Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

2.6.1.4. Отказ от курения

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс I

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с заболеваниями

АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предлагать

соответствующую методику: модификация поведения, никотинзаместительная

терапия, терапия бупропионом (Уровень доказательности B).

Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа

от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ААНК, не существует.

Обсервационные исследования показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного

выше у тех пациентов с ААНК, которые продолжали курить [379, 620, 698]. В некоторых,

но не во всех исследованиях время физических нагрузок дольше у тех пациентов, которые

прекратили курить, в сравнении с теми, кто продолжает [418, 996]. Рекомендовано

предпринять попытки убедить пациентов в необходимости отказа от курения.

Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от

курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить

курить без помощи врача [699]. Медикаментозные интервенции (никотинзаместительная

терапия и терапия бупропионом) приводят к тому, что за год отказываются от курения

16% и 30% пациентов, соответственно [623]. Методики отказа от табака особенно важны

для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут

участвовать в патогенезе данного заболевания, таким образом, продолжение курения

ассоциируется с крайне нежелательным исходом [911].

2.6.1.5. Гомоцистеин-снижающие препараты

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс IIb

Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина

B12 у пациентов с ААНК и уровнем гомоцистеина более 14 микромоль/л не

установлена (Уровень доказательности С).

Витамины группы B, фолиевая кислота, кобаламин (B12) и пиридоксин (B6)

назначаются для снижения уровня гомоцистеина. Содержание, по меньшей мере, 140 мкг

фолиевой кислоты в 100 г зерновых продуктов является требованием Управления

контроля качества продуктов и лекарств (FDA, США). 400 мкг фолиевой кислоты в день

снижают уровень гомоцистеина в плазме крови приблизительно на 5 микромоль/л [147]. В

ходе мета-анализа 12 клинических исследований, включивших 1114 пациентов, было

выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5 мг в день снижала уровень

гомоцистеина на 25%, а витамин B12 в средней дозе 0,5 мг в день – ещё на 7% [758].

Витамин B6 (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым дополнительным эффектом.

Назначение фолиевой кислоты может усилить имеющийся недостаток кобаламина в

организме, особенно у пациентов пожилого возраста [915]. Несмотря на эффективность

терапии фолиевой кислотой в отношении снижения концентрации гомоцистеина в плазме,

на сегодняшний день не существует доказательств её благоприятного воздействия на

сердечно-сосудистый исход, однако, проводятся проспективные клинические

исследования [225, 445]. Лечение витаминами группы B безопасно; целью терапии

фолиевой кислотой и/или кобаламином является снижение уровня гомоцистеина до

менее10 микромоль/л. Так или иначе, до тех пор пока не получены результаты

исследований, которые говорили бы в пользу данной терапии, её применение у пациентов

с ААНК и уровнем гомоцистеина более 14 микромоль/л окончательно не утверждено.

2.6.1.6 Антиагреганты и антикоагулянты

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс I

1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с ААНК для снижения риска

ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).

2. Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной

и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ААНК для снижения риска

ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).

3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой

аспирину в лечении пациентов с ААНК для снижения риска ИМ, инсульта или

смерти (Уровень доказательности В).

Класс III

Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию

варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических

событий у пациентов с АНК (Уровень доказательности С).

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий

регулярно оценивается Antithrombotic Trialists' Collaboration [45]. В ходе мета-анализа 287

исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с

группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как

острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в

анамнезе, в том числе и ААНК [45]. Среди пациентов с ААНК, получавших

антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта,

сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием

9716 пациентов с ААНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%.

Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и

протезирования периферических артерий [45]. У пациентов с ПХ риск был снижен на

23%, у второй группы пациентов – на 29%, у третьей – на 22% [45]. В качестве

антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

Сравнивалась также эффективность различных дозировок аспирина [45].

Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при

приеме 75-150 мг в день, 26% – 160-325 мг в день и 19% – 500-1500 мг в день, результаты

являются относительно сравнимыми. Значимо меньшее снижение риска (13%)

наблюдалось при приеме менее 75 мг аспирина в день. Коэффициент риска массивного

экстракраниального кровотечения у пациентов, принимавших 75-150 мг аспирина в день,

и испытуемых, принимавших 160-325 мг в день, составил 1,5 и 1,4, соответственно [45].

Высокие дозы аспирина приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-

кишечного тракта и повышают риск кровотечения [1045]. В единственном на

сегодняшний день сравнительном исследовании оценивались эффективность аспирина

(325 мг в день) и клопидогреля (75 мг в день) среди 19 185 пациентов с ИМ, инсультом,

ААНК в анамнезе. Прием клопидогреля снижал риск развития сердечно-сосудистых

событий на 8.7%. У 6452 пациентов с ААНК снижение риска благодаря приему

клопидогреля составило 23.8% – больший эффект, чем у аспирина [13]. Риски

интракраниального и экстракраниального кровотечений у пациентов, рандомизированных

к аспирину составили 0,49% и 2,66%, соответственно, у пациентов, рандомизированных к

клопидогрелю, – 0,355 и 1,99% соответственно.

Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с аспирином в сравнении с

монотерапией аспирином оценивалась у пациентов с ОКС [1340]. Тем не менее, на

сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой

комбинированной терапии в сравнении с монотерапией аспирином у пациентов с ААНК.

В некоторых исследованиях делалось предположение о том, что антиагрегантная

терапия может снизить риск прогрессирования ААНК. По данным Antithrombotic Trialists'

Collaboration, антиагрегантная терапия без сопутствующих препаратов за 19 месяцев

снижала риск артериальной окклюзии на 30% [238]. Результаты мета-анализа 54

рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов с ПХ показали,

что аспирин/плацебо снижал риск артериальной окклюзии, а тиклопидин уменьшал

потребность в реваскуляризации [430].

Данные об эффективности оральных антикоагулянтов, например, варфарина, в

отношении снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у

пациентом с атеросклерозом получены, в первую очередь, из исследований с участием

пациентов с ИБС. В ходе мета-анализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с

участием 20 000 пациентов с ИБС, была произведена оценка эффективности и

безопасности варфарина в сравнении с группой контроля в зависимости от интенсивности

антикоагуляции, а также эффективность варфарина в сравнении с аспирином [38, 39].

Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО – 2,8-4,8) ассоциировалась со

снижением смертности на 22%, ИМ – на 43%, однако также повышала риск массивных

кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО – 2-3) ассоциировалась с

незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ

(52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности

умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти,

ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз. Таким образом,

умеренная и интенсивная антикоагуляция варфарином у пациентов с ИБС снижает риск

ИМ и смерти, но увеличивает риск кровотечений. В одном из исследований сравнивалась

эффективность оральных антикоагулянтов и аспирина в отношении проходимости

инфраингвинальных протезов у пациентов с ААНК. Пациенты рандомизировались к

производным кумарина для достижения целевого МНО 3,0-4,5 или к 80 мг аспирина в

день per os [353]. В обеих группах количество окклюзий было примерно одинаковым,

однако, риск массивного кровотечения был приблизительно в 2 раза выше у пациентов,

получавших антикоагулянты. В данном исследовании наблюдалось незначительное (11%)

снижение риска возникновения вторичной конечной точки, а именно сердечно-сосудистой

смерти, ИМ, инсульта, ампутации.

В ходе мета-анализа 7 исследований эффективности умеренной оральной

антикоагуляции и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином для снижения риска

сосудистых событий у пациентов с ИБС было отмечено снижение риска на 12% в группе

комбинированной терапии [39]. Риск кровотечения возрастал в 1,7 раз при

комбинированной терапии.

Антикоагуляция низкой интенсивности (МНО – менее 2,0) плюс терапия

аспирином не снижала риск сердечно-сосудистых событий [38,39].

Таким образом, комбинированная терапия оральными антикоагулянтами и

аспирином может снизить риск развития нежелательных событий и ассоциируется с

двойным риском кровотечения. Учитывая все вышеописанные данные, можно сделать

вывод о том, что не существует достаточных доказательств в пользу применения

оральных антикоагулянтов (производных кумарина), как в виде монотерапии, так и в

сочетании с аспирином, в качестве средства снижения риска развития сердечно-

сосудистых событий у пациентов с заболеванием периферических артерий. Необходимо с

осторожностью назначать производные кумарина, поскольку они ассоциируются с

повышенным риском кровотечения. В случае пациентов с ААНК, имеющих

дополнительные основания для назначения варфарина (фибрилляция предсердий,

протезированный клапан сердца), преимущества и риски монотерапии антиагрегантным

препаратом, варфарином или комбинированной терапии должны оцениваться

индивидуально.

2.6.2. Перемежающаяся хромота

2.6.2.1. Лечебная физкультура и реабилитация при заболеваниях артерий

нижних конечностей

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс I

1.Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве

первоначальной формы лечения пациентов с ПХ (Уровень доказательности A).

2. Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45

мин. минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс – 12 недель

(Уровень доказательности A).

Класс IIb

Программа самостоятельных физических тренировок не является

установленной формой первоначального лечения пациентов с перемежающейся

хромотой (Уровень доказательности В).

Лечебная физкультура может считаться основной эффективной формой лечения

симптомов хромоты у всех пациентов с ПХ. Ежедневные прогулки по программе ЛФК

приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы, что

сопровождается уменьшением симптомов при каждом уровне нагрузке и протяженности

дистанции [416, 522, 523, 528, 763, 1017, 1020]. Наблюдается кумулятивный

благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4-8 недель и продолжает

усиливаться через 12 и более недель. Биологические механизмы, ответственные за такой

эффект, являются комплексными и не описываются в данных рекомендациях [1170].

Однако, недостаточно доказательств, способных объяснить такой благоприятный эффект

формированием новых коллатералей (ангиогенез), как это считалось ранее, напротив, –

улучшение клиники, скорее всего, связано с изменениями метаболизма скелетных мышц,

мышечной гипертрофией, улучшением функции эндотелия или изменением походки.

Данные в пользу эффективности ЛФК для облегчения симптомов хромоты

достоверны и приведены в ряде работ [261, 282, 283, 522, 523, 545, 697, 763, 778, 946,

1017]. Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как

рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой

ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на

120% после ЛФК у больных с ПХ [416]. В ходе этого мета-анализа также были получены

обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение

наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений – ходьба до появление

почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более. В

ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа рандомизированных

контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает

способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%) [722].

ЛФК не только влияет на качество ходьбы намного лучше, чем медикаментозная

терапия, но и способствует возрастанию самооценки, подтверждая тем самым,

индуцированные упражнениями улучшения качества ходьбы, которые трансформируются

в ежедневную физическую активность [415]. Контролируемые исследования также

продемонстрировали высокий уровень физической активности у пациентов с хромотой

после ЛФК. Такое устойчивое улучшение физической активности, если связано с

облегчением факторов риска сердечно-сосудистой патологии, потенциально снижает риск

развития сердечно-сосудистой ишемии, тем самым, улучшая прогноз выживаемости в

этой популяции [371, 1218].

Время ответа на программу физических упражнений окончательно не установлено.

Индуцированные физической нагрузкой клинические улучшения наблюдались к

четвертой неделе и становились более очевидными после 6 месяцев участия в

исследовании [414, 426]. Gardner et al. отмечали, что улучшение качества ходьбы после 6

месяцев ЛФК 3 раза в неделю было устойчивым при продолжении занятий в течение

последующих 12 месяцев [414].

Результаты этих клинических исследований оказались достаточными для создания

в США нового терминологического кода процедуры (93668) для реабилитации пациентов

с ПХ при помощи физической нагрузки [32]. Ключевые элементы такой терапевтической

программы упражнений представлены в таблице 14.

Таблица 14

Ключевые элементы терапевтической программы ЛФК при ПХ

(реабилитация при заболеваниях АНК)

Основная задача терапевта

Установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса ЛПИ или других методов

Подтвердить, что хромота – единственный симптом, ограничивающий физические

нагрузки

Обсудить риски/преимущества других терапевтических опций, включая медикаментозную

терапию, чрескожные и хирургические вмешательства

Провести модификацию риска развития системного атеросклероза

Провести нагрузочные тредмилл-тесты

Предоставить пациенту официальное направление на специальную программу ЛФК

Рекомендации по упражнениям для пациентов с перемежающейся хромотой*

Виды упражнений

Самое эффективное упражнение – ходьба на беговой дорожке (тредмилл)

Упражнения с отягощением показали свою эффективность при других сердечно-

сосудистых заболеваниях, и их использование, при переносимости, возможно в качестве

дополнения (но не замещения) к ходьбе

Интенсивность

Первоначальная нагрузка на тредмилле устанавливается на скорости и уровне, которые

вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут

Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов

хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до

тех пор, пока симптомы не исчезнут

Продолжительность

Алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться в течение всего времени

выполнения упражнения

Первоначальная продолжительность составляет 35 минут ходьбы и должна увеличиваться

на 5 минут за каждый сеанс (до 50 минут)

Частота

Упражнения на тредмилле – 3/5 раз в неделю

Роль непосредственного наблюдения

С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем модификации

скорости и/или уровня, так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время

упражнения

С усилением нагрузки возможно возникновение симптомов сердечно-сосудистой

патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST). Эти события требуют

вмешательства врача.

*Эти общие рекомендации должны применяться с учетом индивидуальных особенностей

пациента и основываться на результатах нагрузочных тредмилл-тестов и клиническом

статусе пациента.

Полностью особенности терапии ЛФК для пациентов с диабетом можно найти в издании

Ruderman N, Devlin JT, Schneider S, Kriska A. Handbook of Exercise in Diabetes. (Alexandria,

Va: American Diabetes Association; 2002), для пациентов с артериальной гипертензией в

ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription (In: Franklin BA, ed. Baltimore,

Md:Lippincott Williams &Wilkins; 2000) [465] и для пациентов с ИБС в Guidelines for

Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention/American Association of Cardiovascular and

Pulmonary Rehabilitation. Champaign, III: Human Kinetics; 1999) [362c].

Перепечатано с разрешения из Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Medical

progress: exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941-51 [362d].

Поскольку пациенты с ПХ часто имеют сопутствующие клинические или скрытые

заболевания, такие как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, возможно

появление неблагоприятного сердечно-сосудистого или физиологического ответа во

время физической нагрузки. Риск развития таких реакций должен быть клинически

оценен до начала программы реабилитации. Однако, не существует данных в пользу

проведения таким пациентам стресс-тестов или инвазивной ангиографии до начала

лечения. С учетом того, что описанные выше серьезные нежелательные явления редко

документируются в клинической практике или исследованиях, безопасность может быть

обеспечена при помощи проведения стандартного тредмилл-теста. Этот тест должен

проводиться под контролем ЭКГ в 12 отведениях, таким образом, могут быть

зарегистрированы ишемические симптомы, изменение сегмента ST или зубца T,

нарушения ритма [17]. Несмотря на то, что такие пациенты из-за наличия симптомов ПХ

пройдут щадящий тест и потому не достигнут максимальной силы выполнения

упражнения, результаты теста могут быть использованы для определения отсутствия

неблагоприятного ответа сердечно-сосудистой системы на достигнутый уровень нагрузки.

При помощи нагрузочного теста также можно получить информацию о пороге хромоты и

об ответе ЧСС и АД на предписанную нагрузку. Поощряется участие пациента в

программе физических нагрузок под контролем ЭКГ, ЧСС, АД и уровня глюкозы крови.

Целесообразно также использовать мониторирование в течение первого занятия, а затем в

зависимости индивидуального ответа организма определить необходимость дальнейшего

мониторирования. Многие программы физических упражнений по кардиореабилитации

могут быть применимы для пациентов с ПХ: они создают среду для «изменения образа

жизни», которое лежит в основе соблюдения режима тренировок и модификации

факторов риска в долгосрочном периоде.

Типичная программа физических нагрузок под наблюдением требует проведения

упражнений на тредмилле в течение 45-60 минут 3 или более раз в неделю, минимум 12

недель. Эта программа контролируется физиотерапевтом, медсестрой или инструктором

ЛФК. Тредмилл-упражнения являются более эффективными, чем другие формы

упражнений, предположительно потому, что максимально отражают прогулку в реальных

условиях. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые

вызывают хромоту за период от 3 до 5 минут. Затем пациентам предлагается продолжить

упражнение с тем же уровнем нагрузки до тех пор, пока не будет достигнута хромота

средней степени тяжести, после чего следует короткий перерыв для облегчения

симптомов. Цикл «упражнение-отдых-упражнение» повторяется несколько раз в течение

часа наблюдения. Программа требует постоянной оценки эффективности, для того чтобы

соответственно изменять уровень нагрузки для увеличения дистанции безболевой ходьбы

и МПД к окончанию программы. Основное преимущество такой программы – улучшение

физической работоспособности на 100% [416, 522, 523, 722, 1017, 1020,], значимое

увеличение скорости ходьбы и расстояния (отмечается в опроснике Waking Impairment

Questionnaire), а также физической функции и жизнеспособности по опроснику SF-36

(краткая анкета из 36 пунктов).

Многие пациенты с ПХ имеют сниженную мышечную массу [1066], недостаток

мышечной силы и выносливости, что усугубляет их состояние. Нагрузки с

сопротивлением, при соответствующем предписании рекомендуются AHA многим

больным с другими манифестациями сердечно-сосудистых заболеваний благодаря их

положительному эффекту на силу и выносливость, функцию сердечно-сосудистой

системы, метаболизм, факторы коронарного риска, психологическое благополучие [974].

Несмотря на это, у пациентов с ПХ нагрузки с сопротивлением не улучшают способность

к ходьбе непосредственно, в то время как сама по себе ходьба наиболее эффективна для

увеличения потенциала движения, ограниченного ПХ [309, 1017].

Терапевты должны понимать, что неформальный совет «иди домой и гуляй»,

который до сих пор является самым типичным предписанием врача, поддерживается

минимальным количеством данных [231, 999]. Хотя некоторые пациенты могут в теории

достичь определенного положительного результата от самостоятельных упражнений [946,

1090], детерминанты успеха ещё не определены, а эффективность не документирована.

Наоборот, полезны программы физических тренировок под наблюдением на базе

поликлиники или стационара, которые удостоверяют, что пациент получает

стандартизованные воздействия посредством физической нагрузки в безопасной среде

[309, 1017].

Такие процедуры, как физические упражнения под наблюдением, эндоваскулярные

вмешательства и протезирование АНК, могут каждая в отдельности внести свой вклад в

улучшение сосудистой функции. На сегодняшний день ещё недостаточно сравнительных

проспективных исследований, а результаты имеющихся зависят от изучаемой популяции,

продолжительности лечения, методики каждого вмешательства. В одном из исследований

было продемонстрировано, что упражнения эффективнее ангиопластики [261, 958],

однако, этот результат не был подтвержден сравнительным мета-анализом [216]. Другие

исследования показывали, что протезирование гораздо эффективнее упражнений [420]. Не

существует достоверных данных для эффективного сравнения разных вмешательств у

пациентов с ПХ. Скорее всего, ЛФК может служить вспомогательной терапией для

закрепления эффекта, достигнутого эндоваскулярными процедурами и хирургическим

вмешательством [762].

Эффективность программ физической нагрузки для улучшения функционального

статуса пациентов с ААНК, подвергшихся ампутации (5-10% от всего количества больных

ААНК), проспективно не оценивалась. Однако, известно, что эргометрия рук является

альтернативой в оценке состояния сердечно-сосудистой системы пациентов, не способных

выполнять упражнения ногами. Нагрузочные упражнения для рук также улучшают

выносливость сердечно-сосудистой системы и силу верхней половины тела [987, 1090].

Потенциальный положительный совместный эффект физических упражнений и

медикаментозной терапии оценен не полностью. Несмотря на существование

биологических причин более быстрого и устойчивого увеличения безболевой дистанции

или МПД при совмещении физических упражнений и медикаментозной терапии

(цилостазол, пентоксифиллин), на сегодняшний день недостаточно данных, которые бы

поддерживали какое-либо заключение об эффективности.

Кроме положительного влияния ежедневных упражнений на симптомы ишемии

нижних конечностей, регулярные упражнения также ассоциируются с улучшением АД,

липидного профиля (повышение уровня ЛПВП и снижение уровня триглицеридов), а

также гликемического профиля. Два исследования продемонстрировали, что этот

теоретический системный эффект достижим [473, 1052].

Таким образом, существует сильная доказательная основа центральной роли

программ реабилитации на основе физических упражнений для всех пациентов с ПХ.

Структурированные упражнения, скорее всего, также помогут как пациентам,

получающим медикаментозную терапию, так и подвергшимся эндоваскулярным или

хирургическим вмешательствам. Лечебная физкультура может создать среду, в которой

наиболее эффективно достигается нормализация атеросклеротического фактора риска. В