Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической оториноларингологии

Подождите немного. Документ загружается.

221

Частота пульса Соответствует тем-

пературе

Чаще брадикардия

Изменение ликвора Высокое давление,

снижение содержи-

мого белка, нормаль-

ный цитоз

Давление не более

200-300 мм вод.ст.

белково-клеточная

диссоциация Е.

БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ПИЩЕВОДА

Таблица 20

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАТАРАЛЬНОЙ АНГИНЫ И

ОСТРОГО ФАРИНГИТА

(В.К.Супрунов,1969)

Клинические призна-

ки

Катаральная ангина Острый фарингит

Температура тела Обычно незначи-

тельно повышена

Нормальная

Субъективные ощу-

щения

Боль при глотании Першение, щекота-

ние, сухость в горле

Фарингоскопия Гиперемия и ин-

фильтрация небных

миндалин

Гиперемия минда-

лин, мягкого неба,

задней стенки глотки

стороны регио-

нарных лимфоузлов

Небольшая припух-

лость, болезненность

Отсутствует

Сопутствующие яв-

ления

Отсутствуют Хрипота

Измение перифери-

ческой крови

Умеренно выражен-

ный лейкоцитоз, ус-

коренная СОЭ

Без изменений

Таблица 21

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИ ПРИЗНАКИ ЛАКУНАРНОЙ

АНГИНЫ И ДИФТЕРИИ ЗЕВА

Клинические призна-

ки

Лакунарная ангина Дифтерия зева

222

Общее состояние Средней тяжести Тяжелое (при рас-

пространенной фор-

ме). С тенденцией к

ухудшению. Больной

апатичен, вял, земли-

стый оттенок кожных

покровов.

Температура 39-40

От субфебрильной до

38,3 - 38,6

, посто-

янная

Пульс Соответствует тем-

пературе (подъем на

учащении пульса на

10 ударов)

Вначале брадикар-

дия, сменяющаяся

тахикардией, пульс

аритмичный, слабого

наполнения

Жалобы На сильную боль при

глотании

Боль при глотании

умеренная

Фарингоскопическая

картина:

состояние миндалин

Двусторонняя уме-

ренная инфильтрация

миндалин

Резкое припухание

небных миндалин,

отек, включая дужки.

Мягкое небо, язычок.

Процесс может быть

односторонним

Налеты Распространены в

пределах миндалин,

налеты поверхност-

ные, легко снимают-

ся

Выходят за пределы

миндалин, распро-

страняясь на дужки,

мягкое небо, боковые

и заднюю стенки

глотки. Налеты глу-

боки (некроз слизи-

стой оболочки), сни-

маются с трудом (в

типичных случаях),

оставляя эрозивную

кровоточащую по-

верхность

Цвет Желтый Серо-белый, грязно-

серый

Региональные лим-

фоузлы

Увеличены, отдель-

ные легко прощупы-

ваются, резко болез-

ненные

Значительное дву-

стороннее припуха-

ние подчелюстных

лимфоузлов с самого

223

начала заболевания,

отек подкожной

клетчатки шеи, сгла-

женность ее конту-

ров

Бактериологическое

исследование

Кокковая фор-

ма,отрицательное на-

личие дифтерийных

палочек

Положительное (в

большинстве случа-

ев) на наличие диф-

терийных палочек

Лефлера.

Таблица 22

ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО СТЕНОЗА

ГОРТАНИ

Стадии Симптоматика

1-я стадия - компенсации Число дыханий урежается, дыха-

ние углубляется, выпадают ды-

хательные паузы, урежается

пульс

2-я стадия - субкомпенсации Число дыхательных движений

учащается, участвует дополни-

тельная дыхательная мускулату-

ра: втягиваются над- и подклю-

чичные ямки и межреберные

промежутки, раздуваются кры-

лья носа. отмечается акроцитоз.

При физической нагрузке дыха-

ние становится шумным (появ-

ляется инспираторная одышка)

3 стадия - декомпенсации Больной беспокоен, мечется, хо-

лодный пот, бледный, синюш-

ный кожные покровы и слизи-

стые оболочки. Дыхание частое,

поверхностное, в дыхании участ-

вует вся дополнительная муск-

луатура, заметно затруднен вдох,

сопровождаемый шумом (инспи-

раторный стридор). При дыха-

нии - мактимальные экскурсии

224

гортани. Пульс частый, слабый.

4 стадия - асфиксии Беспокойное поведение больного

сменяется апатией, сонливостью.

Выражена разлитая синюшность,

температура тела падает, зрачки

расширены. Сознание отсутству-

ет, отмечается падение сердеч-

ной деятельности, непроизволь-

ное мочеиспускание и дефека-

ция. Смерть.

Таблица 23

ОТЛИЧИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОГО И ТРАХЕАЛЬНОГО СТЕНОЗОВ

Клинические призна-

ки

Ларингеальный сте-

ноз

Трахеальный стеноз

Тип одышки По преимуществу

инспираторный

По преимуществу

экспираторный

Положение головы

больного

Запрокинутое кзади Опущенное

Движение гортани Сильно заметны,

фиксированные

Мало заметны

Изменение голоса Имеется налицо Отсутствует

Место выслушивания

шума при дыхании

На гортани На трахеи

ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОТОМИИ

(схема 6)

(Шеврыгин Б.В.,1985)

1.Наличие инородного тела в дыхательных путях, которое нельзя уда-

лить без трахеотомии (при несоответствии размера инородного тела и голо-

совой щели)

2.Неэффективность назотрахеальной интубации в течение 2-3 суток

при восплатильных процессах, инфильтратах, а также стенозирующих ларин-

готрахеобронхитах сос стенозом гортани III-IV степени.

225

3.Нарушение дыхания в случае тяжелого отравления снотворными

средствами с образованием участков ателектазов в легких и развитием пнев-

монии.

4.Нарушение откашливания, если проходимость дыхательных путей не

удается поддерживать другими средствами.

5.Сужение голосовой щели при параличе мышц и нервов гортани.

6.Травма грудной клетки со множественными переломами ребер, реф-

лекторный спазм бронхов,тяжелая черепно-мозговая травма.

7.Нарушение дыхания при травмах гортани и трахеи. Когда интубация

невозможна или противопоказаны, а также при сочетаниях поражения глотки

и пищевода, при закрытых повреждениях гортани и трахеи, при ушибах, пе-

реломах, подкожных разрывах, ожогах с развитием подкожной эмфиземы.

При ранениях гортани прижигающего действия с ожогами слизистой оболоч-

ки полости рта, глотки и гортани.

8.Наличие рубцовых стенозов и опухоли гортани и трахеи при отсутст-

вии возможности выполнить радикальную операцию.

СОВЕТЫ ПРИ ТРАХЕОТОМИИ

(схема 7)

1.Укладывать больного с подложенным под плечи валиком и запроки-

нутой головой. Если при этом ухудшается дыхание, оперировать в сидячем

положении больного.

2.Наметить кожный разрез. После впрысивания новокаина, если позво-

ляет состояние больного, выждать несколько минут. Впрыскивать новокаин,

окаямляя операционное поле в виде ромба.

3.Фиксировать гортани и строго держаться срединной линии шеи.

4.Лучше делать длинный, чем короткий разрез.

226

5.После разреза кожи работать по возможности тупым путем.

6.Прежде. Чем вскрывать трахею, произвести тщательный гемостаз.

7.Трахею разрезать снизу вверх, а не наоборот (чтобы не поранить зад-

нюю стенку ее и пищевода).

8.Если удается отыскать трахею, произвести крикотомию или рассечь

коническую связку. После восстановления дыхания сделать типичную трахе-

отоми.

9.При остановке дыхания во время операции прежде закончить ее

(вскрыть трахею), а затем применять искусственное дыхание.

10.Во время операции сохранить спокойствие. Работать быстро и не

торопясь.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ

ВНУТРЕННИХ МЫШЦ ГОРТАНИ

(В.К.Супрунов, 1969)

Жалобы Ларингоскопическая

картина

Причина

Парез внутренних голосовых

мышц

Быстрая утомляе-

мость голоса

При фонации между

истинными голосо-

выми складками ос-

тается щель овальной

формы

Общая слабость пе-

ренапряжение голо-

са, истерия, функ-

циональный невроз.

Наблюдается в пери-

од полового созрева-

ния

Парез поперечных черпаловидных

мыщц

Хрипота,ослабление

голоса

При фонации между

истинными голосо-

выми складками в

задних отделах оста-

ется треугольной

формы щель, не про-

исходит сближения

Те же

227

черпаловидных хря-

щей

Парез боковых перстнечерпаловидных

мышц

Хрипота При фонации голосо-

вая щель приобретает

форму неправильно-

го ромба

Те же

Парез задней перстнечерпаловидной

мышцы

При одностороннем

параличе особых жа-

лоб не будет, может

страдать дыхательная

функция при нагруз-

ке

При фонации и ды-

хании истинная голо-

совая складка зани-

мает срединное по-

ложение, неподвиж-

но, голосовая щель

приобретает форму

прямоугольного тре-

угольника

Может быть началь-

ным симптомом па-

ралича нижнегортан-

ного (возвратного)

нерва.

При двустороннем

параличе имеется ла-

рингеальный стеноз.

Если процесс разви-

вается быстро, может

наступит асфиксия

Истинные голосовые

складки занимают

срединное положе-

ние, неподвижны,

между ними почти

нет просвета

Причины те же, что и

при двустороннем

параличе нижнегор-

танных (возвратных)

нервов

Паралич нижнегортанного

( возвратного) нерва

Вначале особых жало

нет, затем голос ста-

новится слабым, речь

приобретает рокочу-

щий характер. Может

иметь место умерен-

ный стеноз при фи-

зической нагрузке

Вначале ларингоско-

пическая картина при

одностороннем по-

ражении задней пе-

реднечерпаловидной

мышцы, в дальней-

шем - истинная голо-

совая складка зани-

мает промежуточное

положение

Сдавление нерва в

грудной полости

(аневризма аорты,

расширение попе-

речника сердца, уве-

личенные лимфоуз-

лы, опухоль средо-

стения), травма при

струмэктомии, ин-

фекция (дифтерия,

сифилис, грипп).

Двусторонний пара-

лич возникает при

228

травме во время

струмэктомии, при

раке начального от-

дела пищевода, ин-

фекции

Таблица 25

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКОЙ И

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АФОНИИ

( В.К.Супрунов. 1969)

Симптомы Органическая афония Функциональная

афония

Патологические из-

менения

Может быть ин-

фильтрация голосо-

вых складок, опухо-

ли, инородные тела и

т.д.

Отсутствует

Движение голосовых

складок

Картина постоянная Картина изменчивая:

складки то делают

попытки к сближе-

нию, могут даже

плотно смыкаться, то

всякие попытки пре-

кращаются и голосо-

вая щель зияет

Кашель Не бывает звучным Звучный

Затруднение дыхание Может быть Не наблюдается

Против.признаки Часто наличие вос-

паления в других от-

резках дыхательных

путей

Возникает под влия-

нием нервных потря-

сений при истерии

Таблица 26

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ

ТЕЛАХ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ПИЩЕВОДА

(В.К.Супрунов,1969)

Клиниче-

ские при-

знаки

Гортань Трахея Бронхи Пищевод

Жалобы и Потеря го- Приступо- Могут от- Полная или

229

анамнез лоса, за-

трудненеие

дыхания,

приступ

кашля на-

ступившие

во время

игры еды,

ребенок

внезапно

засмеялся

или запла-

кал

образный

кашель, на-

поминаю-

щий кок-

люш или

временами

может быть

затруднение

дыхания.

Начало вне-

запное, ко-

гда ребенок

держал во

рту мелкие

предметы,

развился

приступ

кашля, си-

нюха, крат-

ковремен-

ная утрата

сознания.

Приступ -

до 1 мину-

ты, затем

повторялся.

сутствовать,

нередко

жалобы на

кашель с

мокротой,

повышение

температу-

ры. Анам-

нез тот .е,

как при

инородных

телах тра-

хеи

частичная

непроходи-

мость пи-

щи, ощу-

щение да-

вящей боли

за грудиной

между ло-

патками.

При ослож-

нения вы-

нужденное

положение

головы, по-

вшение

температу-

ры. Внезап-

ная оста-

новка пищи

наступила

во время

поспешной

еды

Возраст Разный Ранний дет-

ский (до 2-5

лет)

Тот же Пожилой,

реже ран-

ний детский

Характер

инородных

тел

Острые

мелкие

предметы

(кости,

иголки,

яичная

скорлупа,

пиявки, ас-

кариды)

Семечки

(арбуз-

ные,подсол

нечные),

кукуруза,

бусинки,

бобы (фа-

соль,горох)

Подсолнеч-

ные семеч-

ки, кусочки

ореха, дета-

ли игрушек

Кости мяс-

ные. Пти-

чьи, рыб-

ные, мяс-

ные завалы

и др. У де-

тей монеты,

значки

Объектив-

ные данные

Наличие

инородного

тела или

отека гор-

В трахее

(над ярем-

ной вырез-

кой) вы-

Односто-

роннее ог-

раничение

подвижно-

Слюнное

«озеро» в

грушевид-

ном синусе,

230

тани слушивает-

ся при каш-

ле хлопаю-

щий звук

(симптом

флотации).

В легких-

хрипы

сти грудной

клетки.

Притупле-

ние перуто-

роного зву-

ка, ослаб-

ление или

отсутствие

дыхания

над всем

легким или

над его до-

лей, хрипы.

При ослож-

нении -

пневмония

слюносте-

чение. При

перфорации

пищевода -

эмфизема

на шее или

напряжение

брюшной

стенки. При

эзофаго-

скопии -

обнаруже-

ние ино-

родного те-

ла или сле-

дов его

присутст-

вия (ссади-

ны,отек и

др.)

Рентгеноло-

гические

данные

При кон-

трастных

инородных

телах - тень

на экране

(снимки)

То же В зависи-

мости от

степени за-

крытия

бронха. При

частичной

(сквозной)

закупорке

при вдохе

органы сре-

достения

смещаются

в больную

сторону,

при выдохе

возвраща-

ются в сре-

динное по-

ложение

(симптом

Гольц-

кнехт-

При метал-

лических

инородных

телах, его

тень, при

рентген-

прозрачных

инородных

телах- вре-

менная или

стойкая за-

держка в

пищевод

контрастно-

го вещества