Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

моментов. Доминик страшно боялся собак и содро-

гался при одном их появлении, но он чувствовал

себя гораздо лучше в присутствии старшего брата.

Доминик очень любил и уважал своего брата. Брат

совсем не боялся собак, и его пример помогал Доми-

нику бороться с собственным страхом. Это позволило

использовать моделирующий метод лечения (см.

главу 6).

В школе Пенелопа была трудным, капризным

и грубым ребенком. И только на уроках рисования

она вела себя хорошо. У нее отмечались определен-

ные творческие способности, учитель любил ее,

часто хвалил и давал поручения. Этих способностей

ей недоставало на других уроках, и другие учителя

считали, что на нее нельзя положиться. Когда

остальным учителям порекомендовали изменить

отношение к ребенку, Пенелопа, получив поддерж-

ку и новые обязанности, расцвела. У нее продолжа-

ли отмечаться трудности в учебе, но ее поведение

во многом улучшилось.

Психоаналитики иногда возражают против подоб-

ного подхода, основанного на наблюдениях и описаниях

явных поведенческих проявлений. Они утверждают,

что это приводит к ужасающим по своим последствиям

неправильным интерпретациям происходящего, и тре-

буют «метапсихологической оценки». Я полагаю, что

приведенные выше примеры показывают ошибочность

подобной точки зрения. В каждом случае гипотезы о

предполагаемых психологических процессах выдвига-

лись на основе функционального анализа наблюдае-

мого поведения. Конечно, само собой разумеется, что

при осуществлении наблюдений клиницисту необхо-

димо использовать все свои способности эмпатии, инту-

иции и понимания. Ему также нужно знать, на что сле-

дует обращать внимание, а это в дополнение к научным

знаниям требует опыта и творческого подхода. Затем,

выдвигая в процессе размышлений гипотезы, клини-

цист должен приступить к их логической и системати-

ческой проверке. Этот процесс очень напоминает науч-

ный поиск или научное исследование. Выдающийся

биолог Питер Мидавар говорил о том, что в науке суще-

ствуют две стадии. Первая — это интуитивное и осно-

ванное на воображении создание гипотезы, вторая —

это ее систематическая проверка (112). Многие из тех,

кто описывал существо научного метода, делали акцент

на второй из этих стадий и игнорировали первую, но

ведь они обе являются важными. Рассуждая о науке,

Мидавар проводит аналогию с клинической медици-

ной, и я не могу сформулировать это лучше, чем делает

он сам:

«Клиницист всегда наблюдает за больным с некоей

целью, с какой-то мыслью в голове. Больной еще только

входит в кабинет, а врач, опираясь на свои знания или

на свой клинический опыт, уже начинает задавать себе

вопросы; эти вопросы направляют мышление врача, ве-

дут его к новым наблюдениям, которые в свою очередь

покажут, насколько приемлемы те промежуточные

взгляды, которые у него формируются, или насколько

они необоснованны. Болен ли пациент на самом деле?

Может быть, дело в том, что он съел что-то не то? Может

быть, у него начинается респираторная инфекция? Мо-

жет быть, больной в конце концов оказал своей пече-

ни непоправимую услугу? Таким образом, происходит

быстрая смена работы воображения и критического

анализа, предположений и их критической оценки. По

мере движения этого процесса формируется гипотеза,

гипотеза, дающая разумную основу для лечения или

дальнейшего обследования, однако клиницист, скорее

всего, не станет считать ее окончательной» (112).

Вряд ли можно найти более ясное описание диагно-

стического процесса. Оно имеет отношение и к медици-

не в целом. Стремление дать читателю «ощущение»

движения процесса было основной задачей этой главы.

Рассмотренная разветвленная контурная схема диагно-

стики синдромов была достаточно механистической и

отчасти вводящей в заблуждение, поскольку она пред-

полагает конечный набор категорий или ячеек и созда-

ет впечатление, что стоит только в логическом поряд-

ке выявить заранее намеченную информацию, как тут

же соответствующую ячейку заполнит синдром.

Помимо разветвленной схемы диагностики, приве-

денные; в этой главе примеры обоснования клиниче-

ских диагнозов достаточно реальны и дают ясное

представление о том, как следует проводить проверку

гипотез. Это действительно делается именно так: ведет-

ся поиск ситуаций, которые позволяют решить, какое

из объяснений — а или б — более корректно. Как же

предложенная схема может вводить в заблуждение?

Дело в том, что она подразумевает возможность пред-

варительной предопределенности набора ячеек, то есть

то, что, естественно, на практике невозможно. Разли-

чия между людьми бесконечны, и проблемы каждого

отдельного ребенка всегда чуть-чуть отличаются от

проблем другого. Примеры изолированных симптомов

были приведены лишь для того, чтобы показать, как

следует применять одну и ту же схему диагностики,

изучая уникальные составляющие индивидуального

поведения.

С другой стороны, как указывает сам Мидавар, со-

держание приведенной выше цитаты также может вво-

дить в заблуждение, ибо оно подразумевает, что вооб-

ражение работает как бы в пустой среде. В действитель-

ности так не бывает.

Согласно Мидавару, еще до того, как сможет начать-

ся исследовательский диалог, должно быть нечто, что

служит поводом для воображения, составляя фон на-

блюдения и экспериментирования. Это предполагает

знание возможных факторов и механизмов, которые

изучаются и проверяются в процессе исследования.

Следующие четыре главы книги содержат основные све-

дения, необходимые каждому, участвующему в диагно-

стике психического развития ребенка. Только учитывая

влияния, действию которых подвергается ребенок, а

также факторы, которые он сам приносит в любую си-

туацию, можно надеяться, что удастся понять своеоб-

разие индивидуальных проблем каждого.

В этой главе речь в основном пойдет об изменениях,

которые претерпевают с возрастом модели детского

поведения, и о связанных с этими изменениями психо-

логических механизмах и процессах. Однако следует

отметить, что развитие психики в значительной степени

зависит от физического роста и созревания, поэтому

нам представляется удобным начать главу с рассмот-

рения ряда вопросов, связанных с биологическими за-

кономерностями, лежащими в основе развития. Появив-

шись на свет, младенец еще не имеет необходимых

средств для речевого общения, зрительно-моторной ко-

ординации, ходьбы или понимания математических

терминов. Развитие этих способностей будет зависеть

как от процессов физического созревания (в особенно-

сти развития мозга), так и от приобретаемого ребенком

жизненного опыта.

Моменты наиболее интенсивного развития

Для того чтобы понять психологические последст-

вия физического развития, важно иметь некоторое пред-

ставление о временных параметрах развития. Периоды

интенсивного роста различны для разных телесных ор-

ганов (см. рис. 3) (109, 186). Различные органы и части

тела развиваются неравномерно, но для большинства

телесных тканей существуют два момента наиболее

интенсивного развития. Первый приходится на ранние

годы жизни, являясь как бы продолжением очень быст-

рого внутриутробного развития организма. Далее сле-

дует период относительного спокойствия, который длит-

ся вплоть до хорошо известного всплеска развития в пу-

бертатном возрасте. Очевидно, что этот второй момент

интенсивного развития наиболее отчетливо выражен в

росте репродуктивных органов, связанных с выполне-

нием сексуальных функций. В то же время увеличение

выработки половых гормонов является главным факто-

ром, связываемым с ускорением роста костей и общим

развитием тела. Это подтверждается известным фактом

быстрого увеличения роста детей в близких к пубертат-

ному возрастах.

Во время первого общего пика развития наиболее

интенсивно растет мозг ребенка, который отличается

от других органов тем, что преимущественно развива-

ется в течение младенчества и., первых двух лет жизни.

Уже у шестимесячного младенца вес мозга достигает

половины веса мозга зрелого человека, в то время как

вес всего тела достигает этой же пропорции не раньше,

чем к десятому году жизни ребенка. А к пяти годам

детский мозг уже достигает девяноста процентов веса

взрослого мозга.

Роль созревания в развитии

Закономерности созревания мозга имеют целый ряд

важных последствий для развития. Во-первых, степенью

зрелости мозга определяются возможности научения.

Эту точку зрения впервые выдвинул выдающийся ис-

следователь детства Арнольд Гезелл (64). Он защищал

взгляд, согласно которому движущие силы развития

являются врожденными и что многие модели поведе-

ния (в особенности ходьба, речь и контроль выделитель-

ных органов) появляются тогда, когда физическое со-

зревание доходит до соответствующих уровней, более

или менее независимо от влияния среды, за исключе-

нием депривации. Другими словами, разные формы

поведения появляются спонтанно в соответствии с со-

зреванием нервной системы. Эта точка зрения изучалась

с помощью близнецового метода. В исследованиях спе-

циальное обучение одного из близнецов начиналось

в раннем возрасте, а другого — значительно позже.

Эти ранние исследования не всегда отвечали совре-

менным требованиям, но создалось впечатление, что для

развития многих навыков нет преимущества между ус-

ловиями, в которых проводятся длительные заблаго-

временные тренировки по развитию навыка, и условия-

ми, в которых соответствующее обучение проводится

значительно позже. Так что идея, согласно которой

способность ребенка к приобретению новых навыков

зависит от степени развития мозга, представляется впол-

не приемлемой.

Однако вряд ли можно сомневаться в том значении,

которое имеет для развития созревание мозга; было

обнаружено, что первоначальный взгляд на развитие

как на непосредственное «развертывание» генетических

программ оказался в какой-то степени упрощенным.

Конечно, многие важные для роста и развития стимулы

являются врожденными, вместе с тем не менее важное

влияние оказывает на процессы развития стимуляция,

обусловленная жизненным опытом. Обучение невоз-

можно без релевантного созревания мозговых струк-

тур, но и для нормального развития нервной системы

в равной степени необходима внешняя стимуляция.

Например, было обнаружено, что у животных, которых

выращивали в условиях, лишающих их способности

видеть, развитие сетчатки глаз, так же как и связанных

со зрением отделов головного мозга, нарушается (137).

В недавно проведенных исследованиях на крысах было

даже высказано предположение, что стимуляция или

депривация может изменять биохимические аспекты

процесса развития мозга. Более знакомыми являются

примеры усыхания неиспользуемой руки или ноги,

или же наоборот, чрезмерного развития части тела, под-

вергаемой слишком интенсивным упражнениям. Недо-

статок нормальной стимуляции действительно может

сдерживать физическое развитие. Однако значительно

менее очевидно, что избыточная стимуляция может

ускорять этот же процесс.

Стимуляция и депривация влияют не только на про-

цессы созревания, они могут приводить к возникнове-

нию специфических форм поведения.

На интенсивность и частоту гуления младенца, как

и на скорость речевого развития в нормальных усло-

виях, влияет то, в какой мере взрослые разговаривают

с ними и проявляют интерес к их вокализациям. Так,

например, в исследованиях Ирвин показано, что спон-

танное гуление более выражено у младенцев из группы,

в которой проводились ежедневные чтения вслух по пят-

надцать — двадцать минут, чем у младенцев из конт-

рольной группы, в которых подобные занятия не про-

водились (84). Кажден показал, что у двух-трехлетних

детей, посещавших дневные детские группы специаль-

ного центра для детей, ежедневные занятия по разви-

тию речи приводили к лучшим результатам речевого

развития, чем просто игровые занятия, проводимые

в том же центре, но без стимуляции развития ре-

чи (24).

Под влиянием стресса в условиях нормального раз-

вития нервной системы может произойти задержка раз-

вития тех форм поведения, которые должны были бы

сопутствовать созреванию. Примером могут служить

случаи детского энуреза. Было обнаружено, что многие

дети, пережившие в течение первых пяти лет жизни та-

кой стресс, как тяжелый ожог или хирургическая опе-

рация, продолжают мочиться в постель гораздо доль-

ше, чем принято считать нормальным (96).

Различия в сроках созревания разных отделов мозга

Известно, что одни телесные органы созревают рано,

а другие поздно, точно так же определенные зоны мозга

созревают раньше других его областей (109). У нижних

(и более примитивных) отделов мозга наблюдается тен-

денция к более раннему развитию, чем у вышележащих

и более сложных его структур. Так, например, волокна

слухового нерва развиваются рано, но части слухового

анализатора, связанные с использованием и понима-

нием услышанной информации, развиваются позже.

А проводящие пути зрительного анализатора имеют

тенденцию к несколько более раннему развитию, чем

соответствующие пути слухового анализатора. Это мо-

жет означать (хотя это никогда не было доказано экспе-

риментально), что ребенок, вероятно, раньше станет

понимать то, что он видит, чем то, что он слышит. Ко-

роче говоря, неравномерный темп развития различных

отделов нервной системы — явление обыкновенное.

По-видимому, именно из-за этого у ребенка может

возникать серьезная задержка в становлении какой-то

одной психической функции на фоне нормального

формирования остальных психических сфер (см. гла-

ву 8). Например, встречаются дети с нормальным

уровнем интеллектуального развития, которые не гово-

рят до трех или четырех лет, то есть до значительно бо-

лее позднего возраста, чем обычно (164). Было выска-

зано предположение (хотя прямых доказательств недо-

статочно), что подобное нарушение может происходить

из-за специфической задержки в созревании одного из

отделов мозга.

Аналогичным примером неравномерного развития

нервной системы являются случаи позднего появления

зубов у нормальных детей. Оба эти примера являются

крайними случаями, отражающими общую тенденцию

к значительным вариациям в уровнях развития у де-

тей. Однако эти крайние случаи специфических задер-

жек развития представляются более сложным явлением,

чем простое отклонение от нормы из-за того, что тяже-

лые специфические задержки развития в отличие от

умеренных задержек гораздо чаще встречаются у маль-

чиков, чем у девочек. Точка зрения, согласно которой

специфические задержки развития обусловлены задерж-

кой созревания специфических отделов нервной систе-

мы, является правдоподобной гипотезой, для которой

имеется определенное количество обстоятельных дока-

зательств. Тем не менее это все-таки только гипотеза по

той простой причине, что никто в действительности не

исследовал состояние нервной системы детей на этой

стадии развития. Многое предстоит еще узнать о связи

между структурами нервной системы и ее функциями

в процессе развития ребенка.

А сейчас представляется удобным подчеркнуть су-

ществование очень значительных индивидуальных раз-

личий в сроках развития как разных отделов нервной

системы, так и разных показателей психического раз-

вития, таких, как сидение, ходьба, речь и так далее.

Обычно принято говорить о «среднем» возрасте или

«обычном» возрасте приобретения этих навыков. Ис-

пользование таких утверждений может быть правиль-

ным, вместе с тем они иногда дают повод для ненуж-

ных волнений, возникающих из-за неумения оценить

широту границ нормы. Например, границы нормы для

возникновения умения ходить простираются от 10 до

18—19 месяцев, для других функций существуют сход-

ные временные интервалы.

Время повреждения

Знание сроков созревания структур нервной системы

используется при решении многих важных проблем.

Известно, что ткани или органы, которые в момент

повреждения находятся в состоянии развития и поэто-

му являются незрелыми, оказываются наиболее уязви-

мыми. Это и служит одной из причин, в силу которых

инфекция мозга или окружающих его тканей (энцефа-

литы и менингиты) имеет более серьезные последствия

при заболевании младенцев, чем при заболевании более

старших детей. Конечно, есть и другие причины, такие,

как значительно большие трудности диагностики бо-

лезней младенцев, но среди всех повышенная чувстви-

тельность незрелых тканей является одной из наибо-

лее важных. Доппинг предположил, что ткани наибо-

лее уязвимы к воздействию повреждающего фактора в

моменты своего наиболее быстрого роста (46). Согласно

этому предположению, органическое повреждение моз-

га наиболее вероятно в течение первых двух лет жизни.

Одними из условий, способствующих происхождению

этого повреждения, являются условия тяжелого недо-

едания (недостаток или плохое качество пищи). В Анг-

лии подобное встречается очень редко, но во многих

других частях света, к сожалению, с этим явлением

приходится сталкиваться часто. Если период недоеда-

ния длится короткое время и затем ребенок получает

необходимое количество пищи, то обычно по мере того,

как ребенок начинает нормально питаться, происходит

быстрое увеличение веса мозга. Однако процесс уве-

личения веса мозга может остаться незаконченным, и

исследования показывают, что недоедание в течение

раннего периода жизни может привести к стойкому

повреждению не только роста мозга, но также и психи-

ческого развития (15, 14). В районах с невысоким уров-

нем жизни это является одной из причин низкого уровня

умственного развития или даже умственной отстало-

сти у детей.

Восстановление функции мозга после повреждения

Незрелый мозг наиболее чувствителен к поврежде-

ниям, вместе с этим он наиболее хорошо адаптируется

к повреждению, из-за чего последствия травмы мозга у

маленького ребенка могут быть менее опасными. У

взрослого каждая часть и каждое полушарие мозга

обладают специализированными функциями. Так, ле-

вое полушарие в наибольшей степени обеспечивает про-

цессы речи, языка, в то время как правое полушарие

участвует в выполнении зрительно-пространственных

функций. В пределах каждого полушария существует

дальнейшая специализация функций таким образом,

что самая дальняя часть коры (затылочная область)

обеспечивает организацию и понимание видимой нами

информации, а височная область главным образом свя-