Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

психического развития в детском возрасте.

Ситуационная специфичность симптомов предпола-

гает, что психическое расстройство следует анализи-

ровать в терминах взаимодействия. Другими словами,

проблема происхождения симптома заключается не

только в самом ребенке, но главным образом во

взаимодействии ребенка с окружающей его средой.

Этот важный вывод оказывает влияние как на диаг-

ностические заключения, так и на тактику лечения,

однако неверно было бы думать, что факторы, свя-

занные с самим ребенком, играют незначительную

роль. Это далеко не так, и подробнее мы остановим-

ся на обсуждении этого вопроса в 3-й главе.

Выявление психического расстройства

Такая постановка вопроса означает, что определе-

ние тяжести расстройства является важнейшей частью

диагностики нарушений психического развития. В дан-

ном случае имеются в виду две стороны понятия тя-

жести: нарушения как меры отклонения от нормы и

нарушения как степени затруднения развития. В пер-

вом случае вопрос состоит в том, насколько с точки

зрения статистики, учитывающей частоту и формы про-

явления симптомов, поведение ребенка является ненор-

мальным. Во втором случае решается вопрос о том,

насколько существующее отклонение в поведении

ребенка повреждает его социальные функции или за-

трудняет социальное развитие в целом. Рассмотрим

каждый из этих вопросов.

Какое поведение ребенка является отклонением от нормы?

Для оценки возможного отклонения в любом пове-

дении используется несколько различных критериев.

К их числу относятся:

Нормативы, соответствующие возрастным особенностям

и половой принадлежности ребенка

Ряд особенностей поведения является нормальным

только для детей определенного возраста. Например,

мокрые пеленки младенцев особенно не тревожат роди-

телей, и многие дети продолжают мочиться в постели

до четырехлетнего или пятилетнего возраста. Вместе

с тем с детьми десятилетнего возраста подобное

случается чрезвычайно редко, и поэтому для этого

возраста подобные случаи рассматриваются как откло-

нение от нормы. Точно так же тревога при разлуке

с близкими очень типична для начинающих ходить

малышей (это настолько типично, что безразличная ре-

акция ребенка этого возраста на разлуку с родителя-

ми — возможная причина для беспокойства). Однако

у подростка болезненное переживание разлуки с близ-

кими будет явлением весьма редким и поэтому не-

нормальным.

Что же касается вопросов, связанных с половыми

различиями, то следует отметить, что даже в позднем

детстве поведение мальчиков и девочек во многом

совпадает. У большинства мальчиков оно окрашено

некоторыми так называемыми «женскими чертами»,

а у большинства девочек — некоторыми «мужски-

ми». Это вполне нормально. Однако достаточно редко

у мальчика встречается весь набор женских особен-

ностей поведения, и поэтому с точки зрения статистики

такой случай явился бы ненормальным. Вопрос серьез-

ности подобного отклонения может быть решен только

с учетом других критериев ненормальности, а также

наличия повреждения социального развития.

Длительность сохранения расстройства

Как уже отмечалось, при исследовании детей лю-

бого возраста у многих часто обнаруживается нали-

чие страхов, припадков или других неприятных рас-

стройств. Однако случаи длительного сохранения этих

состояний редки. Так, например, почти каждый ребенок

прошел через фазу нежелания ходить в школу. Это мог-

ло быть единственным днем в жизни ребенка или

длиться несколько недель. Сохраняющееся же многие

месяцы и даже годы нежелание ходить в школу

естественно вызывает тревогу.

Жизненные обстоятельства

Временные колебания в поведении и эмоциональ-

ном состоянии детей — явление обычное и нормаль-

но

ное. Психологическая «энергетика» имеет свои пики

и свои падения, в силу чего в одно время дети могут

быть очень уязвимы, а в другое — обладать достаточ-

ной сопротивляемостью и хорошими адаптационными

способностями. Развитие никогда не происходит глад-

ко, а явления временного регресса встречаются доволь-

но часто.

Колебания, о которых идет речь, в одних усло-

виях происходят чаще, чем в других, поэтому очень

важно принимать во внимание обстоятельства жизни

ребенка. Многие дети, например, реагируют на появле-

ние младшего брата или сестры регрессом в поведении.

Они могут в это время начать сосать палец, про-

сить бутылочку, больше капризничать и требовать

внимания взрослых. Другое событие, которое обычно

вызывает переживание стресса и приводит к увели-

чению чувства тревожности и зависимости, — пере-

мена школы или класса. Родителям следует знать,

что у многих детей стресс усиливает эмоциональные

и поведенческие трудности.

Социокультурное окружение

Дифференциация нормального и анормального по-

ведения не может быть абсолютной. То, как ведет

себя ребенок, должно оцениваться с точки зрения

норм его непосредственной социокультурной среды.

Поэтому очень важно с пониманием относиться к тем

многим культурным различиям, которые существу-

ют в обществе.

Степень нарушения

Жалобы на отдельные симптомы встречаются го-

раздо чаще, чем существование целого ряда симпто-

мов одновременно. На самом же деле лишь в край-

них случаях внимания заслуживают симптомы, изо-

лированно наблюдающиеся в поведении ребенка. Более

пристально следует изучать детей с множественными

эмоциональными или поведенческими расстройства-

ми, особенно если они одновременно касаются разных

сторон психической жизни.

•л,-,

Тип симптома

Значение симптома в некоторых пределах опреде-

ляется также и его собственной природой. Исследо-

вания показали, что одни симптомы преимуществен-

но бывают обусловлены неверным воспитанием ребенка,

другие — психическим расстройством. Так, кусание

ногтей — привычка, которая так же часто встреча-

ется у нормальных детей, как и у психически боль-

ных детей, — не является признаком психического

заболевания. Из этого, однако, не следует, что для

диагностики данный симптом не имеет никакого зна-

чения. Напротив, дети особенно часто кусают ногти

в моменты внутренних напряжений. Однако напряже-

ние не является синонимом расстройства психики,

потому что время от времени его может испытывать

каждый, а вот, например, нарушение отношений со

сверстниками значительно чаще бывает связано именно

с психическим расстройством и поэтому требует более

пристального внимания.

Тяжесть и частота симптомов

Умеренные, изредка возникающие трудности пове-

дения для детей более обычны, нежели серьезные,

часто повторяющиеся расстройства. Соответственно,

когда говорят, что у ребенка бывают ночные кошма-

ры, вспышки ярости, тики или какие-то другие небла-

гоприятные симптомы, очень важно прежде всего

выяснить частоту их проявления и ясно представить

себе реальную картину нарушения. В чем же состоит

припадок: в двухминутном крике или в получасовом

плаче с катанием по полу? Почему родители считают,

что у ребенка бывают ночные кошмары: потому ли,

что он по утрам вспоминает увиденный неприятный

сон, или потому, что он просыпается среди ночи весь

в поту и слезах? В этих случаях также важно, повто-

ряется ли это с ребенком каждую ночь или происходит

не чаще одного раза в месяц.

Изменение поведения

Появление изменений в поведении является еще од-

ним важным аспектом диагностики. Другими словами,

анализируя детское поведение, следует сравнивать его

проявления не только с теми чертами, которые харак-

терны для детей вообще, но и с теми, которые являются

обычными для данного ребенка. Конечно, в течение

жизни разнообразные формы поведения могут быть

очень сложными, но, если в поведении ребенка воз-

никают изменения, которые трудно объяснить законами

нормального созревания и развития, к этим измене-

ниям следует всегда относиться внимательно.

Ситуационная специфичность симптома

Существует распространенное мнение, согласно ко-

торому симптом, проявление которого не зависит от

какой бы то ни было ситуации, отражает более серьез-

ное расстройство, чем симптом, возникающий только в

определенной обстановке. Между тем степень ситуа-

ционной специфичности симптома является не самым

лучшим критерием аномального поведения. Тем не ме-

нее важно обращать внимание на наличие этого

признака. Его существование и изменение проливает

определенный свет на динамику развития у ребенка

проблем взаимодействия с другими людьми.

Таким образом, решая вопрос об отклонении пове-

дения от нормы, следует принимать во внимание ком-

бинацию из всех вышеназванных критериев. Но даже

в этом случае определение «ненормальности» только

на основе статистических данных, то есть данных о

частоте симптома, представляется недостаточным.

Необходимо также учитывать, насколько отклонение

от нормы повреждает развитие.

Повреждение развития

Для решения вопроса об отклонении поведения от

нормы в качестве критерия оценки обычно исполь-

зуют критерий частоты. Конечно, частота отчасти

определяет значение наблюдаемых отклонений, но не

менее важно учитывать вред, который эти отклонения

приносят ребенку и насколько они для него значимы.

Повреждение развития — это самостоятельный

критерий, который является фундаментальным и

наиболее важным при окончательном анализе. Хотя,

в общем, редко встречающееся, необычное поведение

с большей вероятностью указывает на наличие пси-

хического расстройства, чем поведение обычное, со-

вершенно очевидно, что широкое распространение

признака не всегда является эталоном нормы, а его ред-

кость — эталоном болезни.

Обратимся к примеру из медицинской практики.

С одной стороны, кариес зубов встречается настолько

часто, что носит почти повсеместный характер. Тем

не менее он совершенно правильно считается болезнью,

потому что приводит к разрушению и потере зубов.

Статистические исследования, однако, обнаруживают,

что у некоторых народов кариес был чрезвычайно

редким явлением.

С другой стороны, некоторые редкие явления не при-

носят никакого вреда развитию и ни при каких

условиях не могут быть названы расстройствами.

Так, выдающийся ум — явление редкое, однако не па-

тологическое; в то время как умственная отсталость,

явление столь же редкое (в действительности чуть

менее редкое), является тем не менее психическим за-

болеванием, так как приводит к нарушению формиро-

вания психических функций и мешает развитию со-

циальных способностей.

Следует отметить, что суждение о неправильном

социальном развитии всегда относительно, а будучи вы-

ражено в абсолютных категориях вообще, не имеет

смысла. Это объясняется тем, что о нем нельзя судить,

не принимая во внимание социальное окружение лич-

ности. Изменение социального окружения неизбежно

будет сопровождаться изменением глубины нарушения

социального развития. В современном обществе неуме-

ние читать грозит ребенку подобным нарушением,

однако оно будет безвредным там, где грамотности

вообще не существует.

Итак, хотя и необходимо иметь в виду те огра-

ничения, которые накладывает относительность суж-

дения о социальном нарушении развития, оценка его

степени является в высшей степени полезной. Силь-

ные переживания, социальные ограничения, препят-

ствия на пути развития и влияние нарушения пове-

дения ребенка на других людей — вот четыре основ-

ных критерия подобного нарушения. Возьмем три

•Mi

достаточно распространенных симптома: уход от со-

циальных контактов, фобию животных и агрессивное

поведение — и посмотрим, как можно использовать

названные выше критерии в диагностике повреждения

развития.

Сильные переживания

Круг нормальных различий между детьми очень

широк. Для одних детей характерны осторожность и

сдержанность, для других — жизнерадостность и

любовь к приключениям. И то и другое вполне

приемлемо и нормально, поэтому важно не требовать

от детей никаких стереотипов поведения «здоровой

личности». Соответственно, когда про ребенка говорят,

что он уходит от социальных контактов и не общается

с другими детьми, прежде всего нужно выяснить, не

связано ли это с каким-нибудь переживанием ребенка.

Каковы особенности личности ребенка? Он незави-

сим и вполне доволен жизнью или же он встревожен

и чувствует себя несчастным из-за того, что не может

присоединиться к другим? Может быть, он обладает

темпераментом интраверта или же страдает из-за того,

что хочет, но не знает, как сблизиться с другими, или

боится сделать первый шаг?

В случае жалоб на фобию собак, вероятно, при-

шлось бы различать переживания ребенка, который

не боится, но не любит собак (и поэтому в действи-

тельности не имеет никакой фобии), от ребенка, который

содрогается от страха при виде приближающейся

собаки.

Наконец, в третьем случае необходимо разобраться

в причинах агрессии: является ли агрессивное поведе-

ние следствием того, что ребенок чувствует себя

несчастным и неудовлетворенным, или же оно скорее

результат слишком бурного отстаивания собственной

правоты.

Ограничение возможностей социального развития

В отношении любого из трех разбираемых нами

расстройств вопрос будет заключаться в том, насколь-

ко оно ограничивает ребенка в тех социальных поступ-

ках, которые ему хочется совершить. Огромная разница

:>,7

существует между ребенком, который боится собак,

но все-таки выходит на улицу и играет, несмотря

на то, что рядом могут присутствовать собаки, и

ребенком, который постоянно сидит дома, опасаясь,

что он может встретить собаку у порога. Точно

так же важно определить, насколько недостаточность

социальной включенности или агрессия служат ребен-

ку препятствием в важных для него формах социаль-

ной деятельности.

Препятствие на пути развития

Прогресс в психологическом развитии, опыт столкно-

вения с различными жизненными трудностями, чередо-

вание определенных фаз развития и совершенствова-

ние возможностей контроля над окружающей средой

составляют необходимые аспекты процесса роста ре-

бенка. Развитие ребенка не является ригидной или

жестко зафиксированной последовательностью собы-

тий, вместе с тем оно в определенной степени предска-

зуемо.

Например, сначала ребенок учится играть с самим

собой, затем рядом, а потом и вместе с другими. Друж-

ба в раннем детстве еще не является постоянным и

глубоким чувством, но с возрастом дружеские связи

ребенка становятся более прочными и длительными,

он все больше вкладывает в них самого себя. Он учится

доверять и оправдывать доверие, понимать пережива-

ния других людей и быстро распознавать невербаль-

ные символы и знаки, используемые в социальной ком-

муникации.

Параллельно с этими изменениями уже в младен-

честве у него возникает чувство привязанности к другим

людям, разлука с которыми беспокоит его. Постепенно

эти отношения укрепляются и ребенок приобретает

способность сохранять эмоциональные связи даже с те-

ми людьми, которые находятся далеко. Уменьшение за-

висимости ребенка от родителей и возрастание значе-

ния отношений со сверстниками и другими взрослыми

отражаются в значительном увеличении степени дет-

ской автономии и независимости.

Аналогично можно проследить закономерности фор-

мирования других психических сфер: когнитивной и ре-

чевой. Поэтому, когда речь идет о симптомах заболева-

ния, необходимо учитывать ту степень, в которой они,

вызывая торможение, повреждение или искажение пси-

хического развития, препятствуют естественному тече-

нию этого процесса. Так, в разбираемых случаях ухода

от социальных контактов или повышенной агрессив-

ности психиатр будет стремиться определить, насколь-

ко эти склонности затрудняют процесс социального

развития ребенка, как складываются его отношения с

друзьями и в какой степени выражены у него черты за-

висимости или независимости от других.

Влияние расстройства поведения ребенка

на других людей

Последнее, что хотелось бы отметить, касается того,

что все мы живем среди людей, то есть в социальной

среде, в которой взаимодействия и взаимоотношения с

другими играют жизненно важную роль. Общение —

важнейшая человеческая черта, и для людей развитие

межличностных связей и групповых отношений явля-

ется фундаментальным. Соответственно все проявления

нарушенного поведения необходимо рассматривать в

контексте межличностных отношений. Как отражается

на окружающих поведение ребенка? Его агрессия просто

портит отношения с людьми или психологически трав-

мирует их? Достаточно часто можно встретить случаи,

в которых основная проблема ребенка связана не столь-

ко с особенностями поведения как таковыми, сколько с

характером неправильных ригидных способов взаимо-

действия с окружающими.

Диагностика

Методологические вопросы

Постановка диагноза, то есть определение природы

психического расстройства, обнаруженного в соответст-

вии с вышеназванными критериями, — следующий этап

диагностики. Согласно сложившейся в медицине тра-

диции, обычно стремятся использовать один всеобъем-

лющий термин, как бы объясняющий все. О больном

говорят, что у него митральный стеноз (одно из заболе-

ваний сердечного клапана) или туберкулез легких. Эти

термины, относящиеся к определенным заболеваниям,

предполагают, что болезнь вызывается одной основной

причиной, и определяют единственный подход к прогно-

зу и лечению болезненного состояния.

Согласно такой точке зрения, туберкулез вызывает-

ся туберкулезной палочкой, и лечение состоит в назна-

чении одного из лекарств, которое приводит к гибели

бациллы. Термин, обозначающий болезнь, содержит

очень много информации, и прямая постановка диагно-

за с помощью выбора подходящего термина весьма по-

лезна в практической работе врачей. Однако врачам хо-

рошо известно, что в действительности дело обстоит

гораздо сложнее и что подобная диагностика не учиты-

вает ряд весьма важных моментов. Например, несмотря

на то что туберкулез — это результат проникновения

в организм туберкулезной палочки, склонность к этому

заболеванию во многом определяется наследствен-

ностью; диета и жизненные условия оказывают неко-

торое влияние на течение болезни, а психосоциальные

факторы могут также повлиять и на прогноз.

В общей психиатрии, по крайней мере в прошлом,

отмечалась тенденция использования аналогичных

принципов в диагностике. Такие диагнозы, как ши-

зофрения или маниакально-депрессивный психоз, пред-

полагали наличие у больного определенного заболева-

ния, а ученые занимались поиском его единственной

причины. В какой-то степени подобный подход можно

использовать при оценке очень редко встречающихся

расстройств детской психики, но в большинстве слу-

чаев взгляд на психическое расстройство у ребенка как

на вызываемую единственной причиной болезнь оказы-

вается неприемлемым.

Расстройства психики — это не болезни в прямом

смысле слова. Психические проблемы могут быть весьма

сложными, и их не так-то легко объединить в одном

термине, к тому же психические расстройства одновре-

менно детерминируются несколькими факторами. По-

скольку причин психического расстройства, как прави-

ло, несколько, нет никакого смысла пытаться выделить

среди них единственную.

Это положение станет более очевидным в дальней-

шей части книги, по мере того как будут обсуждаться

различные случаи из нашей практики, но все-таки здесь

нам хотелось бы позволить себе проиллюстрировать вы-