Реферат - Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме

Подождите немного. Документ загружается.

достигает 37,5%, что значительно превышает среднестатистические

показатели. Проведенное ис-

следование движения раненых всех категорий по этапам оказания помощи

показало, что применительно к "перитонитам" возрастание его удельного

веса от эшелона к эшелону происходило за счет раненых, переведенных с

предыдущих этапов. Так, в I эшелоне СМП18,7% от всех раненых с

перитонитом составили раненые, доставленные из омедб и МОСН, во II

эшелоне СМП - 18,5%, в III эшелоне СМП - 60% раненых с перитонитом

были эвакуированы с этим диагнозом из лечебных учреждений I эшелона.

Следовательно, абсолютное количество раненых с проникающими

ранениями живота и прогрессирующим перитонитом на этап для оказания

СМП оставалось примерно на одном уровне, а средняя частота развития

перитонита составила 24,1% от всех раненых в живот. Подробный анализ

хирургического лечения и летальных исходов раненых с

прогрессирующим перитонитом представлен в подглавах 21.2 и 21.3.

Совершенно другая динамика частоты развития осложнения уста-

новлена у раненых с анаэробной инфекцией. В среднем анаэробная

инфекция диагностирована у 2,8% раненых, что в 1,5-2 раза превышает

показатели в Великой Отечественной войне. Следует подчеркнуть, что

указанное увеличение частоты произошло за счет неклостридиальных

форм анаэробной инфекции, которые не диагностировались в те годы. На

этапе для оказания КМП она отмечена в 0,4% случаев, в III эшелоне СМП

она достигла 5,0% от числа раненых, поступивших на этот этап, и только

7,6% из них пришлось на раненых, переведенных из лечебных учреждений

I эшелона СМП. Следует обратить внимание и на данные по анаэробной

инфекции, представленные в таблице 21.4. Удельный вес раненых с

анаэробной инфекцией в госпиталях I эшелона превышает 12% при

осложненном течение ранений, а среди раненых с инфекционными

осложнениями частота анаэробной инфекции достигла 20%.

Анаэробная инфекция на этапах для оказания КМП, I и II эшелонов

СМП отмечалась только у раненых в конечности, в III эшелоне СМП

анаэробные флегмоны были диагностированы у раненых в конечности в

61,5% случаев, забрюшинная флегмона у 15,4% раненых с повреждением

ретроперитонеально расположенных отделов ободочной кишки и флегмона

тазовой клетчатки у 23,1% раненых с повреждением внебрюшинного

отдела прямой кишки. Анаэробная клостридиальная (газовая) гангрена

развилась у 3% раненых, 97% наблюдений были представлены раз-

личными формами анаэробной неклостридиальной инфекции. Средние

сроки развития анаэробной инфекции составили 1,3 суток на этапе для

оказания КМП, 1,2 суток - I эшелона СМП, 2,1 суток - II эшелона СМП и

15,8 суток - III эшелона СМП.

21.2. Хирургическое лечение инфекционных осложнений

ранений

Количество и структура оперативных вмешательств, выполненных на

этапах медицинской эвакуации у раненых с инфекционными

осложнениями, приведены в таблицах 21.7 и 21.8.

Таблица 21.7.

Структура оперативных вмешательств, выполненных по вторичным

показаниям на этапах для оказания КМП И СМП ( % )

Осложнения Этап для

оказания

КМП

Этап для оказания СМП

ВСЕГО

c c I эш. II эш. III эш. c

Неинфекционные

Инфекционно-

воспалительные

Гнойно-инфекционные

Анаэробная инфекция

33,4

40,0

26,6

17,7

70,9

11,4

20,9

1,4

71,2

6,5

18,2

2,6

62,3

16,9

20,0

1,3

67,4

11,3

В % к входящему

потоку

2,1 9,3 18,8 29,8 30,1

В таблице 21.7 показано соотношение вторичных операций при

различных видах осложнений. На неинфекционные осложнения пришлось

20% оперативных вмешательств, инфекционно-воспалительные осложне-

ния потребовали менее 2%, почти 70% вторичных операций были вы-

полнены при гнойно-инфекционных осложнениях и 10% - при анаэробной

инфекции.

Среди гнойно-инфекционных осложнений в хирургическом отноше-

нии наибольшую проблему составили прогрессирующий перитонит и

гнойная раневая инфекция. В омедб и МОСН срочные лапаротомии по

поводу проникающих ранений живота с повреждением полых органов

были выполнены 24,1% раненных в живот , 1,2% раненых лапаротомия

производилась уже при установленном диагнозе - перитонит. Таким

образом, в послеоперационном периоде перитонит развился у 4,7%

раненых. На данном этапе оказания помощи 30% раненых с перитонитом

были оперированы повторно.

Таблица 21.8.

Оперативные вмешательства, выполненные на этапах для оказания

КМП и СМП раненым с инфекционными осложнениями

Операции К МП Этап для казания СМП

I эш. II эш III эш.

ВСЕГО

Первичные срочные операции:

Лапаротомия (полые органы)

Операции при ранении:

- внебрюшинного отдела rectum

- мочевого пузыря

- уретры

ПХО обширных ран мягких

тканей

ПХО костной раны и остеосинтез

Ампутация при необратимой

ишемии

Первичные отсроченные операции

ПХО черепно-мозговой раны

Закрытие вторичного открытого

пневмоторакса

Наложение разгрузочных

кишечных свищей

ПХО обширных ран мягких

тканей

ПХО костной раны без фиксации

ПХО костной раны и остеосинтез

164

105

294

279

ВСЕГО первичных операций 384 245 29 26 684

Операции, выполненные по

поводу инфекционных

осложнений:

Вторичные срочные операции:

Ретрепанация черепа при отеке

головного мозга

Дренирование плевральной

полости при эмпиеме

Операция при эвентрации

Лапаротомия при перитоните

Релапаротомия при перитоните

Операции при:

- абсцессе брюшной полости

- флегмоне брюшной стенки

- забрюшинной флегмоне

- внутритазовой флегмоне

- абсцессе и флегмоне конечности

ВХО раны при анаэробной

инфекции

Ампутация конечности при

анаэробной инфекции

Реампутация конечности при

анаэробной инфекции

Вторичные отсроченные операции

ВХО раны мозга

ВХО обширных ран мягких

тканей

ВХО костной раны без фиксации

ВХО костной раны и остеосинтез

ВСЕГО вторичных операций 10 65 110 63 248

В специализированных учреждениях I эшелона СМП из числа посту-

пивших раненых в живот впервые прооперированы по поводу ранения полых

органов живота 4,9%. До операции перитонит диагностирован у 1,2%, им

также выполнена лапаротомия. Релапаротомии по поводу перитонита были

выполнены 6,8% раненых, причем почти 1/3 этих операций произведены

раненым, поступившим с этапа для оказания КМП. Следует подчеркнуть, что

из числа раненых, прооперированных по поводу проникающих ранений

живота с разлитым перитонитом на этапе для оказания КМП, 90%

оперировались повторно на последующих этапах.

Во II эшелоне СМП лапаротомия с ушиванием полых органов произво-

дилась 0,6% поступивших раненых, 3% были прооперированы по поводу

перитонита. На этом этапе, как уже было указано выше, перитонит

диагностирован у

16,8% раненых в живот. Почти 50% из них потребовалось выполнение

релапаротомии, повторной ревизии, санации и дренирования брюшной

полости. Такой же процент релапаротомий пришелся на раненых, у которых

в послеоперационном периоде сформировались абсцессы брюшной полости

(4,3% среди раненых в живот на этом этапе). В III эшелоне СП процент

релапаротомий к числу раненых в живот составил почти 30%. Однако, эта

цифра не соответствует действительному числу раненых, т.к. в отдельных

наблюдениях выполнялось от 2 до 7 релапаротомий одному раненому.

Представленные цифры свидетельствуют о том, что в исследуемый

массив вошли раненые с тяжелыми, нередко множественными, про-

никающими ранениями живота. Этим объясняется достаточно высокий

уровень вторичных операций и, в том числе, релапаротомий.

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей конечностей и

костных ран без фиксации переломов была выполнена 71,3% раненых на

этапе для оказания КМП. В лечебных учреждениях I эшелона СМП

повторные хирургические обработки ран мягких тканей производились

27,4% раненых, костной раны - 24,8%, с остеосинтезом костей - 1,2%.

Вторичная хирургическая обработка потребовалась в 7,3% случаев,

остеосинтез костей выполнялся у 1,8% раненых%. Несколько увеличился

процент вторичных хирургических обработок в госпиталях II и III

эшелонов СМП, в то же время только в 1,2% и 1,8% соответственно

хирургические обработки заканчивались остеосинтезом. Наибольший

процент оперативных вмешательств с первичным остеосинтезом

приходится на лечебные учреждения I эшелона СМП (г.Владикавказ), в

том числе с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

При анаэробной инфекции в омедб и МОСН производились, как

вторичные хирургические обработки, так и ампутации конечностей по

жизненным показаниям при молниеносных формах инфекции. В 1 наблю-

дении была произведена реампутация. В лечебных учреждениях I эшелона

СМП конечности были ампутированы 60% раненых. Во госпиталях II

эшелона СМП ампутации конечностей выполнялись в 30% случаев и в

госпиталях III эшелона СМП - у 15% раненых. Всего у раненых с

анаэробной инфекцией ампутации конечностей составили 40%.

Такой высокий процент частоты развития и, соответственно,

калечащих операций при этой патологии, с нашей точки зрения,

обусловлен тремя обстоятельствами. Во-первых, задержкой раненых по

тем или иным причинам на догоспитальном этапе, в омедб и МОСН. Во-

вторых, отсутствием в достаточных количествах антибактериальных

препаратов эффективных в отношении анаэробной микрофлоры или

нерациональным их применением. И, в-

третьих, неоправданно высоким использованием первичного шва на этапе

для оказания КМП, особенно после выполнения вторичных хирургических

обработок (табл.21.9).

Таблица 21.9.

Способ закрытия раны после различных видов оперативных

вмешательств, выполненных на этапе КХП ( % )

Способ закрытия раны Первичные

срочные

операции

Первичные

отсроченные

операции

Вторичные

операции

Первичный шов

Первичный шов с приточно-

отливным дренированием

Первично-отсроченный шов

Ранний вторичный шов

Поздний вторичный шов

Открытое ведение раны

Заполнение раны сорбентом

Несвободная кожная пластика

Свободная кожная пластика

34,7

44,9

0,7

19,7

0,7

10,9

38,7

2,7

47,7

2,7

13,3

61,9

4,8

5,7

7,6

2,8

1,3

2,6

21.3. Анализ летальных исходов у раненых с инфекционными осложнениями

Причины летальных исходов на этапах для оказания КМП И СМП

представлены в таблице 21.10. При общей летальности в анализируемом

массиве 7% инфекционные осложнения как причина смерти раненых

составили 20,8 %. У 9,7% раненых неблагоприятный исход был обусловлен

разлитым перитонитом и тяжелым эндотоксикозом, 4,2% раненых погибли

от сепсиса. В 4,2% наблюдений причиной смерти послужила раневая

инфекция, в том числе анаэробная газовая гангрена (1,4%). От пневмонии

погибли 2,8% раненых.

Для выяснения причин развития смертельных инфекционных ос-

ложнений проведено детальное изучение историй болезни и танатогенеза

15 раненых.

По локализации ранения было получено следующее распределение

раненых с летальными исходами:

1) изолированные и множественные ранения - 9:

- ранения головы - 2;

- ранения живота - 6;

- ранения конечностей - 1;

Таблица 21.10.

Частота различных причин летальных исходов на этапах для оказания

КМП и СМП ( абс. )

Причины

летальных исходов

Этап для

оказания

К М П

Этап для оказания СМП Всего

c c Iэшелон II эшелон III эшелон c

Неинфекционные:

Острая кровопотеря

Тяжелое повреждение

головного мозга

Отек и дислокация

головного мозга

Тампонада сердца

Отек легких

Острая почечная

недостаточность

Тромбоэмболия легочной

артерии

Вторичное кровотечение

Инфекционные:

Пневмония

Эндотоксикоз

Раневая инфекция

Анаэробная инфекция

Сепсис

Прочие 3 3 4 1 11

ВСЕГО

в т.ч.инфекционные.

осложнения

(1)

(8)

(5)

(15)

2) сочетанные ранения - 6:

- торакоабдоминальные ранения - 1;

- ранения живота и таза - 2;

- ранения живота, позвоночника, конечностей - 1;

- ранения живота, таза, конечностей - 1;

- ранения груди, позвоночника, таза, конечностей - 1.

При сочетанных ранениях ведущей локализацией в 5 наблюдениях

оказалось проникающее ранение живота с повреждением внутренних

органов,

продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением и развитием

разлитого перитонита, в 1 наблюдении было сквозное ранение таза с

повреждением вне- и внутрибрюшинного отделов прямой кишки и анаэ-

робной флегмоной таза. Следовательно, из 15 умерших у 11 имелись

проникающие ранения живота, осложненные тяжелым прогрессирующим

перитонитом. О тяжести перитонита свидетельствует среднее количество

релапаротомий - 2, в одном наблюдении было выполнено 7 релапаротомий.

Основными причинами развития перитонита были поздние сроки доставки

раненых на этапы для оказания КМП и СМП (20 часов и более после

ранения) или неадекватное хирургическое пособие в МОСН. Сроки

наступления летального исхода у раненых этой группы колеблются от 3 до

68 суток (в среднем 10 суток). Непосредственной причиной смерти

раненых в ранние сроки (первая неделя после ранения) оказался

эндотоксикоз и септический (эндотоксиновый) шок, а начиная со второй

недели после ранения - сепсис и полиорганная недостаточность.

Причинами летального исхода у остальных (4) раненых явились

анаэробная флегмона таза и анаэробный сепсис (ранение внебрюшинного

отдела прямой кишки), анаэробный неклостридиальный целлюломиозит и

септический шок у раненого с минно-взрывным ранением нижних

конечностей, гнойный менингоэнцефалит и пневмония у 2 раненых с

проникающими ранениями головы.

Таким образом, ведущей причиной смерти в 87% представленных

наблюдений оказались генерализованные формы раневой инфекции

(сепсис, септический шок, анаэробная инфекция).

21.4. Частота развития раневой инфекции при различных вариантах

этапного лечения раненых

Несомненно, что решающую роль в развитии инфекционных ослож-

нений играют сроки оказания первой помощи раненым, количество

промежуточных этапов медицинской эвакуации и длительность эвакуации

раненых в специализированные хирургической учреждения. Для

подтверждения этого положения нами были проанализированы инфекци-

онные осложнения у раненых при двух наиболее часто встречавшихся

вариантах оказания медицинской помощи:

1. Многоэтапная система, когда раненым последовательно ока-

зывалась доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и эше-

лонированная специализированная хирургическая помощь;

2. Двухэтапная система, при которой после оказания доврачебной или

первой врачебной помощи раненые доставлялись непосредственно на этап

для оказания СМП. В отдельных наблюдениях эвакуация в лечебные

учреждения осуществлялась прямо с поля боя.

Анализу были подвергнуты 983 истории болезней раненых, из них 695

медицинскую помощь получили в I варианте и 288 - во II варианте. При

сравнении групп установлено, что они идентичны по тяжести ранения (5,8

и 4,9 баллов; р>0,05) и срокам доставки на этап оказания первой врачебной

помощи (2 и 2,3 часа; р>0,05).

При поступлении на этап для оказания СМП раненые также

существенно не отличались по тяжести состояния. В I эшелоне СМП

тяжелое и крайне тяжелое состояние отмечено у 31,3% раненых 1 группы и

у 33,1% - 2 группы, во II и III эшелонах СМП 20% и 15% (р>0,05). Тяжесть

состояния раненых по шкале "ВПХ-СП" составила в среднем 17,4 балла.

Результаты математического анализа представлены в таблице 21.11.

В специализированных лечебных учреждениях частота развития

инфекционных осложнений в группе раненых, которым помощь оказыва-

лась в многоэтапном варианте существенно превышала таковую во 2

группе. В I эшелоне СМП она составила 4,9% и 2,7% соответственно, во II

эшелоне СМП - 23,1% и 17,6%, в III эшелоне СМП - 35,8% и 26,6% (разли-

чия статистически достоверны, р<0,01).

Таблица 21.11.

Результаты анализа различных вариантов этапного лечения раненых

Варианты

этапного

лечения

Инфекционные

осложнения

Летальность

c I эш.

СМП

II эш.

СМП

III эш.

СМП

Двухэтапный

вариант

Многоэтапный

вариант

2,7%

4,9%

17,6%

23,1%

26,6%

35,8%

3,2%

11,7%

Примечание: различия статистически достоверны (р< 0,05)

Значительно выше и летальность у раненых первой группы. Так,

например, в III эшелоне СХП умерли 19 раненых 1 группы (11,7%) и 3

раненых 2 группы (3,2%). Причем такие инфекционные осложнения, как

раневая инфекция, эндотоксикоз, сепсис были отмечены только у раненых,

которым оказывалась "многоэтапная" хирургическая помощь.

Таким образом, перспективы в снижении частоты развития ин-

фекционных осложнений у раненых в локальных конфликтах видятся в

создании четкой двухэтапной системы оказания медицинской помощи:

первая врачебная помощь - специализированная хирургическая помощь. К

основным мероприятиям первой врачебной помощи, направленных на

профилактику раневой инфекции следует отнести:

- туалет раны, остановку кровотечения и наложение асептической

повязки;

- парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия,

в т.ч. инфильтрация окружающих рану мягких тканей;

- транспортную иммобилизацию.

На последующих этапах медицинской эвакуации первостепенное

значение приобретает своевременная и исчерпывающая первичная

хирургическая обработка ран. При развитии раневой инфекции

необходима радикальная санация раны и инфекционного очага с помощью

вторичной хирургической обработки и консервативных мероприятий,

повышающих ее эффективность, в том числе использование массивных доз

антибактериальных препаратов в аргументированных комбинациях. При

развитии генерализованных форм раневой инфекции первостепенное

значение приобретает комплексная многокомпонентная интенсивная

терапия.

Выводы

1. В анализируемом статистическом массиве историй болезней

раненых в Чечне структура и частота развития инфекционных осложнений

в целом не отличаются от аналогичных показателей в предыдущих войнах

(во время Второй мировой войны - 6-7%, в Афганистане - 7%, в Чечне -

7,4%).

2. При анализе структуры гнойно-инфекционных осложнений от-

мечена высокая частота и тяжесть течения перитонита у раненых в живот

(24,1%). Следует подчеркнуть, что из числа раненых, прооперированных

по поводу проникающих ранений живота с разлитым перитонитом на этапе

для оказания квалифицированной медицинской помощи, 90% опе-

рировались повторно на последующих этапах медицинской эвакуации.

3. В структуре гнойно-инфекционных осложнений обращает на себя

внимание высокая частота возникновения анаэробной инфекции ран