Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

медикаментозних препаратів, хірургічні і ендоваскулярні методи

лікування.

Таблиця 19

ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ

*Боротьба з чинниками ризику ІХС

*Поетапне медикаментозне лікування :

• аспірин /160 мг /доб/

• монотерапiя нітратами, бета- адреноблокаторами або

антагоністами кальцію

• при неефективностi комбіноване призначення антiангiнальних

засобів

транслюмiнальна балонна коронарна ангiопластика аорто-коронарне

шунтування

До призначення медикаментозного лікування лікареві дуже важливо

встановити правильний контакт із

хворим, докладно пояснити причину

виникнення приступів і можливі наслідки таким чином, щоб хворий не

втратив оптимізм, обговорити чинники ризику ІХС у даного хворого і

визначити тактику їх усунення.

Обов’язковими складовими будь-якої програми лікування є усунення

фізичних і психоемоційних перенавантажень, припинення паління,

нормалізація маси тіла і додержання певної малоенергетичної

гiпохолестеринової дієти з низьким вмістом солі. Для поліпшення

функціонального стану серцево -судинної системи і фізичної

працездатності доцільно проводити дозовані фізичні навантаження

відповідно функціональному класу хворого. Це настільки ж важливо,

наскільки не повністью розуміється лікарями і не виконується нашими

пацієнтами. Якщо різко не змінити спосіб життя , безповоротно

відкинути малорухомий спосіб життя

, переїдання, зловживання

алкоголем і висококалорійною рафiнованою їжею, не зайнятись

фізкультурою і т. д., розраховувати лише на ліки, хворий і його лікар,

який лікує, ніколи не доб’ються успіху!

Дієта повинна бути побудована таким чином, щоб зкоригувати

існуючі у хворого порушення лiпiдного обміну, не допускаючи

надлишкового введення холестерину.

Весь харчовий жир повинен

складати 25-30%, а насичені жири - до 8-10% енергетичної цінності їжі.

Відношення полiненасичених жирних кислот до насичених повинно

бути 0, 75-1, 0, вживання холестерину - 200 -250 мг/доб, вживання з їжею

рослинної клітковини - 50 г/доб, що досягається введенням в раціон

достатньої кількості овочів і фруктів. Корисно перiодично призначати

дні, розвантажень : овочеві, фруктові, молочні

. При супутній артеріальній

гiпертензiї і серцевій недостатностi різко обмежується кількість кухонної

солі /до 4-5 г на добу/.

Про важливість і значення дієти для кардiологічного хворого свідчить

один цікавий факт. Все Ви чули від самого відомого американського

кардiохiрурга Майкла Дебейкi. Так от,коли він став вже “патрiархом“

кардiохiрургii і провів відповідні обстеження, то прийшов до висновку,

що вчасно розпочата первинна чи повторна профілактика

серцево-

судинних захворювань, в першу чергу відповідна дієта, дають більш

значне зниження смертності від ускладнень ІХС, чим вся разом взята

кардiохiрургiя /а в США проводиться величезна кількість операцій на

серці!/. З цією метою він навіть видав в 1984 році книгу під назвою

“Дієта, яка живить серце”, основну частину

якої /після популярних

відомостей про ІХС/ складають конкретні кулiнарні рецепти. За короткий

час ця книга стала бестселером і витримала багато повторних

перевидань! Ще один вкрай важливий момент - паління слід буде

повністю припинено.

Основним завданням медикаментозного лікування є запобігання або

обмеження необоротних пошкоджень мiокарду шляхом негайного і

постійного лікування.

Основними принципами медикаментозного лікування стенокардiї є

своєчасне втамування нападу стенокардiї, досягнення ремiсiї в періоди

загострення ангінозного синдрому, попередження ускладнень і

прогресування, розвитку iнфаркту мiокарда і раптової смерті.

Таблиця 20

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ

СТЕНОКАРДІЇ

Поліпшення /підсилення/ коронарного кровообігу

Зниження потреби мiокарду в кисні

Поліпшення реологічних властивостей крові

Поліпшення метаболiзму в серцевому м’язі

Основні шляхи досягнення цієї мети /таб. 20/- підсилення коронарного

кровообігу, зменшення потреби мiокарду в кисні, поліпшення

метаболiзму в серцевому м’язі, поліпшення реологічних властивостей

крові.

Метою лікування є корекція порушеного мiокардiального балансу

між “ пропозицією “ і потребою в кисні шляхом медикаментозної

перебудови детермінант мiокардiальної потреби в О2 /скоротливість,

частота серцевих скорочень, перед- і постнагрузка/. За допомогою

різноманітних груп медикаментів створюється можливість знизити

мiокардiальний тонус в систолу і в дi

астолу і добитися перерозподілу

коронарного кровообігу.

Препарати для лікування стенокардiї отримали традиційну назву

антiангiнальних засобів. До основних “класичних“ антiангiнальних

препаратів відносяться нітрати, бета-адреноблокатори і антагоністи

кальцію /таблиця 21 /

Таблиця 21

ОСНОВНІ АНТІАНГІНАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

1. Нітрати

Нiтрогліцерин

Таблетки, капсули, сприртовий р-н, розчин для в /в введення

• препарати депо -нiтрогліцерину /сустак, нiтронг, трiнiтролонг /-

мазi /нiтродерм/ Iзосорбiда дiнiтрат /нiтросорбiд, iзокет/ Iзосорбiда

мононiтрат /олікард/

2. Бета -адреноблокатори

3.Блокатори кальцієвих

каналів /антагоністи Са/

Крім цих препаратів в лікуванні стенокардii застосовуються

iнгiбiтори АПФ, антикоагулянти і дезагреганти, засоби, що впливають на

метаболiзм мiокарду.

Найбільш широке застосування в лікуванні стенокардii знаходят

нітрати. Вони виявляють різноманітний вплив на серцево-судинну

систему, в кінцевому підсумку знижують потребу мiокарда в кисні

шляхом зменшення напруги стінок мiокарду і підвищення доставки

кисню в iшемiзовані зони внаслідок перерозподілу коронарного

кровообігу і зняття спазму коронарних артерій.

Нітрати знижують тонус вен і, отже, венозне повернення, зменьшують

серцевий викид і полегшують роботу лівого шлуночка. Вони викликають

зниження систолічного АТ, зменшують кінцевий дiастоічний тиск і

об’єм

лівого шлуночка, внаслідок чого зменьшується напруга мiокарду.

Механізми дії нітратів представлені в таблиці 22.

Таблица 22

МЕХАНІЗМ ДІЇ НІТРАТІВ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ

СИСТЕМУ

Центральна Перiферична Дія на

гемодинаміка гемодинаміка коронарні

судини

*зниження кінцевого *зменшення венозного *розширення

• систолічного і дiастолічного тиску і напруги міокарду

Зменшення венозного

повернення /дiлатація вен і постнавантаження

ділатація артеріол

Розширення колатералей , перерозподіл коронарного кровообігу,

усунення спазму

Поліпшення коронарного кровообігу

Зниження потреби міокарду в кисні

Поліпшення коронарного кровообігу і роботи серця

Збільшення ЧСС

Підвищення роботи серця

Самий відомий препарат групи нітратів, так званий “король“

антиангiнальних засобів - це нiтрогліцерин, який застосовується в

медицині більш 100 років. Він став своєрідним еталоном антиангiнальних

засобів. Нiтрогліцерин найбільш ефективно припиняє приступ

стенокардiї. Застосовується у вигляді таблеток по 0, 5 мг або /рідше/ у

вигляді рідкого препарату /1% спиртовий розчин, 2-3 краплі на

кусочок

цукру/ під язик.

Концентрація нiтроглицерiну в крові досягає максимуму приблизно

через 5 хвилин і утримується майже 20 хвилин. Через 45 хвилин

практично повністю виводиться з організму. Нiтрогліцерин треба

приймати в період наростання болю, не дочікуючись розгортання нападу.

В таких випадках ефект наступає швидше, тримається довше і препарат

діє надійно.

Протягом доби при хорошій переносимостi може застосовуватися

багаторазово. З профілактичною метою показаний за декілька хвилин до

виконання провокують приступ фізичного навантаження або перед

можливою емоційною напругою, перед виходом із будинку в морозную

вітряну погоду, перед статевими зношеннями і т. п.

З метою подовження антиангiнального ефекту були створені і широко

застосовуються

препарати депо-нiтроглицерину/нітрати пролонгованої

дії/- сустак і нiтронг /мiте- по 2, 6 мг, форте - по 6, 4 мг нiтрогліцерину/,

трiнiтролонг / у формі пластин для аплікації на слизову оболонку десни/,

нiтросорбiд /iзосорбiда дiнiтрат/. Дія цих препаратів при одноразовому

прийомі триває індивідуально, залежно від

чуттєвості рецепторів

судинної стінкi до нiтроглицерiну, від 1 до 4-6 годин. Традиційна схема їх

застосування передбачає багаторазове призначення протягом доби /4-6

раз/.

Ефективним препаратом ізосорбиту мононітрату являється засіб

пролонгованої дії - Олікард 40 і Олікард 60 ретард, які використовуються

для тривалого лікування стенокардії і застосовуються по 1 капсулі на

день.

В останні роки широко застосовуються препарати

депо-

нiтрогліцерину для черезшкірного введення у вигляді спеціальних

дермальних пластирів і мазi.

При застосуванні нітратів достатньо часто виникають побічні явища у

вигляді головного болю і запаморочення, шуму у вухах, гiпотензiї,

серцебиття. Нітрати протипоказані хворим із закритокутовою формою

глаукоми, підвищенням внутрішньочерепного тиску, iнсультом. При

тривалому безупинному використанні нітратів

може розвитися нiтратна

залежність, що може проявлятися своєрідним синдромом відміни.

Бета-адреноблокатори були впроваджені в клінічну практику в 1964

році і до цього часу є одними з основних антиангiнальних засобів. Бета-

адреноблокатори /таблиця 23/ зменшують частоту серцевих скорочень,

систолічний тиск і скоротливість, особливо під час навантажень, завдяки

чому зменшується потреба мiокарду в кисні і усуває дисбаланс між

потребою мiокарда і можливостями доставки кисня до iшемiзованих зон,

проявляють антиаритмічний ефект. Бета-адреноблокатори /таблиця 24/

поділяються на кардiоселективні, які діють здебільшого на серцеві бета-

1-рецептори і некардiоселективні, що реагують як з бета-1-, так і із

бета-

2-рецепторамiи, які знаходяться в бронхах і периферичних артеріях. Крім

того, бета-блокатори поділяються залежно від спроможності проявляти

власну внутрішню симпатикомiметичну активність /ВСА/.

Таблиця 23

ОСНОВНІ ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ БЕТА-

АДРЕНОБЛОКАТОРІВ

зменшення ЧСС

уповільнення AV-провідності

зниження АТ

зниження скоротливасті мiокарду і серцевого викиду

зменшення роботи серця і споживання кисню мiокардом

підвищення периферичного опору

бронхоспазм

гальмування вивільняння iнсулiну /гiперглікемiя/

зниження активності ренiну плазми

підвищення рівня трiгліцерiдів

зниження рівня ЛПВП і

збільшення індексу атерогенностi

зниження агрегації тромбоцитів і ззідання крові

Таблиця 24

КЛАСИФІКАЦІЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ Кардiоселективні

без ВСА з ВСА

атенолол талiнолол метопролол ацебутолол бетаксолол

Некардiоселективні без ВСА із ВСА

пропранолол окспренолол тiмолол пiндолол

Зі властивостями альфа-блокаторів- лабетолол, карведiлол

Препарати з такою властивістю обладають незначною

кардiодепресiєю /менш заповільнюють частоту серцевих скорочувань,

знижують серцевий індекс

і атрiовентрикулярну провідність/ і меншим

негативним впливом на лiпiдний і вуглеводний обміни /підвищення

трiгліцеридів і зниження лiпопротеiдів високої густини, гiпоглікемiя/, не

мають симптоматики відвикання. Бета-блокатори розрізняються між

собою також по мірі мембраностабiлiзуючого /хiнiноподібного/

антиаритмічного ефекту.

Своєрідний еталон

серед бета-блокаторів- пропранолол, має високу

антиангiнальну активність і застосовується в дозах від 20 мг до 240 мг на

добу /в залежності від переносимостi і показників гемодинаміки/.

Основні показання для призначення бета-блокаторов. Стабільна і

нестабiльна стенокардiя напруги і спокою, особливо поєднана з

артеріальною гiпертензiєю,тахікардiями і тахiаритмiями. Основні

противопоказання до призначення бета-адреноблокаторів представлені в

таблиці 25.

Таблиця 25

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ БЕТА-БЛОКАТОРІВ

1. Абсолютні :

*бронхiальная ядуга

AV-блокада 2-го ступеню і вище

синдром слабкості синусового вузла

брадикардiя менш 50 на хвилину

артеріальна гіпотонія при зниженні систолічного АТ менш 100 мм рт.

ст.

застійна серцева недостатність

2. Відносні :

*переміжна кульгавість

iнсулiнозалежний цукровий діабет

виразкова хвороба в активній фазі

Третьою основною групою антиангiнальних методів є антагоністи

кальцію.

Основний механізм їх дії /таблиця 26/- блокада потоку іонів кальцію

,який підвищується при iшемiї iонов кальцію всередину мiокардiальних і

гладком”язових клітин судин і послаблення процесів збудження

скорочування.

Таблица 26

МЕХАНІЗМ ДІЇ АНТАГОНІСТІВ Са

Нiфедiпiн Верапамiл

Усунення Дiлатація Зменшення Зменшення

спазму артерій, артерій скоротливості провідності

коронарних зниження мiокарду і збудливості

артерій постнавантаження мiокарду

і АТ

Поліпшення коронарного Зменшення Антиаритмічна

кровообігу роботи серця дія

Це призводить до нормалізації порушеного через iшемiю процесу

послаблення мiокарду в д

iастолу і пониження дiастолічного тиску лівого

шлуночка, розширення периферичних судин і зниження

постнавантаження, усунення спазмів в місцях атеросклеротичних звужень

і поширення колатералів. В таблиці 27 представлені основні класи

антагоністів кальцію.

Таблиця 27

КЛАСИФІКАЦІЯ АНТАГОНІСТІВ Са

• Фенiлалкiламiни ( верапамiл, iзоптiн, фалікар, лекоптiн )

• Бензотiазепiни ( дiлтiазем )

• Дiгiдропiрiдiни ( нiфедiпiн, iсрадiпiн, амлодiпiн )

• Тетралiни ( позікор )

Найбільш широке застосування в клініці отримали нiфедiпiн

корiнфар, адалат/- по 10-20 мг 3-4 рази на день, і його пролонговані

форми Адалат SL і осмодалат, верапамiл /iзоптiн/- по 40-80 мг 3 рази на

день, дiлтiазем. Все більш ширше застосовуються похідні

дiгiдропiридiнів 2-го покоління - амлодiпiн, нікардiпiн, iсрадiпiн.

Найбільш виражений ефект

антагоністи кальцію виявляють при

поєднанні стенокардiї з артеріальною гiпертензiею і тахікардiями

/верапамiл, дiлтiазем/.

Cеред iнгiбiторів агрегації тромбоцитів значно зміцнила свої позиції

ацетилсаліцилова кислота, яка навіть при низькодозованій терапii /30-100

мг на добу / ефективно подавляє тромбоцитарний синтез тромбоксану і

простациклiну іне

виявляє клiнічно значимі побічної дії на слизову

оболонку шлунку. Вірогідно встановлено, що аспірин в низьких дозах

знижує ризик виникнення iнфаркту мiокарду і летальність. Тому в

багатьох країнах аспірин в цей час роздивляється як засіб базисної терапii

ІХС, який може застосовуватися роками. Ефективно у вигляді

специфічного iнгiбiтора функції

тромбоцитів зарекомендували себе

антагоніст аденозiндiфосфату - тиклодiпiн /по 250 мг 2 рази на добу/ і

iнгiбiтор фосфодiестерази трапiдiл.

Показання до прийому антикоагулянтів при ІХС обмежуються

лівошлуночковими аневризмами, супутньою миготливою аритмією і

станами після аорто-коронарного шунтування.

Із засобів метаболічного захисту мiокарду велику популярність

має

рибоксин /iнозiє f/, до цього часу широко призначається практичними

лікарями хворим із серцево -судинною патологiєю /хоч його ефективність

при стенокардii викликає великі сумніви!/. Безумовно, дуже складно

розібратися в такій багатогранності засобів і методів медикаментозної

терапiї.

Тому, експерти ВООЗ унiфікували підходи до лікування стенокардiї і

представили

всі це у вигляді східчастої схеми лікування /таблиця 28/.

Таблиця 28

СХЕМА СХІДЧАСТОГО ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИАНГІНАЛЬНИХ

ПРЕПАРАТІВ

Ступінь Характер і обсяг антиангiнальної терапii

Функціональний клас стенокардii I П Ш ІУ

1-а Монотерапiя :

а/ нітрати

б/ бета-адреноблокатори

в/ антагоністи кальцію

+ --- + ---+ —

2-а Поєднання 2-х препаратів :

а/ нiтрати+бета -блокатори

б/ нiтрати+антагонiсти Са

в/ бета-блокатори+ антагоністи Са

- + + -- + + --- +

• 3-а Поєднання 3-х і більше препаратів :

а /нітрати + бета-блокатори + антагоністи Са

б/нітрати + серцеві глікозiди і дiуретики -- + + --- +

Адекватна антиангiнальна терапiя передбачає диференційне поєднане

застосування основних антиангiнальних засобів по східчастій методиці : 1

ступінь - монотерапiя нітратами, бета-адреноблокаторами або

антагоністами кальцію; 2 ступінь - поєднання зазначених вище

препаратів і 3 ступінь - застосування 3-х і більше препаратів .

Оскільки нашому пацієнту поставлено діагноз ІХС : прогресуюча

стенокардiя напруги, він повинен бути госпіталізований для динамічного

спостереження, повторних досліджень ЕКГ і визначення тактики

лікування. За відсутності у нього гострої ситуації /гострого iнфаркту

мiокарду/ і стабiлiзації стану при дотриманні строгого

лежачого режиму,

можна буде роздивлятися питання про планове призначення

антиангiнальної терапii. Проте, оскільки пацієнту поставлений діагноз

прогресуючої стенокардii, різновидом якої є нестабiльна стенокардiя,

одну монотерапiю проводити небезпечно. Доцільно призначити 2

антиангiнальних препарати /в даному випадку, враховуючи схильність до

підвищення АТ, препарат нiтрогліцерину і бета-адреноблокатору/, а

також обов”язково потрібен - гепарiн /спочатку-внутрiшньовенно

крапельно, а після цього - підшкірно/. У зв”язку з високим ризиком

ускладнень, хворому показано проведення коронарографiї, яка визначить

подальшу тактику лікування - медикаментозну або хірургічну.

При недостатній ефективності медикаментозної терапii, нестабiльній

стенокардiї, стенозі стовбуру лівої коронарної артерії чи трьохсудинному

ураженні проводиться хірургічне лікування - операція аорто-коронарного

шунтування, яка складається з накладенні анастомозу між аортою і

дільницею коронарної артерії нижче місця звуження або оклюзiї

/звичайно накладається 3-4 шунта/. У переважнго числа хворих

виражений антиангiнальний ефект зберігається протягом деяких років

навіть в умовах звичайної фізичної активності. Також із 1977 року

застосовується такий засіб “малої“ хiрургii, як транслюмiнальна

коронарна ангiопластика /балонна дилятація коронарних артерій/, яка

складається з ділатації стенозованих дільниць артерії спеціальним

балонним катетером. При цьому відновлення перфузiї і поліпшення

стану

досягається приблизно в 80-90% випадків. Проте, частота

рестенозів при цьому все-ж достатньо велика і в повторній ангiопластиці

через 1 рік потребують до 40% хворих. Більш ефективним є введення під

час цієї процедури в артерію спеціальних пристроїв - стентів, які

дозволяють більш тривалий час утримувати її в розширеному стані.

Приблизна схема ведення хворого

з нестабiльною стенокардiєю, яка

застосовується в США, приведена в таблиці 30.

Таблиця 30

СХЕМА КУРАЦІЇ ХВОРОГО НЕСТАБІЛЬНОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ

Швидко прогресуючая стенокардiя

Стенокардiя спокою

Постiнфарктна стенокардiя

Госпіталізація у ВІТ, ЕКГ-моніторинг

Аспірин, гепарiн, нітрати, бета -адреноблокатори

Стабiлiзація стану, Стан нестабiльний,

приступів немає приступи зберігаються

Припинити введення гепарiну,дозволити вихід у коридор Оцінити

функцію ЛШ

Приступи відновлюютьься

. Помірна чи важка дисфункція ЛШ

Немає

Проби з навантаженням

Невисокий ризик Високий ризик

Виписка Коронарна

Лікування аспірином хiрургiя

і антиангiнальними

засобами, спостереження

Згідно з цією схемою, нашому пацієнту, оскільки у нього є високий

ризик ускладнень, необхідно проводити коронарографiю і в залежності

від її результатів вирішувати питання

про доцільність кардiохiрургічного

лікування.

При стабiлiзації стану можна рекомендувати схему ведення хворого,

який рекомендується Американською асоціацією кардiологів /таблиця

31/.

Таблиця 31

СХЕМА ВЕДЕННЯ ХВОРОГО СТАБІЛЬНОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ

Стабільна стенокардiя

Проведення проб з навантаженням, оцінка функції лівого шлуночка і

ризику ускладнень .

Ризик ускладнень Ризик ускладнень низький

високий або проба негативна

Медикаментозне лікування :

аспірин, нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи Са, iнгiбiтори

Hmg-coa-редуктази

Терапiя ефективна, Терапія неефективна

Якість життя задовільне

Продовження терапii, Коронарна хiрургiя

Спостереження /АКШ або ангiопластика/

Ви прекрасно знаєте, що великі і малі методи коронарної хiрургii у нас

в країні зараз лише завойовують “путівку до життя“. Між тим, в так

званих цивілізованих країнах, вони уже давно застосовуються як

альтернативні методи лікування стенокардiї, в усіх тих випадках, коли

терапевтичні методом мало

або неефективні. Причому, треба

підкреслити, ніякого обмеження по віку, будь-то 75 або 80 років, не існує.

Якщо казати про відсоткове співвідношення різноманітних методів

лікування стенокардiї, що проводяться в так званих “цивілізованих“

країнах, то воно поділяється приблизно таким чином: консервативне

лікування - 25%, аорто-коронарне шунтуровання - 25%, транслюмiнальна

коронарна ангiопластика - 50%.

Якщо казати

про перспективні планові терапевтичні методи, то, не

зважаючи на достатньо тривалий анамнез, лікування ІХС практично не

проводилося, безумовно треба рекомендувати виконання тих загальних

заходів, про які ми казали вище : зміну способу життя, повну відмову від

паління і вживання алкоголю, обов’язкову нормалізацію маси тіла, зміну

характеру харчування, дозовані фізичні тренування. Прогноз

у хворих

стенокардiєю засновується на даних анамнезу, таких клінічних проявах

ІХС як кардiомегалiя, серцева недостатність і певні форми аритмій,

результатах iнструментального обстеження /в тому числі

коронарографii/, протидії чинникам ризику ІХС і тактиці лікування. Чим

більший ступінь і розповсюдженність стенозуючих уражень коронарних

артерій, тим гірший прогноз.