Реферат - Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме
Подождите немного. Документ загружается.
Струи пламени и раскаленных газов, осколки минного боеприпаса и вторичные ранящие
снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине
морфофункциональных нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур
конечностей, так и центральной нервной системы и внутренних органов. Важное значение
имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва
минного боеприпаса, в своей совокупности определяющих качественное
этиопатогенетическое отличие МВТ от типичных пулевых и осколочных ранений. При
подрыве на противопехотной мине механически однородные структуры конечности и
кровяной столб являются главными проводниками ударных волн. Вдоль этих
анатомических образований формируются наиболее глубокие и протяженные
контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются на
макро-, микро- и ультрамикроскопическом уровнях.
Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что ампутация поврежденной
при минно-взрывном ранении конечности вследствие подрыва на противопехотной мине
на любом уровне не будет радикальной с точки зрения возможности выполнения ее в
пределах неизмененных тканей. При ампутации голени, например, в ампутационной
культе неизбежно будут оставаться необратимые очаговые нарушения в рыхлых
клетчаточных пространствах, прикостных мышцах и магистральных сосудах. Исключить
их неблагоприятное влияние на дальнейшее течение репаративных процессов в тканях
конечности полностью нельзя. Это подтверждается результатами морфологических
исследований, проведенных в послеоперационном периоде. Эти данные позволяют
сделать клинически значимое заключение—при минно-взрывных ранениях осложненное
течение посттравматического и послеоперационного периодов, приводящее к развитию
общих и местных гнойно-инфекционных осложнений с соответствующим ухудшением
функциональных результатов и иногда к летальному исходу, патогенетически
обусловлено и закономерно вытекает из механогенеза травмы.
Учеными Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) разработана
концепция травматической болезни у пораженных минным оружием, в основу которой
положены современные представления теорий адаптации организма к экстремальным
факторам внешней среды, шока, функциональных систем организма, а также
травматической болезни при тяжелой механической травме мирного времени.
Опыт лечения пострадавших с минно-взрывной травмой в условиях Афганистана
позволил выделить две группы факторов, ответственных за развитие у них
посттравматической (раневой) болезни.
Во-первых, это особенности поражающего действия современных огнестрельных
снарядов, прежде всего — инженерных минных боеприпасов. Одной из таковых
особенностей являются беспрецедентно высокий удельный вес множественных и
сочетанных ранений. Это не только тяжелые огнестрельные, но и закрытые, открытые
повреждения конечностей и внутренних органов одновременно нескольких
анатомических областей (чаще 6-7) в сочетании с общим контузионно-коммоционным
синдромом. В связи с этим специфические морфофункциональные изменения тканей
развиваются как в непосредственной близости от зоны повреждения, так и в отдаленных
областях.
Во-вторых, влияние на организм человека медико-географических факторов: сухого и
жаркого климата, горно-пустынной местности, сильных ветров и песчаных бурь,
пониженного парциального давления кислорода в атмосфере, дефицита питьевой воды,
неблагоприятной эпидемиологической обстановки.
В последующем эти выводы подтвердились при анализе результатов лечения
пострадавших с минно-взрывной травмой в период ведения боевых действий в Чеченской
Республике.
Обобщение и систематизация клинических физиологических и лабораторных
исследований, выполненных более чем у 800 пострадавших позволили авторскому
коллективу под руководством Э.А. Нечаева выделить качественно различающиеся
периоды изменений функциональных систем организма и дали обоснование
рассматривать в течение травматической болезни пять периодов.
I период — реактивно-токсический (до 1 суток), В течение первых суток после взрывной
травмы у раненых развивается бурная неспецифическая реакция, проявляющаяся в
возбуждении системы нейрогуморальной регуляции с резким повышением в крови и моче
гормонов “стресса”. 26.4% от общего числа умерших при МВТ приходится на I период
травматической болезни.
II период — токсемии (2-3 суток) характеризуется усиленным поступлением из
периферических тканей эндотоксинов на фоне выраженной общей гипоксии тканей
сложного генеза — гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической.
Клинически это выражается в нарастании признаков легочно-сердечной, почечно-
печеночной недостаточности с морфологическим подтверждением дистрофических
изменений внутренних органов у умерших в эти сроки. Доля последних среди всех
умерших составила 27.3% случаев.
Ill период— инфекционно-токсический (от 4-6 суток до нескольких недель). В этом
периоде у раненых на первый план выступают резкое угнетение клеточных и
гуморальных факторов иммунитета с развитием местных и общих инфекционных
осложнений — нагноение ран, пневмонии, трахеоброниты, сепсис и др. Изменяется
характер токсемии, она становится преимущественно бактериальной.
IV период — восстановительный (до 2-4 месяцев), характеризуется замедленным
восстановлением нарушенных физиологический функций и обменных процессов в
организме. У пострадавших отмечается вялое заживление ран, длительная анемия,
медленная нормализация белкового и липидного обменов.
V период — последствия. Для него характерны наличия разнообразных анатомических
дефектов конечностей, последовательных сопряженных биомеханических изменений
опорно-двигательного аппарата и функциональной недостаточности конечности как
органа.
Суммируя изложенное, представляется возможным прийти к заключению, что минно-
взрывная травма человека должна рассматриваться как особый вид политравмы,
требующей своей системы патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.
Принципиально важным, на наш взгляд, должен стать вывод о том, что масштабы и
особенности первичных структурно-функциональных повреждений в конечностях и
организме в целом у большинства пострадавших не позволяют нацеливать хирурга на
изначально радикальную и раннюю первичную хирургическую обработку ран и
повреждений. Принципы сберегательного лечения раненых с травмами конечностей
должны учитывать высокую вероятность развития местных и общих осложнений раневого
процесса за счет глубоких остаточных функционально-морфологических расстройств.
Таблица 4.3 Классификация взрывных поражений
Ранящий снаряд Мина, кумулятивный заряд, граната, запал, фугас, авиабомба, снаряд,
ракета, другие взрывные устройства
Поражающие факторы Ударная и звуковая волна, первичные и вторичные ранящие
снаряды, газовые струи, пламя, токсические продукты
Вид повреждения (поражения) Изолированное, множественное, сочетанное;
комбинированное
Тип повреждения (поражения) Взрывное ранение Взрывная травма Термический ожог I-
IV степени
Характер повреждения (поражения) Непроникающее Проникающее Закрытая и открытая
Синдром длительного сдавливания
Локализация череп и позвоночник, орган зрения, ЛОР-органы, челюстно-лицевая область,
грудь, живот, таз, органы забрюшинного пространства, наружные половые органы, мягкие
ткани, кости (переломы, разрушения и отрывы сегментов конечностей), магистральные
сосуды, нервные стволы череп и позвоночник, орган зрения, ЛОР-органы, челюстно-
лицевая область, тарако-абдоминальная область, грудь, живот, таз, суставы череп и
позвоночник, орган зрения, ЛОР-органы, челюстно-лицевая область, грудь, живот, таз в
том числе с повреждением внутренних органов, органы забрюшинного пространства,
наружные половые органы, мягкие ткани, кости (переломы, разрушения и отрывы
сегментов конечностей), магистральные сосуды, нервные стволы грудь, живот, таз в том
числе с повреждением внутренних органов, наружные половые органы, верхняя
конечность, нижняя конечность голова, грудь, живот, наружные половые органы, верхняя
конечность, нижняя конечность
Дистантные повреждения Сотрясения, ушибы (контузии), кровоизлияния, гематомы,
ателектазы, аку- и баротравма, разрывы разрушения, отрывы и ультраструктурные
повреждения
Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая
Степень шока I II III Терминальные состояния
Психические расстройства Реактивные состояния: невротические реакции и состояния,
реактивные психозы - кратковременные и затяжные
4.2.2. Общие принципы диагностики и лечения повреждений при взрывах
противопехотных мин
Обобщение клинических наблюдений (более 800 случаев взрывной травмы) и анализ
результатов специально выполненных исследований позволили разработать и
сформулировать следующие общие патогенетические принципы лечения пострадавших от
противопехотных мин:
1. мероприятия интенсивной предоперационной и противошоковой терапии должны
проводиться с особым акцентом на нормализацию параметров микроциркуляторной
гемодинамики в .тканях, предупреждение сердечно-легочной и почечно-печеночной
недостаточности, устранение гипоксии и корреляцию метаболических расстройств;
2. выполнение ампутаций поврежденных сегментов конечностей и первичной
хирургической обработки ран производится в строгом соответствии с представлениями о
характере и неоднородности изменений в тканях взрывной огнестрельной „раны с учетом
вида и механогенеза МВТ, с сохранением тех анатомических структур, изменения в
которых носят преимущественно обратимый характер, с решением вопроса о вариантах
закрытия раны культи, других обширных ран конечности и туловища;
3. применение хирургических приемов следует сочетать с проведением интенсивных
послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на восстановление
жизнеспособности тканей в ампутационной культе и околораневых тканях после их
хирургической обработки;
4. при определении послеоперационной лечебной программы следует обязательно
учитывать стадийность течения раневой болезни и ее наиболее характерные клинические
проявления.
Внедрение указанных принципов в лечебную практику этапов медицинской эвакуации
позволило значительно улучшить результаты лечения этого сложного виды боевой
патологии.
Клиническая картина повреждений при подрывах на противопехотных минах отличается
своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно
появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Общим
признаком таких травм является общее тяжелое состояние пострадавшего. В связи с тем,
что часть пострадавших доставляется в лечебные учреждения без сознания или уже
пребывает а терминальном состоянии, диагностику следует начинать с выявления
повреждений жизненно важных органов и развившихся нарушений дыхания и сердечно-
сосудистой системы. Целесообразно участие в диагностическом процессе кроме хирурга и
травматолога офтальмолога, невропатолога, нейрохирурга и терапевта. Итогом
комплексного обследования является формулирование диагноза, в котором вслед за
констатацией вида боевой травмы, общей тяжести состояния раненого и степени шока
приводится перечень многих повреждений. Особенностью обследования пострадавших с
МВТ является продолжение его во время хирургической обработки, которая может
выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических
показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также
границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необходимо, и отдаленных
повреждений.
Лечение пострадавших с минно-взрывными повреждениями и ранениями проводится
комплексно с учетом тяжести общего состояния и местных повреждений, базируясь на
основных положениях отечественной военно-медицинской доктрины об учете состояния
раненых и последовательной этапной помощи по строгим индивидуальным показаниям.
При лечении раненых исходят из стадийности травматической болезни.
В первом периоде проводят противошоковую терапию, направленную на устранение
угрожающих жизни нарушений витальных функций и нормализацию гомеостаза. В этот
период оперативное вмешательство производится лишь по жизненным показаниям.
Во втором периоде продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации
сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций и параметров
гомеостаза, добиваются их стабилизации и поддержания, проводя профилактику и
лечение ранних осложнений, обусловленных тяжестью и спецификой травмы (жировая
эмболия, тромбоэмболия).
Техника оперативных вмешательств при взрывной травме не отличается какими-либо
особенностями, но решающее значение приобретает их очередность. Первоочередными
следует считать операции по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения,
операции при проникающих ранениях. Выбор дальнейшей очередности вмешательств —
на глазах, черепе, конечностях — решается на консилиуме с учетом состояния раненого и
возможностей этапа оказания помощи. К основному вмешательству — первичной
хирургической обработке ран, представляющей собою расширенную реконструктивно-
восстановительную операцию или несколько операций — приступают после стойкой
стабилизации основных показателей гомеостаза.
Оперативные вмешательства при отрыве и разрушениях конечностей вследствие
подрывов на противопехотных минах следует проводить после выведения раненых из
состояния шока, при сочетанных ранениях — после остановки продолжающегося
внутреннего кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей при
ранениях магистральных сосудов после временного их протезирования. Основной
принцип ампутаций остается неизменным — выполнять их по возможности дистальнее,
не в пределах жизнеспособных тканей.
Центральными вопросами лечебной тактики, требующими безотлагательного решения
при оказании помощи пострадавшим с МВТ на этапах квалифицированной и
специализированной хирургической помощи, являются определение оптимального уровня
ампутации при отрывах и разрушениях конечности и выработка лечебной программы в
послеоперационном периоде. От правильного решения этих вопросов зависит
последующие течения раневой болезни, раневого процесса в ампутационной культе,
возникновение местных и общих осложнений, их характер, а в конечной итоге — исход
травмы. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что результаты оперативного
лечения МВТ без учета характера изменений в тканях поврежденной конечности не могут
быть признаны удовлетворительными: в 32.8% случаев возникала необходимость в
реампутациях вследствие развития гнойно-некротических осложнений со стороны культи,
с другой стороны — нередко факты неоправданно высоких усечений конечностей,
повлекших утрату функционально активного звена нижней конечности — коленного
сустава.
Анализ результатов специально предпринятых учеными Российской военно-медицинской
академии (Санкт-Петербург) исследований на опыте войны в Афганистане позволяет
рекомендовать методические приемы, практическое использование которых дает
возможность с наибольшей вероятностью определить целесообразный уровень ампутации
при минно-взрывных отрывах конечностей. В свою очередь, выбор оптимального уровня
ампутации служит основой формирования стратегии и тактики максимально
благоприятного послеоперационного течения раневой болезни и эффективного лечения
раненых.
В итоге следует особо подчеркнуть, что современные возможности хирургии, включая
применение сосудистого шва и пластики магистральных артериальных стволов,
различных видов остеосинтеза, кожной пластики, гипербарической оксигенации и т.п.,
обеспечивает максимально достижимые степени восстановления анатомии и функции
конечностей после МВТ. Вместе с тем следует помнить о существенной особенности
локальных войн, в которых используется минное оружие: его широкомасштабное
применение направлено не столько на получение большого процента безвозвратных
потерь на поле боя, сколько на максимальную поражаемость личного состава войск. Так, в
афганской войне 70.7% раненых, получивших минно-взрывные ранения, отрывы и
разрушения конечностей, в строй вернуться не смогли и были уволены из Вооруженных
Сил.
4.2.3. Организационные аспекты оказания медицинской помощи пострадавшим с минно-
взрывной травмой
В большинстве случаев в момент взрыва рядом с пострадавшим никого нет. А если и есть,
то спасателя от жертвы, как правило, отделяет минное поле, которое нужно преодолеть с
соблюдением всех мер предосторожности. Многие жертвы погибают на месте взрыва. А
если даже они обнаружены вовремя, квалифицированная медицинская помощь такому
раненому — трудная, требующая времени, если вообще осуществимая задача. Как
правило, обитатели сельских мест живут вдали от медицинских центров и не имеют
автомобилей. Служба скорой помощи в сельской местности — чрезвычайная редкость. К
тому же во время военного конфликта, когда передвижение по заминированным дорогам
и мостам опасно для жизни, найти какое-либо транспортное средство еще труднее. Иногда
путь до ближайшей больницы занимает несколько дней. Многие пострадавшие погибают
по пути в больницу от кровопотери, инфекции, гангрены или столбняка. Поэтому, в
зависимости от характера и тяжести повреждений, шанс выживания статистически
невелик даже для тех, кто смог добраться до медицинских центров.
Исходы лечения пострадавших в зависимости от сроков доставки на госпитальный этап
оказания помощи представлены в табл. 4.4.
Таблица 4.4 Характеристика исходов ранений в войнах ХХ века
Период военных действий Средний срок оказания квалифицированной мед. помощи, час
Погибло на поле боя, % Летальность, % Уволено, % Возвращено в строй, %
Великая Отечественная война (СССР) 13,8 21,0 5,7 22,0 72,3
Война в Афганистане:
Первый период (1980-1984 гг.) 7,8 - 4,0 21,9 74,1
Второй период (1985-1989 гг.) 4,5 - 2,9 14,7 82,4
За всю войну 6,1 19,5 3,5 18,6 77,9
Вторая мировая война 1939-1945 гг. (США) 10,5 19,0 4,5 24,8 70,7
Война в Корее 1950-1953 гг. (США) 6,3 20,0 2,5 23,8 73,7
Война во Вьетнаме 1964-1973 гг. (США) 2,3 14,0 2,6 17,4 81,4
Таким образом, оперативность оказания медицинской помощи пострадавшим с взрывной
травмой играет определяющую роль в улучшении результатов лечения.
По вопросам, связанным с оценкой эффективности организации медицинской помощи
пострадавшим с минно-взрывной травмой, наиболее полные сведения основаны на
материале медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане в 1978-1989 гг.
Представляет интерес характеристика организационных аспектов оказания медицинской
помощи пострадавшим с минно-взрывной травмой путем сравнительного анализа
отдельных сторон деятельности медицинской службы двух армий (РА и СССР),
выступавших в качестве союзников.
В период войны в Афганистане для медицинской службы как афганской
правительственной, так и советской 40-й армии многое было одинаковым:
один и тот же противник, одни и те же средства и способы ведения войны, одна
климатогеографическая зона, в которой велись боевые действия, одинаковая
интенсивность участия в боевых операциях. Немаловажно и то, что применялась единая
для обеих армий военно-медицинская доктрина, т.к. в афганской армии все руководящие
должности дублировались советскими военными советниками (в т.ч. и в медицинской
службе).
Вместе с тем, при всей идентичности этих и ряда других показателей, влияющих на
эффективность деятельности медицинской службы воюющей армии, были и
существенные отличия, касающиеся главным образом организационной стороны дела
(табл. 4.5) и кадровой характеристики (табл.4.6)
Таблица 4.5 Эффективность деятельности и дефекты догоспитальных этапов лечения
пораженных минным оружием (%)
№ П/П Оценочная категория Вооруженные формирования
Армия РА 40-я армия
1. Поступление раненых на этап специализированной медицинской помощи без:
а) асептической повязки 33,0 11,0
б) транспортной иммобилизации 44,0 2,0
в) медицинских документов 35,0 14,0
г) обезболивания на предыдущих этапах 92,0 1,0
2. Эвакуация авиатранспортом 80,0 85,0
3 Дефекты наложения кровоостанавливающего жгута 17.6 10.0
4 Поступление раненых с признаками развившихся гнойно-инфекционных осложнений
ран 25,0 0
5. Частота развития гнойно-инфекционных осложнений в течение первых двух суток
пребывания в ЦВГ 25.0 0
Таблица 4.6 Сравнительная характеристика кадрового состава медицинской службы -
укомплектованность кадрами в процентном отношении к штату
№ П/П Звенья медицинской службы Вооруженные силы
Армия РА 40-я армия
1. Полковое 15.0 100.0
2. Дивизионное 30,0 100,0
3. Хирурги и анестезиологи 45.0 97-98.0
Итого: 37,0 100,0
Таблица 4.7 Сроки поступления пораженных минным оружием на этапы
квалифицированной и специализированной помощи (%)
№ П/П Сроки поступления с момента подрыва Вооруженные силы
Армия РА 40-я армия
1. До 6 ч. 3.9 75.8
2. 6-12 ч. 21,5 16,2
3. 12-24 ч. 20.9 7.5
4. Более суток 53,7 0,5
Об эффективности функционирования системы оказания медицинской помощи
пострадавшим в сравниваемых армиях свидетельствуют данные о сроках поступления на
этапы квалифицированной и специализированной помощи.
Издержки в организации оказания медицинской помощи, обусловленные как
объективными, так и субъективными причинами при однотипном характере поражений
минным оружием не могли не сказаться отрицательным образом на тяжести состояния
раненых (табл. 4.8) и частоте развития у них “местных” осложнений (табл. 4.9).
Таблица 4.8 Тяжесть состояния пострадавших с мвт в момент их поступления на этап
специализированной медицинской помощи (%)
№ П/П Тяжесть состояния Вооруженные силы
Армия РА 40-я армия
1. Удовлетворительное 39.1 38.0
2. Средней тяжести 22,1 32,8
3. Тяжелое 21.3 20.7
4. Крайне тяжелое 17,5 8,5
Итого: 100.0 100.0
Таблица 4.9 “Местные” осложнения у пострадавших с МВТ
№ П/П Характер осложнений Вооруженные силы
Армия РА 40-я армия
1. Некроз кожи и мышц 19.1 19.4
2. Поверхностное нагноение ран 6,4 25,2
3. Глубокое нагноение ран 32.3 25.2
4. Остеомелит 30,4 28,3
5. Анаэробная инфекция 11.8 0.6
Очевидные различия в данных приведенных таблиц, иллюстрирующих категории сугубо
организационного порядка, должны убедить в том, что в деле помощи раненым на театре
военных действий решающее значение приобретает четкая хорошо организованная
система оказания медицинской помощи.
Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане показал, что
широкомасштабное применение боеприпасов взрывного действия, в т.ч. и минного
оружия, ведется не столько для достижения высокого процента безвозвратных потерь,
сколько для предельного поражения личного состава. После длительного и сложного
лечения при максимальном напряжении сил и средств медицинской службы подавляющее
количество пострадавших с МВТ в строй все же не возвращается.
Представленные выше данные, касающиеся организации оказания медицинской помощи
пострадавшим от боеприпасов взрывного действия и, в частности, от взрывов
противопехотных мин, свидетельствуют о том, что определяющее значение в результатах
их лечения имеют медико-тактические условия конкретной оперативной обстановки.
Следовательно, чем выше уровень медицинской помощи, начиная непосредственно с поля
боя, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты лечения пострадавших от
взрывов противопехотных мин. В данном отношении не явился исключением опыт
медицинского обеспечения боевых действий в Чечне, хотя здесь отмечались некоторые
особенности.
Анализ хирургической работы в период ведения активных боевых действий в Чеченской
республике свидетельствуют о том, что по мере затягивания войны в структуре боевых
санитарных потерь начинают преобладать поражения от боеприпасов взрывного действия
(БВД). В результате применения БВД значительно возросло количество множественных и
сочетанных ранений, что представляло серьезные трудности в лечебно-эвакуационном
обеспечении раненых. Анализируя частоту и структуру минно-взрывной травмы в этом
вооруженном конфликте, можно выделить три периода боевых действий: 1) выдвижение
войск и бои в г. Грозном;
2) рассеивание вооруженных группировок; 3) бои за крупные населенные пункты Чечни.
На протяжении всех трех периодов ведения боевых действий имела место эскалация
интенсивности боевого воздействия противоборствующими сторонами, что нашло
отражение в частоте поражений от БВД (табл. 4.10).
Таблица 4.10 Распределение мвт по характеру, виду и степени тяжести в различные
периоды боевых действий в чечне (%)
Период боевых действий I II III
Характер ранения
МВР 56,6 72,2 64,2
МВП 43,4 27,8 35,8
Вид ранения
Изолированное 19,8 11,2 9,8
Множественное 47,3 55,3 49,2
Сочетанное 32,9 33,5 41,0
Степень тяжести ранения
Легкое 34,2 8,2 7,4
Средней тяжести 21,4 19,3 25,6
Тяжелое 27,1 40,4 37,2