Мухина С.А., Тарновская И.И. Основы сестринского дела

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 5.6. Регистрация данных измерения температуры, пульса, АД, дыхания

и других характеристик

161

1058

№ карты

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф. И. О. больного

палаты

Запомните! При значениях частоты пульса от 50 до 100 «цена» деления в тем-

пературном листе равна 2, а более 100 — 4.

Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других артериях.

Запомните! Места исследования пульса — это точки прижатия артерий при

артериальном кровотечении.

На сонных артериях (рис. 5.7) исследовать пульс надо с каждой стороны без

сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку

возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки серд-

ца и падения артериального давления. У исследуемого могут появиться головок-

ружение, обморок, судороги.

Рис. 5.7. Рис. 5.8.

На рисунке 5.8. представлены места исследования пульса на височной и пле-

чевой артериях.

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном

бедре с небольшим его поворотом наружу. На подколенной артерии (рис. 5.9) пульс

определяют в подколенной ямке в положении пациента «лежа на животе». Пульс

артерий тыла стопы (рис. 5.10) исследуют на тыльной поверхности стопы, в про-

ксимальной части первого межплюсневого пространства. Пульс на задней больше-

берцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

Рис. 5.9. Исследование пульса

на подколенной артерии Рис. 5.10.

162

Измерение артериального пульса на лучевой артерии

(в условиях стационара)

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на про-

цедуру.

2. Вымыть руки.

II. Выполнение процедуры

Примечание. Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Пред-

ложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать 2, 3, 4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и по-

чувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти).

4. Определять ритм пульса в течение 30 с.

5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в те-

чение 30 с: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный —

считать частоту в течение 1 мин.

6. Сообщить пациенту результат.

7. Записать результат определения ритма и частоты пульса.

8. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напря-

жение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии — напряжение

хорошее; если пульсация не ослабевает — пульс напряженный; если пульсация

полностью прекратилась — напряжение слабое).

9. Сообщить пациенту результат исследования.

10. Записать результат.

III. Завершение процедуры

11. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

12. Вымыть руки.

13. Отметить результаты исследования в температурном листе (или в прото-

коле к плану по уходу).

5.3. Измерение артериального давления

Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной

системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина

и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, перифе-

рическое сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального под-

ъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Дав-

ление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу,

называется диастолическим. Разница между систолическим и диастолическим дав-

лением образует пульсовое давление.

В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым

звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым,

с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит

из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой и резиновой грушей

(рис. 5.11). Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью специально-

го вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать давление в манжете.

В настоящее время используют электронные аппараты, позволяющие опреде-

лить АД незвуковым методом.

Исследование АД было бы более достоверным, если бы учитывался размер

манжеты по отношению к окружности плеча. Если использовать стандартную ман-

жету шириной 12 см, истинные цифры АД будут регистрироваться у лиц с окруж-

ностью плеча 25—30 см. При увеличении окружности плеча регистрируется лож-

ное повышение АД. Ширина манжеты при измерении АД у лиц с ожирением долж-

на быть 18 см (представление об истинном систолическом АД можно составить,

163

если измерять АД по пальпации лучевой артерии, накладывая обычную манжету на

предплечье).

Размеры манжеты

Окружность плеча

Размер манжеты

Ширина манжеты

12—20 см

Детский

7—10 см

18—25 см

Маленький взрослый

10 см

23—31 см

Взрослый

12—15 см

31—35 см

Большой взрослый 15—18 см

Рекомендуется использовать манжету шириной на 20 % больше диаметра плеча

и длиной до 30 см. Если ширина манжеты больше, результаты измерений окажутся

ошибочно заниженными. Если слишком узкая — показатели окажутся завышенными.

Если нет возможности подобрать манжету соответствующего размера, следу-

ет учитывать величину окружности плеча. При измерении на худощавой руке АД

будет ниже, а на полной — выше истинного. Значение систолического артериаль-

ного давления не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диасто-

лического — при окружности плеча 15—20 см. При окружности плеча 15—30 см ре-

комендуется к показателю систолического давления прибавлять 15 мм рт. ст., при

окружности 45—50 см — вычитать из полученного результата 15—20 мм рт. ст.

Ниже представлена таблица, в которой представлена зависимость степени по-

вышения АД (ложного повышения) от увеличения окружности плеча при ожирении.

Окружность плеча

АД (мм ложного повышения систолического

и диастолического давления)

40 см

10/7 мм

45 см

15/10 мм

50 см 21/14 мм

55 см 26/18 мм

Рис. 5.11. Тонометры Рис. 5.12. Тонометр и фонендоскоп

Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно

близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других

периферических артериях).

Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 100—120

мм рт. ст., диастолического — 60—80 мм рт. ст. В определенной мере они зависят

и от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимо систоли-

ческое давление 150 мм рт. ст., а диастолическое — 90 мм рт. ст. Кратковремен-

ное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблю-

дается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении.

164

У каждого человека есть определенная величина АД, когда он чувствует себя

хорошо. Такое АД часто называют «рабочим». У одного человека оно совпадает с

нормальными показателями, у другого оказывается выше или ниже нормы.

Помимо тонометров для измерения АД нужен еще один прибор — фонендос-

коп (см. рис. 5.12). Перед измерением АД нужно убедиться, что мембрана фонен-

доскопа и трубки целы, в противном случае возможны помехи, затрудняющие ис-

следование. Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин. После оконча-

ния измерения АД следует протереть мембрану тампоном, смоченным 70-градус-

ным спиртом.

Запомните! Измеряют АД обычно 2—3 раза с промежутками в 1—2 мин, воз-

дух из манжетки выпускают каждый раз полностью.

Следует учитывать возможные ошибки при измерении АД. Одна из них — на-

иболее частая — связана с неправильно подобранной манжетой.

В некоторых случаях в промежутке между систолическим и диастолическим

давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно оши-

бочно принять за повышение диастолического давления. Если продолжать выпус-

кать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнет возрастать и они ис-

чезнут на уровне истинного диастолического давления. Если в начале исследова-

ния давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного за-

тихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления —

оно окажется существенно заниженным.

Чтобы не допускать ошибок, давление в манжете поднимают «с запасом», а

выпуская воздух, продолжают выслушивать плечевую артерию до полного исчез-

новения тонов, или при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслуши-

ваемые до нулевой отметки) — до резкого приглушения тонов.

Возможна еще одна ошибка. При сильном нажатии фонендоскопом на область

плечевой артерии тоны у некоторых пациентов выслушивают до нуля. В подобной

ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, а диас-

толическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов.

Повышение артериального давления выше нормы называется артериальной ги-

пертензией, а снижение — артериальной гипотензией.

Помимо цифровой записи артериального давления в виде дроби, данные из-

мерения регистрируются в температурном листе в виде столбика, верхняя граница

которого означает систолическое, а нижняя диастолическое давление.

В некоторых случаях пациенту приходится измерять артериальное давление са-

мостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента.

Измерение артериального давления

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, бумага, температурный лист (про-

токол к плану ухода, амбулаторная карта), салфетка со спиртом.

I. Подготовка к процедуре

1. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 мин до его начала.

2. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его

согласие на проведение.

3. Выбрать правильный размер манжеты.

4. Попросить пациента лечь (если предыдущие измерения проводились в пол-

ожении «лежа») или сесть к столу.

II. Выполнение процедуры (рис. 5.13)

5. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ла-

донью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак

кисти свободной руки). Помочь сдвинуть или снять одежду с руки.

6. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2—3 см выше локтево-

го сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты); закрепить манжету

так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты находится над плечевой

165

Рис. 5.13. Измерение артериального давления

166

артерией. (Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой

в течение 5 мин.)

Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной маст-

эктомии, на слабой руке после инсульта; на парализованной руке

и руке, где стоит игла для внутривенного вливания.

7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки маномет-

ра относительно нулевой отметки шкалы.

Если у пациента ожирение, и у вас нет соответствующей манжеты:

• найти пульс лучевой артерии;

• быстро нагнетать воздух в манжету, пока не исчезнет пульс;

• посмотреть на шкалу и запомнить показания манометра;

• быстро выпустить весь воздух из манжеты.

8. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плот-

но поставить на это место мембрану фонендоскопа.

9. Другой рукой закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, этой же рукой

быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит

30 мм рт. ст. — уровень, при котором исчезают тоны Короткова (или пульсация лу-

чевой артерии).

10. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2—3 мм рт. ст. в 1 с, повернув

вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой ар-

терии и следить за показателями шкалы манометра: при появлении первых звуков

(тоны Короткова) «отметить» на шкале и запомнить цифру, соответствующую систо-

лическому давлению.

11. Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического

давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

12. Сообщить пациенту результат измерения.

13. Повторить процедуру через 2—3 мин.

III. Завершение процедуры

14. Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числите-

ле — систолическое давление; в знаменателе — диастолическое).

15. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

16. Записать данные исследования в необходимую документацию.

17. Вымыть руки.

5.4. Обучение пациента измерению АД

При многих заболеваниях необходимым условием успешного лечения являет-

ся самоконтроль АД. Пациент, как правило, нуждается в обучении этому навыку.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, дневник наблюдения.

I. Подготовка к процедуре

1. Сказать пациенту, что вы обучите его измерять АД.

2. Определить мотивацию и способность пациента к обучению.

3. Уточнить у пациента, согласен ли он обучаться измерению АД.

II. Обучение пациента

4. Ознакомить пациента с устройством тонометра и фонендоскопа.

5. Предупредить его, что измерять АД можно не ранее, чем через 15 мин пос-

ле физической нагрузки.

6. Демонстрация техники наложения манжеты. Наложить манжету на свое ле-

вое обнаженное плечо (натянуть ее, как рукав) на 1—2 см выше локтевого сгиба,

предварительно свернув трубочкой по диаметру руки: одежда не должна сдавли-

вать плечо выше манжеты; между манжетой и плечом должен проходить один палец.

7. Продемонстрировать технику соединения манжеты и манометра, проверить

положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

167

8. Продемонстрировать технику пальпации пульса плечевой артерии в облас-

ти локтевого сгиба.

9. Вставить фонендоскоп в уши и поставить мембрану фонендоскопа на место

обнаружения пульса, но так, чтобы головка фонендоскопа оказалась под манжетой.

10. Продемонстрировать технику пользования грушей:

• взять в руку, на которой наложена манжета, манометр, в другую — «грушу»

так, чтобы 1 и 2-м пальцами можно было открывать и закрывать вентиль;

•закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, нагнетать воздух в манже-

ту после исчезновения тонов еще на 30 мм рт. ст.

• медленно открыть вентиль, повернув его влево, выпустить воздух со скоростью

2—3 мм рт. ст. в 1 с. Одновременно с помощью фонендоскопа выслушивать

тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показателями по шкале

манометра. Акцентировать внимание пациента на том, что:

• появление первых звуков соответствует величине систолического давления;

• переход громких звуков в глухие или их полное исчезновение соответству-

ет величине диастолического давления.

11. Записать результат в виде дроби.

12. Убедиться в том, что пациент обучился технике измерения АД, попросив

продемонстрировать процедуру. При необходимости дать письменную инструкцию.

13. Обучить ведению дневника наблюдения.

14. Предупредить пациента, что он должен измерить АД 2—3 раза с интерва-

лом 2—3 мин.

15. После обучения протереть мембрану и ушные концы фонендоскопа шари-

ком со спиртом.

16. Вымыть руки.

Существуют специальные тонометры, предназначенные именно для самоконт-

роля. В манжете такого тонометра (рис. 5.14) предусмотрен «карман» для фикса-

ции головки фонендоскопа. На рисунке 5.15 представлена техника измерения АД

самому себе.

Рис. 5.14. Прибор для самоконтроля АД

5.5. Определение числа дыхательных движений

Наблюдая за дыханием, в некоторых случаях необходимо определить его час-

тоту. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у

взрослого человека в покое составляет 16—20 в мин, у женщин она на 2—4 дыха-

ния больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьша-

ется (до 14—16 в мин), в вертикальном положении — увеличивается (18—20 в мин).

168

Рис.

5.15.

169

У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может умень-

шаться и достигать 6—8 в мин.

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным

движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движе-

ний (ЧДД) или просто частотой дыхания.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увели-

чение глубины и учащение дыхания. Это — физическая нагрузка, повышение тем-

пературы тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как

он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете ска-

зать пациенту, что исследуете его пульс (рис. 5.16).

Определение частоты, глубины, ритма дыхания (в условиях стационара)

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

I. Подготовка к процедуре

1. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса (не сле-

дует информировать пациента, что будет исследоваться частота дыхания).

2. Вымыть руки.

3. Попросить пациента удобнее сесть (лечь), чтобы видеть верхнюю часть его

грудной клетки и(или) живота.

Рис. 5.16. Определение числа дыхательных движений

II. Выполнение процедуры

4. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за

экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 30 с,

затем умножить результат на 2.

5. Если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (свою

и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин),

имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье).

6. Записать результаты в принятую документацию.

III. Завершение процедуры

7. Вымыть руки.