Морган Э.Дж., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я

Подождите немного. Документ загружается.

отмечаются признаки остро развившегося cor

pulmonale: отклонение электрической оси сердца

вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и высокие

заостренные зубцы T. Для выявления тромбоза глу-

боких вен выше колена используют импедансную

плетизмографию. Интраоперационную эмболию

легочной артерии диагностировать трудно.

Наиболее точный метод диагностики эмболии

легочной артерии — ангиопульмонография. Можно

прибегнуть и к неинвазивным методикам — ис-

следование легочной перфузии и вентиляции с по-

мощью радиоизотопного сканирования. Если при

сканировании не обнаружено нарушения перфузии,

то клинически значимую эмболию легочной

артерии можно исключить. Аномалии перфузии

имеют клиническую ценность только при условии,

что они наблюдаются в участках с сохраненной

вентиляцией.

Лечение.

Лучший метод лечения эмболии — ее

профилактика. Малые дозы гепарина (5000 ЕД

каждые 12 ч), пероральные антикоагулянты

(вар-фарин), аспирин и декстраны в сочетании с

ранней активизацией пациента снижают риск

возникновения послеоперационной эмболии.

Высокие эластические чулки (до паховой складки) и

пневматическая компрессия нижних конечностей

уменьшают вероятность тромбоза глубоких вен ног,

но не влияют на тромбообразование в венах таза и в

сердце.

Если произошла тромбоэмболия легочной арте-

рии (ТЭЛА), применяют гепарин: он предупреж-

дает образование новых тромбов и рост существу-

ющих. Через 1-2 нед гепаринотерапии назначают

варфарин, который рекомендуется принимать в

течение 6-12 мес. Массивная ТЭЛА и депрессия

кровообращения служат показаниями для исполь-

зования тромболитиков — тканевого активатора

плазминогена или стрептокиназы. Антикоагулянты

и тромболитики вводить нельзя, если после

операции прошло мало времени или имеется ак-

тивное кровотечение. В таких случаях в нижнюю

полую вену устанавливают зонтичный

кава-фильтр, что предотвращает рецидив эмболии.

При массивной эмболии и противопоказаниях к

тром-болитической терапии выполняют

эмболэктомию.

Анестезия

Предоперационный перииод. Пациентам с острой

ТЭЛА устанавливают кава-фильтр или, реже, про-

водят эмболэктомию. Однако в большинстве слу-

чаев клинический сценарий выглядит иначе: у

пациента в анамнезе тромбоэмболия легочной

артерии и ему предстоит операция, не связанная с

этим заболеванием; неизвестно, какой риск вле-

чет за собой у данной группы больных отмена ан-

тикоагулянтов в периоперационном периоде. Если

острый эпизод ТЭЛА произошел более года назад,

то риск отмены антикоагулянтов скорее всего

невелик. Более того, за исключением случаев хро-

нической рецидивирующей тромбоэмболии, ле-

гочная функция к этому моменту обычно норма-

лизуется. Основное внимание при подготовке к

операции уделяют профилактике новых эпизодов

ТЭЛА.

Интраоперационный период. Как правило,

кава-фильтры устанавливают чрескожно под мест-

ной анестезией и седацией. Эта манипуляция по-

тенцирует угнетающие кровообращение эффекты

многих анестетиков. Снижение венозного возврата

во время установки кава-фильтра чревато арте-

риальной гипотонией.

Четких рекомендаций относительно выбора ме-

тода анестезии у пациентов с анамнезом тромбоэм-

болии легочной артерии нет, однако обнаружено,

что при некоторых типах операций (например, при

вмешательствах на тазобедренном суставе) регио-

нарная анестезия снижает риск возникновения пос-

леоперационного тромбоза глубоких вен и тромбо-

эмболии легочной артерии. Регионарная анестезия

противопоказана при остаточном действии антико-

агулянтов или продленном времени кровотечения.

Если выбрана общая анестезия, то предпочтительно

применять анестетики короткого действия, что по-

зволяет рано активизировать пациента.

Больные, поступающие в операционную для

эм-болэктомии, находятся в критическом

состоянии. Эндотрахеальная трубка обычно уже

установлена. Пациенты плохо переносят

неблагоприятное действие ИВЛ на кровообращение.

До удаления тромба они нуждаются в инотропной

поддержке. Переносимость всех анестетиков очень

плохая. Используют низкие дозы наркотических

анальгетиков, это-мидата и кетамина, хотя

последний (теоретически) способен повысить

давление в легочной артерии. Иногда возникает

необходимость в подключении аппарата

искусственного кровообращения.

Интраоперационная эмболия легочной арте-

рии.

Во время анестезии массивная эмболия легоч-

ной артерии наблюдается редко. Для обнаружения

данного осложнения требуется высокая клиническая

настороженность. Чаще встречается воздушная

эмболия, но порой она остается нераспознанной,

пока в легочную артерию не поступит

значительное количество воздуха (гл. 26). Жировая

эмболия характерна для ортопедических

вмешательств (гл. 40); эмболия околоплодными

водами — редкое, непредсказуемое и зачастую

смертельное осложнение в родах (гл. 43). Интра-

операционная тромбоэмболия возникает во время

длительных хирургических вмешательств. Тромб

может сформироваться как до операции, так и

инт-раоперационно; его отрыву способствуют

хирургические манипуляции и изменение

положения тела. Манипуляции на опухоли,

которая прорастает в кровеносные сосуды,

способны провоцировать эмболию легочной

артерии. Интраоперационная эмболия легочной

артерии проявляется необъяснимой внезапной

артериальной гипотонией, гипоксемией и

бронхоспазмом. Снижается концентрация CO

конце выдоха, но это изменение неспецифично. При

инвазивном мониторинге определяют увеличение

ЦВД и давления в легочной артерии. Лечение

симптоматическое — инфузия растворов и

инотропная поддержка. В послеоперационном

периоде решают вопрос об установке фильтра в

нижней полой вене.

Случай из практики: анестезия

при лапароскопической

операции

45-летней женщине назначена лапароскопическая

холецистэктомия. Она страдает ожирением; курит в

течение 25 лет.

Каковы преимущества лапароскопической

холецистэктомии перед обычной открытой

холецистэктомией?

Лапароскопические хирургические вмешательства

приобрели большую популярность благодаря

многим преимуществам, объясняющимся суще-

ственным сокращением размеров разреза при опе-

ративном доступе. В результате уменьшается

послеоперационная боль и выраженность дисфунк-

ции легких и пареза кишечника в послеопераци-

онном периоде; возможны также ранняя активи-

зация пациента и снижение срока пребывания в

стационаре; кроме того, размер послеоперационного

рубца незначительный. Таким образом, у

ла-пароскопических операции имеются

достаточно веские медицинские и экономические

преимущества перед открытым вмешательством.

Как изменяется функция легких во время

лапароскопической операции?

Отличительный признак лапароскопии — созда-

ние пневмоперитонеума путем нагнетания угле-

кислого газа в брюшную полость. За счет возраста-

ния внутрибрюшного давления купол диафрагмы

смещается в краниальном направлении, что умень-

шает растяжимость легких и повышает пиковое

давление вдоха. Ателектазы, уменьшение ФОБ, на-

рушение вентиляционно-перфузионных отноше-

ний и внутрилегочное шунтирование способствуют

падению степени оксигенации артериальной

крови. При ожирении и многолетнем курении риск

возникновения этих осложнений особенно высок.

Высокая растворимость CO

усиливает его вса-

сывание в сосудах брюшины. В сочетании с низ-

ким дыхательным объемом (обусловленным

уменьшением растяжимости легких) этот феномен

приводит к возрастанию PaCO

и снижению рН.

Почему положение тела больного на

операционном столе влияет на

оксигенацию?

При введении иглы Вереша и канюли головной конец

операционного стола опускают (положение

Тренделенбурга). Положение Трен дел енбурга

вызывает смещение органов брюшной полости и

диафрагмы в краниальном направлении, что

приводит к уменьшению ФОБ, общей емкости и

растяжимости легких. Хотя пациенты без сопут-

ствующей патологии хорошо переносят подобные

изменения, при ожирении и предполагаемом забо-

левании легких высок риск возникновения гипок-

семии. Кроме того, придание положения Тренде-

ленбурга сопровождается смещением трахеи вверх,

так что эндотрахеальная трубка, жестко за-

фиксированная во рту, может сместиться в правый

главный бронх. Вероятность входа

эндотрахеаль-ной трубки в правый главный бронх

особенно велика во время наложения

пневмоперитонеума. После наложения

пневмоперитонеума головной конец стола немного

приподнимают (позиция, обратная положению

Тренделенбурга), что облегчает хирургический

доступ. Соответственно изменяются функции

дыхания: ФОБ увеличивается, работа дыхания

уменьшается.

Влияет ли лапароскопическая операция на

функцию сердца?

Если наложение пневмоперитонеума сопровожда-

ется лишь умеренным повышением внутрибрюш-

ного давления, то ЧСС, ЦВД и сердечный выброс

не изменяются или слегка увеличиваются. Такую

реакцию кровообращения объясняют возрастанием

эффективного наполнения сердца, обусловленным

стимуляцией оттока крови из брюшной полости в

грудную. Наоборот, если после наложения

пневмоперитонеума внутрибрюшное давление

превышает 25 см вод. ст. (~18 мм рт. ст.), то круп-

ные вены брюшной полости (особенно нижняя полая

вена) сдавливаются. Это нарушает венозный

возврат и в некоторых случаях приводит к умень-

шению преднагрузки и сердечного выброса.

Гиперкарбия стимулирует симпатическую нерв-

ную систему, что вызывает возрастание АД, ЧСС и

влечет за собой риск развития аритмий. Коррекция

гиперкапнии за счет увеличения дыхательного

объема или частоты дыхания повышает среднее

внутригрудное давление, что в свою очередь по-

тенцирует уменьшение венозного возврата и уве-

личивает среднее давление в легочной артерии.

Данные эффекты наиболее отчетливо проявляются

при рестриктивных заболеваниях легких, дис-

функции сердца и гиповолемии.

Хотя положение Тренделенбурга повышает

преднагрузку, среднее АД и сердечный выброс

обычно не изменяются или снижаются. Эти реак-

ции, лишь на первый взгляд кажущиеся пара-

доксальными, можно объяснить рефлексами,

опосредованными аортальными и каротидными

барорецепторами. При незначительно приподнятом

головном конце стола у пациента уменьшается

преднагрузка, сердечный выброс и среднее АД.

Каковы преимущества и недостатки

различных методик анестезии

в обсуждаемом клиническом случае?

Возможные анестезиологические альтернативы при

лапароскопической операции включают местную

инфильтративную анестезию с внутривенной

седацией, эпидуральную или спинномозговую анес-

тезию, а также общую анестезию. Местная анестезия

ограниченно используется в основном при крат-

ковременных гинекологических вмешательствах

(лапароскопическая перевязка маточных труб, по-

мещение яйцеклетки в маточную трубу) у здоровых

молодых и настроенных на проведение этих мани-

пуляций пациенток. Хотя местная анестезия с се-

дацией обладает преимуществом быстрого пробуж-

дения после операции, дискомфорт пациента и

недостаточно хорошая визуализация органов

брюшной полости исключают применение этой ме-

тодики при лапароскопической холецистэктомии.

Эпидуральная или спинномозговая анестезия —

другая альтернатива при лапароскопи-ческих

операциях; но для адекватной миорелакса-ции и

предотвращения раздражения диафрагмы

(обусловленного нагнетанием CO

) необходима

высокая блокада. При высокой регионарной бло-

каде (уровень T

сегмента спинного мозга) во время

наложения пневмоперитонеума и в положешш

Тренделенбурга под углом 20° к горизонтали ком-

пенсаторные возможности пациентки с ожирени-

ем и сопутствующим заболеванием легких вряд ли

окажутся достаточными для увеличения спон-

танной вентиляции до уровня, обеспечивающего

нормокапнию. Кроме того, регионарная анестезия

не предупреждает возникновение отраженной боли

в плече, вызванной раздражением диафрагмы.

Следовательно, в рассматриваемом случае ме-

тодикой выбора является общая анестезия.

Показана ли при общей анестезии

интубация трахеи?

Целесообразность интубации трахеи и ИВЛ про-

диктована многими обстоятельствами: высоким

риском регургитации при возрастании

внутри-брюшного давления во время наложения

пневмоперитонеума; необходимостью управления

вентиляцией для предотвращения гиперкапнии;

потребностью обеспечения достаточно высокого

пикового давления вдоха для осуществления адек-

ватной вентиляции при пневмоперитонеуме; необ-

ходимостью миорелаксации, которая позволяет

использовать меньшее давление при наложении

пневмоперитонеума, обеспечивает лучшую визуа-

лизацию и предупреждает нежелательные движения

пациента; установкой назогастрального зонда с

целью снижения риска перфорации органов

брюшной полости во время введения троакара, а

также обеспечения лучшей визуализации. В рас-

сматриваемом случае интубация трахеи у пациентки

с ожирением уменьшает вероятность возникновения

гипоксемии, гиперкапнии и аспирации.

Какой специальный мониторинг показан в

рассматривамом случае?

PнтСО

служит адекватным ориентиром для

определения минутного объема дыхания, необхо-

димого для поддержания нормокапнии. Подразу-

мевается, что при лапароскопических вмешатель-

ствах у пациентов без сопутствующих заболеваний в

большинстве случаев градиент между PaCO

PктСО

постоянен. Если во время операции объем

альвеолярного мертвого пространства изменяется, то

это допущение неверно. Например, значительное

уменьшение легочного кровотока увеличивает

объем альвеолярного мертвого пространства, что

"разбавляет" содержание выдыхаемого CO

и таким

образом понижает PIiTCO

. Подобный механизм

может быть задействован при лапароскопии, если

сердечный выброс падает из-за роста

внутрибрюшного давления при наложении

пневмоперитонеума, из-за положения пациента на

операционном столе с приподнятым головным

концом или вследствие газовой эмболии. Кроме

того, вздутие живота уменьшает растяжимость

легких. Высокий дыхательный объем увеличивает

пиковое давление вдоха и сопровождается выра-

женным колебательным движением операционного

поля, в связи с чем предпочтительнее использовать

низкий дыхательный объем и высокую частоту

дыхания. Последние, в свою очередь, могут

нарушить поступление проб альвеолярного газа к

капнографу, что чревато ошибками в измерении

PIiTCO

. Установлено, что во время

лапароско-пических операций при сопутствующих

заболеваниях сердца или легких PIiTCO

недостоверно отражает напряжение CO

артериальной крови. Таким образом, при

лапароскопических вмешательствах, проводимых

на фоне сопутствующих заболеваний сердца или

легких, следует установить артериальный катетер.

Какими осложнениями сопровождаются

лапароскопические операции?

Введение троакара влечет за собой риск кровотечения

(при повреждении крупного кровеносного сосуда) и

перитонита (при повреждении полого органа).

Выраженное интраоперационное кровотечение

иногда остается незамеченным из-за плохой

визуализации брюшной полости. Электрокоагуляция

может вызвать ожог кишки и взрыв кишечного газа.

Если игла для наложения пневмоперитонеума

введена неправильно, то при нагнетании углекис-

лого газа не исключено возникновение подкожной

эмфиземы, пневмомедиастинума или пневмото-

ракса. При таких осложнениях немедленно прекра-

щают подачу закиси азота и насколько возможно

снижают объем пневмоперитонеума (и, соответ-

ственно, сопряженное с ним внутрибрюшное дав-

ление). При данном осложнении продленная ИВЛ в

ближайшем послеоперационном периоде позволяет

улучшить состояние пациента.

Газовая эмболия легочной артерии, возникающая

при непреднамеренном нагнетании CO

в просвет

вены, способна привести к гипоксемии, легочной

гипертензии, отеку легких и депрессии кровообра-

щения. В отличие от воздушной эмболии, при эм-

болии легочной артерии углекислым газом нередко

наблюдается преходящее увеличение Pi-TCO

Лечение состоит в немедленном устранении пнев-

моперитонеума, прекращении подачи закиси азота,

установке катетера в центральную вену для ас-

пирации газа, перевода больного в положение на

левом боку с опущенным головным концом.

Стимуляция блуждающего нерва во время вве-

дения троакара, наложения пневмоперитонеума и

при манипуляциях на органах брюшной полости

влечет за собой риск возникновения брадикардии и

даже асистолии. Обычно эти явления разрешаются

спонтанно, но при необходимости нужно

прекратить действие раздражающего фактора (ус-

транить пневмоперитонеум) и ввести

холинобло-каторы (атропин). Во время

лапароскопической холецистэктомии артериальная

гипотония развивается чаще, чем при открытой

холецистэктомии. Для избежания этого

осложнения рекомендуется инфузия жидкости в

предоперационном периоде.

Лапароскопические операции, в отличие от от-

крытых вмешательств, сопряжены с меньшей трав-

мой мышц и менее интенсивными послеопераци-

онными болями, но все же в первые сутки после

операции может сохраняться дисфункция легких.

Так, объем форсированного выдоха, форсированная

жизненная емкость легких и максимальная

объемная скорость потока после лапароскопической

холецистэктомии снижаются на 25 %, а после

открытой холецистэктомии — на 50 %. Причиной

подобных нарушений становится растяжение ди-

афрагмы при наложении пневмоперитонеума.

Несмотря на обязательное введение

назогаст-рального зонда с целью декомпрессии

желудка, после лапароскопическртх операций часто

возникают тошнота и рвота. Рекомендуется

фармакологическая профилактика.

Избранная литература

Brown D. L. (ed.). Risk and Outcome in Anesthesia,

2nd ed. Lippincott, 1992.

Cheng E. Y., Kay J. Manual of Anesthesia and the

Medically Compromised Patient. Lippincott, 1990.

Katz J., Benumof J., Kadis L. B. Anesthesia and

Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990.

Morgan G. E. Anesthehic Considerations. Chapter 2.

In: Minimally Invasive Surgery of the Foregut,

Peters J. H., De-Meester T. R. (eds). Quality

Medical Publishing, 1994.

Nunn J. F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed.

Butterworths, 1993.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L.

Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed.

Churchill Livingstone, 1993.

Анестезия

в торакальной хирургии

Мэгид С. Михаил, MD, Дурайя Тангатураи, MD

Со времени начала проведения оперативных вме-

шательств на органах грудной клетки торакаль-ная

хирургия претерпела колоссальное развитие.

Показания к операции больше не ограничены ос-

ложненными формами туберкулеза и

нагноитель-ными заболеваниями легких, а

включают злокачественные новообразования

(главным образом легких и пищевода), травму

груди, заболевания пищевода и опухоли

средостения. Получили распространение такие

инвазивные диагностические вмешательства, как

бронхоскопия, медиастино-скопия, открытая

биопсия легкого. Раздельная вентиляция легких

позволяет выполнять многие вмешательства через

торакоскоп, что было невозможно ранее.

Высокочастотная ИВЛ сделала доступной

резекцию трахеи, а искусственное кровообращение

— пересадку легких. Анестезия в кардиохирургии

и при лечении аневризм грудного отдела аорты

описана в гл. 21, при травме груди — в гл. 41.

Физиологические аспекты

торакальной хирургии

При торакальных операциях возникают особые

физиологические обстоятельства, которые требуют

особого подхода со стороны анестезиолога. К

таковым относятся: положение пациента на боку,

открытый пневмоторакс и частая необходимость в

однолегочной вентиляции.

Положение на боку

Положение пациента на боку удобно для хирурги-

ческого доступа при большинстве операций на

легких, плевре, пищеводе, крупных сосудах, других

структурах средостения и на позвоночнике. К

сожалению, в таком положении значительно из-

меняются физиологические вентиляционно-пер-

фузионные отношения в легких (гл. 22). Эти нару-

шения усугубляются при индукции анестезии,

ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевральной

полости и хирургической ретракции. Перфу-зия в

нижерасположенном легком лучше, чем в вы-

шерасположенном. И наоборот, вентиляция лучше в

вышерасположенном. Возникающее несоответ-

ствие повышает риск развития гипоксемии.

Состояние бодрствования

При самостоятельном дыхании в положении паци-

ента на боку вентиляционно-перфузионные отно-

шения не нарушаются. Перфузия в нижерасполо-

женном легком увеличивается под действием силы

тяжести. Вентиляция в нижерасположенном легком

также повышается в результате действия

следующих факторов:

• нижерасположенная половина диафрагмы

сокращается сильнее, потому что она больше

поджата содержимым брюшной полости по

сравнению с вышерасположенной;

• нижерасположенное легкое находится на более

крутом участке кривой "давление-объем", т. е.

его растяжимость больше, чем в

вышерасположенном (рис. 24-1).

Индукция анестезии

При индукции общей анестезии снижается функ-

циональная остаточная емкость (гл. 22), что при-

водит к изменению эластических свойств легких:

теперь вышерасположенное легкое находится на

более крутом участке кривой "давление-объем", т.

е. его растяжимость становится больше, чем таковая

в нижерасположенном (рис. 24-2). В резуль

тате

возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком

увеличивается перфузия (под действием силы

тяжести), а в вышерасположенном — вентиляция,

что вызывает нарушение

вентиляционно-перфузионных отношений.

ИВЛ

При ИВЛ в положении пациента на боку из-за более

высокой растяжимости лучше вентилируется выше-

расположенное легкое. Миорелаксация приводит к

тому, что нижерасположенная половина диафрагмы в

большей степени поджимается органами брюшной

полости, что дополнительно ухудшает вентиляцию

нижерасположенного легкого. Использование

жесткого валика для удержания пациента в положении

на боку также препятствует дыхательным экс-

курсиям нижерасположенной половины !рудной

клетки. Наконец, при вскрытии плевральной полости

вентиляция вышерасположенного легкого возрастает

еще больше. Все эти эффекты нарушают

вептиляционно-перфузионные отношения и увеличи-

вают риск развития гипоксемии.

Открытый пневмоторакс

Противодействующие упругие силы стремятся

уменьшить объем легких и увеличить объем грудной

клетки, в результате чего в плевральной полости

возникает отрицательное (по отношению к

атмосферному) давление. Оно поддерживает легкие в

расправленном состоянии (гл. 22). При нарушении

герметичности грудной клетки давление

в плевральной полости выравнивается с атмосфер-

ным и легкое спадается из-за действия эластических

сил. Самостоятельное дыхание в положении пациента

на боку при открытом пневмотораксе вызывает

смещение средостения и парадоксальные дыхательные

экскурсии на стороне поражения, что приводит к

прогрессирующей гипоксемии PI гиперкапнии.

Принудительная ИВЛ позволяет избежать смещения

средостения и парадоксального дыхания.

Смещение средостения

При самостоятельном дыхании в положении на

боку во время вдоха давление в нижерасположен-

ной (герметичной) плевральной полости становится

меньше, чем на стороне пневмоторакса, поэтому

при вдохе средостение смещается вниз, а при

выдохе — вверх (рис. 24-3). В результате значительно

уменьшается дыхательный объем ниже-

расположенного легкого.

Парадоксальное дыхание. При открытом

пневмотораксе во время самостоятельного вдоха

атмосферный воздух через дефект поступает в

плевральную полость на стороне пневмоторакса, а

воздух из легкого на пораженной стороне — в

противоположное легкое. При выдохе воздух из

здорового легкого поступает в легкое на поражен-

Рис. 24-1. Растяжимость легких в положении пациента на боку: состояние бодрствования

Рис. 24-2. Растяжимость легких в положении пациента на боку во время анестезии:

растяжимость вышерасположенного легкого больше

ной стороне. Поступление воздуха в легкое на сто-

роне пневмоторакса во время выдоха получило на-

звание парадоксального дыхания (рис. 24-4).

Однолегочная вентиляция

Преднамеренное коллабирование легкого облегчает

хирургические манипуляции, однако весьма

затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет

вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызы-

вает значительное шунтирование крови (шунт

составляет 20-30 %). Смешивание

неоксигениро-ванной крови из

вышерасположенного спавшегося легкого и

оксигенированноп крови из нижерасположенного

вентилируемого легкого приводит к увеличению

алъвеолоартериальной разницы по

Рис. 24-3. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе: смещение средостения,

(С разрешения. Из: Tarhan S., Moffitt E. A. Principles of thoracic anesthesia. Surg. Clin. North Am., 1973; 53: 813.)

Рис. 24-4. Самостоятельное дыхание при открытом пневмотораксе: парадоксальное дыхание на пораженной стороне. (С

разрешения. Из: Tarhan S., Moffitt E. A. Principles of thoracic anesthesia. Surg. CHn. North Am., 1973; 53: 813.)

кислороду (Рл-а) и повышает риск гипоксемии.

счастью, перфузия в невентилируемом легком

уменьшается из-за гипоксической легочной

вазо-констрикции (гл. 22) и, возможно, при

сдавлении легкого во время хирургических

манипуляций. Патологические состояния и

лекарственные средства, угнетающие

гипоксическую легочную вазо-констрикцию и,

следовательно, увеличивающие легочный шунт,

включают: (1) чрезмерно высокое или низкое

давление в легочной артерии; (2) ги-покапнию; (3)

высокое или чрезмерно низкое напряжение

кислорода в смешанной венозной крови; (4)

вазодилататоры (например, нитроглицерин и

нитропруссид), (3-адреномиметики (добу-тамин и

сальбутамол) и антагонисты кальция; (5) легочные

инфекции; (6) ингаляционные анестетики (гл. 22).

Чрезвычайно опасны факторы, которые ухуд-

шают кровоток в вентилируемом легком, потому

что при этом компенсаторно усиливается кровоток в

спавшемся легком и возрастает шунтирование.

Причины снижения кровотока в вентилируемом

легком: (1) высокое среднее давление в дыхатель-

ных путях, обусловленное ПДКВ, гипервентиля-

цией или высоким пиковым давлением на вдохе;

(2) низкая фракционная концентрация кислорода

во вдыхаемой смеси (FiO

), что вызывает гипокси-

ческую вазоконстрикцию в вентилируемом легком;

(3) применение вазоконстрикторов, которые в

большей степени сужают сосуды в зоне нормальной

вентиляции, а не в участках гиповентиляции; (4)

ауто-ПДКВ, которое развивается при неправильно

подобранном режиме ИВЛ, когда фаза выдоха

занимает слишком мало времени в структуре

дыхательного цикла.

Если минутный объем дыхания достаточно ве-

лик и в предоперационном периоде не было

гипер-капнии, то элиминация углекислого газа при

одно-легочной вентиляции не нарушается

инапряжение

в артериальной крови, как правило,

не увеличивается.

Методика однолегочной

ветиляции

Однолегочную вентиляцию выполняют для изо-

ляции легкого и для обеспечения ИВЛ при не-

которых состояниях (табл. 24-1). Существуют три

вида интубационных трубок, позволяющих

проводить однолегочную вентиляцию: (1)

двух-просветная эндобронхиальная трубка; (2)

одно-просветная эндобронхиальная трубка с

бронхо-блокатором; (3) однопросветная

эндобронхиальная трубка. Чаще всего используют

двухпросветную трубку.

Двухпросветные эндобронхиальные

трубки

Главные преимущества двухпросветных трубок

состоят в относительной простоте применения,

возможности вентилировать любое легкое и

аспи-рировать мокроту из каждого легкого по

отдельности.

Конструктивные особенности, присущие

двух-просветным трубкам (табл. 24-2):

• длинный бронхиальный канал, который от-

крывается в интубированный бронх, и ко-

ТАБЛИЦА 24-1. Показания к однолегочной

вентиляции

Показания, связанные с состоянием пациента

Разобщение здорового и инфицированного легкого

Разобщение здорового и пораженного легкого при

легочном кровотечении Состояния, при которых

необходима раздельная

вентиляция легких

Бронхоплевральный свищ Разрыв трахеи и бронхов

Большая легочная киста или булла

Тяжелая гипоксемия

при заболевании одного легкого

Показания, связанные с

операцией

Операции при аневризме грудной аорты

Резекция легкого Пульмонэктомия

Лобэктомия

Резекция сегмента

Торакоскопия Операции на

пищеводе Трансплантация одного легкого Передний

доступ к грудному отделу позвоночника

Бронхоальвеолярный лаваж

роткий трахеальный канал, открывающийся в

трахею;

• кривизна, позволяющая ввести трубку в правый

или левый главные бронхи;

• бронхиальная манжетка;

• трахеальная манжетка.

Пережатие одного из каналов двухпросветной

трубки позволяет вентилировать только одно легкое,

при этом обе манжетки должны быть раздуты;

открытие порта на коннекторе одного из каналов

вызывает спадение ипсилатерального легкого.

Анатомия бронхиального дерева правого и левого

легкого несколько отличается, поэтому существуют

лево- и правосторонние трубки.

Чаще всего используют двухпросветные трубки

Робертшоу размером 35 F, 37 F, 39 F и 41 F (внут-

ренний диаметр соответственно 5 мм, 5,5 мм, 6 мм и

6,5 мм). В большинстве случаев у мужчин ис-

пользуют трубку размером 39 F, у женщин — 37 F.

ТАБЛИЦА 24-2. Типы двухпросветных

эндо-бронхиальных трубок

Название

трубки

Интубируемый

бронх

Трахеальный

крючок

Форма

просвета

Карленса

Уайта

Роберт-ш

оу

Левый

Правый

Правый или

левый

Есть Есть

Нет

Овальная

D-образ-

ная

Анатомия

Длина трахеи у взрослого человека равна 11-12 см.

Трахея начинается от перстневидного хряща (соот-

ветствует позвонку C

) и раздваивается на уровне

сочленения между рукояткой и телом грудины (со-

ответствует позвонку T

). Существуют несколько

различий между правым и левым главными бронхами:

(1) правый главный бронх шире левого и отходит от

трахеи под углом 25°, тогда как левый — под углом

45° (рис. 24-5); (2) правый главный разделяется на

верхне-, средне- и нижнедолевой бронхи, а левый

главный — только на верхне- и нижнедолевой; (3)

вход в правый верхнедолевой бронх находится на

расстоянии 2,5 см от киля трахеи, а вход в левый

верхнедолевой — на расстоянии 5 см.

В бронхиальной манжетке правосторонней

эн-добронхиальной трубки должна быть щель для вен-

тиляции верхней доли правого легкого (рис. 24-6).

Расстояние между килем трахеи и входом в правый

верхнедолевой бронх у разных людей несколько

отличается, поэтому при применении правосто-

ронней трубки часто нарушается вентиляция

верхней доли правого легкого. Изначально право-

сторонние трубки предназначались для

торакото-мии слева, левосторонние — для

торакотомии справа, но в настоящее время

большинство анестезиологов использует

левосторонние трубки вне зависимости от стороны

операции. При операциях на левом легком перед

наложением зажима на левый главный бронх

левостороннюю трубку в случае необходимости

подтягивают в трахею.

Некоторые трубки снабжены трахеальными

крючкам, с помощью которых их фиксируют за

киль трахеи (например трубки Карленса и Уайта).

Крючок часто затрудняет продвижение через гор-

тань, поэтому большинство предпочитают исполь-

зует трубки без крючка (чаще всего одноразовую

трубку Робертшоу).

Установка двухпросветных

эндобронхиал ьных трубок

Ларингоскоп с изогнутым клинком (типа Макин-

тош) обеспечивает лучшую визуализацию трахеи,

нежели прямой клинок; прямой клинок имеет пре-

имущества при переднем расположении трахеи (гл.

5). Двухпросветную трубку проводят дистальной

вогнутой кривизной кпереди и сразу после

введения в гортань поворачивают на 90° в сторону

интубируемого бронха (рис. 24-7). Затем трубку

продвигают до появления сопротивления; средняя

глубина введения (от зубов) составляет 29 см.

Необходимо подтвердить правильное положение

трубки, используя специальный протокол (табл. 24-3)

Рис. 24-5. Анатомия трахеобронхиального дерева. Каждый сегментарный бронх имеет название и номер. (С разрешения.

Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

и фибробронхоскоп. Если введение

двухпросвет-ной трубки затруднено, целесообразно

вначале ин-тубировать трахею обычной трубкой

малого диаметра (с внутренним просветом 6-7 мм),

а затем заменить ее на двухпросветную с помощью

специального катетера-проводника (так

называемого "трубкообменника").

Через большинство двухпросветных трубок

легко проходит фибробронхоскоп с наружным ди-

аметром 3,6-4,2 мм. Когда бронхоскоп вводят через

трахеальный канал правильно установленной

левосторонней двухпросветной трубки, то должно

быть видно (рис. 24-8) киль трахеи, трубку, входя-

щую в просвет левого главного бронха, и

прокси-мальную часть бронхиальной манжетки

(обычно окрашенную в голубой цвет).

Бронхиальная манжетка не должна выступать за

киль трахеи. Если бронхиальная манжетка

левосторонней двухпросветной трубки не видна

совсем, то она может закрыть вход в левый

верхний бронх; в этом случае трубку подтягивают

кверху, пока не становится видна манжетка.

Бронхиальную манжетку раздувают до такой

степени, чтобы при вентиляции через бронхиальный

канал и спущенной трахеальной манжетке

аускультация не выявляла бы негерметичности;

сверх этого раздувать бронхиальную

манжетку не рекомендуется. После поворота паци-

ента на бок положение трубки проверяют еще раз,

потому что этот маневр иногда вызывает смещение

трубки относительно киля трахеи.

На неправильное положение двухпросветной

эндобронхиалъной трубки указывают высокое дав-

ление в дыхательном контуре и низкий объем

выдоха. Чаще всего отмечаются следующие де-

фекты при использовании левосторонних трубок:

(1) трубка введена слишком глубоко; (2) трубка

введена недостаточно глубоко; (3) трубка оши-

бочно введена в правый главный бронх. Если

трубка введена слишком глубоко (что часто

встречается при применении трубок малого диа-

метра у высоких людей), то бронхиальная манжетка

вызывает обструкцию входа в левый верхнедолевой

бронх, а трахеальный канал может открываться в

левый главный бронх. Наоборот, если трубка

введена недостаточно глубоко, то бронхиальная

манжетка окклюзирует правый главный бронх. В

обоих случаях опустошение бронхиальной

манжетки улучшает вентиляцию и помогает

определить характер осложнения. Иногда

бронхиальная манжетка может находиться ниже

входа в левый главный бронх, тогда как

трахеальный канал трубки открывается выше