Морган Э.Дж., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я

Подождите немного. Документ загружается.

рационный паралич диафрагмального нерва про-

является высоким стоянием ипсилатерального ку-

пола диафрагмы и трудностями при переводе па-

циента с ИВЛ на самостоятельное дыхание. При

обширной резекции грудной стенки "en block"

возникает патологическая подвижность грудной

клетки (гл. 41), а если удаляют также и часть диаф-

рагмы — то еще и вышеописанные трудности при

переводе на самостоятельное дыхание. Параплегия

— редкое осложнение после резекции легкого.

Повреждение левых нижних межреберных артерий

может сопровождаться ишемией спинного мозга

(гл. 21). Если хирургический разрез распро-

страняется на эпидуральное пространство, то мо-

жет развиться эпидуральная гематома.

Резекция легких при определенных

состояниях

Массивное легочное кровотечение

Массивное кровохарканье, объем которого превы-

шает 500-600 мл за 24 ч, определяется как крово-

течение из трахеобронхиального дерева. Это со-

стояние осложняет только 1-2 % всех случаев

кровохарканья и встречается при туберкулезе,

бронхоэктазах, опухолях и после трансбронхиаль-

ной биопсии. Немедленное хирургическое вмеша-

тельство с резекцией легкого показано лишь при

угрожающем жизни кровотечении. В большинстве

случаев операция носит скорее "полуплановый", а

не экстренный характер. Тем не менее послеопе-

рационная летальность превышает 20 % (при кон-

сервативном лечении летальность составляет > 50

%). Можно попытаться эмболизовать поврежденные

бронхиальные артерии. Наиболее частая причина

смерти — асфиксия вследствие попадания крови в

просвет дыхательных путей. Анестезия необходима

при ригидной бронхоскопии, когда

фибробронхоскопия не позволяет выявить источник

кровотечения. Для тампонады используют

бронхоблокатор или катетер Фогарти. Применяют

лазерную коагуляцию (гл. 39).

Максимально долгое положение пациента на

боку (пораженное легкое внизу) способствует ос-

тановке кровотечения. Следует установить не-

сколько внутривенных катетеров большого диа-

метра. Бодрствующим пациентам во избежание

усугубления гипоксии премедикацию

седативны-ми препаратами не назначают; проводят

ингаляцию 100 % кислорода. Если пациента

интубирова-ли раньше и ему уже установлен

бронхоблокатор, то для предотвращения кашля

применяют седа-тивные препараты. До завершения

резекции брон-

хоблокаторы оставляют на месте. Если

интубаци-онная трубка еще не установлена, то

предпочтительно проводить интубацию, когда

пациент в сознании; но часто возникает

необходимость в быстрой последовательной

индукции (кетамин или этомидат и сукцинилхолин).

При легочном кровотечении пациенты обычно

проглатывают большое количество крови и поэтому

рассматриваются как имеющие полный желудок; во

время индукции анестезии им придают полусидячее

положение и оказывают давление на

перстневидный хрящ. Двухпросветная

эндобронхиальная трубка крупного калибра

идеально защищает здоровое легкое от крови и

позволяет отсасывать содержимое из каждого

легкого по отдельности. Если установка

двухпросветной трубки технически сложна или ее

узкие просветы быстро закупориваются, то

устанавливают однопросветную трубку с внут-

ренним диаметром не менее 8 мм, например одно-

просветную эндотрахеальную трубку с боковым

каналом для бронхоблокатора (трубка "Юни-вент").

Введение раствора бикарбоната натрия облегчает

отсасывание крупных кровяных сгустков из

дыхательных путей.

Легочные кисты и буллы

Легочные кисты и буллы могут быть врожденными

или приобретенными вследствие эмфиземы. Большие

буллы препятствуют вентиляции, сдавливая

окружающую легочную ткань. Механика этих

воз-духосодержащих полостей часто такова, как

если бы они имели однонаправленный впускной

клапан, что приводит к прогрессивному

возрастанию их объема. При нарастающей одышке

или рецидивирующем пневмотораксе показана

резекция легкого. Наиболее опасное

интраоперационное осложнение анестезии — разрыв

воздухосодержащей полости в период ИВЛ под

положительным давлением. Это приводит к

напряженному пневмотораксу. Разрыв может

возникнуть с любой стороны еще до торакотомии

или же в нижерасположенном (неоперируемом)

легком во время резекции легкого. После индукции

анестезии целесообразно сохранить самостоятельное

дыхание пациента до тех пор, пока не будут

установлены двухпросветная эндобронхиальная

трубка или плевральный дренаж; у большинства

пациентов увеличен объем мертвого пространства,

поэтому во избежание чрезмерной гиперкапнии

необходимо применить какой-либо режим

вспомогательной вентиляции. Закись азота

противопоказана, потому что она расширяет

воздухосодержащие полости и вызывает их разрыв.

Симптомы разрыва легочной кисты

или буллы: внезапная артериальная гипотония,

бронхоспазм, резкое увеличение пикового давления

на вдохе; лечение — немедленная установка плев-

рального дренажа.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого возникает в результате первичной

легочной инфекции, при обструкции бронха

опухолью или, в редких случаях, при гематогенном

распространении системной инфекции. Необходимо

как можно раньше разобщить легкие, чтобы не

допустить попадания гноя из больного легкого в

здоровое. Показана быстрая последовательная

индукция неингаляционным анестетиком и

эндобронхиальная интубация в положении па-

циента полусидя, причем пораженное легкое дол-

жно располагаться несколько ниже здорового, что

предупреждает контаминацию последнего. Сразу

же после установки эндобронхиальной трубки

раздувают обе манжетки. Перед поворотом паци-

ента набок необходимо убедиться, что бронхиальная

манжетка раздута достаточно и защищает здоровое

легкое от затека гноя. Во время операции нужно

часто отсасывать отделяемое из бронха пораженного

легкого.

Бронхоплевральный свищ

Бронхоплевральный свищ возникает после резек-

ции легкого (чаще после пульмонэктомии), при

прорыве абсцесса легкого в плевральную полость,

при баротравме легкого и при спонтанном разрыве

буллы. Если консервативное лечение (дренирование

плевральной полости, антибактериальная терапия)

не привело к положительному результату, показано

оперативное вмешательство. Полноценная ИВЛ под

положительным давлением невозможна из-за

массивной утечки воздуха, риска развития

напряженного пневмоторакса и распространения

инфекции на другое легкое (при эмпиеме). В

предоперационном периоде целесообразно

максимально уменьшить объем эмпиемы и только

потом закрывать бронхоплевральный свищ.

При значительной утечке воздуха иногда реко-

мендуют проводить интубацию двухпросветной эн-

добронхиальной трубкой на фоне сохраненного со-

знания. Альтернативный способ — быстрая

последовательная индукция и интубация двухпрос-

ветной эндобронхиальной трубкой.

Двухпросвет-ная эндобронхиальная трубка

значительно упрощает выполнение анестезии,

потому что позволяет изолировать свищ и

осуществлять вентиляцию только здорового

легкого. После операции необходимо экстубировать

пациента как можно раньше.

Анестезия при резекции трахеи

Общие сведения

Показания к резекции трахеи включают стеноз и

опухоли трахеи и, реже, некоторые врожденные

заболевания. Стеноз трахеи возникает после

закрытой или проникающей травмы, а также как

осложнение интубации трахеи и трахеотомии.

Большинство опухолей гистологически пред-

ставляют собой плоскоклеточный рак и

кистоз-ную аденокарциному. Сужение просвета

трахеи вызывает прогрессирующую одышку.

Физическая нагрузка может провоцировать

свистящее дыхание и стридор. В положении лежа

проходимость дыхательных путей часто

ухудшается и одышка становится более

выраженной. При опухолях трахеи может

возникать кровохарканье. KT помогает уточнить

локализацию патологического процесса.

Измерение петли "поток-объем" позволяет

определить анатомический уровень и

выраженность обструкции дыхательных путей

(рис. 24-10).

Анестезия

У абсолютного большинства пациентов имеется

среднетяжелая или тяжелая обструкция дыха-

тельных путей, поэтому премедикацию не назна-

чают или применяют низкие дозы препаратов.

Использование м-холиноблокаторов — противо-

речивый вопрос, потому что теоретически они вы-

зывают неблагоприятное повышение вязкости

секрета желез дыхательных путей. Необходим

ин-вазивный мониторинг АД; при резекции

нижней части трахеи, когда высок риск сдавления

безымянной артерии, целесообразно

катетеризировать левую лучевую артерию.

При тяжелой обструкции дыхательных путей

для индукции анестезии использует ингаляцион-

ный анестетик (F

100 %). Концентрацию анес-

тетика во вдыхаемой смеси повышают постепенно.

Препаратом выбора считается галотан, потому что

он обладает наименьшим раздражающим

действием и слабее подавляет дыхание, чем другие

ингаляционные анестетики (гл. 7). Во

время

индукции анестезии больной должен дышать

самостоятельно. Миорелаксанты применять

нельзя, потому что расслабление мышц способно

вызвать полную обструкцию дыхательных путей.

Ларингоскопию выполняют только по достижении

достаточно глубокого уровня анестезии.

Лидокаин (1-2 мг/кг в/в) углубляет анестезию без

подавления дыхания. Далее хирург

Рис. 24-10. Петли "поток-объем"

Рис. 24-11. Поддержание проходимости дыхательных путей при операциях на проксимальной части трахеи

жет выполнить ригидную бронхоскопию для

оценки характера патологического процесса и

дилатации трахеи. После бронхоскопии выпол-

няют интубацию трахеи трубкой малого диаметра,

чтобы ее можно было провести дистальнее места

обструкции.

При вмешательствах на проксимальной части

трахеи используют воротникообразный разрез на

шее. После пересечения трахеи в дистальный

отрезок вводят стерильную армированную трубку, к

которой на время резекции подключают аппарат

ИВЛ. После резекции и наложения задней дуги

ре-анастомоза армированную трубку извлекают, а

эн-дотрахеальную трубку продвигают дистальнее

линии анастомоза (рис. 24-11). Альтернативный

способ вентиляции во время наложения анастомоза

— струйная ВЧ ИВЛ, когда катетер ВЧ-респира-тора

продвигают за место обструкции в дистальный

отрезок трахеи (рис. 24-12). Сразу после операции

целесообразно перевести пациента на са-

мостоятельное дыхание и экстубировать. В раннем

послеоперационном периоде для создания нужного

наклона под голову пациента кладут подушку, что

ослабляет натяжение швов реанастомоза (рис.

24-13).

При вмешательствах на дистальной части

трахеи прибегают к стернотомии или право-

сторонней задней торакотомии. Принципы анес-

тезии сходны с описанными для операций на

проксимальной части, но необходимость в

привлечении технически сложных методик

(струйная ВЧ ИВЛ, искусственное кровообра-

щение) возникает чаще.

Анестезия при

торакоскопических операциях

Торакоскопия в настоящее время не является ис-

ключительно диагностическим методом, ее все

шире используют для вмешательств, которые

раньше требовали открытой торакотомии. С помо-

Рис. 24-12. Струйная ВЧ ИВЛ при резекции трахеи. А:

катетер проводят дистальнее участка обструкции. Перед

началом струйной ВЧ ИВЛ из манжетки

эндотрахе-альной трубки выпускают воздух. Б: хирург

продвигает катетер дистально; струйную В Ч ИВЛ можно

проводить без перерыва во время резекции и наложения и

реанастомоза

Рис. 24-13. Положение пациента до (А) и после (Б) резекции трахеи и наложения реанастомоза

щью торакоскопии выполняют биопсию легкого,

резекцию сегмента и доли легкого, плевродез, не-

которые операции на пищеводе (например, удале-

ние лейомиомы) и даже перикардэктомию (гл. 21).

Для подавляющего числа торакоскопических опе-

раций достаточно трех (иногда больше) маленьких

разрезов; пациент лежит на боку.

Анестезиологическое обеспечение такое же, как

при обычной торакотомии; в большинстве случаев

показана однолегочная вентиляция. В некоторых

клиниках при малых вмешательствах ограничива-

ются местной анестезией на фоне самостоятельного

дыхания; при этом, однако, пациент может ис-

пытывать значительный дискомфорт. Открытие

порта на коннекторе одного из каналов

двухпрос-ветной трубки вызывает спадение

ипсилатераль-ного легкого; инсуффляция газа, в

отличие от таковой при лапароскопии, не только

бесполезна, но даже вредна.

Анестезия при диагностических

вмешательствах

Бронхоскопия

Вопросы местной анестезии и анестезии орошением

при фибробронхоскопии рассмотрены в гл. 5.

Ригидную бронхоскопию, которую применяют для

удаления инородных тел и дилатации трахеи, вы-

полняют под общей анестезией. Сложность заклю-

чается в том, что во время ригидной бронхоскопии

анестезиолог "делит" дыхательные пути с хирур-

гом; к счастью, процедура обычно не занимает более

5-10 мин. После стандартной индукции неин-

галяционным анестетиком поддержание анестезии

осуществляют мощным ингаляционным анестети-

ком с FiO

100 % на фоне введения миорелаксантов

короткой или средней длительности действия.

Можно прибегнуть к другой методике — тотальной

внутривенной анестезии (например, с использова-

нием пропофола).

Для респираторной поддержки при ригидной

бронхоскопии подходит одна из трех методик:

(1) апнейстическая оксигенация через тонкий катетер,

фиксированный вдоль по длине бронхоскопа;

(2) стандартная объемная ИВЛ через боковое окно

вентиляционного бронхоскопа (когда

проксималь-ное окно бронхоскопа открывают для

отсасывания мокроты или взятия биопсии, то ИВЛ

прерывают);

(3) ВЧ ИВЛ через бронхоскоп инжекционного типа.

В последнем случае к проксимальному концу

бронхоскопа присоединяют тонкий катетер (диа-

метром 16-18 G), через который под высоким дав-

лением поступает кислород; благодаря эффекту

Вентури образующаяся кислородно-воздушная

смесь движется в дистальном направлении.

Медиастиноскопия

Медиастшюскопия позволяет визуализировать

лимфатические узлы средостения, и это исследо-

вание применяют для диагностики или определе-

ния резектабельности новообразований. Для вы-

явления смещения и сдавления трахеи перед

операцией нужно выполнить KT.

При медиастиноскопии показана общая

эндо-трахеальная анестезия с миорелаксантами.

Обязательно установление внутривенного катетера

крупного калибра (14-16 G), потому что высок риск

возникновения сильного кровотечения, которое

технически трудно остановить. При медиасти-

носкопии часто сдавливается безымянная артерия,

поэтому АД измеряют на левой руке.

К осложнениям медиастиноскопии относятся:

(1) рефлекторная брадикардия при сдавлении трахеи

и крупных сосудов (опосредованная блуждающим

нервом); (2) кровопотеря; (3) ишемия головного

мозга при сдавлении безымянной артерии (это

осложнение можно диагностировать при пле-

тизмографии или пульсоксиметрии правой руки);

(4) пневмоторакс (обычно обнаруживается уже

после операции); (5) воздушная эмболия (возникает

в связи с тем, что головной конец операционного

стола поднят на 30°; риск воздушной эмболии

значительно повышается при самостоятельном

дыхании); (6) повреждение возвратного гортанного

нерва; (7) повреждение диафрагмального нерва.

Бронхоальвеолярный лаваж

Данное вмешательство выполняют при легочном

альвеолярном протеинозе, который характеризу-

ется избыточным синтезом сурфактанта и невоз-

можностью его эффективного клиренса. Заболевание

проявляется одышкой, на рентгенограмме грудной

клетки видны двухсторонние затемнения.

Бронхоальвеолярный лаваж показан при тяжелой

гипоксемии или в случае прогрессирования одышки.

Одномоментно проводят лаваж только одного

легкого, что дает возможность пациенту восстано-

виться и быть готовым через несколько дней к сле-

дующей процедуре. Вначале осуществляют лаваж

легкого, функционирующего хуже.

Односторонний бронхоальвеолярный лаваж

выполняют под общей анестезией, используя

двух-просветную эндобронхиальную трубку.

Необходимо плотно раздуть манжетки трубки, чтобы

исключить попадание жидкости в другое легкое.

Пациент должен лежать на спине: в положении на

боку риск попадания жидкости в

вышерасположенное легкое значительно ниже, но

возникает тяжелое нарушение

вентиляционно-перфузионных отношений. В

легкое вводят теплый физиологический раствор,

который затем вытекает под действием силы тяже-

сти; раствор вводят до тех пор, пока вытекающая

жидкость не обретет прозрачность (обычно для

этого требуется 10-20 л раствора). По окончании

бронхоальвеолярного лаважа нужно тщательно

ас-пирировать отделяемое из обоих легких.

Анестезия при трансплантации

легких

Общие сведения

Трансплантация показана в терминальной стадии

паренхиматозных заболеваний легких или при ле-

гочной гипертензии, когда дыхательная недоста-

точность декомпенсирована и прогноз однозначно

неблагоприятен. Критерии варьируются в зависи-

мости от характера заболевания. Наиболее распро-

страненные заболевания, при которых может быть

показана трансплантация легких, представлены в

табл. 24-5. Количество трансплантатов ограничено

числом подходящих органов.

У пациентов наблюдаются одышка в покое или

при малейшей физической нагрузке, гипоксемия в

покое (PaO

< 50 мм рт. ст.) на фоне повышенной

потребности в кислороде. Характерна прогресси-

рующая гиперкапния. Пациенты могут находиться

на ИВЛ. Легочное сердце не всегда служит показа-

нием к комбинированной трансплантации комп-

лекса "сердце-легкие", потому что при снижении

давления в легочной артерии функция правого же-

лудочка часто нормализуется. При выраженной

дисфункции ЛЖ, ИБС и других тяжелых внеле-

ТАБЛИЦА 24-5. Показания к трансплантации легких

Инфекции

Муковисцидоз

Бронхоэктазы

Обструктивные заболевания Хроническое

обструктивное заболевание легких

Дефицит

антитрипсина

Легочный лимфангиоматоз

Рестриктивные заболевания Идиопатический

легочный фиброз Заболевания сосудов Первичная

легочная гипертензия Синдром Эйзенменгера

(врожденный порок сердца)

точных заболеваниях трансплантация легких про-

тивопоказана.

Трансплантацию одного легкого выполняют в

некоторых случаях ХОЗЛ, трансплантацию обоих

легких — при муковисцидозе, буллезной эмфиземе,

заболеваниях легочных сосудов. У лиц молодого

возраста предпочтительнее трансплантация обоих

легких. При синдроме Эйзенменгера показана

комбинированная трансплантация комплекса

"сердце-легкие" (гл. 21).

Критерии отбора органов — размер и совмести-

мость по системе ABO. В ряде случаев проводят

серологическое исследование для выявления

ци-томегаловирусной инфекции.

Анестезия

1. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эффективное взаимодействие между бригадой

изъятия донорского органа и бригадой

транспланто-логов уменьшает продолжительность

ишемии трансплантата, а также укорачивает период

между индукцией анестезии и началом операции у

реципиента. Трансплантацию выполняют в

экстренном порядке, поэтому времени на подготовку

к операции мало. Перед операцией назначают

циклоспорин внутрь. Для профилактики

аспирационного пневмо-нита показан прием

прозрачного антацида, или Н

-блокатора, или

метоклопрамида. Пациенты чрезвычайно

чувствительны к седативным препаратам, поэтому

препараты для премедикации вводят в операционной,

под контролем анестезиолога, Непосредственно

перед индукцией вводят азатиоприн в/в.

2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Мониторинг

При введении катетеров для инвазивного монито-

ринга (стандарт инвазивного мониторинга анало-

гичен таковому при кардиохирургических операци-

ях; гл. 21) нужно очень строго соблюдать правила

асептики. Регургитация крови при недостаточности

трехстворчатого клапана затрудняет перемещение

раздутого баллона катетера Свана-Ганца в полость

правого желудочка. Центральный венозный катетер

довольно часто удается установить только после

индукции анестезии, потому что пациенты, находясь

в сознании, не переносят пребывания в го-

ризонтальном положении. Если катетер установлен в

оперируемом легком, то непосредственно перед

удалением легкого его нужно извлечь и поместить в

стерильную защитную оболочку; после транс-

плантации легкого его снова продвигают в легоч-

ную артерию. Необходимо предотвращать появление

пузырьков воздуха и сгустков в инфузионных

растворах: при незаращенном овальном отверстии

из-за высокого давления в правом предсердии велик

риск парадоксальной эмболии.

Индукция и поддержание анестезии

Проводят модифицированную быструю последо-

вательную индукцию; головной конец операцион-

ного стола должен быть приподнят. Кетамин,

это-мидат и/или наркотические анальгетики вводят

медленно во избежание чрезмерного снижения АД.

Для облегчения ларингоскопии вводят

сукцинилхолин или недеполяризующий

миоре-лаксант. Ассистент должен давить на

перстневидный хрящ до тех пор, пока не будет

раздута манжетка установленной эндотрахеалыюй

PIJIH эндобронхиальной трубки. Следует избегать

возникновения гипоксемии и гиперкапнии, что предуп-

реждает повышение давления в легочной артерии.

Артериальную гипотонию целесообразно лечить

вазопрессорами (например, добутамином), а не ин-

фузией большого объема жидкости.

Поддержание анестезии осуществляют инфу-

зией наркотических анальгетиков, иногда добав-

ляют ингаляционные анестетики в низких дозах.

Интраоперационные нарушения вентиляции слу-

чаются редко. Часто на протяжении операции

нарастает PaCO

. Во избежание развития метабо-

лического алкалоза параметры вентиляции подо-

браны так, чтобы рН оставался в границах физио-

логических значений (гл. 30). Для муковисцидоза

характерно отделение обильной мокроты, что тре-

бует частого отсасывания.

Трансплантация одного легкого

Для уменьшения кровопотери трансплантацию

одного легкого нередко выполняют без подключения

АИК. Доступ осуществляют через заднюю

TO-ракотомию. Для однолегочной вентиляции

приме-

няют левостороннюю двухпросветную

эндоброн-хиальную трубку или однопросветную

эндотрахе-альную трубку с встроенным

бронхоблокатором. После коллабирования

удаляемого легкого и наложения зажима на

ипсилатеральную легочную артерию наблюдают

реакцию, на основании которой принимают

решение — подключать или не подключать АИК.

Устойчивая артериальная ги-поксемия (SaO

< 90

%) или резкое повышение давления в легочной

артерии — показания к подключению АИК. Для

устранения легочной гипер-тензии и

предупреждения недостаточности ПЖ используют

простагландин E, амринон (или мил-ринон),

нитроглицерин и добутамин. Для инот-ропной

поддержки вводят дофамин. Если необходимо

подключить АИК, то при левосторонней

торакотомии применяют обход "бедренная

вена-бедренная артерия", при правосторонней

торакотомии — обход "правое предсердие-аорта".

После удаления легкого у реципиента присту-

пают к трансплантации, которая состоит в наложе-

нии анастомозов с легочной артерией, манжеткой

левого предсердия (с легочными венами) и брон-

хом донорского легкого. Можно мобилизовать

лоскут сальника, которым окутывают бронхиаль-

ный анастомоз, что способствует его

реваскуляри-зации и снижает риск ишемии. После

завершения бронхиального шва проводят

контрольную фиб-робронхоскопию.

Трансплантация обоих легких

Для трансплантации обоих легких прибегают к по-

перечной стернотомии. Операцию обычно выпол-

няют в условиях нормотермического искусствен-

ного кровообращения, хотя описана и методика

последовательной пересадки без подключения

АИК. В отличие от гипотермии, нормотермия по-

вышает риск пробуждения при использовании

APlK (гл. 21) и абсолютно не защищает мозг от

ишемии. Тяжелая хроническая гиперкапния иногда

приводит к компенсаторному метаболическому

алкалозу, который может потребовать инфузии

слабого раствора соляной кислоты (гл. 30).

Посттрансплантационный период

После наложения анастомозов с одним или обоими

донорскими легкими возобновляют ИВЛ. Пара-

метры ИВЛ подбирают так, чтобы полноценная

экскурсия легких достигалась при минимальном пи-

ковом давлении на вдохе. Необходимо поддержи-

вать FiO

< 60 %. Перед снятием зажимов с легоч-

ных сосудов вводят метилпреднизолон. Когда

консервирующий раствор (ЕвроКоллинз) вымыва-

ется из донорского органа, развивается

гиперкали-емия. После отсоединения от АИК (если

последний использовали) в легочную артерию снова

вводят катетер. Может возникнуть необходимость в

легочных вазодилататорах и инотропных средствах.

Транспищеводная эхокардиография позволяет

отличить дисфункцию ПЖ от дисфункции ЛЖ и

оценить динамику кровотока в легочных сосудах

после трансплантации.

Легкое-трансплантат денервировано, лишено

лимфооттока и снабжения артериальной кровью из

системы бронхиальных артерий. Паттерны дыхания

не изменены, но кашлевой рефлекс дистальнее

киля трахеи отсутствует. Гипоксическая легочная

вазоконстрикция не нарушена. В ряде случаев

возникает гиперреактивность бронхов. Утрата

лимфооттока увеличивает содержание

вне-сосудистой воды в легком, что повышает риск

появления отека. Интраоперационную инфузию

жидкости необходимо свести к минимуму. Отсут-

ствие кровоснабжения из бронхиальных артерий

увеличивает риск развития ишемии и несостоя-

тельности бронхиального анастомоза.

3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Экстубацию проводят через 24-72 ч после опера-

ции. Если нет нарушений свертываемости, то для

обезболивания устанавливают торакальный или

люмбальный эпидуральные! катетер. Послеопера-

ционный период нередко осложняется отторжением

трансплантата, инфекцией, дисфункцией печени и

почек. Ухудшение функции трансплантата может

быть обусловлено его отторжением или

ре-перфузионным повреждением. В ряде случаев

показана временная экстракорпоральная мемб-

ранная оксигенация. Частые повторные

фибро-бронхоскопии с трансбронхиальной

биопсией и лаважем позволяют отличить

отторжение от инфекции. Наиболее

распространенные возбудители инфекции —

нозокомиальная грамотрицательная флора,

цитомегаловирус, Candida, Aspergillus и

Pneumocystis carinii. Возможно повреждение

диаф-рагмального, блуждающего и левого

возвратного гортанного нервов.

Анестезия при операциях на

пищеводе

Общие сведения

Операции на пищеводе выполняют при опухолях,

желудочно-пищеводном рефлюксе и расстройствах

моторики (ахалазия). Операции включают

эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную

эзофа-гомиотомию, открытую или

торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию,

эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".

Среди опухолей пищевода чаще всего встреча-

ется плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома,

совсем редкая находка — доброкачественная опу-

холь (лейомиома). Большинство опухолей локали-

зуются в дистальной части пищевода. Оперативное

лечение может носить как паллиативный, так и

радикальный характер. Хотя прогноз в целом не-

благоприятен, только хирургическое вмешатель-

ство позволяет добиться выздоровления. После

резекции пищевода непрерывность пищеваритель-

ного канала восстанавливают перемещением

желудка в краниальном направлении или же фор-

мируют искусственный пищевод из отрезка обо-

дочной кишки.

Показания к операции при

желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит,

резистентный к медикаментозной терапии;

стриктура пищевода; рецидивирующая легочная

аспирация; пищевод Баррета (характеризуется

трансформацией плоского эпителя в столбчатый).

Через торакальный или абдоминальный доступ

выполняют различные антирефлюксньте операции

(по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть

которых заключается в фиксации части желудка

вокруг пищевода.

Ахалазия и системная склеродермия — наиболее

распространенные расстройства моторики пищевода,

при которых возникает необходимость в опера-

тивном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная

нозологическая форма, тогда как при системной

склеродермии помимо пищевода поражаются многие

органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной

мышцы может быть обусловлена различными нерв-

ными и мышечными заболеваниями и часто служит

причиной дивертикула Ценкера.

Анестезия

При болезнях пище в од а наиболее опасным осложне-

нием анестезии, вне зависимости от характера

операции, является легочная аспирация. Легочная

аспирация может быть вызвана обструкцией

пищевода, нарушением его моторики или дисфунк-

цией сфинктера. Большинство пациентов предъ-

являют жалобы на дисфагию, изжогу,

регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии

горизонтального положения. Одышка при физи-

ческой нагрузке рассматривается как симптом ле-

гочного фиброза, возникающего при хронической

аспирации (гл. 23). Для новообразований харак-

терны анемия и потеря веса. Если пациент — зло-

стный курильщик (что наблюдается довольно час-

то), то необходимо исключить хроническое

об-структивное заболевание легких и ИБС. При

системной склеродермии следует оценить

вовлечение в патологический процесс других

органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен

Рейно).

Перед операцией для профилактики аспирации

назначают метоклопрамид, или Н

-блокатор, или

ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда

содержимое желудка отсасывают через

назогаст-ральный зонд. В положении пациента

полусидя проводят быструю последовательную

индукцию, оказывая давление на перстневидный

хрящ. При системной склеродермии часто

наблюдаются сложности при проведении

ларингоскопии; в этом случае предпочтительна

интубация пациента, находящегося в сознании, с

использованием волоконно-оптических

приспособлений. При торакоскопии или

торакотомии целесообразно применять

двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в

ходе операции возникает необходимость ввести

толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту

манипуляцию аккуратно, не травмируя глотку и

пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резекция

пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют

особого внимания. Эти операции часто

сопровождаются значительной кровопотерей. Эзо-

фагэктомию выполняют через верхний аб-

доминальный и левосторонний шейный доступы, а

резекцию пищевода "en block" — с помощью тора-

котомии, обширного абдоминального и левосто-

роннего шейного доступов. Показан инвазивный

мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболеваниях

сердца в легочную артерию вводят катетер Сва-

на-Ганца. Необходимо установить несколько

внутривенных катетеров большого размера и под-

готовить устройства для подогрева инфузионных

растворов и для согревания всего тела потоком

теплого воздуха. При транскардиалъном подходе

подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы пре-

пятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым

путем отделяют от заднего средостения, в течение

короткого времени руки хирурга затрудняют на-

полнение камер сердца кровью, что сопровождается

выраженной артериальной гипотензией. Кроме того,

выделение пищевода приводит к выраженной

стимуляции блуждающего нерва.

При создании искусственного пищевода из обо-

дочной кишки формируют трансплантат на ножке,

который проводят через заднее средостение к шее.

Эта операция занимает много времени и вызывает

значительные нарушения водного баланса. Для

обеспечения жизнеспособности трансплантата не-

обходимо поддерживать адекватные величины АД,

сердечного выброса и концентрация гемоглобина.

Ишемия трансплантата может проявляться про-

грессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций

экстубацию выполняют на операционном столе или в

палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе

случаев риск аспирации после вмешательства

уменьшается, удаление интубационной трубки

проводят только при условии полного восстановле-

ния сознания. После эзофагэктомии в послеопера-

ционном периоде показана продленная ИВЛ. Пос-

леоперационные хирургические осложнения

включают повреждение диафрагмального, блужда-

ющего и левого возвратного гортанного нервов.

Случай из практики:

увеличение лимфатических

узлов средостения

У 9-летнего мальчика при рентгенографии грудной

клетки обнаружено увеличение лимфоузлов средо-

стения. Показана биопсия шейных лимфоузлов.

Что является наиболее важным для

анестезиолога в предоперационном

периоде?

Необходимо выяснить, имеются ли у пациента

симптомы нарушения проходимости дыхательных

путей. Сдавление трахеи вызывает одышку (при

проксимальной обструкции) или сухой кашель

(при дистальной обструкции). Часто сдавление

трахеи протекает абсолютно бессимптомно и его

выявляют только при физикальном или рентгено-

логическом исследовании. KT позволяет наиболее

точно установить анатомический уровень и выра-

женность обструкции дыхательных путей. При

исследовании петли "поток-объем" удается опре-

делить даже незначительную обструкцию дыха-

тельных путей, ее анатомический уровень и функ-

циональную значимость.

Уменьшает ли отсутствие одышки в

предоперационном периоде вероятность

возникновения тяжелых интраоперационных

дыхательных расстройств?

Нет. После индукции анестезии у таких больных

может возникнуть тяжелая обструкция дыхатель-

ных путей в отсутствие каких-либо дыхательных

расстройств в предоперационном периоде. Для ис-

ключения бессимптомной обструкции перед опе-

рацией необходимо выполнить рентгенографию

грудной клетки и KT. Место обструкции чаще всего

расположено дистальнее кончика установленной

эндотрахеальной трубки. Прекращение само-

стоятельного дыхания способствует развитию

полной обструкции дыхательных путей.

Что понимают под синдромом

верхней полой вены?

Синдром верхней полой вены формируется в ре-

зультате сдавления структур средостения опухо-

лью. Чаще всего причиной служат лимфомы, но

иногда — первичные опухоли легких или средосте-

ния. Индукция общей анестезии при синдроме

верхней полой вены нередко вызывает тяжелую

обструкцию дыхательных путей и депрессию кро-

вообращения. Сдавление полой вены приводит к

венозному застою и отеку головы, шеи и рук. Не-

посредственное механическое сдавление и отек

слизистой — причины значительного сужения про-

света трахеи. Большинство пациентов лучше чув-

ствуют себя в вертикальном положении, тогда как

горизонтальное усугубляет обструкцию. В резуль-

тате снижения венозного возврата из верхней части

тела, прямого механического сдавления сердца и

(при злокачественных новообразованиях) инвазии

перикарда значительно уменьшается сердечный

выброс. Эхокардиография дает ценную ин-

формацию о функции сердца и наличии жидкости в

полости перикарда.

Какая методика является анестезией выбора

при синдроме верхней полой вены?

Отсутствие в предоперационном периоде симптомов

сдавления дыхательных путей и верхней полой

вены ни в коей мере не гарантирует от возник-

новения опасных для жизни осложнений при

индукции общей анестезии. Поэтому при малей-

шей технической возможности безопаснее всего

провести биопсию периферического лимфоузла

(шейного или лестничного) под местной анестезией.

Хотя верификация диагноза чрезвычайно важна,

значительная обструкция дыхательных путей или

синдром верхней полой вены могут послужить

показанием к эмпирической терапии

(кортикостеро-иды, цитостатики) или лучевой терапии

еще до диагностической операции. После того как

назначенное лечение устраняет обструкцию

дыхательных путей и синдром верхней полой вены,

можно безопасно проводить операцию под общей

анестезией.

Биопсию под общей анестезией выполняют у

маленьких детей и неконтактных больных в от-

сутствие симптомов нарушения проходимости ды-

хательных путей и сдавления верхней полой вены,