Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

Согласно многочисленным исследованиям, психоло-

гические трудности, а также временные эмоциональ-

ные расстройства и нарушения поведения довольно

часто встречаются у большинства детей (166, 177)'.

Эти явления в значительной степени составляют неотъ-

емлемую часть процесса развития и сами по себе не

должны вызывать особого беспокойства. Однако у неко-

торых детей могут наблюдаться искажающие процесс

нормального развития психические расстройства, кото-

рые требуют лечения, но необязательно именно у пси-

хиатра. Выявление подлежащих лечению психических

расстройств является одной из первых задач, которую

необходимо решить при обследовании приведенного

в клинику ребенка. Конечно, уже сам факт обраще-

ния к врачу означает, что кто-то встревожен состоя-

нием ребенка и к этому необходимо отнестись со внима-

нием. Но не надо думать, что причиной подобной тре-

воги может быть только психическое заболевание.

Возможно, что беспокойство родителей вызвано прояв-

лениями абсолютно нормального этапа развития или

может статься, что незначительные отклонения в пове-

дении ребенка используются как повод для обраще-

ния за помощью в связи с серьезными внутрисе-

мейными проблемами.

Различные значения симптомов, то есть то, на что

жалуются люди, обращаясь к врачу, подробно описа-

ны в работе Каннера (60). Во-первых, эти симптомы

выполняют роль «входного билета», указывая на су-

ществование проблемы, которую следует изучить.

Во-вторых, они могут быть сигналом того, что с ребен-

ком что-то не в порядке. В-третьих, они могут рабо-

тать по принципу «выпускного клапана», подобно

реакциям протест* и защиты, возникающим в ответ на

невыносимую ситуацию. В-четвертых, они бывают

средством разрешения внутренних проблем, как, на-

' Здесь и далее в скобках указывается порядковый номер цити-

руемой литературы, а при необходимости и страницы. — Прим. ред.

пример, в тех случаях, когда ребенок жалуется на

боль в животе и ложится в постель, пытаясь тем самым

преодолеть тревогу, связанную с ситуацией в школе.

Конечно, это не самое лучшее решение возникшей

проблемы, но оно важно для нас, так как мы прежде

всего хотим понять, что же служит причиной возник-

новения симптома. В-пятых, симптомы нарушенного

поведения — большая неприятность для окружающих,

раздражающая домашних так же, как драки и агрес-

сивное поведение раздражают школьных учителей.

При обследовании детей, как правило, первоначаль-

ные сведения о жалобах или симптомах врач получа-

ет вовсе не от них, а от родителей, учителей или кого-

то еще, кто обеспокоен поведением ребенка. Это озна-

чает, что всегда необходимо знать историю того, каким

образом ребенок попал в клинику. Надо искать отве-

ты на следующие вопросы: кто был встревожен со-

стоянием ребенка? Почему оно встревожило этого че-

ловека? Почему оно встревожило его именно теперь,

а не раньше?

Несмотря на то что большинство детей, приводи-

мых в клинику, действительно имеют психические

расстройства, было обнаружено, что обращение семьи

к врачу часто бывает связано как с нарушением по-

ведения ребенка, так и с особенностями родителей

или семьи в целом. Сравнительное исследование детей,

которые посещали клинику, с теми, кто клинику не

посещал, но имел относительно сходные нарушения,

показало, что матери детей из клинической группы

более встревожены их состоянием и чаще сами стра-

дают нервно-психическими расстройствами. Также

было отмечено, что в клинической группе оказалось

больше детей из распавшихся семей (177). Таким об-

разом, диагностика нарушений психического развития

ребенка должна в такой же степени учитывать со-

циальный контекст и характер обращения к врачу,

в какой она учитывает состояние самого ребенка.

Чтобы показать необходимость понимания причин,

в силу которых дети попадают к врачу, приведем

два примера из нашей практики. Так, в одном слу-

чае к нам обратилась некая Смит и попросила по-

смотреть ее четырехлетнюю дочь Рашель. У матери

было много жалоб на ребенка, но ни одна из них не

представлялась нам достаточно серьезной. Приписы-

ваемая Рашели повышенная возбудимость была всего

лишь проявлением обычной жизнерадостности, ее

«приступы ярости» — обыкновенной формой утвержде-

ния детской индивидуальности, а «трудности, связан-

ные со сном», возникали из-за того, что девочку укла-

дывали спать слишком рано. В результате беседы

с матерью мы легко выяснили, что она находи-

лась в тяжелом депрессивном состоянии и к тому же

злоупотребляла алкоголем. Она стала чувствовать рас-

тущее раздражение и неприязнь к своему ребенку, и

мысль о том, что ее собственные проблемы не позво-

ляют ей быть хорошей матерью, очень обеспокоила

ее. Обращение по поводу Рашели к врачу и явилось

проявлением возникшего беспокойства.

Во втором случае мы имели дело с направлением

в клинику не одного, а сразу нескольких детей. В те-

чение некоторого времени мы получали запросы от

директора специальной школы, который просил нас

проконсультировать его учащихся. И хотя все направ-

ленные к нам мальчики имели достаточно определен-

ные нервно-психические расстройства, нам все-таки

оставалось непонятно, почему их в таком количестве

направили к нам почти одновременно. Эта неясность

сохранялась до тех пор, пока не выяснилось, что в

школе имели место серьезные служебные конфликты.

Конечно, каждый ребенок со своей стороны нуждался

в помощи, но и школа как бы косвенно, неявным

образом просила помощи в решении собственных за-

труднений.

Все сказанное выше показывает, что суть вопроса

заключается не в том, «кто болен» или «кто виноват»,

а в том, чтобы правильно понять, «в чем суть пробле-

мы» и «как она возникла». Однако, поскольку при

обращении за помощью к врачу жалобы и волне-

ния почти всегда касаются определенных особенностей

детского поведения, нам удобно начать с обсуждения

общих принципов его оценки.

Вопросы подобной оценки мы можем рассмотреть,

обсуждая результаты обследования двух десятилетних

мальчиков, полученные при широком популяционном

осмотре. До этого ни одного из них не приводили к

врачу-психиатру, тем не менее у обоих имелись опре-

деленные психологические проблемы. И хотя оба ре-

бенка по-своему страдали, мы пришли к выводу, что

только один из них имеет серьезное расстройство,

требующее лечения.

В течение последнего года, после того, как Гор-

дон перешел в новую школу, у него появились

нервные тики в форме привычки подергивать плеча-

ми и скрипеть зубами. Эта привычка проявля-

лась только в период учебы. Она становилась бо-

лее заметной, если он нервничал, и исчезала, когда

он играл. Наконец, в течение последних месяцев

пребывания в этой школе тики ребенка начали

постепенно ослабевать.

Вскоре после того, как мальчику снова пришлось

переменить школу, у него появился «нервный ка-

шель», который, подобно тикам, становился более

выраженным в минуты волнения. Эта новая при-

вычка просуществовала несколько месяцев и потом

исчезла. Кроме того, после перемены мест учебы он

начал кусать ногти. Во всем же остальном это был

достаточно благополучный ребенок, лишенный ка-

ких бы то ни было страхов или тревог. У него бы-

ло много друзей и хорошая атмосфера в семье.

После школы обычно он любил поиграть в футбол,

и за ним часто заходили другие дети. Иногда у

него возникали ссоры и драки с братьями, но в

целом их отношения были неплохими. Добрый и

дружелюбный Гордон отличался независимым по-

ведением и не любил демонстрировать свою физи-

ческую силу. Он обладал хорошей способностью к

умственному сосредоточению и нормально учил-

ся в школе. Его отец был веселым, уравновешен-

ным, хотя и несколько тревожным человеком. Осо-

бенно его волновали вопросы, касающиеся работы,

к которой он относился очень серьезно. Иногда

это делало его раздражительным. Мать Гордона по

сравнению с отцом обладала более легким характе-

ром.

Таким образом, Гордон в целом был нормальным,

хорошо адаптированным ребенком. Он лишь испыты-

вал некоторую тревогу и напряжение, когда прихо-

дилось менять школу. Серьезным отношением к учебе

Гордон походил на отца, и из-за того, что он научился

подавлять свои переживания, его беспокойство по по-

воду школы стало проявляться в нервных тиках.

По мере привыкания мальчика к новой ситуации тре-

вожность снижалась, а тики становились все менее

заметными. В течение этого периода умеренных эмо-

циональных трудностей психическое и социальное раз-

витие ребенка оставалось нормальным и без особых

осложнений. Все это дало основание полагать, что у

Гордона, несмотря на имевшиеся трудности адаптации

к новой обстановке в школе, не было серьезного,

требующего помощи психиатра расстройства.

Тоби в отличие от Гордона всегда был трудным

ребенком. С младенчества нервный, раздражитель-

ный, ранимый, тревожный, он плохо спал и раздра-

жал родителей бесконечными вопросами. К тому

же он не испытывал к ним особенной любви и

был достаточно замкнут. Все это очень мешало

общению родителей с Тоби, они сердились на него

гораздо чаще, чем на других своих детей. Когда

Тоби было около трех лет, родители обратились

к детскому врачу с жалобами на плохой сон ре-

бенка, чрезмерную погруженность в себя и общие

трудности воспитания. Когда врач, наблюдающий

за развитием Тоби, предложил родителям обратить-

ся за консультацией к психиатру, они не последо-

вали его совету.

Родителей Тоби больше всего беспокоила его

тревожность, которая возникла по поводу школы,

разлуки с мамой и общения с незнакомыми людь-

ми. Встревожившись, он начинал задавать беско-

нечные вопросы как бы в поисках успокоения

и поддержки. Однако такое поведение обычно лишь

раздражало окружающих. Часто от страха и беспо-

койства его охватывала паника, он начинал кру-

шить все вокруг, становясь бесконтрольно агрессив-

ным. Он боялся темноты, и ему приходилось спать

со светом. По ночам он часто звал мать. При встрече

с новыми людьми (только в этом случае) он начи-

нал заикаться и не мог произнести правильно ни

слова. У него была выраженная избирательность в

еде, а пищу, которая ему не нравилась, он обычно

старался переложить в тарелку к отцу.

Тоби был беспокойный, расторможенный ребе-

нок, который никогда ничем не мог заняться и обыч-

но слонялся из угла в угол. У него было несколько

друзей, но он вечно с ними ссорился, ревновал

к другим, был довольно драчлив и часто жало-

вался на одиночество. Он редко улыбался, имел

несчастный вид и пребывал в мрачном настрое-

нии. Кроме всего этого, у него был еще навязчи-

вый страх микробов, страх настолько сильный, что

в течение последних двух лет он мыл руки не

меньше тридцати раз в день. Он мыл руки перед

тем, как поставить чайник, перед тем, как до-

тронуться до тарелки, и перед тем, как пожать

другому руку. Он избегал ходить туда, где собира-

лись люди. Он кричал и визжал, если ему каза-

лось, что на него хотят оказать давление и заста-

вить пойти в такое место. Постоянные стычки с

отцом особенно участились в последние пять лет,

с тех пор как у отца обнаружилось серьезное

нервное заболевание, вызывающее эпизодические

головокружения.

Отец Тоби испытывал чувство одиночества. Он

часто сидел, уставившись в одну точку. К тому же

у него нередко бывали сильные вспышки гнева,

имелись многочисленные страхи. Относительно

недавно он перенес достаточно серьезный приступ

депрессии, сопровождавшийся бессонницей и не-

оправданным чувством ревности. Отношения с же-

ной постепенно ухудшались, и ссоры стали обык-

новенным явлением.

Мать Тоби два года назад обращалась к пси-

хиатру с жалобами на депрессию и общее состоя-

ние подавленности. У нее был выражен страх тем-

ноты и пауков.

Не было никаких сомнений, что у Тоби имелось

достаточно серьезное психическое расстройство. Его со-

стояние отличалось от состояния Гордона постоян-

ством симптомов, они были более разнообразными,

сильно выраженными. Общий ход психического разви-

тия оказался нарушенным. Болезнь нарушила социаль-

ную жизнь ребенка и в многочисленных проявлениях

отразилась на его обыденном поведении.

Жалобы на трудности воспитания Тоби говорили

о том, что родителям было значительно труднее лю-

бить его, нежели остальных своих детей. Когда они

раздражались, виноватым всегда считался Тоби. Ко-

нечно, поскольку оба родителя страдали определен-

ными расстройствами психики, вероятно, что и Тоби

мог унаследовать повышенную чувствительность к воз-

действию психологических факторов. В то же время

обращает на себя внимание, что развитие его навяз-

чивой симптоматики появилось вслед за возникнове-

нием невротических расстройств у матери и совпало

с моментом осложнения обстановки в семье и измене-

нием в худшую сторону характера отца.

Насколько бы важной ни представлялась роль ге-

нетических факторов, нарушение отношений в семье

сыграло важную роль в возникновении психологиче-

ских проблем ребенка. Изучение того, как это могло

произойти, стало бы одной из задач диагностики в

том случае, если бы Тоби получал клиническую по-

мощь.

И хотя он подобной помощи не получал, лишь не-

многие стали бы сомневаться в необходимости опре-

деленного лечения. Поскольку не всегда все столь

очевидно, как в приведенном случае с Тоби, рассмот-

рим основные факторы, которые следует принимать во

внимание при проведении диагностики психических

нарушений у детей.

Ребенок развивается постоянно

Прежде всего следует отметить, что ребенок нахо-

дится в процессе постоянного роста и развития, поэто-

му любая оценка должна учитывать логику этого

процесса. Это означает, что клиницисты должны хоро-

шо знать и понимать закономерности психического

развития ребенка в норме и патологии. В зависимости

от возраста дети ведут себя по-разному, поэтому не-

обходимо уметь правильно предвидеть характерное

для каждого возраста поведение.

Наряду со знанием возрастных особенностей поведе-

ния требуется некоторое знание границ индивидуаль-

ных различий, так как дети обычно не похожи друг

на друга. Также следует понимать, что многие стадии

психического развития обычно связаны с переживани-

ем различных стрессов и эмоциональных волнений.

И дело сводится не только к тому, чтобы опреде-

лить, в какой момент развития произошло то или

иное событие, не менее важно выяснить, как оно

произошло и какие процессы оказались затронутыми.

Наконец, в любой психиатрической оценке должен

решаться вопрос о том, в какой степени отмечаемая

симптоматика влияет на общий ход процесса разви-

тия ребенка. Это предполагает наличие знаний о самом

процессе. Обзор результатов некоторых исследований

и обсуждение ряда вопросов, касающихся психическо-

го развития ребенка, будет проведен во второй главе.

Имеющиеся у детей психические расстройства необ-

ходимо анализировать с точки зрения общей истории

заболевания. Это обусловлено тем, что дети постоянно

развиваются и изменяются. Поэтому не следует огра-

ничиваться лишь констатацией проблем ребенка в мо-

мент обращения к врачу, необходимо выяснить также,

каким был ребенок до того, как появились его труд-

ности и как ухудшалось или улучшалось его состоя-

ние.

В истории развития болезненных состояний следует

также выделять как факторы, которые являются их

первопричиной, так и факторы, которые способствуют

сохранению расстройства. Между ними могут сущест-

вовать значительные различия, поэтому, учитывая при-

роду имеющейся у ребенка проблемы, всегда необхо-

димо особенно внимательно анализировать непосредст-

венно действующие влияния.

Частота психических заболеваний у детей

Прежде чем обратиться к вопросу диагностики

нарушений психического развития, необходимо пред-

ставить себе размеры и суть проблемы. Для этого рас-

смотрим результаты эпидемиологических исследований,

касающихся распределения психических заболеваний

среди населения. Согласно этим исследованиям, психи-

ческими расстройствами, достаточно серьезно ослож-

няющими повседневную жизнь, страдает приблизи-

тельно от пяти до пятнадцати процентов детей (158,

162, 166).

Из этого легко заключить, что нарушения психи-

ческого развития встречаются достаточно часто. Одна-

ко только малая часть детей с подобными нарушения-

ми попадает на прием к психиатру. Цифры, приведен-

ные выше, со всей очевидностью показывают, что со-

вершенно не реально ожидать, что во всех случаях

нарушений психического развития помощь может ока-

зываться только психиатром. Сама широта проблемы

означает, что в коррекции некоторых типов психических

расстройств также должны принимать участие пе-

диатры и работающие вне клиник и не имеющие

медицинского образования специалисты, такие, как

педагоги, психологи, работники социальной службы.

Еще один поднимаемый в эпидемиологических ис-

следованиях вопрос состоит в том, что значительная

часть расстройств детского поведения не имеет качест-

венного отличия от нормы и поэтому не является за-

болеванием. В этом смысле лишь некоторые состоя-

ния типа раннего детского аутизма можно было бы

назвать болезнями, однако по отношению к подав-

ляющему большинству расстройств применение по-

добной терминологии было бы неверным. Большинство

психопатологических состояний отличается от нормы

количественно — степенью тяжести и числом одно-

временно существующих отклонений, это при том, что

минимальные проявления похожей симптоматики мо-

гут быть обнаружены у многих детей, развитие ко-

торых в принципе соответствует норме.

По этой причине чрезвычайно распространенные

«изолированные симптомы» не имеют достаточного

клинического значения. Диагностика опирается на сис-

тему эталонов множественной симптоматологии, ко-

торая хронически сохраняется в поведении ребенка и

затрудняет его социальное развитие. Отдельные нару-

шения поведения, специфичные только для определен-

ных заболеваний, встречаются чрезвычайно редко и

поэтому сами по себе не могут служить основой

для диагностики.

Еще одно важное обстоятельство, обнаруженное в

обсуждаемых исследованиях, заключается в том, что

достаточно часто расстройство является частично или

полностью специфичным по отношению только к опре-

деленной ситуации (114, 166). Например, ночное

недержание мочи может отмечаться только в домаш-

ней обстановке, а вдалеке от родителей — никогда;

или демонстрируемая в школе агрессивность может

никогда не проявляться в семье. Эти факты позво-

ляют нам сделать практический вывод, касающийся

необходимости получения сведений о поведении ребен-

ка как в той, так и в другой обстановке, а также вы-

сказать ряд соображений по поводу природы нарушений