Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией
Подождите немного. Документ загружается.
111
значениях ЛПИ, степени клинического улучшения пациентов при сравнении
стентирования и ангиопластики [207, 458,1286, 1350]. В пятом рандомизированном
исследовании, которое привело к получению разрешения FDA на один стент для
первичного стентирования бедренных/подколенных артерий, также было
продемонстрировано отсутствие различий в исходах между стентированием и
ангиопластикой. Действительно, стентирование сопровождается большим количеством
успешных процедур [207] и может играть роль при неуспешной ангиопластике и при
лечении рестенозов после неё [1097].
Прочие методы эндоваскулярного лечения ААНК не имеют преимуществ перед
ЧТБА/стентированием. В рандомизированном исследовании атерэктомии против ЧТБА
для лечения пациентов с атеросклерозом бедренно-подколенного сегмента
продемонстрирован худшие клинические исходы и гемодинамический успех в течение
двух лет наблюдения в группе атерэктомии [1284]. В другом рандомизированном
исследовании атерэктомии против ЧТБА показано отсутствие различий в исходах в
течение 6 мес. наблюдения [870]. В проспективном исследовании за пациентами,
подвергшимися атерэктомии из берцовых артерий, получены негативные результаты
[590]. Аналогично, во множестве рандомизированных исследованиях лазерной
ангиопластики в сравнении с ЧТБА не получено данных в пользу лазеротерапии [107,
389,598, 691]. В ряде рандомизированных исследований авторами высказано
предположение, что эндоваскулярная брахитерапия может приводить к снижению
частоты рестенозов после ЧТБА и стентирования бедренных и подколенных артерий [677,
830, 1128, 1289, 1350]. К методикам, ещё не прошедшим испытание в рандомизированных
исследованиях, относится имплантация в периферические артерии стентов, покрытых
лекарственным веществом [336, 337, 591, 1091].
Использование антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов для улучшения
результатов ангиопластики и стентирования ещё до конца не изучено. В мета-анализе
показано улучшение эффекта и снижение частоты ампутаций конечностей при
использовании антитромбоцитарных средств после ЧТБА [429], но в обзоре 11
рандомизированных исследований показано, что применение аспирина или пероральных
антикоагулянтов не приводит к профилактике реокклюзий после ЧТБА [1294].
На основе вышеупомянутых исследований, сравнивавших ЧТБА/стентирование и
хирургическое лечение, были сформированы международные рекомендации по отбору
пациентов для эндоваскулярной терапии при лечении ААНК [328]. Превосходство
хирургической тактики лечения против стентирования для лечения поражений
подвздошных артерий типа В и С по TASC было подтверждено в проспективном
112
исследовании, при этом неудовлетворительное качество дистального русла явилось самым
сильным прогностическим фактором неуспеха стентирующей процедуры [1227]. В то же
время при бедренно-подколенных поражениях Clarc et al. показали, что категории 2 и 3
поражений (аналогично типу В и С по TASC) отмечается практически идентичный
уровень сохранения эффекта после вмешательства в течение 36 мес. (69% и 66%,
соответственно), в то время как при категории 1 поражений этот показатель равен 87%
[224]. Стратегия отбора пациентов для эндоваскулярной терапии должна быть основана на
анатомической классификации TASC, равно как и степени тяжести ХИНК, наличии
сопутствующей патологии и степени риска хирургической реваскуляризации.
Рекомендации TASC, определяющие показания к проведению аорто-подвздошной
реваскуляризации по поводу ПХ, указывают, что эндоваскулярные процедуры являются
методом выбора при поражениях типа А, а хирургическое лечение показано при типе D
поражений.
2.6.2.5.
Хирургическое лечение перемежающейся хромоты
2.6.2.5.1.
Показания
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
Хирургическое вмешательство показано пациентам с симптомами ПХ,
имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности,
у которых не отмечается эффекта от проведения ЛФК и фармакотерапии и у
которых возможно достижения значительного улучшения (Уровень доказательности
В).
Класс IIb
Вследствие того, что агрессивное течение атеросклеротической болезни
ассоциируется с меньшей долгосрочностью результатов оперативного лечения у
пациентов моложе 50 лет, эффективность хирургического вмешательства по поводу
ПХ в этой популяции не ясна (Уровень доказательности В).
Класс III
Хирургическое вмешательство не показано для предотвращения
прогрессирования до уровня критической ишемии нижних конечностей у пациентов
с ПХ (Уровень доказательности В).
113
Открытая операция не часто требуется для лечения пациентов с ПХ и, в общем,
должна рассматриваться после проведения фармакотерапии, ЛФК и коррекции
атеросклеротических факторов риска. Большинство крупных сосудистых центров
сообщают, что хирургическое вмешательство проводится только 25% пациентов, которые
поступают на лечение в отделения сосудистой хирургии по поводу ПХ. Хромота обычно
не прогрессирует до уровня критической ишемии и проведение хирургического
вмешательства в качестве метода выбора не является обязательным.
Показания к хирургическому лечению ишемии нижних конечностей определяются
тяжестью ишемических симптомов при наличии данных о гемодинамике нижних
конечностей, подтверждающих наличие ААНК. Таким образом, ПХ является
относительным показанием для хирургического лечения и играет роль в следующих
случаях: а) при отсутствии достаточного эффекта от проведения консервативной терапии,
б) при наличии анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого эффекта после
хирургического вмешательства и в) при наличии низкого сердечно-сосудистого риска
хирургической реваскуляризации. К двум традиционным функциональным показаниям
для хирургического вмешательства относятся нарушения функциональной активности
пациента, угрожающие его трудоспособности или требующие значительного изменения
его образа жизни после неуспеха консервативного либо эндоваскулярного лечения.
Поскольку такие нарушения обычно не учитываются, значимость их в качестве показания
для хирургического лечения должна быть оценена пациентом, врачом первичного звена и
хирургом индивидуально в каждом конкретном случае. Успешная хирургическая
реваскуляризация нижних конечностей, тем не менее, может значительно облегчить или
устранить симптомы ПХ.
Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут иметь более тяжелую форму
атеросклероза и менее адекватный ответ на сосудистые хирургические вмешательства:
часто таким пациентам требуется повторное шунтирование [1014]. Olsen et al. отметили
высокий процент смертей, обусловленных сердечно-сосудистыми осложнениями,
высокий процент ампутаций конечностей и инвалидизации среди пациентов моложе 40
лет, требовавших хирургического вмешательства по поводу ПХ [913]. В исследовании,
сравнивавшем исходы аорто-бедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет с
атеросклерозом нижних конечностей с исходами оперативного вмешательства у
пациентов старшего возраста, Reed et al. отметили худшие результаты в группе более
молодых пациентов [1014]. У пациентов молодой группы отмечался низкий уровень
эффективности, им требовалось большее количество последующих хирургических
вмешательств, чем пациентам старшей группы. В многоцентровом проспективном
114
рандомизированном исследовании бедренно-подколенного протезирования Green et al.
отметили, что у пациентов моложе 65 лет более часто наблюдались окклюзии протеза
[452]. Поэтому, несмотря на значимые симптомы ПХ в группе более активного физически
и трудоспособного населения, необходимо по возможности избегать активного
хирургического вмешательства.
2.6.2.5.2.
Предоперационная оценка
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
Пациентам с атеросклерозом нижних конечностей, которым планируется
проведение крупного хирургического вмешательства на сосудах, необходимо оценку
предоперационного сердечно-сосудистого риска (Уровень доказательности В).
АНК ассоциируется с наличием ИБС и высоким кратко- и долгосрочным риском
коронарных ишемических событий и, таким образом, оценка предоперационного
сердечно-сосудистого риска должна быть проведена. Определенная стратегия оценки
риска, которая может быть проведена для конкретного стратегия, находится за рамками
настоящих рекомендации. Периоперационный риск ишемических событий повышается
при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей (включая
аорто-подвздошный, бедренный и инфраподколенный сегменты). Также этот риск
повышается у пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических
изменений на ЭКГ, и его бывает трудно оценить у пациентов, ведущих сидячий образ
жизни. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально
приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного
сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline
Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery») [345].
2.6.2.5.3. Корреляция симптомов и тяжести атеросклеротического поражения
Хирургическое лечение должно быть направлено на реваскуляризацию тех
артериальных сегментов, поражение которых является причиной возникновения
симптомов перемежающейся хромоты. Симптомы хронической ишемии конечности
обычно локализуются в мышечных группах расположенных дистальнее гемодинамически
115
значимо стенозированного или окклюзированного артериального сегмента. Существуют
три основных типа артериальной обструкции:
(а) Поражение путей притока – окклюзии или гемодинамически значимые стенозы
супраингвинальных артерий – инфраренальной аорты и подвздошных артерий,
ограничивающие приток крови в общие бедренные артерии. Поражение путей притока
можно заподозрить при высокой перемежающейся хромоте, когда боль локализуется в
ягодичной и бедренной областях, ослаблена или отсутствует пульсация на общих
бедренных артериях и/или выслушивается систолический шум. Наличие поражения путей
притока – артерий подвздошно-бедренного сегмента легко диагностируется с помощью
неинвазивных методов визуализации артерий;
(б) Поражение путей оттока – окклюзии или гемодинамически значимые стенозы
инфраингвинальных артерий от уровня общих бедренных артерий до уровня подколенной
трифуркации;
(в) Поражение периферических артерий нижних конечностей – передней, задней
большеберцовых артерии, малоберцовой артерии и артерий стопы. Наличие поражений
артерий оттока и периферических артерий нижней конечности, также подтверждаемое с
помощью неинвазивных методов исследования, влияет на выбор стратегии лечения.
Несмотря на наличие анатомических индивидуальных различий в поражении
артерий, такое разделение на уровни поражения полезно в выборе подходов в лечении
перемежающейся хромоты. Стенооклюзирующие поражения инфраренальной аорты и/или
подвздошных артерий приводят к возникновению симптомов высокой перемежающейся
хромоты – когда боль локализуется в ягодичной области и в бедрах. При наличии
двусторонних окклюзий проксимальных устьев внутренних подвздошных артерий, или
при окклюзии последних, у мужчин может наблюдаться васкулогенная эректильная
дисфункция. При продолжении движения на фоне симптомов высокой перемежающейся
хромоты могут возникнуть также боли в голенях – симптомы низкой перемежающейся
хромоты.
Наиболее частой причиной возникновения перемежающейся хромоты являются
стенозы и окклюзии поверхностной бедренной артерии, при этом наблюдается
дискомфорт и боли при ходьбе в голенях, и исчезновение симптомов при остановке и
отдыхе. Локализация боли при поражениях поверхностной бедренной артерии может быть
различной – как в бедре, так в голени и стопе. Обычно изолированные
стенооклюзирующие поражения поверхностной бедренной артерии не приводят к
развитию выраженной ишемии конечности, поскольку глубокая бедренная артерия
обеспечивает достаточный коллатеральный кровоток в подколенную артерию. Поражение
116
подколенной артерии и артерий голени чаще приводит к развитию критической ишемии
из-за отсутствия адекватного коллатерального кровообращения. Изолированные
поражения подколенной артерии и артерий голеней нередко приводят к развитию
перемежающейся хромоты. У больных с поражениями артерий притока и оттока часто
наблюдается перемежающаяся хромота с локализацией боли в ягодичной области, бедре и
в голени.
2.6.2.5.4. Хирургические вмешательства
Первичная стратегия при выборе метода реваскуляризации у больных с
перемежающейся хромотой состоит в применении эндоваскулярных методов, исключая те
случаи, когда эндоваскулярное вмешательство невозможно в связи с характером и
анатомией поражения. В таких случаях в качестве резервного метода можно
рассматривать возможность хирургической реваскуляризации. Как отмечено в разделе
2.6.2.4, эффективность эндоваскулярного вмешательства сопоставима с эффективностью
хирургического при меньшем риске эндоваскулярного лечения [544, 1319, 1322]. После
принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения
локализации и тяжести поражения выбирают тип хирургического вмешательства.
Существует несколько критериев, определяющих выбор метода лечения хирургом и
самим пациентом: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки
реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства – увеличение дистанции
безболевой ходьбы или нормализация дистального кровотока. У больных с сочетанным
поражением путей притока и оттока, в первую очередь реваскуляризируют артерии
притока. Хороший гемодинамический результат при реваскуляризации путей притока
может значительно уменьшить выраженность симптомов перемежающейся хромоты, что
способствует повышению эффективности дальнейшей лечебной физкультуры и
фармакотерапии, кроме этого, реваскуляризация притока необходима для обеспечения
адекватного кровотока в случае проведения дистальной реконструкции и уменьшения
вероятности тромбоза дистального шунта.
117
2.6.2.5.4.1. Реваскуляризация путей притока: поражения аорто-подвздошного
сегмента
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. Аорто-бифеморальное шунтирование показано больным с выраженными
симптомами перемежающейся хромоты, влияющими на нормальную
профессиональную и бытовую деятельность, при наличии гемодинамически
значимых поражений аорто-подвздошного артериального сегмента, при отсутствии
противопоказания к хирургическому лечению, неэффективности лечебной
физкультуры и фармакотерапии и невозможности эндоваскулярного вмешательства
(Уровень доказательности В).
2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и арото-подвздошное или аорто-
бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при
хирургическом лечении односторонних поражений или в сочетании с бедренно-
бедренным шунтированием, при лечении больных с двусторонними поражениями
аорто-подвздошного сегмента, у которых риск проведения аорто-бифеморального
шунтирования высок (Уровень доказательности В).
Класс IIб
Аксилофеморально-феморальное шунтирование является хирургическим
методом выбора при лечении больных с выраженной перемежающейся хромотой и
хроническими окклюзиями инфраренальной аорты при высоком риске аорто-
бифеморального шунтирования (Уровень доказательности В).
Класс III
Аксилофеморально-феморальное шунтирование не следует применять
рутинно в лечении больных с перемежающейся хромотой, кроме исключительных
случаев (см. рекомендацию класса IIБ выше) (Уровень доказательности В).
Существует множество форм поражения аорто-подвздошного сегмента и
связанных с этим вариантов хирургической коррекции (табл. 19).
118
Таблица 19
Сосудистые хирургические операции для улучшения притока
Операция Операционная
смертность
(%)
Ожидаемый
уровень
проходимости (%)
Источник
(ссылка)
Аорто-бифеморальное шунтирование 3,3 87,5 (5 лет) [303]
Аорто-подвздошное или
аорто-бедренное шунтирование 1-2 85-90 (5 лет)
[1012,
1030,
1267]
Эндартерэктомия из подвздошных
артерий
0 79-90 (5 лет)
[919, 984,
1001]
Бедренно-бедренное шунтирование 6 71 (5 лет) [831]
Аксило-бедренное шунтирование 6 49-80 (3 года) [493, 836]
Аксило-бедренно-бедренное
шунтирование
4,9 63-67,7 (5 лет) [782, 916]
Чаще наблюдается диффузное поражение инфраренальной аорты и подвздошных
артерий с максимальным нарушением гемодинамики на уровне подвздошных артерий.
Наиболее эффективной хирургической операцией при таком поражении, приводящей к
купированию симптомов высокой перемежающейся хромоты, является аорто-
бифеморальное шунтирование. При этом интраабдоминальным или ретроперитонеальным
доступом к аорте формируется проксимальный анастомоз бифуркационного
полиэфирноволоконного или ПТФЭ протеза с аортой чаще по типу конец в конец на
уровне чуть дистальнее устьев почечных артерий. Бранши протеза в дистальных отделах
на бедрах сшиваются с дистальными отделами общих бедренных артерий или
проксимальными отделами глубоких бедренных артерий, при окклюзии поверхностных
бедренных артерий, для обеспечения адекватного оттока из протеза и обеспечения
коллатерального кровотока через систему глубокой бедренной артерии в подколенную
артерию.
Как уже отмечалось выше, результаты аорто-бифеморального шунтирования
значительно лучше у тех больных, которые обратились к врачу с симптомами
перемежающейся хромоты в возрасте 50 лет и старше. Сахарный диабет, являющийся
фактором риска прогрессирования атеросклероза, не оказывает существенного влияния на
результаты хирургического лечения при аорто-подвздошных поражениях.
Faries с соавт. на основании исследования 504 больных после аорто-
бифеморального шунтирования отметили, что сахарный диабет не является фактором
риска дальнейших вторичных реконструктивных вмешательств или дистальных
реконструктивных процедур [377].
119
При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение
локальной аорто-подвздошной эндартерэктомии. Операция эта эффективна, но
применяется редко, поскольку такие изолированные атеросклеротические поражения
встречаются не часто.
При адекватном кровотоке в аорте и наличие стенозов или окклюзий в
подвздошных артериях возможно применение менее инвазивных вмешательств. Это
наиболее актуально у больных с высоким риском аорто-бифеморального шунтирования
из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии. При эндоваскулярной коррекции одной
подвздошной артерии с перспективой хорошей проходимости, возможно проведение
эндартерэктомии из другой подвздошной артерии, унилатерального подвздошно-
бедренного шунтирования или бедренно-бедренного шунтирования. При отсутствии
стеноза путей притока в донорском подвздошном сегменте эта процедура может
эффективно обеспечить кровоток в обе нижние конечности и купировать симптомы
перемежающейся хромоты.
Больным с выраженным атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного
сегмента и наличием высокого кардиального или хирургического риска аорто-
бифеморального шунтирования возможно проведение аксило-феморально-феморального
шунтирования. При этом используют синтетические полиэфирноволоконные или ПТФЭ
протезы в качестве шунтов, по которым кровь от подмышечной артерии поступает в одну
из бедренных. Второй – бедренно-бедренный шунт формируют для обеспечения перфузии
контрлатеральной конечности. Поскольку уровень первичной проходимости таких шунтов
относительно невысокий, эти вмешательства применяются только у больных с высоким
риском развития осложнений при аорто-бифеморальном шунтировании. При
перемежающейся хромоте такие вмешательства применяются крайне редко.
Коррекция односторонних стенозов подвздошных артерий или окклюзий, при
невозможности применения эндоваскулярных методов – баллонной ангиопластики и
стентирования, возможна с помощью эндартерэктомии из подвздошной артерии, аорто-
подвздошного шунтирования, аорто-бедренного шунтирования, или подвздошно-
бедренного шунтирования, при отсутствии поражения в устье подвздошной артерии. Эти
операции проводятся через относительно небольшой кожный разрез, ретроперитонеально
и обычно хорошо переносятся больными.
120
2.6.2.5.4.2. Реваскуляризация путей оттока: поражение инфраингвинальных
артерий
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели коленного сустава
должны проводится с использованием аутовены всегда, когда это возможно
(Уровень доказательности А).
2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже щели коленного сустава
должны проводится с использованием аутовены всегда, когда это возможно
(Уровень доказательности В).
Класс IIа
Использование в качестве шунта к подколенной артерии ниже щели
коленного сустава синтетического протеза оправдано только при отсутствии
аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечности, верхних конечностях
(Уровень доказательности А).
Класс IIb
1. Бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование может применяться в
лечении больных с перемежающейся хромотой в редких случаях у определенной
категории больных (см. в тексте) (Уровень доказательности В).
2. Эффективность использования синтетических протезов при бедренно-
подколенных шунтированиях выше щели коленного сустава не определена по
причине низких показателей проходимости (Уровень доказательности В).
Класс III
В лечении больных с перемежающейся хромотой, бедренно-берцовое
шунтирование синтетическим протезом применять не следует (Уровень
доказательности В).
Как уже отмечалось выше, у больных с перемежающейся хромотой чаще
поражаются поверхностная бедренная артерия и проксимальный сегмент подколенной
артерии. Поэтому, наиболее частым реконструктивным вмешательством у больных с