристику (табл. 45).

Противопоказания для назначения с е ρ д е ч-

л и к о з и

о в:

Абсолютные: интоксикация сердечными гликозидами, гипер-

трофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных,

детей, матери которых болели сахарным диабетом.

Относительные: выраженное нарушение атриовентрикуляр-

ной проводимости, резкая брадйкардия, приступы · синдрома

Таблица 45.

Препарат

Строфантин К

Пеланид

Дигоксин

Дигитоксин

Ацетилдигитоксин

(ацедоксин)

Фармакодинамическая характеристика

Всасыва-

3—5

20—40

40—60

100

60—80

гликозидов

Латентный

период, мин

60—120

120—240

Время мак-

симального

действия, ч

0,5—1,5

2—3

4—6

4—12

Коэффици-

ент элими-

нации, %

40—50

сердечных

Кумулятивное

действие

Слабое

Умеренное

Более выра-

женное

Сильное

Менее силь-

ное

414

нестабильной стенокардии, групповые экстрасистолы, значитель-

ная гипокалиемия, гиперкальциемия, митральный стеноз с бради-

аритмией, амилоидоз, синдром WPW

Риск интоксикации увеличивается при наличии почечной

или печеночной недостаточности (особенности применения

сердечных гликозидов см. ниже).

Пути введения сердечных г л и к о л и д о is. Через

рот назначают хорошо всасывающиеся сердечные гликозиды —

дигитоксин, дигоксин, ацедоксин и др. Условия, ухудшающие

всасывание сердечных гликозидов из пищеварительного канала,

прием сердечных гликозидов во время еды или вскоре после нее,

мальабсорбция, резекция кишок, общие нарушения гемодинами-

ки, почечная недостаточность, одновременное назначение других

лекарственных препаратов (альмагель, мезатон, тетрациклины,

слабительные, др.), наличие балластных веществ в галеновых

препаратах.

Ректалыю сердечные гликозиды назначают редко, так как

они медленно всасываются и интенсивно раздражают слизистую

оболочку.

Внутримышечное назначение малорационалыго, так как сер-

дечные гликозиды медленно всасываются, инъекции болезнен-

ны, возможны деструктивные изменения в мышце.

Внутривенно сердечные гликозиды вводят при острой сер-

дечной недостаточности и в случаях, когда нарушено всасыва-

ние из пищеварительного канала.

Выбор препарата. При острой недостаточности кро-

вообращения и необходимости немедленного назначения сердеч-

ных гликозидов целесообразно использовать внутривенно

быстродействующие препараты: строфантин К, коргликон.

В этих случаях можно начать с внутривенного введения диго-

ксина (затем внутрь тот же гликозид).

При хронической сердечной недостаточности показаны диги-

токсин, дитален, цел анид, гитоксин, кордигит, диланизид, диги-

цил, дигитален-нео, применяют дигоксин внутрь. Следует учиты-

вать их способность кумулировать.

При слабо выраженной сердечно-сосудистой недостаточности

на фоне невротического состояния рекомендуют адонизид,

кардиовален, настойку ландыша.

При мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии,

трепетании предсердий используют сердечные гликозиды, ока-

зывающие сильное брадикардическое действие дигокспн, изо-

ланид и др

При исходной брадикардии применяют сердечные гликозиды,

слабо влияющие на ритм: адонис, талузин.

Полярные сердечные гликозиды оказывают парасимпатиче-

ское действие, неполярные — более выраженное симпатнко-

415

миметическое действие. Дигитоксин показан при брадикардии,

нарушении атриовентрикулярной проводимости и противопока-

зан при желудочковой экстрасистолии.

При наличии почечной недостаточности целесообразно ис-

пользовать дигитоксин; препараты же дигоксина, изоланида

применяют с осторожностью и в меньших дозах.

При печеночной недостаточности дигитоксин назначать

нецелесообразно, так как большое его количество подвергается

биотрансформации в печени. Дигоксин мало биотрансформи-

руется в печени и не противопоказан больным даже со значи-

тельными цирротическими изменениями в ней.

Дигитоксин оказывает выраженное кумулятивное действие,

дигоксин — менее сильное, цел анид умеренное, лантозид более

слабое, строфантин слабое. Кумуляция строфантина возможна

лишь при сочетании серьезных нарушений желче- и мочевыве-

дения у больного с сердечной недостаточностью.

Сердечные гликозиды необходимо назначать строго инди-

видуально с учетом переносимости, силы действия, степени куму-

ляции, различия между терапев!ической и токсической дозами,

выраженности нарушений гемодинамики, показателей декомпен-

сации сердечной деятельности и состояния других внутренних

органов (прежде всего почек).

Дозировка сердечных гликозидов в зависи-

мости от возраста ребенка — один из самых сложных вопросов.

Клинический опыт показывает, что для достижения оптималь-

ного терапевтического эффекта детям раннего возраста необ-

ходимо назначать на единицу массы тела большую дозу.

Кроме вышесказанного, необходимо помнить, что наиболее

эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточ-

ности, вызванной перегрузкой и переутомлением миокарда (ге-

модинамическая сердечная недостаточность). При изолирован-

ном стенозе крупных сосудов и в случаях преобладания его при

сочетанных пороках применение сердечных гликозидов требует

большой осторожности, так как легко возникают побочные

явления. Необходимо воздержаться от их использования при

брадикардии и нарушениях проводимости. Большой осторож-

ности требует применение сердечных гликозидов при митраль-

ном стенозе, так как при инотропном эффекте левое предсердие

может оказаться неспособным преодолеть стеноз, а усиливаю-

щаяся сократительная способность правого желудочка при этом

может вызвать повышение давления в сосудах малого круга

кровообращения и способствовать таким образом развитию

отека легких. Больным с выраженным митральным стенозом

дигитализацию лучше проводить поддерживающими дозами.

Большая осторожность требуется при назначении сердечных

гликозидов больным с хроническим легочным сердцем, при

416

котором часто наблюдается повышение давления в легочной

артерии, обусловленное увеличением силы сокращения правого

желудочка.

Дозы сердечных гликозидов у детей относительно большие,

чем у взрослых. Это объясняется повышенной активностью

Na +, К.

-АТФ-азы миокардиальных клеток у детей; для подав-

ления активности этого фермента необходимы более высокие

дозы. Исключение составляют новорожденные (доношенные и

недоношенные), для которых дозы сердечных гликозидов должны

быть ниже. В связи с тем что у новорожденных клубочковая

фильтрация почек незрелая, сердечные гликозиды легко куму-

лируют и вызывают токсический эффект-

Кроме того, установлено, что у детей раннего возраста сер-

дечные гликозиды выводятся в неизмененном виде, а у детей

старшего возраста в моче определяются их метаболиты (A. Her-

nandez и соавт., 1969). Это объясняется функциональной не-

зрелостью печени у детей раннего возраста и, следовательно;

недостаточным количеством ферментов, обеспечивающих рас-

щепление сердечных гликозидов.

Процесс дигитализации при сердечной недостаточности

делится на периоды. Первый период называется периодом насы-

щения. Это время, в течение которого в организме накаплива-

ется определенное содержание сердечных гликозидов, обеспе-

чивающее оптимальный терапевтический эффект. Оно достига-

ется за счет концентрации сердечных гликозидов, т. е. свойства,

благодаря которому количество введенного препарата превы-

шает ту его часть, которая выводится в течение суток.

Второй период — период поддерживающей терапии, который

начинается после окончания периода насыщения сердечными

гликозидами. Главной целью его является сохранение достигну-

того уровня компенсации и дальнейшее улучшение кровообра-

щения. Поддерживающая доза сердечных гликозидов должна

равняться количеству элиминирующегося за сутки препарата

с учетом коэффициента его реабсорбции при нероральном при-

менении.

Определение доз сердечных гликозидов производят но

табл. 46—50

В клинической практике используют 3 метода дигитализа-

ции— быстрый, умеренно быстрый и медленный.

Быстрая дигитализация заключается в том, что

насыщающую дозу сердечных гликозидов вводят внутривенно

в течение суток (в несколько приемов дробно), а в дальнейшем

больного сразу переводят на поддерживающее лечение.

Ориентировочно за насыщенную дозу сердечного гликозида

принимают его среднюю дозу насыщения. Сразу можно ввести

/•2 насыщающей дозы, затем оставшуюся часть используют

14 4-597 417 .

Таблица 46. Ориентировочные дозы насыщения дигоксином и

дигитоксином, мг/кг (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989)

Препарат

Дигитоксин

Дигоксин

Дигокшн

Путь введения

Внутрь

Внутри-

венно

Дети с возрасте

новорожденные

медоно-

тсчиыс

0,02—

0,03

0,04—

0,05

0,02—

0,03

,"О!1О-

inciiitbie

0,02—

0,03

0,05—

0,06

0,03—

0,04

1—2

там

0,03—

0,06

0,06—

0,08

0,04—

0,06

2 года —

10 лет

0,02—

0,04

0,04—

0,06

0,03—

0,04

старше

лет

взрослые

0,02—

0,03

0,03—

0,04

0,03 •

Коэффи-

циент

элимина-

ции,

7—10

20—35

в 3—4 приема маленькими дозами, которые вводят не ранее чем

через 1 ч после максимального эффекта предыдущей; вводят

сердечный гликозиддо получения оптимального урежения часто-

ты сердечных сокращений, проявления гемодинамического и кли-

нического действия. Менее опасно, если разделить дозу насыще-

ния на 4—5 равных частей и вводить равномерными порциями в

течение суток, при этом также каждую последующую дозу вводят

не ранее чем через 1 ч после оценки максимального действия

предыдущей. После достижения эффекта или появления первых

симптомов интоксикации дигитализацию заканчивают и считают

введенную дозу насыщающей для данного больного. На следую-

щий день проводят терапию, направленную на поддержание

в крови достигнутой насыщающей дозы. При этом суточная

поддерживающая доза сердечного гликозида должна быть

равна его суточной экскреции.

В связи с тем, что при проведении быстрой дигитализации

Таблица 47. Дозы насыщения сердечными гликозидами, мг/кг

(М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984)

Препарат

Строфантин К

Коргликон

Порошок

наперстянки

Дигитоксин

Дигоксин

Изоланид

Способ

применения

Внутривенно

Внутрь

Внутривенно

Внутрь

Внутривенно

новорожден-

ные, в

том

числе недоно-

шенные

0,007

0,01

20—25

0,02—0,025

0,04—0,05

0,02—0,03

0,04—0,05

0,02.-0,03

Дети в возра1

I мес — 2 года

0,01

0,013

0,03—0,04

0,06—0,075

0,04

0,075

0,04

те

старше 2 лет

0,007

0,01

25—30

0,025—0,03

0,05—0,06

0,03—0,04

0,06—0,1

0,03-0,04

418

Таблица 48. Поддерживающие дозы сердечных гликозидов

у детей в возрасте до 2 лет и старше (М Я. Студеникин,

В. И. Сербии, 1984)

Препарат

Строфа!-тин К

Коргликон

Порошок

наперстянки

Дигитоксин

Дигоксин

Изоланид

Способ

Внутри-

венно

Внутри-

венно

Внутрь

Внутри-

венно

Внутрь

Внутри-

венно

Поддерживающие дозы

и частях от дозы насыщение

До

лет

Разовая

доза

1/8—1/10

1/4—1/5

1/4-1/5

1/4—1/5

Старше 2

лет

Разовая

доза

1/10

1/4—1/61

/4-1/6

1/4-1/6

мг/кг

До 2

лет

—

2—3

0,003

0,012

0,008

0,02

0,003

мг/сут

7—15 лет

—

50—100

0,05—0,1

0,125—0,375

0,1—0,25

0,025—05

0,1—0,25

очень часто развивается гликозидная интоксикация, этот метод

применяют крайне редко, и даже в случаях резкого обострения

хронической недостаточности кровообращения удобнее исполь-

зовать умеренно быструю дигитализацию.

Умеренно быстрая дигитализация состоит

в том, что оптимальную дозу насыщения для больного вводят

в течение 3 сут. Ориентировка ведется на среднюю насыщающую

дозу препарата. Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Мареев (1985) пред-

лагают следующий метод.

В 1-е сутки вводят 50 % средней насыщающей дозы, во 2-е

сутки примерно 30 %, на 3-е сутки — оставшуюся дозу для

получения оптимального урежения частоты сердечных сокра-

щений, улучшения клинических и гемодинамических показате-

Таблица 49. Дозы дигоксина при приеме внутрь

(А.А.Раугале, 1977)

Дети в возрасте

Доза насыщения,

мкг/кг

Поддерживающая доза в сутки

<часть от дозы насыщения)

Новорожденные (недоношенные)

Новорожденные (доношенные)

До 2

лет

Старше 2 лет

40—50

50—70

60—90

50—80

1/6—1/7

1/5-1/7

1/4—1/5

1/5

Примечание. При парентеральном введении доза составляет 80 % от

пероральной.

14*

419

Таблица 50. Дозы дигоксина при приеме внутрь, мкг/кг

(P.Gorodischer, 1980, «Pediatric pharmacology»)

Характер назначения

Дозы насыщения

Поддерживающие

дозы (дают в 2

приема в сутки)

Дети в возрасте

Новорожденные

с низкой

массой тела

20—30

5—10

доношенные

1—]2мес

15—20

1—12лет

старше 12 лет

15—20

3,6—4,5

лей. Рассчитанная введенная доза и окажется насыщающей

для данного больного. С 4-х суток начинается терапия поддер-

живающими дозами. В течение 3 дней насыщающей терапии

дозы сердечных гликозидов вводят дробно не реже 2 раз в сутки,

причем каждую последующую дозу вводят только после оценки

максимального эффекта предыдущей. Вводят сердечные глико-

зиды внутривенно или назначают внутрь.

Если к началу 4-х суток полный терапевтический эффект не

достигнут, необходимо продолжить насыщение, назначая ту же

дозу препарата, что и на 3-й сутки (в 2—3 приема), внимательно

наблюдая за больным, чтобы не пропустить как лечебного

эффекта, так и симптомов интоксикации. После достижения

терапевтического эффекта подсчитывают, какая доза дигоксина

(с учетом элиминации — см. табл. 45, 46) вызвала этот эффект,

и затем больного переводят на поддерживающие дозы, равные

количеству дигоксина, выводимому из организма за сутки

(20—35 % от полученной величины полной терапевтической

дозы у данного больного).

В амбулаторных условиях методы быстрой и умеренно

быстрой дигитализации применять опасно, поэтому использует-

ся методика медленной дигитализации.

Медленная д и г и та лизания. При медленной диги-

тализации ребенок ежедневно получает фиксированную дозу

сердечного гликозида. Содержание гликозида в крови постепен-

но нарастает и достигает такой степени, когда суточная экскре-

ция становится равной ежедневно вводимой дозе препа-

рата.

В качестве ежедневной дозы выбирают среднюю поддержи-

вающую дозу, разделенную на 2 приема в сутки.

Приводим схему медленной дигитализации:

1. Выбор препарата и пути его введения (часто используется

дигоксин перорально).

2. Выбор ежедневной насыщающей дозы, исходя из средней

поддерживающей дозы по табл. 46—50.

420