Реферат - Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме

Подождите немного. Документ загружается.

Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме

Особенности МВТ среди прочих видов хирургической патологии

Минно-взрывная травма относится к числу наиболее тяжелых видов боевой

хирургической патологии и травм мирного времени. Особые механизмы ее возникновения

обуславливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с

множественной локализацией, часто – с полным разрушением или отрывом одного и даже

нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов груди,

живота, головы. Именно для таких ранений типичны крайние степени травматического

шока, наиболее высокая частота острой массивной кровопотери, полиорганная

недостаточность. Тяжесть клинического течения минных поражений в остром периоде

травмы усугубляется частым развитием ранних и поздних осложнений, включая самые

опасные виды общей и местной хирургической инфекции, Эти и другие особенности, в

том числе выявленные учеными Российской военно-медицинской академии в результате

специально проведенных комплексных клинико-морфологических и экспериментальных

исследований с натурным моделированием различных видов минных повреждений

человека, дают все основания выделить взрывную травму и ее наиболее частую

разновидность — минно-взрывную — в самостоятельный вид боевой хирургической

патологии.

В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это

огнестрельная сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате

импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных

боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием

как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-

коммоционного синдрома.

Исходя из клинико-морфологических особенностей все многообразие вариантов минно-

взрывных травм может быть сведено в две группы, имеющие общие особенности

патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных

нарушений:

1. Минно-взрывные ранения —результат прямого взаимодействия человека с

поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на

открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных

отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой

травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища,

головы. Минно-взрывные ранения наиболее часто возникают при подрывах на

противопехотных минах, близких или контактных взрывах других боеприпасов взрывного

действия (гранат, запалов и т.п.)

Они могут быть преимущественно функционального и органического характера — в

зависимости от силы взрыва и расстояния от места взрыва. Ведущими при взрывном

ранении являются осколочные, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением

внутренних органов. По характеру повреждения взрывные ранения разделяются на две

группы: непроникающие и проникающие.

Непроникающие ранения черепа, позвоночника, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-

лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков

в дифференциальной диагностике и оказании помощи. Это касается и непроникающих

ранений груди, живота, таза. Тяжелую группу составляют ранения с повреждением

органов забрюшинного пространства. Диагностика их сложна, оперативные

вмешательства травматичны и требуют высокой квалификации хирурга.

Значительную группу составляют ранения с переломами костей, нередко

множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. При этом

множественные ранения конечностей часто сопровождаются повреждениями

магистральных сосудов и нервных стволов. Непроникающие взрывные ранения в

некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.

Проникающие взрывные ранения являются более тяжелыми (ранения черепа,

позвоночника, груди, живота, торакоабдоминальные, таза, суставов, органов зрения, ЛОР-

органов и челюстно-лицевой области). Все они требуют оперативного вмешательства, как

правило, по неотложным показаниям. Проникающие ранения часто сопровождаются

тяжелым шоком, значительной кровопотерей и повреждениями внутренних органов

(ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разрывы паренхиматозных и полых органов). Они

могут сочетаться также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет

состояние раненого.

2. Минно-взрывные повреждения — боевая сочетанная травма, возникающая у

экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники.

Под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает

импульс взрывной (сейсмической) волны, возникают закрытые (преимущественно) и

открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые

переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-

коммоционным синдромом.

Такие повреждения имеют сходство с множественной политравмой мирного времени.

Однако этиологический фактор огнестрельного взрывного характера существенно

отличает взрывную травму от травмы мирного времени. Характер действия ударной

волны при взрыве фугасной мины отличается направленностью действия на организм,

резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и

внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам

сегментов конечностей.

Травмы черепа и спинного мозга характеризуются широким диапазоном различных

повреждений как мягких тканей костей, так и головного, спинного мозга (сотрясение,

ушибы, сдавления и разрушения мозга). Отмечены тяжелые травмы органа зрения

(ушибы, проникающие и непроникающие ранения вплоть до значительного или полного

разрушения глазного яблока).

Травмы челюстно-лицевой области и ЛОР-органов сопровождаются переломами костей и

значительными разрушениями мягких тканей. Кроме того, часто наблюдаются

акустическая и баротравма.

Травмы груди, живота и таза отличаются значительной тяжестью вследствие повреждения

жизненно-важных органов (сердце, легкие, паренхиматозные и полые органы). При этом

возникают различные степени повреждения — от ушибов до разрывов, разрушений и

полного отрыва органов, сопровождающиеся внутренним кровотечением и тяжелым

шоком.

Нередки повреждения магистральных сосудов по типу ушиба с последующим тромбозом,

ранения их обломками костей или вторичными снарядами с образованием межмышечной

гематомы, а в некоторых случаях — возникновение значительного наружного

кровотечения.

Наряду с сосудами повреждаются нервные стволы — ушиб, сдавление, ранение или

полный перерыв.

Повреждения костей характеризуются, как правило, закрытыми переломами, с захватом

нескольких сегментов и с одновременным повреждением сосудов, нервов и мягких

тканей.

Нередко встречаются травмы наружных половых органов (ссадины, гематомы, ушибы,

раны полового члена и мошонки, часто с повреждениями яичек вплоть до их полного

разрушения).

Травма мягких тканей чаще бывает легкой, однако, обширные повреждения мышц

нескольких сегментов значительно утяжеляют состояние пострадавшего. Нередко степень

разрушения мягких тканей определяет судьбу конечности в большей мере, чем перелом

кости или повреждение сосуда, нерва.

Из всех перечисленных травм каждая в отдельности может быть не такой тяжелой, но при

их сочетании проявляется синдром взаимного отягощения.

При взрывных травмах не исключается развитие синдрома длительного сдавления,

который, в связи с обширными и сочетанными повреждениями, нередко протекает в

тяжелой форме.

Пожары, возникающие при подрыве техники и • при использовании мин-фугасов,

начиненных бензином, приводят к термическим ожогам.

Характерным для взрывных поражений являются дистантные повреждения, которые

возникают вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда при других

повреждающих факторах (взрывные газы, ударная волна).

Дистантные повреждения характеризуются тяжелыми и значительными повреждениями

головного и спинного мозга, внутренних органов, в первую очередь, паренхиматозных.

Они проявляются ушибами, кровоизлияниями, гематомами, разрывами, разрушениями,

отрывами и функциональными нарушениями органов и систем. Нередко взрывные

поражения сопровождаются акустической и баротравмой различной степени тяжести и

контузией ЛОР - органов. Например, при отрыве стопы вследствие взрывного ранения

наблюдался тромбоз бедренной артерии и отрыв коллатералей на уровне нижней и

средней трети бедра, ушиб сердца, легких, почек, печени, селезенки, поджелудочной

железы. Дистантные повреждения заметно утяжеляют состояние раненого, что

необходимо учитывать при диагностике, прогнозировании и лечении этой категории

пострадавших.

Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести

(наружное и внутреннее кровотечение). Выделено 4 степени кровопотери: легкая, средняя,

тяжелая и крайне тяжелая. Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдалась у лиц с

проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при

отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных

переломах костей таза.

Обширные травмы в сочетании с кровопотерей сопровождаются, как правило,

травматическим шоком различной степени тяжести. Сочетание открытых и закрытых

повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей заметно усугубляет

тяжесть состояния пострадавшего. Возможно сочетание этого вида травмы с

проникающим повреждением органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР - органов,

а также наружных половых органов. Взрывные ранения и травмы с повреждением

внутренних органов сопровождались внутренним кровотечением в 77 .У/а случаев, что

приводило к различной степени кровопотерям. Почти всегда отмечался шок II - III

степени или состояние при поступлении расценивалось как терминальное. Нередко

взрывные поражения сопровождались различными психическими расстройствами в виде

реактивных состояний—невротическими реакциями или реактивными психозами.

Последние могут быть кратковременными или затяжными.

При выборе объема и характера хирургического вмешательства у пострадавших с МВТ

принципиальное значение приобретают знания хирургической анатомии возникающих

ранений и повреждений, закономерностей формирования у раненых местных,

сегментарных и общих морфофункциональных нарушений. Установлено, что при

неэкранированных повреждениях факторами контактного или близкого взрыва основное

повреждающее действие в организме производит ударная волна деформации (сжатия и

растяжения), генерированная прямым импульсным ударом по телу газообразных

продуктов детонации взрывчатого вещества.

Струи пламени и раскаленных газов, осколки минного боеприпаса и вторичные ранящие

снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине

морфофункциональных нарушений и расстройств, как со стороны тканевых структур

конечностей, так и центральной нервной системы и внутренних органов. Определенное

значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов

взрыва минного боеприпаса, в своей совокупности определяющих качественное

этиопатогенетическое отличие МВТ от типичных пулевых и осколочных ранений. При

подрыве на противопехотной мине механически однородные структуры конечности и

кровяной столб являются главными проводниками ударных волн. Вдоль этих

анатомических образований формируются наиболее глубокие и протяженные

контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются на

макро-, микро- и ультрамикроскопическом уровнях.

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что ампутация поврежденной

при минно-взрывном ранении конечности вследствие подрыва на противопехотной мине

на любом уровне не будет радикальной с точки зрения возможности выполнения ее в

пределах неизмененных тканей. При ампутации голени, например, в ампутационной

культе неизбежно будут оставаться необратимые очаговые нарушения в рыхлых

клетчаточных пространствах, прикостных мышцах и магистральных сосудах. Исключить

их неблагоприятное влияние на дальнейшее течение репаративных процессов в тканях

конечности полностью нельзя. Это подтверждается результатами морфологических

исследований, проведенных в послеоперационном периоде. Эти данные позволяют

сделать клинически значимое заключение—при минно-взрывных ранениях осложненное

течение посттравматического и послеоперационного периодов, приводящее к развитию

общих и местных гнойно-инфекционных осложнений с соответствующим ухудшением

функциональных результатов и иногда к летальному исходу, патогенетически

обусловлено и закономерно вытекает из механогенеза взрывной травмы.

4. ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ

4.1. Статистика минно-взрывной травмы применительно к участникам боевых действий и

мирному населению

Принято считать, что термин “минно-торпедные” переломы впервые был введен в

обращение Дж. Магнусом в 1915 г. для обозначения закрытых переломов костей стопы с

типичной локализацией и характером повреждений. Они возникали у моряков при

подрывах кораблей на минах и торпедах.

В период советско-финской войны 1939-1940 гг. М.Н. Ахутин и П.А. Куприянов

обращали внимание на особенности новой и малоизвестной для врачей того времени

боевой патологии — поражений при подрывах на минных полях. Основная часть

повреждений возникала при использовании мин фугасного действия, хотя в германской

армии уже с 1935 г. стали использоваться осколочные мины “прыгающего типа”. В.Я.

Фридкин и Н.И. Козырев приводят следующую статистику минно-взрывных травм у

пехотинцев: в 44.6% случаев отмечались отрывы сегментов нижних конечностей (в т.ч. в

17.0% на уровне голени), в 23.4% —открытые переломы костей стопы, в 32%—закрытые

повреждения костей и мягких тканей стопы и голени. С этим периодом связано появление

выразительного, хотя и далекого от истинной характеристики минно-взрывной травмы,

термина “минная стопа”.

В период Великой Отечественной войны ранения на противопехотных минах составили

2.7% от всех повреждений стопы. Однако среди раненых в стопу, находившихся в

специализированных госпиталях Ленинграда, их было 14.1%. За годы войны удельный вес

тяжелых травм стопы вырос более чем в два раза.

Более актуальные данные об особенностях поражения личного состава при подрывах на

минах появились в 70-е годы, во время решения вопросов медицинского обеспечения

боевых действий в Индокитае, Вьетнаме, на арабо-израильских территориях. Из этих и

более поздних источников, как справедливо заметил Р. Беллэми, можно было сделать

лишь один достоверный вывод — легких травм при подрывах не бывает. Подавляющее

большинство ранений при подрывах носит множественный, сочетанный и

комбинированный характер.

Боевые действия в Индокитае сопровождались широкомасштабным применением мин, но

наибольшего размаха их использование достигло во Вьетнаме. Число раненых,

пострадавших на минно-взрывных зарядах, достигло там 12.6% от общего числа

санитарных потерь. Совершенствование конструкций инженерных минных боеприпасов,

увеличение их поражающих свойств расширили диапазон тяжести возникавших минно-

взрывных повреждений. Число отрывов конечностей, по статистике некоторых авторов,

достигало 79.0-90.0% от случаев травм, полученных при взрыве противопехотной мины

(ППМ). Отрывы бедра в общей статистике травм нижней конечности в Лаосе, Таиланде и

Вьетнаме небыли редкостью—4.0-8.0%. Стали системой множественные осколочные

ранения противоположной конечности и других сегментов тела.

В период арабо-израильского конфликта (1973 г.) у пострадавших от минных зарядов

танкистов поражения ударной волной комбинировались с ожогами.

Боевые действия в Афганистане в период с 1978 по 1989 подтвердили закономерность

войн XX столетия — постепенное неуклонное повышение в структуре боевых санитарных

потерь доли поражений от боеприпасов взрывного действия (БВД), в особенности от

минных. Так, если в 1978 г. число пораженных минным оружием в правительственной

армии Республики Афганистан не превышало 3%, то в 1982 г. оно составляло уже 20%. В

период же разгара минной войны (1984-1987 гг.) этот процент вырос до 30-45, причем

совокупные санитарные потери от применения всех видов БВД в эти годы могли

достигать 75-85% (Рис. 20).

В советской армии удельный вес взрывных поражений был в среднем 25%. Динамика

поражений по годам представлена в табл. 4.1.

Таблица 4.1 Взрывные поражения по годам (в %)

Годы 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1

Взрывные поражения 21.2 23.6 24.7 25.4 27.0 27,7 26.2 1

Таким образом, начиная с 1982 г., наблюдалось ежегодное увеличение числа таких

поражений на 1 -2%. Наибольшее число их зарегистрировано в 1987 г. (27.7%).

Таблица 4.2 Масштабы минной войны в Афганистане в 1980-1988 гг.

Характер минной войны Количество (шт.)

Борьба с минами, установленными афганской оппозицией в течение 8 лет войны

Обнаружено и обезврежено мин и фугасов 240 000

Захвачено на складах; мин и фугасов 180000

Снято Противопехотных мин - 19000 Противотанковых мин - 34000 Фугасов - 5000

Применение ограниченным контингентом Советских войск минных боеприпасов

Установлено минных полей 2131

Разминировано минных полей в связи с выводом войск 1518

Передано армии PA минных полей 100

Временно сохранено минных полей 500

Нарастание интенсивности минной войны

Обнаружено и ликвидировано мин и фугасов 1980 г. – 1065 1982 г. - 5118 1983-1987 г.

ежегодно - 8000 -10000 1-е полугодие 1988 г. - 10886

Снято мин и фугасов на 900-метровом участке дороги Гардез-Хост февраль 1987 г. - 1100

Во время войны в Персидском заливе зимой 1991 года вооруженными силами Ирака

также использовалось большое количество минно-взрывных зарядов с магнитными

минами, что вынуждало американские войска использовать для их уничтожения

артиллерию, боеприпасы объемного взрыва, фугасные бомбы большой мощности из

запасов периода вьетнамской войны

Вывод неутешителен: ограничений “минной войне” не существует—ни по масштабу и

месту, ни по времени и виду боевых действий. А это значит, что минные поражения в

обозримый период времени будут являться значительной составной частью боевых

санитарных потерь, в большинстве своем предельно трудных для оказания хирургической

помощи на всех этапах медицинской эвакуации (Диаграмма 4.1).

4.2. Оказание медицинской помощи пострадавшим от мин

4.2.1. Факторы, выделяющие МВТ среди прочих видов боевой хирургической патологии