Олифирович Н.И. Индивидуальное психологическое консультирование: теория и практика

Подождите немного. Документ загружается.

201

или формулируется заново.

4. Подтекст жалобы или скрытое ее содержание. Практически каждый

структурный компонент жалобы клиента рассматривается с двух точек

зрения: явного и скрытого в нем содержания. Важное значение имеет

информация, недосказанная клиентом, вытекающая из подтекста жалобы.

Понять неявное содержание жалобы, часто не вполне осознаваемое самим

человеком, помогает анализ невербальных компонентов общения. Очень

информативным оказывается перевод разговора с содержательного уровня на

уровень отрефлексирования клиентом собственных переживаний.

2 этап: Анализ психологической ситуации.

Психологические проблемы всегда включены в контекст

определенного эпизода жизни человека — проблемной психологической

ситуации. К появлению или обострению трудностей приводят конкретные

жизненные коллизии, которые и воспринимаются клиентом в качестве

источника его проблем, хотя на самом деле картина может быть намного

сложнее. Важным звеном в консультировании является анализ проблемной

ситуации, который осуществляется посредством решения следующих задач:

1. Определение обстоятельств, условий и факторов, которые повлекли

за собой развитие проблем, оценка степени влияния каждого из них. Такая

работа нужна не столько для того, чтобы изменить внешние обстоятельства

(часто это оказывается невозможным), сколько для лучшего понимания того,

какие адаптивные возможности клиента нужно актуализировать.

2. Выявление участников проблемной ситуации, определение круга

лиц, нуждающихся в психологической помощи, установление того, кто,

почему и какое негативное влияние оказывает на клиента, в какой степени

его окружение готово к прогрессивным изменениям.

3. Прогнозирование возможного развития ситуации и нежелательных

психологических последствий, попытка заглянуть в "будущее" актуальной

ситуации, т.е. причинно-следственное моделирование ее развития. В

процессе комплексного анализа особое значение приобретает оценка

последствий исследуемой совокупности обстоятельств (в том числе и

собственных действий психолога), что важно не только для выработки

тактики решения, но и для формулирования консультативной задачи вообще.

3 этап: Анализ психологических проблем. Самым важным звеном

решения диагностической задачи является компетентное определение

реальных психологических проблем клиента, поскольку истинная сущность

трудностей человека не всегда совпадает с теми формулировками, которые

он приводит в своей жалобе. Определение действительного содержания

проблем осуществляется в процессе целого ряда действий, таких как:

1. Выдвижение первичных психологических гипотез относительно

содержания психологических проблем клиента. Важно при этом

формировать установку на гибкость, альтернативность мышления,

готовность отказаться от одной гипотезы в пользу другой.

202

2. Идентификация психологических проблем и трудностей клиента (в

том числе и неосознаваемых им), построение психологически выверенной и

обоснованной картины истинных дисгармоний.

3. Выдвижение психологических гипотез относительно характера и

причин трудностей клиента, стоящих за особенностями его поведения,

механизмов их возникновения и развития. Построение гипотез подсказывает

направление, в котором нужно искать информацию для того, чтобы

убедиться в правильности сделанного предположения или, наоборот,

произвести его корректировку.

4. Сбор дополнительных данных анамнеза и осуществление

углубленной психодиагностики для проверки психологических гипотез.

Может производиться как для определения актуального состояния проблемы,

так и с целью поиска значимых событий прошлого, исследования

детерминант развития психологических трудностей.

5. Корректировка психологических гипотез. На основании

дополнительных данных осуществляется проверка сделанных

предположений (которые нужно всегда подвергать сомнению, даже если они

кажутся очевидными), отбрасываются ложные и выдвигаются новые

психологические гипотезы.

6. Формулирование психологического диагноза, т.е. вывода о наличии

и мере выраженности тех или иных психологических особенностей клиента,

сформированного в результате психодиагностического обследования.

7. Формулирование психологического заключения, которое фактически

является результатом решения диагностической задачи. Свое видение

проблем консультант доносит до клиента в форме психологической

интерпретации (объяснения, комментария, обобщения, вывода, аналогии и

др.). Удачно сделанная интерпретация может послужить толчком к

внутренней работе клиента над своими проблемами, началом

конструктивного коррекционного взаимодействия.

8. Налаживание сотрудничества с соответствующими специалистами

или переориентация запроса о помощи в случае профессиональных

затруднений (например, когда проблемы клиента выходят за пределы

компетентности консультанта).

4 этап: Формулирование терапевтической задачи.

Предоставление психологической интерпретации знаменует переход от

первой — диагностической части работы консультанта ко второй, еще более

важной, коррекционной или терапевтической ее части. Четкое

формулирование задачи, зафиксированной на этапе первичной диагностики

проблемы, во многом определяет успешность ее решения. Оно

осуществляется совместно с клиентом. Мало того, задача считается

сформулированной лишь тогда, когда она принята клиентом. Поэтому

консультативная постановка терапевтической задачи включает:

1. Обсуждение вместе с клиентом предварительного варианта

203

терапевтической задачи, т.е. достижение согласия в констатации потребности

в помощи, обозначении путей достижения конкретных изменений. В самом

общем виде формулировка задачи нацеливает на то, какие способы

эффективного решения психологических проблем следует найти человеку,

чтобы он мог устранить, уменьшить или компенсировать их деструктивное

влияние.

2. Оценку психологического прогноза относительно результативности

психологической помощи, эффективности и устойчивости ее последствий.

Психологический прогноз может быть благоприятным, т.е.

свидетельствовать о высокой вероятности достижения цели

консультирования, и неблагоприятным.

3. Оценку реальных условий и возможностей решения

консультативной задачи, т.е. вывод о том, сумеет ли клиент осуществить

необходимые действия, добиться решения терапевтической задачи.

4. Корректировку терапевтической задачи. Если выяснится, что

терапевтическая задача вследствие каких-либо причин и условий не может

быть решена, нужно вместе с клиентом переформулировать ее таким

образом, чтобы она не ориентировала на нереальные цели и не выходила за

пределы возможностей как клиента, так и психолога.

5. Выводы о необходимости дополнительных консультаций у других

специалистов (дефектолога, психиатра, невропатолога, сексопатолога и т.д.).

5 этап: Решение терапевтической задачи. Терапевтическая задача

решается в процессе осуществления следующих действий:

1. Совместная с клиентом выработка тактики коррекционных действий.

Избранные тактики могут характеризоваться большей или меньшей

директивностью, выбором того или иного психотерапевтического подхода и

т.д.

2. Выбор целесообразных в данных условиях способов и средств

психологической помощи из арсенала самых разнообразных средств и

методов (от недирективной беседы до различных методик и техник

психокоррекции и психотерапии).

3. Подведение клиента к необходимости самостоятельного решения

своих психологических проблем, принятию ответственности за результат на

себя.

4. Анализ результативности психологической помощи. Его

целесообразно начинать уже в процессе решения терапевтической задачи,

корректируя по ходу поставленные цели.

5. Наблюдение отдаленных последствий и сбор данных катамнеза,

осуществляющийся по необходимости или при наличии длительного

контакта консультанта с клиентом.

Психокоррекционная работа может заключаться в реконструкции

утраченного смысла жизни, поддержке положительной Я-концепции и т.п.

204

Расстройства личности (диагностические критерии)

Данная секция начинается с общего определения расстройства

личности, которое применимо к каждому из 10 специфичных расстройств.

Все личностные расстройства кодируются по оси 2.

Общие диагностические критерии для расстройства личности

A Особенности переживаний и поведения, характеризующиеся резким

отклонением от культуральных норм. Они проявляются как минимум в двух

(или больше) областях:

1 - когнитивная сфера (то есть способы восприятия и анализа себя,

других людей и происходящих событий)

2 - аффективная сфера (то есть степень, интенсивность, лабильность и

соответствие эмоциональных реакций)

3 - межличностное функционирование

4 - контроль импульсивности

B Эти особенности поведения характеризуются негибкостью и

охватывают широкий спектр ситуаций личностного и социального

функционирования.

C Этот паттерн приводит к явным клиническим нарушениям или к

ухудшению в социальной, профессиональной или другой важной области

функционирования

D Этот паттерн является стабильным и установился по крайней мере в

подростковом или юношеском возрасте

E Этот паттерн не является проявлением или следствием другого

психического заболевания

F Этот паттерн не является прямым психологическим результатом

употребления лекарств или общего медицинского состояния (например -

травма головы)

КЛАСТЕР A

301.0 параноидное расстройство личности

205

Глобальное недоверие и подозрительность по отношению к другим с

интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных. Поведение

возникло в молодости и присутствует в разнообразных контекстах.

Определяется четырьмя (или больше) из нижеперечисленных:

1 - подозрение без достаточных на то оснований о том, что другие

эксплуатируют, травмируют или обманывают пациента

2 - увлечение неоправданными сомнениями относительно лояльности и

преданности друзей и близких

3- избегание доверительных отношений с другими из-за

неоправданных опасений, что полученная информация будет злонамеренно

использована против пациента

4 - поиск скрытых значений или угрожающих знаков в безобидных

замечаниях или событиях

5 - постоянное ощущение недовольства, то есть отказ прощать

оскорбления, обиды или насмешки

6 - восприятие нападок на свой характер или репутацию немедленной

реакцией гнева или контратакой

7 - повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в

верности супруга или сексуального партнера

B Не происходит исключительно при течении шизофрении,

расстройств настроения с психотическими чертами или другого

психотического расстройства и не является прямым психологическим

результатом общего медицинского состояния

Замечание: Если данные критерии имеют место при постановке

диагноза шизофрения”, добавьте “преморбидно”, например — “параноидное

расстройство личности (преморбидно)”

301.20 шизоидное расстройство личности

A Поведение, характеризующееся тотальной изоляцией, выключением

из области социальных взаимоотношений и ограниченным выражением

эмоций в межличностных отношениях. Проявления возникают в ранней

молодости и проявляются в разнообразных контекстах. Определяются

наличием по крайней мере четырех из нижеперечисленных паттернов

поведения:

1 - отсутствие желания и радости от близких взаимоотношений,

включая и членство в семье

2 - почти всегда выбирает деятельность в одиночку

3 - имеет слабую, если вообще имеет, заинтересованность в

сексуальных отношениях с другими людьми

206

4 - получает удовольствие, если вообще получает, только в

ограниченном, узком круге занятий

5 - не имеет друзей или близких кроме родственников первой степени

родства

6 - безразличен к критике и похвале со стороны других

7 - демонстрирует эмоциональную холодность, изолированность или

уплощенную аффективность

B (См. предыдущее - 301.0)

301.22 шизотипическое расстройство личности

Обширный паттерн социальной и межличностной недостаточности,

проявляющийся в остром дискомфорте и уменьшении способности к

близким взаимоотношениям сочетающийся с когнитивными и

перцептивными нарушениями и эксцентричным поведением,

установившийся в ранней молодости и проявляющийся в разнообразных

контекстах, что определяется по крайней мере пятью из нижеследующих:

1 - идеи отношения (исключая бред отношения)

2 - странные убеждения или магическое мышление. влияющие на

поведение и несвязанные с субкультурными нормами (как, например

суеверность, вера в ясновидение, телепатию, в ”шестое чувство”; в детском

и подростковом возрасте необычные фантазии и занятия)

3 - необычные восприятия, включая и иллюзии восприятия тела

4 - странное мышление и речь (например, смутная, обстоятельная,

метафоричная, перегруженная или стереотипная)

6 - неадекватный или ограниченный аффект

7 - странное, необычное или эксцентричное поведение и внешний вид

8 - отсутствие друзей или близких, кроме родственников первой

степени

9 - высокая социальная тревожность, которая не уменьшается при

близком знакомстве и скорее всего связана с параноидными страхами, а не с

негативным восприятием самого себя

B (См. предыдущее - 301.0)

КЛАСТЕР B

301.7 антисоциальное расстройство личности

A Обширный паттерн игнорирования и ущемления прав других,

установившийся с возраста 15 лет и определяемый тремя (или больше)

критериями:

207

1 - неспособность следовать социальным нормам в соответствии с

законопослушным поведением, что проявляется в повторяющихся поступках,

являющихся поводом для ареста

2 - лживость, определяемая постоянным враньем, использованием

чужих имен, надувательство других для достижения личных выгод

3 - импульсивность или неспособность планировать будущее

4 - раздражительность и агрессивность, определяемая повторяющимися

драками и нападениями

5 - безрассудное невнимание к собственной безопасности и

безопасности других

6 -устойчивая безответственность, определяемая постоянной

неспособностью поддерживать устойчивое профессиональное

взаимодействие и невозможность выполнения взятых на себя финансовых

обязательств.

7 - отсутствие угрызений совести, определяемое по безразличию или

рационализации по поводу нанесения повреждения другим, обворовывания

или обмана других

B Возраст к моменту обследования — по крайней мере 18 лет

C До 15 лет очевидно установление расстройство поведения

D Исключается течение шизофрении и маниакальный эпизод

301.83 пограничное расстройство личности

A Обширный паттерн неустойчивости в межличностных

взаимоотношениях, образе Я и эмоциональной сфере, проявляемый

импульсивно начиная с молодого возраста в разнообразных контекстах и

определяемый пятью (или больше) критериями из:

1 - неистовые усилия чтобы избежать реального или воображаемого

одиночества. Замечание: не включает суицидальное или самоповреждающее

поведение относящееся к критерию 5

2 - паттерн нестабильных и интенсивных межличностных

взаимоотношений, характеризующийся колебаниями между полюсами

идеализации и обесцениванием

3 - нарушение идентичности: явная и упорная нестабильность образа Я

или чувства самости

4 - импульсивная активность в по крайней мере двух областях,

несущих вероятность самоповреждения (например, растраты, секс,

употребление препаратов, беспечное вождение автомобиля, !!!!!!)

208

5 - повторяющееся суицидальное поведение, попытки или угрозы, или

самоповреждающее поведение

6 - аффективная нестабильность из-за заметной реактивности

настроения (например, интенсивная дисфория, раздражительность,

тревожность проходящая обычно в течении нескольких часов и весьма редко

— более чем несколько дней)

7 - хроническое чувство пустоты

8 - неадекватный сильный гнев или сложности контролировать реакции

гнева (например, частое проявление гнева, постоянные драки)

9 - проходящие, связанные со стрессом параноидные идеации или

серьезные диссоциативные симптомы

301.50 демонстративное расстройство личности

Устойчивый паттерн чрезмерной эмоциональности и постоянных

поисков внимания, начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в

разнообразных контекстах, определяемый по крайней мере пятью

критериями из:

1 - дискомфорт в ситуациях, где пациент не чувствует себя в центре

внимания

2 - взаимодействия с другими часто отличаются неадекватными

сексуальными соблазнениями или провоцирующим поведением

3 - проявляет быстро меняющееся и поверхностное выражение эмоций

4 - постоянно использует внешние признаки для привлечения внимания

к себе

5 - стиль речи отличается чрезмерной впечатлительностью и

недостаточно детализован

6 - проявление явных черт самодраматизации, театральности, и

преувеличенного выражения эмоций

7 - повышенная внушаемость, то есть сильно подвержен влиянию

других людей или окружающих обстоятельств

8 -восприятие сложившихся взаимоотношений как более тесных и

близких, чем они на самом деле являются

301.81 нарцистическое расстройство личности

Устойчивый паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении),

потребность в восхищении и недостаточная способность к эмпатии,

установившийся в ранней молодости и проявляющийся в разнообразных

контекстах, определяемый по крайней мере пятью критериями из:

209

1 - наличие грандиозного чувства собственной значительности

(например, преувеличение своих достижений и способностей, ожидание

признания как наилучшего без соотносимых с этим собственных

достижений)

2 - увлечение фантазиями о безграничном успехе, власти, богатстве,

красоте и идеальной любви

3 - твердое убеждение в своей уникальности и “особенности”,

убеждение в том, что он может быть понят или связан только с другими

особенными людьми или людьми высокого статуса (или государственными

учреждениями)

4 - требование чрезмерного восхищения

5 - чувство особого положения, то есть неоправданные ожидания

особых привилегий или требование автоматического согласия с его

ожиданиями

6 - межличностная эксплуатация, то есть использование других в своих

целях

7 - отсутствие эмпатии, то есть неспособность распознавать и

идентифицироваться с чувствами и потребностями другого

8 - частая зависть по отношению к другими или убеждение, что другие

завидуют ему

9 - проявляет высокомерное и надменное поведение или отношение

КЛАСТЕР C

301.82 личностное расстройство избегания

Устойчивый паттерн социальной невовлеченности, чувство

неадекватности и сверхчувствительность к негативной оценке,

установившийся в ранней молодости и проявляющийся в разнообразных

контекстах, который определяется по крайней мере четырьмя из следующих

критериев:

1 - избегание областей деятельности, включающих значимые

межличностные отношения в силу страха критики, неодобрения и

отвержения

2 - неспособность устанавливать отношения с людьми без гарантий

позитивного принятия с их стороны

3 - ограничение в близких взаимоотношениях из-за страха ощущения

стыда и нелепости

4 - сильное беспокойство по поводу критики и отвержения в

социальных ситуациях

5 - невовлечение в новые межличностные ситуации из-за чувства

неадекватности

210

6 - отношение к себе как к социально неадекватному, личностно

непривлекательному, ниже других

7 - необычайно упорное сопротивление взятию на себя личной

ответственности или занятию любыми новыми видами деятельности во

избежание доказательств собственной неумелости

301.6 личностное расстройство зависимости

Устойчивая и чрезмерная потребность в опеке, приводящая к

подчиненному и “прилипающему” поведению и страху личной

автономности, установившаяся в ранней молодости и проявляющаяся в

разнообразных контекстах. Определяется по крайней мере пятью критериями

из:

1 - трудности в принятии повседневных решений без огромного

количества советов и уверений со стороны других

2 - потребность приписать ответственность другим за большинство

главных областей своей жизни

3 - трудности выражения несогласия с другими из-за страха потери

поддержки и одобрения с их стороны. Замечание: не включает

реалистические опасения возмездия

4 - трудности в самостоятельном осуществлении планов и поступков

(из-за дефицита самоуважения в области собственных решений и

способностей, а не в силу недостатка мотивации или активности)

5 - добровольное исполнение неприятных обязанностей из-за

огромного желания в получении поддержки и заботы со стороны других

6 - чувство дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за страха

несостоятельности в самообслуживании

7 - упорный поиск других взаимоотношений в качестве источника

поддержки, в момент когда текущие близкие отношения прерываются

8 - нереалистичные беспокойства по поводу страха быть покинутым

301.4 обсессивно-компульсивное расстройство личности

Устойчивый паттерн озабоченности заведенным порядком,

перфекционизм, чрезмерный контроль себя и своих межличностных

отношений, недостаток гибкости, открытости и продуктивности. Такое

поведение устанавливается в ранней молодости и проявляется в

разнообразных контекстах. Определяется по крайней мере четырьмя

критериями изнижеперечисленных:

1 - озабоченность деталями, правилами, распорядками, инструкциями,

расписаниями, на что направляется большая часть активности