Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

положенням тіла і купування прийомом антацидів або лужної

мінеральної води.

Діагноз ГЕРХ

підтверджується

рентгенологічно /закид

контрасту зі стравоходу в

шлунок, виявлення

діафрагмальної грижі/, за

допомогою тривалої рН-

метрії стравоходу, що

дозволяє оцінити частоту,

тривалість і вираженість

рефлюксу, а також при

ендоскопії, що дозволяє

оцінити ступінь важкості

рефлюкс-езофагіту.

Ендоскопічна класифікація

рефлюкс

-езофагіту /по

Саварі і Міллер/ подана в

таблиці 6.

З ускладнень ГЕРХ слід

зазначити формування

пептичних виразок стравоходу /виникає приблизно в 5% хворих/,

їхню перфорацію, частіше усього в середостіння / до 15% виразок

стравоходу/, гострі і хронічні кровотечі, стенозування і стриктури

стравоходу. При такому ускладненні, як формування стравоходу

Баррета /циліндрична метаплазія епітелію/, що має

місце

приблизно в 10% хворих на ГЕРХ, ризик розвитку раку

стравоходу підвищується в 30-40 разів.

Таблиця 6

ЕНДОСКОПІЧНА

КЛАСИФКАЦІЯ

СТУПЕНЮ ВАЖКОСТІ

ЕЗОФАГІТУ

1 ступінь: окремі ерозії , що не

зливаються і/ або еритема

дистального відділу

стравоходу

2 ступінь: ерозії, що зливаються, але

не захоплюють усю поверхню

3 ступінь: виразкові ураження

нижньої третини стравоходу, що

зливаються і захоплюють всю

поверхню слизової

4 ступінь: хронічна виразка

стравоходу, стеноз, стравохід Баррета

/циліндрична метаплазія

слизової стравоходу/

Чи є рефлюксна хвороба в нашого хворого? Чи існує вона в нього

яка монохвороба або поєднана з іншими хворобами травного каналу,

ми зуміємо точно відповісти, тільки зробивши додаткові

дослідження, які ми представимо нижче. А зараз достатньо докладно

розповімо

про таке поширене і до сьогоднішнього дня суперечливе

захворювання, яким є хронічний гастрит.

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ

У буквальному значенні термін “хронічний гастрит” означає

хронічне запалення шлунка. Проте клініко-морфологічно йдеться не

про всю стінку шлунка, а тільки про слизову оболонку.

Загальноприйнятого визначення хронічного гастриту /ХГ/ немає.

Більшість авторів дають визначення хронічного гастриту як

хронічного запально-дистрофічного процесу у слизовій оболонці

шлунка, що супроводжується порушенням процесів клітинної

регенерації і прогресуючою атрофією залозистого епітелію.

Хронічний гастрит - широко поширене захворювання органів

травлення, на яке у різних країнах світу страждає біля 20-30%

усього дорослого населення планети. З-поміж усіх захворювань

шлунка на

ХГ приходиться 80-85%. Вважається, що поширеність

ХГ залежить від расової приналежності, місця проживання людей і

їхнього віку. ХГ типу А зустрічається достатньо рідко /біля 10%

усіх атрофічних гастритів/, в основному в двох вікових групах: у

пристаркуватих людей і в дітей. ХГ типу В, на частку якого

приходиться біля 85% усіх ХГ. Чоловіки молодого

і середнього віку

страждають значно частіше жінок, але після 60-65 років ці

розходження зникають.

ЕТІОЛОГІЯ

Вивчення етіологічних чинників ХГ має довгу історію. Протягом

більшості сторіч виникнення ХГ намагалися пов'язувати з

екзогенними чинниками, в основному з вживанням того або іншого

виду харчових продуктів, травматизацією слизової погано

подрібненою, грубою, недовареною їжею, поганим станом

жувального апарата, нерегулярним харчуванням. Велика кількість

суперечливих результатів була отримана за останні 50 років

при

дослідженні можливої етіологічної ролі алкоголю і паління. І хоча

дослідження останніх десятиліть не встановили чіткого зв'язку між

вищеназваними чинниками і наявністю ХГ, проте, на наш погляд, їх

все одно варто враховувати як екзогенні провокуючі чинники.

При вивченні ендогенних чинників установлений взаємозв'язок

ХГ із віком, певними спадковими синдромами

і рядом захворювань.

Ще в минулому сторіччі був виявлений взаємозв'язок між

перніціозною анемією, гіпоахлоргідрією і атрофічним гастритом. У

середині нашого сторіччя це було підтверджено ендоскопічно і

патоморфологічно.

Було утановлено, що ризик прогресуючої атрофії слизової

обологки шлунка при атрофічному гастриті /тип А/ з перніціозною

анемією у кревних родичів в 20 разів вищий, ніж в загальній

популяції, що пов”язано з існуванням генетичного фактору А,що

успадковується по

аутосомнодомінантному типу.

Дослідження показали, що в крові

та шлунковому соці хворих на

атрофічний гастрит типу А і

мегалобластичну анемію є

аутоантитіла до парієтальних клітин

слизової та внутрішнього фактора,

що блокують його зв'язок із

вітаміном В 12. Нерідко пернициозна

анемія й атрофічний фундальний

гастрит сполучаться з тиреїдитом

Хашимото, цукровим діабетом I

типу, вітиліго,

гипогамаглобулінемією, що також

мають аутоимунну природу. Часте

поєднання цих захворювань,

очевидно

, зумовлено зчепленням

генів, що відповідають за аутоімунні

процеси, які лежать в основі

патогенезу цих захворювань.

Цілком інший, найбільше

поширений тип ХГ, що

зустрічається в 85-90% усіх

гастритів - антральний гастрит

/типу В/, не пов'язаний із

генетичною детермінантністю.

Тривалий час було цілком не

зрозуміло, чому взагалі він виникає. Але в 1982 році австралійські

дослідники В.Маrshal і R.Warren незалежно один від одного

виявили в слизовій оболонці шлунка хворих на хронічний

антральний гастрит надзвичайно високу частоту находження

мікроорганізмів, які спочатку були умовно названі пілоричними

кампілобактеріями або кампілобактер-подібним організмом

/Campylobacter-like organizm, CLO/, а вже пізніше отримали

міжнародну назву Helicobacter pylori /Нр/. Відкриття цих бактерій

революціонізувало гастроентерологію і перевернуло не

тільки старі

Таблиця 7

ЕТІОЛОГІЯ ХРОНІЧНОГО

ГАСТРИТУ

1. Екзогенні /сприяючіе/

чинники:

*порушення харчування

*поганий стан жувального

апарата

*паління й алкоголь

*хімічні речовини

2. Ендогенні чинники:

*Helicobacter pylori / при ХГ

типу В/-

біля 80-90% усіх ХГ

*генетична схильність

/ при ХГ типу А/- біля 5-10%

усіх ХГ

*рефлюкс жовчі в шлунок -

біля 5%

усіх ХГ

*вік

*прийом нестероїдних

протизапальних засобів

інші захворювання- цукровий

діабет гіпертіреоз,

гіперпаратіреоз, хвороба

Кпрона,ХНН

уявлення про стерильність верхніх відділів шлунково-кишкового

тракту, але і велику кількість фундаментальних концепцій про

гастродуоденальні захворювання й основи патофізіології шлунка.

Усього 15 років тому наявність цих бактерій навіть не

передбачалася, а сьогодні ми знаємо, що ця інфекція, очевидно, є

найпоширенішою в усьому світі.

Цей мікроорганізм викликає гастрити майже в 20-30%

дорослого населення

земної кулі і є також етіологічним

чинником більш 95% усіх дуоденальних виразок, майже 90%

доброякісних немедикаментозних виразок шлунка і, можливо,

відіграє роль у виникненні 60-70% випадків раку шлунка й

інших хвороб.

Протягом 15 років після відкриття Н.pylori, цій проблемі постійно

приділяється величезна увага. До 1994 року було вже опубліковано

понад 1500 статей і 20 монографій, що стосуються

теоретичних і

практичних аспектів інфекції Н.pylori. У цей час у більшості

розвинених країнах світу розроблені й офіційно затверджені

алгоритми діагностики і лікування захворювань, асоційованих із

Н.pylori.

Вивчення ролі інфекції Н.рyloriу етіології і патогенезі хронічних

гастритів і пептичних виразок дозволило встановити надзвичайно

широке їхнє поширення. Тепер відомо, що інфекція

Н.рylori є однією

з найбільше поширених хронічних інфекцій у людини. Вважається,

що в більшості випадків зараження відбувається в дитячому і

підлітковому віці, а частота інфікування з віком збільшується в усіх

групах. Є суттєві розходження в частоті інфікування між

розвиненими країнами і країнами, що розвиваються, а в розвинених

країнах - між різними

етнічними та расовими групами /таблиця 8/. У

країнах, що розвиваються, наприклад, у віці до 20 років інфіковано

від 10 до 75%, а у віці 20-40 років - 64-96%, тоді як у розвинених

країнах - відповідно 6-39% і 7-54% усього населення. Більш того,

навіть після успішно проведеної ерадикації хелікобактерної інфекції,

у країнах, що розвиваються, рівень набагато вищий.

Таблиця 8

ПОШИРЕНІСТЬ H.PYLORI

У РОЗВИНЕНИХ І КРАЇНАХ, ЩО РОЗВИВАЮТЬСЯ

Частота,%

100

10 -

75%

64-

96%

Вік

54%

39%

До 20 20-40 До 20 20-40 років

Країни, що розвиваються Розвинені країни

На нашій кафедрі ще наприкінці 80-х років були виконані наукові

роботи /Г.М.Поперека, О.С.Юрченко/ по встановленню зв'язку між

частотою рецидування гастродуоденальних виразок і

хелікобактерної інфекції. Вже тоді в 90% осіб контрольної групи

/здорових добровольців/ знаходили

інфікування бактеріями Н.рylori.

Тоді ми окремо не опублікували ці дані, а сьогодні подібні

результати отримані з більшості наукових лабораторій світу.

Високій частоті

інфікування в країнах , що

розвиваються , сприяють

низький соціально-

економічний статус і погані

санітарно-гігієнічні умови,

а також такі чинники, як

перенаселені квартири і

загальна постіль /таблиця

9/. Механізми

трансмісії

інфекції до кінця не

вивчені, проте точно

установлено, що від

людини людині Вона може

передаватися гастро-оральним /у тому числі за допомогою погано

стерилізованих ендоскопів/, орально-оральним і фекально-оральним

шляхами. Установлено також достовірне збільшення частоти

інфікування Н.рylori у закритих колективах, з-поміж лікарів-

ендоскопістів у порівнянні з лікарями

загальної практики.

Таблиця 9

ЧИННИКИ, ЩО СПРИЯЮТЬ

ПОШИРЕННЮ ІНФЕКЦІЇ

ВІК

КРАЇНА ПРОЖИВАННЯ

СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНИЙ

СТАТУС:

Перенаселеність

Погані житлові умови

Великі родини

Загальна постіль

Механізми персистенції Н.рylori у слизовій оболонці.

Більшість десятиліть вважалося, що вміст шлунка в нормі

стерильний, оскільки в такому кислому середовищі / при РН - 0,8/

будь-яка життєдіяльність неможлива. Яким же чином Н.рylori

спроможна довгостроково персистувати у слизовій оболонці

гастродуоденальної зони і постійно контактувати з надзвичайно

високим рівнем хлористоводневої кислоти? Для цього необхідні

певні унікальні умови.

Перша обов'язкова умова існування бактерій Н.рylori -

оптимальний рівень рН /3-6/, друга - наявність сечовини в

шлунковому соці і третя - наявність шлункового епітелію.

Відомо, що показник сечовини в слизовій оболонці шлунка в

людини без

ниркової недостатності є величиною константною,

тобто постійною. Саме орієнтуючись на цю сталість сечовини в

слизовій оболонці шлунка, H.pylori знайшов свою “біологічну

нішу” і забезпечив собі можливість життєдіяльності в шлунку

при оптимальних цифрах хлористоводневої кислоти.

Усі штамми Н.рylori продукують велику кількість ферменту

уреази, що гідролізує сечовину шлункового соку, у результаті

чого

утворюється вуглекислий газ і аміак, який нейтралізує

хлористоводневу кислоту в місцях скупчення бактерій. На рисунку 1

видно, навіщо потрібна уреаза H.pylori. Розщеплюючи сечовину на

водень і іон амонію, уреаза сприяє створенню навколо бактерій

вузької смужки локального р=4-6, що значно вище, ніж у вмісті

шлунка, і допомагає бактеріям вижити в кислому середовищі.

Н+ NH4

уреаза Активність уреази

CO2[NH2]2 2NH3 + CO2 приводить до підвищення

Сечовина локального рН

РИС.1. Утворення аміаку при гідролізі сечовини допомагає

хелікобактеріям вижити в кислому і дуже кислому середовищі.

На рисунку 2 схематично подана бактерія H.pylori. Усередині

бактерії є окисно-відновний насос /так звана редукс-помпа/, що

забезпечує перенос іонів водню зсередини, минаючи мембрану,

периплазматичний простір і клітинну оболонку в біляклітинний

простір. У результаті цього процесу

внутрішня частина H.pylori

заряджується негативно, а зовнішня - позитивно. Крім цього

електричного механізму, існує ще один - хімічний, що тісно

пов'язаний з електричним і здійснюється за рахунок різниці РН

усередині H.pylori /рівному 8-8,4/ і ззовні, де він нижчий / від 4 до 7/

за рахунок хлористоводневої кислоти.

Таким чином, на мембрані H.pylori формується 2 потенціали.

Перший - електричний градієнт, зумовлений

різницею зарядів

внутрішньої і зовнішньої поверхні бактеріальної клітини. Інший

- хімічний градієнт, зумовлений перекачуванням позитивних

іонів водню із зовнішньої поверхні H.pylori усередину

бактеріальної клітини за рахунок різниці рН усередині і ззовні

клітини. Величина електричного та хімічного потенціалів,

вимірювана за допомогою спеціальних внутрішньоклітинних

барвників при різниці рН у 1,4 усередині і ззовні H.pylori

дорівнює відповідно 131 мВ і 90 мВ. Сукупність обох градіентів

формує загальний електро-хімічний градієнт або

електрорушійну силу, що

за допомогою ферменту АТФ-

синтетази забезпечує синтез молекул АТФ, необхідних для

життєдіяльності бактерій.

Сила , що рухає протони, "змушує"

працювати АТФ-синтетазу.

Н+/електричний

градієнт=131 м/ РН-7

Клітинна

оболонка градієнт РН=90 мВ

АТФ-синтетаза РН=8-8,4

Редукс-помпа АДФ АТФ

Рис.2.Чинники, що забезпечують життєдіяльність

H.pylori

Таким чином, електро-хімічний градієнт у на електричних

одиницях виміру складає в сумі 220 мВ сили, що рухає протони, і

для його утворення необхідна різниця рН усередині і ззовні H.pylori

усього в 1,4 одиниці. Необхідно підкреслити, що величина саме в

220 мВ є тією мінімальною кінцевою енергією, що необхідна для

синтезу АТФ усередині

клітини і забезпечує існування бактерій

H.pylori.

У випадку, якщо зникає уреаза або припиняється надходження

сечовини в шлунок, рН пристіночної зони бактерій різко знижується

/нижче 3/, так само як і в усьому шлунковому вмісті. У цих умовах

величина редукс-потенціалу виявляється недостатною, щоб

переміщати іони водню з внутрішньої поверхні мембрани на

зовнішню. Тому в умовах дуже низького РН, окисно-відновний

насос не створює відповідної різниці потенціалів на мембрані

бактерії, сумарна електро-хімічна сила, що рухає

протони,

виявляється менше 220 мВ, внаслідок чого припиняється синтез

АТФ у бактерії і її життєдіяльність.

Якщо ж рН у шлунку, навпаки, лужний /7 і вище/, то

концентрація водневих іонів ззовні клітинної мембрани настільки

низька, що сила, яка рухає протони, не досягає величини в 220 мВ,

необхідної для синтезу АТФ і H.pylori швидко припиняють своє

існування.

Отже, і низький /нижче 3/, і високий /вище 7/ рН навколо

H.pylori створюють несприятливі умови для іх життєдіяльності,

Лише наявність сечовини і продукція уреази утворюють ті

виключні умови, які дозволяють Н.р. вижити у кислому

середовищі шлунка.

Ось чому, поселяючись спочатку у пілоричному відділі шлунка,

Н.р. при різкому підвищенні кислотності “

втікає” в цибулину

дванадцятипалої кишки. Навпаки, на пізніх стадіях хронічного

гастриту, при атрофії слизової оболонки, бактерії піднімаються

угору, в тіло шлунка, де розташована основна маса парієтальних

клітин, які виробляють дуже необхідну для життєдіяльності Н.р.

кислоту. Якщо кислотність дуже низька Н.р. поселяється в самих

парієтальних клітинах, оскільки відсутність кислоти для

них згубна.

Це пояснює той факт, що виразкова хвороба шлунка та

тванадцятипалої кишки як при високій, так і при непідвищеній і

існує навіть при різко пониженій кислотності шлункового вмісту.

Епітелій слизової оболонки дванадцятипалої кишки, не лише

нормальної, але і зі змінами запального характеру Н.р. не

пошкоджує і на ньому

не поселяється. Але, майже у 30% населення

и 70% хворих на дуоденальну виразку в дванадцятипалій кишці

виявляється метаплазія шлункового епітелію, на якому і

колонізується Н.р. Розвиток шлункової дисплазії, в свою чергу,

пов”язують з гіперацидністю шлункового соку. Підвищена

продукція хлористоводневої кислоти супроводжується посиленням

моторної функції шлунка і підсиленим викидом шлункового вмісту

дванадцятипалу кишку, що спонукає виникненню метаплазії в

дванадцятипалій кишці. Н.рylori, переміщуючись із прошарком

слизу з ділянок антрального гастриту, як би “перестрибують” із

шлунка в дванадцятипалу кишку, осідають на метаплазованому

епітелії і колонізують його. Завдяки муколітичній дії Н.рylori,

утворенню фосфоліпаз А і С, пошкоджується не тільки гідрофобний

прошарок, до складу якого входять фосфоліпіди, але і мембрани

поверхневого епітелію, у зв'язку з чим вплив кислотно-пептичного

чинника посилюється в місцях персистенції бактерій. Указана

концепція одержала назву “теорія даху, що протікає

,".

Бактеріальна колонізація слизової оболонки шлунка здійснюється

за допомогою адгезії мікробів до епітеліальних клітин. Цей процес

здійснюється за допомогою специфічної рецепторної взаємодії.

Проте, не в усіх інфікованих надалі розвиваються

хелікобактерзалежні захворювання, тому що експресія мембранних

адгезійних рецепторів в індивідуумів різна. Наприклад, люди з

групою крові О/I/ експресують рецептори у великій кількості,

ніж

пацієнти з групою крові АВ/IV/, чим можна пояснити, наприклад, і

їхню велику схильність до пептичної виразки. Ступінь ушкодження

слизової оболонки гастродуоденальної зони і клінічної

симптоматики також залежать від ступеня експресії різноманітних

бактеріальних чинників Н.рylori.

Визначені штами бактерій Н.рylori /тип 1/експресують

специфічний ген - cagа /cytotoxin-associated gene/ і продукують

цитотоксичний протеїн із

молекулярною масою 120 кД. Цей білок є

маркером більш вірулентних штамів Н.рylori, що викликають

гастродуоденальні захворювання і, зокрема, пептичну виразку і рак

шлунка. Тип 1, на відміну від типу 2, містить також 94 kDa VacA-/

токсин, що вакуолізується і кодується геном Vac/ протеїн, що в

поєднанні з 120 kDa CagA-протеїном викликають більш інтенсивне

запалення слизової оболонки шлунка. Цей

штам H.pylori

зустрічається приблизно в 70% хворих на дуоденальну виразку і

тільки в 30% хворих на невиразкову диспепсію. Інфекція даним

штамом асоціюється з посиленою секрецією інтерлейкіна-8

епітеліальними клітинами шлунка, що грає ключову роль у

хелікобактер-індукованому запаленні слизової шлунка.

Тепер відомо, що хелікобактерная інфекція може існувати в

декількох клініко-морфологічних формах. Їхня детальна

характеристика

подана нижче.

Латентна форма. Це практично здорові люди, що не

пред'являють скарг, які б свідчили про захворювання шлунково-

кишкового тракту. Інфікованість Н.рylori може трактуватися яка

“здорове носіння”, тривати протягом більшості років, хоча при

морфологічному дослідженні біоптатів завжди виявляються зміни,

характерні для хронічного хелікобактерного гастриту.

Гостра інфекція /гострий гастрит/. Виникає звичайно через 3-7

днів після зараження, перебігає з диспепсичними симптомами

/нудотою, блювотою/, іноді - больовим синдромом та діареєю. Може

продовжуватися до 7 днів і, як правило, переходити в хронічну

форму.

Гострий гастрит із гіпохлоргідрією. Виникає більш, ніж у 50%

випадків гострого хелікобактерного гастриту. Інкубаційний період

складає від 7 до 49

днів /у середньому 25 днів/. Характеризується

поєднанням симптомів гострого гастриту з гіпохлоргідрією, що

може тривати від 2 до 8 місяців /у середньому 4 місяці/.

Хронічний гастрит і гастродуоденіт. Завдяки численним

мікробіологічним дослідженям було показано, що Н.рylori є

причиною хронічного гастриту типу В. Етіологічна роль Н.рylori

при хронічному гастриті типу В була підтверджена фактами

відповідності цієї інфекції 3-м класичним постулатам Коха, що

використовуються в мікробіології.

Відповідно до першого постулату, мікроорганізм завжди повинен

виявлятися в організмі хворих, викликаючи в їхньому організмі

ідентичні зміни. Цілком чітко установлено, що Н.рylori зустрічається

в 100% хворих на хронічний гастрит типу В, причому Вони

адгезуються тільки на шлунковому епітелії, незалежно

від того, де

він знаходиться, у шлунку або кишці, в результаті метаплазії або

гетеротопії.

Інший постулат вимагає, щоб збудник, узятий від хворого, міг

культивуватися поза ним. З 1983 року з метою ідентифікації

Н.рylori застосовуються різноманітні діагностичні середовища з

одержанням росту характерних колоній після посіву біоптатів

слизової оболонки шлунка.

Третій постулат

полягає в тому, що мікроорганізм, отриманий від

хворого і виділений у чистій культурі, при зараженні їм

сприйнятливого індивідуума повинен викликати в нього те ж саме

захворювання. Даний постулат уперше пітвердив сам піонер

досліджень по проблемі Н.рylori B.Marshall, що в дусі учених

минулого сторіччя поставив експеримент на собі. Він прийняв

усередину суспензію

чистої культури Н.рylori, що була отримана з

біоптату слизової оболонки шлунка хворого, що страждає на

хронічний активний гастрит типу В. Через 7 днів у нього появилися

клінічні ознаки захворювання, а на 10 день при гастроскопії в

слизовій оболонці були виявлені зміни, характерні для хронічного

гастриту типу В. Крім того, у наступні

роки вдалося відтворити

хронічний гастрит типу В у лабораторних тварин після зараження.

До аналогічних результатів привели досвіди із самозараженням