Реферат - Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме

Подождите немного. Документ загружается.

Протезы верхних конечностей %

Кисть, пальцы 12,5

Предплечье 52

Плечо 29

После вычленения плеча 3

Прочие 3,5

Протезы нижних конечностей %

Стопа 0,6

Голень 52,6

Бедро 46

После вычленения бедра 0,6

Прочие 0,3

Постановлением Правительства РФ от 16 января 1995 года №59 утверждена и в настоящее

время реализуется Федеральная комплексная программа “Социальная поддержка

инвалидов”. В ее состав входит целевая программа “Разработка и производство средств

протезирования, строительство, реконструкция и техническое перевооружение протезно-

ортопедических предприятий”. Работы по созданию современного комплекса средств

протезирования и ответственность за научно-техническую политику в этой области

поручены Российской космической корпорации “Энергия”.

Эта задача была поставлена перед РКК “Энергия” в рамках широкомасштабной

программы конверсии, провозглашенной в свое время руководством бывшего СССР. В

1989 -1994 гг. работы велись по отраслевым программам Министерства общего (ракетно-

космического) машиностроения СССР, Госкомоборонпрома России и Министерства

социального обеспечения РСФСР, Министерства социальной защиты РФ.

К настоящему времени специалистами РКК “Энергия” совместно с “Главортпомощью” и

институтами протезирования Министерства труда и социальной защиты РФ определены

основные направления работ по комплексу средств протезирования:

- разработка и внедрение протезно-ортопедических изделий (ПОИ), создание серийного

производства модулей и узлов;

- разработка и внедрение новых технологий протезирования, создание

специализированного технологического оборудования для протезно-ортопедических

предприятий (ПрОП) в обеспечение реализации этих технологий;

- создание нормативно-технической и стендовой базы для статистических и ресурсных

испытаний протезов и их узлов;

- создание стендовой базы для биомеханических исследований, оценки качества

протезирования и тренажа инвалидов;

- внедрение новых разработок протезов и ортопедических аппаратов, подготовка

специалистов по протезированию;

- разработка и внедрение новых материалов и полуфабрикатов для ПОИ;

разработка проектов протезно-ортопедических предприятий, ателье, мастерских и

передвижных пунктов протезирования.

В 1990-91 гг. проведено исследование контингента инвалидов, состоящих на учете в

протезно-ортопедических предприятиях (пол, возраст, диагноз, место проживания и т.д.),

а также анкетирование инвалидов в отдельных регионах. Это позволило определить

потребности в новых протезно-ортопедических изделиях и очередность их создания.

Второй принципиальный этап этой работы — внедрение модульного принципа

построения протезов и ортопедических аппаратов в системе, совместимой с наиболее

распространенными в России зарубежными изделиями. Модульное построение протезов

позволяет из ограниченной номенклатуры модулей, выпускаемых серийно на хорошо

оснащенных предприятиях, собрать практически неограниченную номенклатуру

индивидуальных протезов в условиях даже небольших мастерских.

В декабре 1994 года на Заводе экспериментального машиностроения РКК “Энергия” (г.

Королев, Московская область) на площади около 4 тысяч кв. метров организовано

специализированное серийное производство протезно-ортопедических изделий. В

создание этого производства вложено около 5 млн. долларов собственных средств РКК

“Энергия”. Здесь разработаны, испытаны и внедрены в производство новые модули

протезов верхних и нижних конечностей, не уступающие по своим характеристикам

функциональности и дизайну лучшим зарубежным образцам.

На инвалидах-испытателях проводится лишь проверка протезов после завершения

испытаний на специальных стендах. Величины нагрузок на протезно-ортопедические

изделия для взрослых, детей, а также для пожилых ослабленных инвалидов приведены в

соответствие с международными стандартами ISO 10328, принятыми в 1997 году.

Внутренними нормами РКК “Энергия” определен ресурс работы протезно-

ортопедического изделия (ПОИ) для взрослых в 3 млн. циклов нагружения (3 года), для

детей — 1 млн. циклов (1 год). Только в 1995-1997 гг. испытаниям подверглись 755

модулей на общее число 800 млн. циклов нагружения, в 1988 году — 188 модулей на 195

млн. циклов. В испытаниях задействованы 32 стенда для модулей и протезов нижних

конечностей и 4 стенда для модулей и протезов верхних конечностей.

В начале 1988 года производство дооснащено высокоточным и высокопроизводительным

импортным оборудованием, поставленным в счет льготного швейцарского кредита на

сумму около 4 млн. долларов. В настоящее время в серийном производстве ЗАО ЗЭМ РКК

“Энергия” находятся свыше 200 наименований и типоразмеров модулей и узлов протезов

нижних и верхних конечностей, Мощность завода позволяет выпускать до 40 тысяч

комплектов в год.

Разработки защищены 26 российскими патентами, часть из которых удостоена 11 медалей

на Всемирных выставках-салонах инноваций в Брюсселе и Женеве в 1995-1998 гг.

Совершенствование технологий серийного производства и снижение трудоемкости

изготовления позволяет держать цены на изделия завода весьма низкими по сравнению с

зарубежными образцами, не уступая им в качестве (коэффициент разницы цен от 4 до 10).

Сегодня продукция РКК “Энергия” потребляется 61 из 67 государственных протезно-

ортопедических предприятий страны. В 1998 году около 20 процентов российских

инвалидов протезировались изделиями корпорации. Спрос на продукцию “Энергии”

постоянно растет не только в России, но и за рубежом — в Германии, США, Канаде.

Номенклатура модулей и узлов для детских протезов, созданная на предприятиях

Королева, признана одной из лучших в мире.

В составе РКК “Энергия” создан Экспериментальный центр протезирования и подготовки

кадров (ЭЦППК). Здесь проведено обучение 250 специалистов с протезных предприятий,

из них 237 — из России, 13 — из стран СНГ. В ЭЦППК организовано практическое

обучение студентов Колледжа космического машиностроения и технологий (г. Королев),

обучающихся на недавно созданном здесь отделении протезирования и протезостроения.

Весьма эффективной формой обучения новым технологиям зарекомендовали себя

региональные сборы, куда приглашаются специалисты с местных протезно-

ортопедических предприятий. После проведения таких занятий на Вологодском ПрОП

выпуск протезов из модулей и технологиям РКК “Энергия” в 1997 году увеличился в 3,5

раза, в 1998 году — почти в пять раз.

В практику протезирования и протезостроения внедрены несколько десятков новых

материалов (металлических и неметаллических). Более 60 процентов массы металла в

протезе составляют титановые сплавы, остальное высокопрочные алюминиевые сплавы и

легированные стали.

В соответствии с федеральной программой в РКК “Энергия” разработаны типовые

проекты протезно-ортопедических предприятий, ателье, мастерских, мобильных и

передвижных пунктов протезирования. Изготовлены и переданы на ПрОП восемь

передвижных мастерских на базе автобуса ПАЗ 3205.

Развитие работ по целому ряду направлений сдерживается из-за нехватки финансовых

ресурсов. Выделение средств, заложенных в федеральной программе, идет со

значительной задержкой и не превышает 6-10 процентов от планировавшегося объема.

Текущая потребность в средствах на научно-исследовательские и конструкторские

работы, предусмотренные федеральной программой, оценивают в РКК “Энергия” в 2,8-3

млн. долларов.

В связи с ограниченным объемом финансирования не завершен ряд работ по созданию

необходимой номенклатуры современных модулей и узлов по протезам верхних

конечностей и ортопедических аппаратов, которые проводились в рамках действующей

Федеральной целевой программы “Социальная поддержка инвалидов”. Завершение этих

работ, а также развертывание подготовительных мероприятий для широкого внедрения

полученных результатов в практику протезно-ортопедической отрасли планируется

осуществить в рамках новой Федеральной целевой программы “Социальная поддержка

инвалидов на 2000-Э005 гг.”, которая находится в настоящее время на утверждении в

правительстве.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ

Инфекционные осложнения являются практически обязательным

компонентом тяжелых огнестрельных ранений и травм. Однако частота их

развития самым тесным образом связана с качеством оказания

медицинской помощи раненым. Такие простые мероприятия первой и

доврачебной помощи, как наложение асептической повязки на рану и

транспортная иммобилизация поврежденной области, относятся к

первичной профилактике раневой инфекции. На этапе для оказания первой

врачебной помощи профилактика инфекционных осложнений достигается

неукоснительным выполнением неотложных мероприятий, изложенных в

Указаниях по военно-полевой хирургии. В лечебных учреждениях

госпитального этапа профилактика и лечение инфекционных осложнений

обеспечивается соблюдением следующих принципов:

- принцип радикальной санации раны и инфекционного очага с

помощью хирургической обработки и консервативных мер, повышающих

ее эффективность (рациональное дренирование, местное фармаколо-

гическое воздействие на ткани, региональная инфузия, сорбция и т.д.);

- принцип покоя для патологического очага (в т.ч. ранний

остеосинтез);

- принцип комплексной интенсивной терапии, воздействующей на

различные уровни регуляции гомеостаза;

- принцип своевременной антибиотикопрофилактики и

аргументированной антибактериальной терапии.

В настоящей главе изложены результаты изучения структуры, причин

развития и исходов лечения раненых, у которых на различных этапах

оказания медицинской помощи развились инфекционные осложнения.

Кроме того, в свете поставленных вопросов проанализированы различные

варианты этапного лечения раненых.

21.1. Общая характеристика инфекционных осложнений

ранений

Осложненное течение ранений по материалам статистического

исследования 8047 историй болезни, проведенного сотрудниками ВММ

МО РФ, имело место у 1173 человек, т.е. в 14,6 % случаев ране-

ний(табл.21.1). При анализе нозологической структуры осложнений

(табл.21.2) установлено, что 17,4 % из них составили неинфекционные

(острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность и

т.п.), а 51,1 % - инфекционные осложнения (599 раненых). Таким образом,

от общего числа раненых инфекци-

Таблица 21.1.

Общая структура раненых в зависимости от варианта течения

ранения по данным ВММ МО РФ

Вариант течения

ранения

Количество раненых

c абс. %

Неосложненное 6874 85,4

Осложненное 1173 14,6

Всего 8047 100,0

онные осложнения составили 7,4 %. Среди инфекционных осложнений

наибольший удельный вес составили гнойно-инфекционные осложнения -

13,9 %. Гнойная раневая инфекция чаще встречалась у раненых в

конечности (16,6 %), анаэробная инфекция - при ранениях таза (12,8 %).

Сепсис развился у 0,6 % раненых, в том числе при ранениях головы в 0,5 %

случаев, живота - 1,7 %, таза - 2,6 %, конечностей - 0,4 %. Обращает на

себя внимание высокая частота развития перитонита у раненых в живот

(33,5 %), пневмоний у раненых в голову (10,7 %), шею (25,0 %) и

позвоночник (12,5%), огнестрельного остеомиелита костей таза и

конечностей (10,3 и 10,2 %). Однако, при сравнении приведенных данных с

материалами статистического анализа санитарных потерь в других войнах

существенных различий не выявлено. Так, например, в таблице 20.3.

представлена частота развития различных форм раневой инфекции во

время Второй мировой войны, в Афганистане и Чечне.

Углубленное изучение историй болезни 1030 раненых в Чечне

позволило детально проанализировать структуру и причины развития

инфекционных осложнений. Весь спектр осложнений был классифициро-

ван следующим образом: неинфекционные, инфекционно-воспалительные

и гнойно-инфекционные осложнения. К группе неинфекционных ос-

ложнений были отнесены отек, сдавление и дислокация головного и

спинного мозга, повторные пневмогемотораксы, ателектазы легких,

респираторный дистресс-синдром и отек легких, тромбогеморрагические

осложнения, жировая эмболия, полиорганная недостаточность и пр.

Таблица 21.2.

Структура осложнений у раненых в зависимости от локализации

по данным ВММ МО РФ ( % )

Осложнения Локализация ранений Все-

го:

c голова шея грудь живот таз позво

ноч-

ник

конеч-

ности

Неинфекционные:

Острая сосудистая

недостаточность

Вторичное

кровотечение

Острая сердечная

недостаточность;

Острая дыхательная

недостаточность;

Острая почечная

недостаточность;

Тромбоэмболия ЛА.

8,6

1,6

1,5

0,5

12,5

6,3

16,3

7,8

1,8

2,4

0,6

14,2

10,8

1,7

2,3

7,7

2,6

7,5

2,1

0,2

1,2

10,1

4,6

0,9

0,4

0,5

0,9

Инфекционные

Гнойная инфекция

Анаэробная инфекция

Сепсис

7,6

0,5

0,3

4,2

5,1

1,7

12,8

2,6

16,6

3,0

0,4

11,3

2,0

0,6

Менингит, энцефалит

Пневмония

Эмпиема плевры

Перитонит

Абсцесс брюшной

полости

Забрюшинная флегмона

Цистит, пиелит,

пиелонефрит

Остеомиелит

12,2

10,7

1,0

25,0

3,6

5,4

5,1

33,5

5,7

4,5

10,3

12,5

0,2

10,2

2,0

3,8

0,9

5,0

0,9

0,7

0,4

6,0

Таблица 21.3.

Частота развития раневой инфекции в различных войнах (%)

Формы раневой

инфекции

Вторая

мировая

война

Война в

Афгани-

стане

Архив

ВММ

МО РФ

(Чечня)

Всего

в том числе:

Гнойная инфекция

Анаэробная инфекция

Сепсис

6,0-7,0

32,1

1,0-2,0

0.1

7,0

10,8

1,9

0,4

7,4

11,3

2,0

0,6

. В группу инфекционно-воспалительных осложнений вошли такие

осложнения как серозный менингит, плеврит, пневмония, перитонит,

панкреатит, пиелонефрит и т.п. Гнойно-инфекционные осложнения

представлены, главным образом, абсцессами и флегмонами различной

локализации, остеомиелитом, кроме того, сюда отнесен перитонит. Случаи

развития анаэробной инфекции и сепсиса выделены в отдельную группу.

Далее в тексте главы используется понятие "инфекционные

осложнения",объединяющее все осложнения кроме неинфекционных.

Количественная характеристика указанных групп осложнений,

зарегистрированных на этапах медицинской эвакуации, представлена в

таблице 21.4. Сопоставление этих данных со структурой входящего потока

в лечебные учреждения (табл.21.5) позволило определить удельный вес

инфекционных осложнений в общей структуре санитарных потерь и

отдельно у раненых с осложненным течением травматической болезни.

Инфекционные осложнения зарегистрированы у 33,8 % раненых,

представленных в изучаемом статистическом массиве.

На этапе для оказания КМП инфекционные осложнения развивались у

3,1 % от числа поступивших раненых и составили 50,0 % от общего

количества осложнений, в I эшелоне СМП - 5,4 % и 63,5 %, во II эшелоне

СМП - 26,7 % и 74,6 %, в III эшелоне СМП - 47,3 % и 71,3 % соответс-

твенно. Такой неуклонный рост абсолютного количества и удельного веса

инфекционных осложнений на каждом последующем этапе обусловлен,

прежде всего, сроками доставки в лечебные учреждения, а также тяжестью

состояния раненых, вошедших в анализируемый массив.

Таблица 21.4.

Структура осложнений у раненых на этапах для оказания КМП и СМП

( % )

Этап

медицинской

эвакуации

Виды осложнений Всего

из них

инфек-

ционные

c Неинфек-

ционные

Инфекц.-

воспалит.

Гнойно-

инфекци-

онные

Анаэроб-

ная

инфекция

Сепсис c

Этап для

оказания

КМП

50,0 11,4 31,8 6,8 c c 100/50,0

I эшелон СМП 36,5 17,6 33,7 12,2 c c 100/63,5

II эшелон СМП 25,4 29,9 40,6 3,0 1,1 100/74,6

III эшелон СМП 28,7 26,9 33,9 7,6 2,9 100/71,3

Таблица 21.5

Структура входящего потока на этапах для оказания

КМП И СМП по ведущей локализации ранения (абс.)

Ллокализация

ведущего

ранения

Этапы медицинской эвакуации

ИТОГО

c Этап для

оказания

КМП

I эшелон

СМП

II эшелон

CМП

III эшелон

СМП

Голова

Шея

Грудь

Живот

Таз

Позвоночник

Конечности

Сочетанные

114

108

168

230

148

117

162

383

100

161

337

110

183

138

203

470

ВСЕГО 716 863 739 258 1030

Нозологическая характеристика инфекционных осложнений предс-

тавлена в таблице 21.6. Обращает на себя внимание, что уже на этапе

квалифицированной хирургической помощи у 0,4 % раненых была

диагностирована анаэробная клостридиальная инфекция. Развитие этой

тяжелой формы ра-

невой инфекции произошло у раненых с минно-взрывными и

множественными осколочными ранениями нижних конечностей. Средние

сроки доставки этой группы раненых превысили 6 часов, что и послужило

причиной выполнения калечащих операций - ампутаций конечностей.

Несмотря на это, один из раненых умер в ближайшие часы после

эвакуации в I эшелон СМП.

Таблица 21.6.

Структура инфекционных осложнений на этапах для оказания

КМП и СМП ( % )

Инфекционные

осложнения

К М П СМП

I эш. | II эш .| III эш.

Всего ( % ) от

всех раненых

Раненные в голову

Пролапс мозга

Энцефалит

Менингоэнцефалит

Гнойный менингит

Абсцесс гол. мозга

Гнойный отит

Гнойный синусит

1,4

2,8

5,0

2,0

3,1

3,2

15,9

3,1

1,6

1,5

1,1

2,2

9,8

1,1

1,6

1,2

% инфекционных ослож. - 5,0 8,0 28,6 17,5

Раненные в грудь

Пульмонит

Плеврит

Эмпиема плевры

Абсцесс легкого

Медиастинит

1,9

4,3

0,9

24,5

6,2

7,4

1,1

2,1

22,9

5,7

26,1

4,3

5,8

0,7

1,4

% инфекционных ослож. 1,9 5,1 39,4 25,7 38,4

Раненные в живот

Перитонит

Абсцесс бр.полости

Свищ ЖКТ

Забрюшинная флегмона

Гнойный холангит

Панкреатит

5,9

9,9

0,6

16,8

6,8

3,7

1,9

0,6

1,2

37,5

3,7

7,5

11,2

24,1

5,9

3,9

3,4

0,5

0,9

% инфекционных ослож. 5,9 8,6 27,9 37.0 38,9

Раненные в таз

Гнойная уроинфекция

Мочевой затек

Флегмона таза

Пиелонефрит

5,6

11,1

5,6

10,0

30,0

6,5

9,7

3,2

% инфекционных ослож. - - 22,2 40,0 25,8

Раненные в конечности

Остеомиелит

Гнойный артрит

Ишемическая гангрена

Абсцессы мягких тк.

0,4

0,3

4,2

1,2

5,3

8,2

3,6

10,0

4,9

0,9

0,8

6,4

% инфекционных ослож. 0,4 0,3 10,7 21,8 13,0

Генерализованные формы

инфекции:

Анаэробная инфекция

Сепсис

Пневмония

0,4

0,3

1,0

0,7

1,1

0,4

3,9

5,0

1,9

8,5

2,8

0,7

1,7

% инфекционных

осложнений

3,1 5,4 26,7 47,3 33,8

Среди раненных в грудь у 1,9 % имелась клинико-рентгенологическая

картина огнестрельного пульмонита. Они были эвакуированы во II эшелон

СМП.

На этапе для оказания КМП было выявлено 5,9 % раненых с

проникающими ранениями живота, повреждением полых органов и

разлитым перитонитом. Этой категории раненых выполнялись срочные

лапаротомии, устранение источника перитонита, санация и дренирование

брюшной полости. В течение 1 - 2 суток осуществлялась их эвакуация в

лечебные учреждения I и II эшелонов СМП.

Незначительное общее количество инфекционных осложнений в

омедб и МОСН связано с кратковременностью пребывания раненых на

этом этапе медицинской эвакуации (в среднем 1,2 суток).

На этапах для оказания СМП наиболее значимыми инфекционными

осложнениями были: менингоэнцефалит ( 9,8%), пульмонит (26,1%),

эмпиема плевры ( 5,8%), перитонит (24,1%), мочевая флегмона (6,5%),

флегмона таза ( 9,7%), остеомиелит (4,9%), анаэробная инфекция (2,8%),

сепсис (0,7%) в целом по всем эшелонам СМП.

При изучении данных, представленных в таблице 21.6, обращает на

себя внимание значительный рост удельного веса перитонита среди

раненых в живот. В III эшелоне СМП частота развития перитонита