Сергеев О.С., Уксусова Л.И., Прохоренко И.О. Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Патофизиология сердца

Подождите немного. Документ загружается.

2. Необратимые.

Обратимые формы нарушения коронарного кровотока клинически проявляются

различными вариантами стенокардии стабильного или нестабильного типа.

В связи с интенсивным внедрением в практическую кардиологию различных способов

восстановления перфузии кровью ранее ишемизированного участка сердца в особую группу

выделены состояния после реперфузии («реваскуляризация») миокарда у пациентов с

хронической коронарной недостаточностью. Такие состояния развиваются после

хирургического либо медикаментозного лечения и возобновления или значительного

увеличения кровотока в коронарных артериях (аортокоронарное шунтирование, чрезкожная

внутрисосудистая ангиопластика, тромбэктомия, эмболэктомия, тромболизис и т.п.). Подобные

лечебные мероприятия приводят к нарастанию объема перфузии в ишемизированном очаге

миокарде. Отметим, что повторные даже кратковременные (до 2-3 мин) эпизоды коронарной

недостаточности могут вести к развитию небольших зон некроза миокарда с последующим

развитием мелкоочагового кардиосклероза.

Необратимые формы коронарной недостаточности обусловлены прекращением или

продолжительным ограничением притока крови по коронарным артериям к какому-либо

региону миокарда. Необратимая форма коронарной недостаточности завершается гибелью

кардиомиоцитов – инфарктом. Если это не приводит к смерти пациента, то погибший участок

миокарда замещается соединительной тканью, и развивается крупноочаговый кардиосклероз.

Этиология коронарной недостаточности Предрасполагающими к возникновению

острой коронарной недостаточности – ишемической болезни сердца (ИБС) в виде инфаркта

миокарда, стенокардии и т.п. являются следующие факторы риска: (1) наследственность; (2)

гипертоническая болезнь; (3) сахарный диабет; (4) подагра; (5) малоподвижный эмоционально

напряженный образ жизни; (6) переедание с употреблением в пищу избыточного количества

жиров; (7) курение; (9) стресс, (8) атеросклероз (хотя все вышеперечисленное относится к

факторам риска и атеросклероза, см. ниже).

Причинные факторы коронарной недостаточности можно разделить на две группы:

I. Вызывающие сужение или полное закрытие просвета венечных артерий и в результате

этого ограничение притока артериальной крови к миокарду – так называемые коронарогенные

факторы. Они обусловливают развитие абсолютной коронарной недостаточности, вызванной

абсолютным снижением доставки крови к миокарду.

II. Обусловливающие существенное повышение расхода миокардом кислорода и

субстратов метаболизма в сравнении с уровнем их притока. Эти факторы получили

наименование некоронарогенных, а коронарная недостаточность, вызванная ими, –

относительной. Последняя может развиваться как при измененных, так и при неизмененных

артериях сердца при нормальном или даже повышенном (в сравнении с покоем) уровне притока

крови к миокарду.

I. Абсолютное снижение доставки кислорода миокарду по коронарным артериям может

быть вызвано рядом факторов.

1. Атеросклеротическое поражение и в связи с этим сужение коронарных артерий;

2. Образование тромбов и эмболов в коронарных артериях;

3. Спазм коронарных артерий;

4. Уменьшение притока крови к миокарду.

1. Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов уже обнаруживается при

случайных находках у 4% детей в возрасте 11-15 лет, у взрослых в возрасте 36-40 лет – в 66%, а

у умерших от инфаркта миокарда – в 92-95% случаев. Показано, что величина максимального

кровотока по венечным сосудам начинает снижаться при уменьшении их просвета на 30-40%, а

на фоне уже имеющегося сужения коронаров дальнейшее уменьшение их диаметра всего на

10% вызывает абсолютную окклюзию и прекращение кровотока к миокарду.

2. Образование тромбов и эмболов в коронарных артериях облегчается следующими

факторами: (1) наличием атеросклеротических изменений коронарных сосудов; (2) нарушением

трофики эндотелия, который становится хорошо проницаемым для липопротеидов низкой

плотности; (3) увеличением содержания в плазме и повышением активности прокоагулянтов;

(4) турбулентным характером течения крови; (5) нейрогенным спазмом сосудов.

3. Спазм коронарных артерий. Решающее значение в развитии коронароспазма имеют

катехоламины. В пользу этого свидетельствуют следующие факты: (1) развитие эпизодов

коронарной недостаточности при стрессовых ситуациях; (2) частые приступы стенокардии при

опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы, феохромобластомы); (3) развитие

коронарной недостаточности при внутриартериальном введении адреналина; (4) повышенное

содержание катехоламинов в крови до и на высоте эпизодов коронарной недостаточности.

Существенное значение в развитии коронарной недостаточности имеют некоторые

простагландины – G

, F

-альфа и промежуточные продуктов их превращения (например,

тромбоксан А

), а также многие другие биологически активные вещества либо иные факторы.

Основные факторы, влияющие на тонус коронарных сосудов, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Основные факторы, влияющие на тонус коронарных сосудов

Фактор Действие

Симпатическая нервная система (катехоламины) Констрикция

Парасимпатическая нервная система Дилатация

Ангиотензин-II Констрикция

Вазопрессин Констрикция

Предсердный натрийуретический гормон Дилатация

Простагландин Е

Дилатация

Простациклин Дилатация

Тромбоксан Констрикция

Расслабляющий эндотелиальный фактор (NO) Дилатация

Эндотелин-I Констрикция

Кинины Дилатация

Аденозин Дилатация

Увеличение содержания К

и/или Mg

в гладких мышцах Дилатация

Увеличение содержания Ca

в гладких мышцах Констрикция

Повышение напряжения кислорода в стенке сосуда Констрикция

Растяжение (напряжение) гладкомышечных клеток Констрикция

4. Уменьшение притока крови к миокарду, обусловленное снижением перфузионного

давления в коронарных артериях, которое встречается при следующих патологических

состояниях: (1) брадикардия, (2) тахикардия, (3) мерцательная аритмия, (4) недостаточность

аортальных клапанов, (5) острая гипотензия, (6) сдавление коронарных артерий рубцом,

опухолью, инородным телом и т.п.

II. Значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов

метаболизма может обусловить развитие коронарной недостаточности при неизмененных

коронарных сосудах, а также при нормальном и повышенном (по сравнению с кровотоком в

покое) притоке крови по ним. Чаще всего это вызывается следующими факторами:

1. Повышением содержания в крови и миокарде адреналина и норадреналина, что ведет

к развитию кардиотоксического эффекта катехоламинов вследствие: (1) чрезмерного

потребления кислорода и субстратов окисления миокардом; (2) снижением коэффициента

полезного действия энергопродуцирующих процессов.

2. Значительным возрастанием работы сердца, что наблюдается в следующих случаях:

(1) чрезмерная физическая нагрузка; (2) длительная тахикардия; (3) острая артериальная

гипертензия; (4) выраженная гемоконцентрация; (5) значительная гиперволемия.

Следует отметить, что чрезмерное усиление работы сердца, как и причины, вызвавшие

его, включают механизмы активации симпатоадреналовой системы.

По классификации экспертов ВОЗ, выделяют 5 классов ишемической болезни сердца:

1. Первичная остановка кровообращения;

2. Стенокардия:

а) Стенокардия напряжения:

1) возникшая впервые;

2) стабильная;

3) прогрессирующая;

б) Стенокардия покоя (спонтанная стенокардия);

1) особая форма стенокардии;

3. Инфаркт миокарда:

1) Острый инфаркт миокарда:

а) определенный;

б) возможный;

2) Перенесенный инфаркт миокарда.

4. Сердечная недостаточность;

5. Аритмии.

Основными клиническими формами ИБС являются:

 Стенокардия (грудная жаба),

 Острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда)

 Инфаркт миокарда,

 Кардиосклероз,

 Нарушения сердечного ритма,

 Безболевая форма ИБС,

 Внезапная коронарная смерть.

Стенокардию, острую коронарную недостаточность и инфаркт миокарда принято

относить к болевым формам ИБС, поскольку боль является одним из наиболее характерных и

часто встречающихся синдромов при этих состояниях. Интенсивность, локализация и

иррадиация болей у различных пациентов не всегда отражают выраженность и

распространенность ишемии миокарда. Тем не менее, для стенокардии характерны

кратковременные болевые ощущения, для острой коронарной недостаточности болевой

синдром длится не более 30 мин, а у больных инфарктом миокарда интенсивные болевые

ощущения могут сохраняться в течение многих часов и купируются лишь повторным

введением анальгетиков и наркотиков.

Считается, что наличие и выраженность болевого синдрома при ИБС определяется

порогом восприятия болевых ощущений и выраженностью остро возникающих при ишемии

миокарда биохимических изменений. Наиболее существенными из них являются ацидоз,

снижение парциального напряжения кислорода, содержания внеклеточного калия из-за потери

его кардиомиоцитами, нарастания в очаге ишемии концентрации многих БАВ, таких, как

аденозин, серотонин, гистамин, брадикинин и другие. Изменения содержания этих веществ,

равно как и сдвиги в рН. РаО

и РаСО

, могут восприниматься хеморецепторами миокарда и

трансформироваться в болевые ощущения, что подтверждается электрокардиографическими

данными (депрессия сегмента ST более чем на 1 мм по мере развития болевого синдрома).

Иррадиация и локализация болей обусловлены передачей импульсов, поступающих от

афферентных рецепторов на эфферентные нервы, отходящие от тех же сегментов спинного

мозга и иннервирующие соответствующие дерматомы.

Стенокардия – это болевой синдром, обусловленный кратковременной (несколько

минут) ишемией миокард, который может возникать у больных с атеросклерозом коронарных

артерий как при физической нагрузке, так и в покое. Стенокардитические боли имеют

характерную локализацию и иррадиацию и купируются приемом нитроглицерина (стенокардия

покоя) или уменьшением или прекращением физической нагрузки (стенокардия напряжения).

Эквивалентами стенокардии могут быть внезапно наступающее ощущение общей слабости,

головокружение, одышка. В основе патогенеза стенокардии напряжения лежит постоянное

сужение коронарной артерии, однако, несмотря на наличие сужения, коронарные артерии

обеспечивают адекватную перфузию миокарда в покое, и проявления ишемии возникают лишь

при физической нагрузке.

В основе ишемии у пациентов со стенокардией напряжения лежит временное ухудшение

коронарного кровотока при постоянной работе сердца – так называемая динамическая

коронарная обструкция. Наиболее вероятный механизм динамической коронарной обструкции

является локальный спазм коронарной артерии в месте локализации атеросклеротической

бляшки.

В редких случаях спазм коронарной артерии не ограничивается местом локализации

атеросклеротической бляшки, а вовлекает ту или иную крупную ее ветвь. Возникшую в этих

условиях стенокардию принято называть вазоспастической (стенокардия Принцметала). На

ЭКГ больных стенокардией Принцметала в момент появления болей выявляют типичные

инфарктоподобные изменения, исчезающие уже через несколько минут после прекращения

болевого синдрома. Развитие вазоспазма объясняют особенностями нейрогенной регуляции,

функциональными изменениями тромбоцитов в местах атеросклеротических сужений

(временная агрегация с высвобождением тромбоксана), изменений функционального состояния

эндотелия (дисбаланс содержания эндотелинов I и II), локальной концентрации соединений,

влияющих на тонус коронарной артерии (ангиотензин-II, брадикинин, серотонин и т.п.)

Острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда,

промежуточный коронарный синдром). Под острой коронарной недостаточностью понимают

болевой синдром, обусловленный ишемией миокарда, продолжающийся около 30 минут и

сопровождающийся изменениями ЭКГ (отклонение сегмента ST), которые исчезают через

сутки после болевого приступа. У многих больных из-за появления дистрофических изменений

кардиомиоцитов в зоне ишемии возможно повышение в крови активности ферментов и

миоглобина, не превышающей 50% по отношению к верхней границе нормы. По патогенезу и

клиническим проявлениям она занимает промежуточное положение между стенокардией и

инфарктом миокарда. В ее развитии могут иметь значение как вазоспазм, так и временное

прекращение кровотока в результате своеобразных микроэмболий.

Кардиосклероз. Кардиосклероз – это развитие соединительной ткани в миокарде. При

ИБС выделяют очаговый (чаще постинфарктный) и диффузный кардиосклероз. Таким образом,

кардиосклероз – это морфологическое понятие. Решающее значение в развитии кардиосклероза

при ИБС имеет недостаточное кровоснабжение миокарда.

Внезапная сердечная смерть. Внезапная сердечная смерть (ВСС) определяется как

смерть, которая развивается неожиданно, внезапно, в течение одного часа с момента появления

признаков заболевания сердца у здоровых лиц, либо у пациентов с патологией сердца, не

имевших до этого опасных для жизни симптомов (возможна трактовка ВСС как наступившей в

течение 6 или даже 24 часов). Чаще всего ВСС наступает у больных с ИБС – в этом случае она

трактуется как внезапная коронарная смерть (ВКС). Факторами, которые значительно

увеличивают риск ВКС, являются:

 Перенесенный инфаркт миокарда.

 Наличие признаков ишемии миокарда при физической нагрузке.

 Наличие проявлений сердечной недостаточности.

 Нарушение ритма сердца высоких градаций.

 Наличие электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Наиболее частыми причинами ВКС являются:

 Фибрилляция желудочков (80-85%).

 Асистолия (10%).

 Электромеханическая диссоциация (10%).

Электромеханическая диссоциация характеризуется неэффективным сердечным

выбросом на фоне сохраняющихся адекватных желудочковых комплексов ЭКГ. Главным

механизмом развития электромеханической диссоциации является выраженное нарушение

систолической и диастолической функции левого желудочка, проявлением которого

связываются с ацидозом, снижением в миокарде АТФ и креатинфосфата и нарушением

внутриклеточного обмена кальция.

Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – это форма ИБС, в основе которой лежит

развитие некроза значительного участка миокарда в результате остро возникших нарушений

кровотока в одной из крупных коронарных артерий. Чаще всего (90-95% случаев) инфаркт

миокарда развивается вследствие тромбоза коронарной артерии. Редко он формируется в

результате длительного вазоспазма или остро возникшего повышения потребности миокарда в

кислороде при отсутствии адекватного увеличения кровотока по венечным сосудам из-за

коронарного атеросклероза.

Кратковременная и выраженная ишемия миокарда приводит к его дисфункции, которая

постепенно в течение нескольких дней восстанавливается после возобновления

кровообращения. Это состояние называется оглушенность миокарда. Длительно существующая

дисфункция миокарда в результате хронической гипоперфузии сердца именуется термином

бездействующий миокард. Полное прекращение кровотока в коронарных сосудах в течение

нескольких секунд резко ограничивает сократительные свойства сердца. Если площадь ишемии

миокарда велика, то снижается функция левого желудочка – уменьшается ударный объем,

МОС, фракция выброса и увеличивается конечно-диастолический объем и давление в левом

желудочке. Левожелудочковая недостаточность развивается в тех случаях, когда поражается

20-25% массы миокарда. При большей площади поражения миокарда (свыше 40%) возможно

развитие кардиогенного шока

Не останавливаясь на клинике острой коронарной недостаточности – инфаркте миокарда

и стенокардии, отметим основные проявления инфаркта:

1. Болевой синдром (70-97%) с типичной локализацией, характерной иррадиацией боли и

классическим ее проявлением. Возможно формирование порочного круга – расширение зоны

ишемии под влиянием болевого синдрома и развития кардиогенного шока. Выделяют 4 формы

кардиогенного шока:

(1) Рефлекторная форма, в основе патогенеза которой лежит болевой синдром.

(2) Ареактивная форма кардиогенного шока (самая тяжелая, практически не

поддающаяся коррекции).

(3) Аритмическая форма кардиогенного шока, при которой развивается тахисистолия

или брадисистолия (в обоих случаях МОС резко падает).

(4) Истинная форма коронарного шока, которая протекает классически стадийно.

Основными патогенетическими факторами развития кардиогенного шока являются

выраженное снижение МОС и болевой синдром (схема 2). Развивающаяся вследствие инфаркта

функциональная недостаточность миокарда ведет к повышению конечно-диастолического

давления в его полостях. Тахикардия как одна из форм интракардиального механизма

компенсации не обеспечивает сохранения адекватного МОС, что приводит к падению давления

в аорте и к уменьшению коронарной перфузии. Последнее усиливает ишемию миокарда.

Возникает порочный круг.

1. Болевой синдром и снижение МОС повышают активность симпатоадреналовой

системы и вместе с возбуждением барорецепторов уменьшенным МОС вызывают увеличение

периферического сопротивления. Однако повышение тонуса периферических сосудов

(вазоконстрикция) не в состоянии компенсировать уменьшенный МОС, и АД продолжает

падать. Развиваются шунтирование артериальной крови, централизация кровотока,

формирование гипоксии, расстройства кровообращения на уровне микроциркуляторного русла

со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Схема 2

Схема основных механизмов кардиогенного шока

Падение МОС

Компенсаторный Адекватное Повышение Компенсатор-

выброс альдос- или инадек- перифери- ный выброс

терона и АДГ ватное повы- ческого со- катехоламинов

шение ОЦК противления

Развитие отеков в Увеличение венозного

системном и ле- возврата, ударного

гочном кровотоке объема; тахикардия

Одышка Повышенная потребность

миокарда в кислороде

Резкое падение МОС за

Гипотензия счет ударного объема

Гипоперфузия тканей

Нарушение клеточ-

ного метаболизма

2. Изменение биоэлектрической активности миокарда: формирование потенциала

повреждения, укорочение длительности потенциала действия, полное прекращение

электрической активности и гибели кардиомиоцитов. В типичных случаях на ЭКГ

регистрируется смещение интервала (сегмента) ST от изоэлектрической линии, деформации

комплекса QRS и далее зубца T.

3. Возникновение аритмий. Зона ишемии может становиться эктопическим очагом

возбуждения, другими гетеротопными очагами водителя ритма, формированием выраженной

гетерохронии миокарда, развитием мерцательной аритмии (трепетание и фибрилляция

предсердий и желудочков – порочный круг, летальный исход);

4. Ослабление сократительной способности сердечной мышцы вследствие выключения

из функции ишемизированного очага. Фракция изгнания уже уменьшается у пациентов с

некрозом, вовлекающим около 10% миокарда левого желудочка, а повреждение 25% массы

миокарда наступают клинические проявления сердечной недостаточности. Снижение фракции

изгнания приводит к увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка.

Фактически пораженное инфарктом сердце работает в условиях остро возникшей перегрузки

объемом, и компенсация нарушенной функции осуществляется интактными отделами

миокарда. В этих условиях развивается как систолическая, так и диастолическая дисфункция

миокарда.

Систолическая дисфункция миокарда проявляется нарушением сократительной

активности некротизированной зоны миокарда, перегрузкой интактных кардиомиоцитов,

изменением формы (геометрии) полости левого желудочка, что приводит к асинхронизму

сокращений различных участков миокарда и уменьшению эффективности сокращения из-за

неспособности полости желудочка принимать сферическую форму во время систолы.

Диастолическая дисфункция миокарда выражается в отсутствии активной релаксации

некротической зоны, а также недостаточным диастолическим расслаблением интактных

отделов миокарда. Нарушение диастолического расслабления неповрежденных

кардиомиоцитов связывают с отсутствием адекватного снижения содержания кальция в

цитозоле вследствие энергетического голодания. Выраженные нарушения сократительной

функции миокарда лежат в основе таких тяжелых осложнений острого инфаркта миокарда, как

отек легких и кардиогенный шок.

5. Резорбция из очага некроза содержимого поврежденных клеток – белков, ферментов

(креатинфосфокиназы, тропонина, аспартаттрансферазы, лактатдегидрогеназы и другие),

появление в крови белков острой фазы, что ведет к морфологическим, физико-химическим и

другим изменениям со стороны крови (лейкоцитоз, ядерный сдвиг лейкоформулы влево,

ускорение СОЭ), развитию лихорадки и т.д.

6. Аллергизация белками кардиомиоцитов и последующее развитие постинфарктного

синдрома (перикардит, артрит).

Ремоделирование желудочка. Через 3-5 дней с момента возникновения инфаркта

миокарда изменяются размеры и форма желудочка, увеличивается толщина стенок миокарда, в

процесс вовлекаются здоровые сегменты сердечной мышцы. Такое состояние получило

наименование ремоделирование миокарда. Наиболее важными процессами в ремоделировании

считаются дилатация полости левого желудочка и гипертрофия здоровых участков миокарда. В

результате ремоделирования желудочка показатели гемодинамики улучшаются.

Механизмы повреждения миокарда при коронарной недостаточности. Превышение

расхода кислорода и субстратов метаболизма миокарда над их притоком с артериальной

кровью, а также нарушение оттока продуктов нарушенного обмена веществ, ионов, БАВ в

условиях коронарной недостаточности обусловливает включение общих («типовых»)

механизмов повреждения миокарда:

1. Расстройство процессов энергетического обеспечения кардиомиоцитов;

2. Повреждение мембранного аппарата кардиомиоцитов;

3. Альтерация ферментных систем кардиомиоцитов;

4. Дисбаланс ионов и жидкости в миокарде;

5. Расстройство механизмов регуляции деятельности сердца.

Указанные механизмы действуют как в зоне ишемии, так и за ее пределами, хотя и в

значительно меньшей степени.

I. Расстройство процессов энергообеспечения кардиомиоцитов.

Нарушение биоэнергетики кардиомиоцитов является инициальным и ведущим фактором

повреждения при коронарной недостаточности. Оно касается следующих нарушений:

1) расстройства синтеза и ресинтеза энергии;

2) транспорта высокоэргических соединений из мест их синтеза к сократительным

структурам миокарда;

3) утилизации энергии АТФ и креатинфосфата.

В условиях ишемии быстро истощаются резервы кислорода в миоглобине, снижается

интенсивность окислительного фосфорилирования в митохондриях, активируется гликолиз, что

ведет к накоплению в миокарде лактата и развитию ацидоза. Вместе с тем нарастает экстракция

глюкозы из крови и коэффициент ее утилизации, истощаются запасы гликогена в

кардиомиоцитах. Дефицит энергии, вызванный расстройством энергообеспечения миокарда,

приводит к снижению его сократительной функции и нарушению кровообращения в органах и

тканях.

II-III. Повреждение мембранного аппарата и ферментов кардиомиоцитов. Основные

свойства сердечной мышцы – возбудимость, проводимость, сократимость и автоматия

определяются состоянием мембран и ферментных систем, обеспечивающих биоэнергетические

процессы. Развитие коронарной недостаточности ведет к повреждению мембран и ферментов

миокарда как результат следующих процессов: (1) усиления свободно-радикальных реакций

перекисного окисления липидов (ПСОЛ), (2) активации лизосомальных, свободных и

связанных с мембранами гидролаз: протеаз, липаз, фосфолипаз и т.п., (3) внедрения в мембраны

продуктов гидролиза – жирных кислот, гидроперекисей липидов, амфифильных соединений, (4)

торможения ресинтеза поврежденных компонентов мембран, (5) перерастяжения и разрывов

мембран кардиомиоцитов. Все перечисленные механизмы ведут к дезинтеграции

биоэнергетики и основных свойств миокарда.

IV. Дисбаланс ионов и жидкости. Коронарная недостаточность характеризуется

существенными нарушениями общего содержания ионов и жидкости в различных секторах

миокарда – вне- и внутриклеточном. Дизиония развивается вследствие расстройств реакций

энергообеспечения кардиомиоцитов, а также повреждения их мембран и ферментов. Ионный

дисбаланс лежит в основе нарушений таких физиологических процессов в кардиомиоцитах, как

возбуждения, автоматии, электромеханического сопряжения, сокращения и расслабления, что

так характерно для коронарной недостаточности.

Суть дисбаланса ионов сводится к потере кардиомиоцитами ионов калия (которые

выходят в околоклеточное пространство) и выравниванию концентраций ионов натрия вне и

внутри клеток. В связи с повышением содержания ионов Na

в клетке наблюдается

гипергидратация. Отек кардиомиоцитов возникает в результате (1) повышения проницаемости

клеточных мембран; (2) гиперосмии кардиомиоцитов (вследствие накопления ими Na

и Ca

);

(3) снижения механической прочности биомембран.

Подобный характер нарушений обусловлен дефицитом высокоэргических фосфорных

соединений, повышением проницаемости мембран, торможением калий-натрий-зависимой

АТФ-азы. Усиленный выход ионов калия из кардиомиоцитов ведет к гиперкалиемии –

повышению содержания K

в крови (что особенно характерно для инфаркта миокарда).

V. Расстройство механизмов регуляции деятельности сердца. Коронарная

недостаточность сопровождается расстройствами механизмов регуляции деятельности сердца,

которые могут возникать как на молекулярном, так и на системном уровнях. Расстройства на

молекулярном уровне могут быть связаны с нарушениями взаимодействия БАВ, т.е. гормонов и

нейромедиаторов с рецепторами. Изменения чувствительности рецепторов к действию

гормонов связано с химическим окружением (ацидоз, дизиония и т.п.) вследствие прямого

повреждения биомембран, что отражается на состоянии системы циклических нуклеотидов –

цАМФ и цГМФ.

Нарушения регуляции деятельности сердца при коронарной недостаточности

отражаются на состоянии активности симпатической и парасимпатической нервной системы.

Как правило, первоначально активируется симпатоадреналовая система, что ведет к

увеличению содержания в миокарде адреналина и норадреналина. Катехоламины оказывают

положительные эффекты на сердце – тахикардию, увеличение ударного объема.

В дальнейшем наблюдается повышение содержания ацетилхолина, но степень

повышения тонуса парасимпатикуса остается ниже, чем симпатикуса, в связи с чем

преобладают симпатические влияния. По мере дальнейшего развития коронарной

недостаточности на первый план выступают парасимпатические влияния – брадикардия,

уменьшение ударного объема, скорости сокращения и расслабления миокарда. Длительная

форма коронарной недостаточности характеризуется развитием феномена гормональной

нейромедиаторной диссоциации катехоламинов: повышение содержания адреналина при

одновременном снижении норадреналина в ишемизированном участке миокарда –

кардиотоксическое действие избытка катехоламинов.

Наконец, отметим, что кроме коронарогенных встречаются и некоронарогенные некрозы

миокарда. Среди них следует иметь в виду:

1. Электролитно-стероидные;

2. Катехоламиновые;

3. Воспалительные, включая иммунное воспаление;

4. Токсические.

I. Электролитно-стероидные некрозы. В эксперименте на крысах было установлено, что

длительное в течение полутора-двух недель введение стероидных гормонов (кортизон,

дезоксикортикостерон), сопровождаемое приемом значительного количества натрия, приводит

к формированию многочисленных микронекрозов миокарда. Раздельное применение либо

гормонов, либо натрия не вызывало развития некрозов миокарда. Предполагаемый механизм

развития электролитных некрозов заключается в повышении проницаемости мембран

кардиомиоцитов к ионам натрия, которые наводняют клетку. Избыток натрия в протоплазме

вызывает гиперосмолярную гипергидратацию, под влиянием которой кардиомиоцит

разрушается. Разумеется, в клинике ожидать подобного состояния вряд ли приходится, но в

целом ряде случаев медикам приходится встречаться с гиперкортицизмом, обусловленным

гиперфункцией коркового вещества надпочечников, или избыточным применением стероидных

гормонов в лечебных целях. Нерациональная диета с избытком натрия может вызвать

ситуацию, описанную выше в экспериментах на крысах.

II. Катехоламиновые некрозы. Известно, что при эмоциональном напряжении и

перенапряжении в крови повышается содержание катехоламинов – адреналина и

норадреналина. Сердце отличается от всех остальных органов обилием адренорецепторов,

причем β-адренорецепторов больше в самом миокарде. В физиологических концентрациях

катехоламины, в частности, адреналин оказывает положительное хронотропное, инотропное и

тонотропное действие на сердце, т.е. являются естественными ингредиентами нормального

функционирования миокарда. Помимо этого, сердечная мышца обладает выраженной

способностью активно адсорбировать катехоламины из крови, и при гиперкатехоламинемии

адреналин и норадреналин накапливаются в миокарде. В этих условиях, когда содержание

катехоламинов в миокарде повышается, они оказывают на него гистотоксическое действие,

которое проявляется истощением запасов гликогена и АТФ в кардиомиоцитах

(макроэргических фосфорных соединений хватает всего на несколько секунд). Катехоламины

резко усиливают окислительный метаболизм сердечной мышцы, повышая при этом

потребление кислорода, и, несмотря на расширение под влиянием адреналина артериол

венечных сосудов (рабочая гиперемия миокарда), доставка кислорода с кровью начинает

отставать от потребности в нем кардиомиоцитов. В связи с повышенным запросом и быстрой

утилизацией кислорода сердечной мышцей в самом начале микроциркуляторного русла до

субэндокардиальных структур миокарда в этих условиях кислород не доходит. Вследствие

этого участки миокарда, кровоснабжаемые концевыми капиллярами, испытывают гипоксию, и

в них развивается некроз.

III. Воспалительные и токсические некрозы. Эти некрозы возникают при поражении

миокарда определенными инфекциями – дифтерией, скарлатиной, брюшным тифом, вирусами,

или при действии некоторых токсических веществ, а также иммунными комплексами

(комплементзависимый и иммунокомплексный механизмы аллергии). Эндо- и экзотоксины

микроорганизмов напрямую разрушают миокардиальные волокна, вызывая их некроз, а при

других видах альтерации кардиомиоциты подвергаются агрессии медиаторов воспаления и

аллергии или гибнут при сдавлении воспалительным экссудатом. При действии выше

перечисленных патологических факторов морфологически наблюдаются диффузные

мелкоочаговые некрозы миокарда.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры. Артериальная гиперемия, возникающая в

миокарде при тахикардии (А) и местно после ишемии (Б), носит наименование:

1. Вакатная.

2. Реактивная.

3. Метаболическая.

4. Физиологическая.

5. Рабочая.

2. Выберите правильные утверждения. Коронарная недостаточность - это:

А. Превышение потребления миокардом кислорода над его поступлением.

Б. Избыток в миокарде углекислого газа.

В. Нарушение притока к миокарду с кровью микроэлементов.

Г. Нарушение оттока из миокарда биологически активных веществ, ионов и

метаболитов.

3. Выберите правильные утверждения. По классификации ВОЗ выделяют следующие виды

коронарной недостаточности:

А. Острая остановка кровообращения.

Б. Миокардиодистрофия.

В. Аритмии.

Г. Стенокардии.

Д. Инфаркт миокарда.

Е. Гипоксия миокарда.

Ж. Недостаточность кровообращения.

4. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры. В зависимости от длительности ишемии

миокарда возможна обратимая (А) и необратимая (Б) гибель кардиомиоцитов:

1) До 15 мин.

2) 15-30 мин.

3) 30-45 мин.

4) 45-60 мин.

5) Более 60 мин.

5. Выберите правильные утверждения. К факторам риска острой коронарной недостаточности

следует отнести:

А. Наследственность.

Б. Гипертоническую болезнь.

В. Гипотоническую болезнь.

Г. Сахарный диабет.