Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией
Подождите немного. Документ загружается.
121
симптомами перемежающейся хромоты является бедренно-подколенное шунтирование
(табл. 20).
Таблица 20
Хирургические операции на артериях, направленные на улучшение оттока
Операция Операционная
смертность (%)
Ожидаемый уровень
проходимости (%)
Источник
(ссылка)
Бедренно-подколенное аутовенозное
шунтирование выше щели КС
1,3-6,3 66 (5 лет)
[51, 566,
890]
Бедренно-подколенное шунтирование
протезом выше щели КС
1,3-6,3 50 (5 лет)
[16, 452,
606, 667]
Бедренно-подколенное аутовенозное
шунтирование ниже щели КС
1,3-6,3 66 (5 лет) [51, 890]
Бедренно-подколенное шунтирование
протезом ниже щели КС
1,3-6,3 33 (5 лет)
[51, 566,
890]
Бедренно-тибиальное аутовенозное
шунтирование
1,3-6,3 74-80 (5 лет) [28]
Бедренно-тибиальное шунтирование
протезом
1,3-6,3 25 (3 года) [1108]
Композитное секвенциальное
шунтирование
0-4 28-40 (5 лет) [750, 800]
Бедренно-тибиальное в
изолированный сегмент
2,7-3,2 64-67 (2 года) [311]
Профундопластика
0-3 49-50 (3 года)
[628,
1235]
Эти вмешательства, обычно производимые в условиях общей или регионарной
анестезии (в редких случаях – местной анестезии), хорошо переносятся больными, и
значительно уменьшают или купируют симптомы перемежающейся хромоты.
Существует, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты этих
процедур – тип кондуита и уровень формирования дистального анастомоза с подколенной
артерией – выше или ниже щели коленного сустава. Данные почти всех исследований, в
которых сравнивается проходимость аутовенозных и синтетических кондуитов при
реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей, свидетельствуют о
значительном превосходстве уровня проходимости аутовенозных шунтов.
Результаты четырех рандомизированных проспективных исследований,
содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно
выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований [16, 452, 606, 667].
Лучшие результаты ближайшей и отдаленной проходимости наблюдаются при
использовании в качестве кондуита аутовены – как in situ, так и реверсированной. При
отсутствии аутовены возможно применение протеза из ПТФЭ или полиэфирного волокна,
при этом уровень проходимости при использовании искусственных протезов более
122
низкий, чем при использовании аутовены, но, тем не менее, показатели проходимости
приемлемы. Частота вторичных операций и ревизий с течением времени выше при
использовании синтетического кондуита. При более низком уровне формирования
дистального анастомоза или наличии гемодинамически значимых поражений в артериях
воспринимающего русла (в берцовых артериях) повышается риск тромбоза шунта.
Поэтому использование аутовены, особенно при шунтированиях ниже щели коленного
сустава, в значительной мере благоприятствует результатам лечения. Бедренно-берцовые
аутовенозные шунтирования у больных с перемежающейся хромотой могут быть
показаны в очень редких случаях, поскольку высок риск ампутации конечности при
тромбозе шунта. Бедренно-берцовые шунтирования протезом у больных перемежающейся
хромотой не показаны во всех случаях также из-за очень высокого риска тромбоза и
ампутации [79, 1275].
2.6.2.5.5. Наблюдение за больными после реконструктивных сосудистых
операций
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. Больные, перенесшие аорто-бедренное шунтирование, должны наблюдаться
в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или
прогрессирования симптомов перемежающейся хромоты, определения наличия
пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень
доказательности С).
2. Больные, перенесшие аутовенозное шунтирование по поводу ишемии
конечности, должны периодически проходить обследование, по крайней мере, в
течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или
прогрессирования симптомов перемежающейся хромоты; определения наличия
пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведения
ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением пиковой
систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей
длины шунта (Уровень доказательности С).
3. Больные, перенесшие шунтирование с использованием синтетического
протеза по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить
обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции, для
выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов
123
перемежающейся хромоты; определения наличия пульсации на артериях притока,
шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень
доказательности С).
Реваскуляризация путей притока. По данным мета-анализа 8123 аорто-
бибедренных шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, средняя проходимость через
5 лет составила 58,8% (85-89%) и средняя проходимость через 10 лет – 79,4% (78-83%)
[303]. При тщательном отборе больных и оптимальном выполнении результаты аорто-
подвздошной эндартерэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного шунтирования,
однако в настоящее время эта операция производится нечасто. Так, по данным обзора
Brothers и Greenfield проходимость после этих операций через 10 лет составила от 48 до
77% [167]. Результаты ангиопластики унилатеральной подвздошной артерии в сочетании
с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По данным большого
исследования первичная проходимость через 1 год составила 78-92% и через 7 лет – 66%
[262, 1189]. По данным Perler и Williams аналогичные показатели проходимости
наблюдались и после бедренно-бедренных шунтирований без унилатерального поражения
донорской артерии: первичная проходимость через 1 год составила 73%, и 59% через 5 и 7
лет [1189]. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное
шунтирование – надежные оперативные вмешательства в лечении больных с
односторонней окклюзией подвздошной артерии. По данным большого обзора Szilagyi с
соавт. проходимость через 5 лет после этих операций составила 90% [907]. Проходимость
после аксило-бедренно-бедренных шунтирований значительно хуже, чем после всех
остальных операций коррекции артерий притока. По данным Johnson и Lee,
проанализировавших результаты проспективного, рандомизированного,
мультицентрового исследования «Veterans Administration study», проходимость через 1
год составила 62%, и через 5 лет – 47% [1064].
Реваскуляризация путей оттока. Результаты бедренно-подколенных
шунтирований выше щели коленного сустава с использованием различных шунтов
представлены в таблице 21.
124
Таблица 21
Проходимость шунтов при лечении больных с перемежающейся хромотой
Операция Операционная
смертность (%)
Ожидаемый уровень
проходимости (%)
Источник
(ссылка)
Бедренно-подколенное аутовенозное
шунтирование выше щели КС
1,3 – 6,3 66 (5 лет)
[51, 566,
890]
Бедренно-подколенное шунтирование
протезом выше щели КС
1,3 – 6,3 50 (5 лет)
[16, 452,
606, 667]
Бедренно-подколенное аутовенозное
шунтирование ниже щели КС
1,3 – 6,3 66 (5 лет)
[51, 890]
Бедренно-подколенное шунтирование
протезом ниже щели КС
1,3 – 6,3 33 (5 лет)
[51, 566,
890]
Бедренно-тибиальное аутовенозное
шунтирование
1,3 – 6,3 74 - 80 (5 лет)
[28]
Бедренно-тибиальное шунтирование
протезом
1,3 – 6,3 25 (3 года)
[1108]
Композитное секвенциальное
шунтирование
0 – 4 28 – 40 (5 лет)
[750, 800]
Бедренно-тибиальное в
изолированный сегмент
2,7 – 3,2 64 – 67 (2 года)
[311]
Профундопластика
0 – 3 49 – 50 (3 года)
[628,
1235]
ПТФЕ – политетрафторэтилен; КС – коленный сустав
Печатается с разрешения Hunink MG, Wong JB, Donaldson MC, et al. Patency results of
percutaneous and surgical revascularization for femoropopliteal arterial disease. Med Decis
Making. 1994;14:71-81 [566].
Аналогичные результаты бедренно-подколенных шунтирований были
опубликованы Hunink с соавт. на основании анализа данных литературы с 1970 по 1996
годы (табл.21 [566]).
Успешное хирургическое лечение уменьшает или полностью купирует симптомы у
большинства пациентов.
2.6.3. Критическая ишемия конечности и лечение, направленное на сохранение
конечности
Естественное течение КИНК отличается от течения перемежающейся хромоты.
Среди больных с перемежающейся хромотой лишь 5% больных необходима
реваскуляризация для купирования симптомов, резко ограничивающих дееспособность
больного, или для профилактики прогрессирования ишемии до степени критической, и
только 2% больным потребуется ампутация, вследствие критической ишемии. Среди
125
больных с хронической КИНК (критическая ишемия нижних конечностей) смертность в
течение 1 года составляет более 20% [328]. Почти половине больных потребуется
реваскуляризирующая операция для спасения конечности. Среди больных, которым
проведение реконструктивной операции невозможно в связи с характером и
распространенностью поражения, почти 40% требуется проведение большой ампутации в
течение 6 месяцев от момента установления диагноза. Естественное течение КИНК
диктует необходимость агрессивного подхода в контроле факторов риска
прогрессирования атеросклероза и в лечении ишемии у больных с КИНК.
Обычно КИНК возникает при гемодинамически значимых поражениях – стенозах
или окклюзиях двух и более уровней артериального русла конечности. Обычно это
сочетание поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, или
бедренно-подколенного и тибиального, реже – поражение на одном уровне – окклюзии
поверхностной бедренной артерии и глубокой бедренной артерии. Множественное
поражение уменьшает эффективность коллатерального кровообращения и снижает
систолическое перфузионное давление на периферии.
При КИНК снижается давление в дистальных артериолах, и иногда повышается в
дистальных венулах из-за стаза, вследствие этого происходит депрессия градиента
давления в капиллярном русле и перфузии ниже уровня, необходимого для поддержания
базального тканевого метаболизма. Это приводит к медленному прогрессирующему
омертвению тканей и, при отсутствии коррекции, к ампутации конечности.
Наиболее частой манифестацией КИНК является появление болей в покое,
локализующихся в пальцах и в дистальных отделах стопы, часто мешающих больному
спать, ишемические язвы или гангрена пальцев и других отделов стопы. Часто
наблюдается атрофия икроножных мышц, бледность кожных покровов стопы и голени,
обеднение или отсутствие волосяного покрова на голени, утолщение ногтевых пластинок
пальцев стопы, шелушение кожи, вследствие деградации слоя подкожной жировой
клетчатки. Все это признаки выраженной ишемии тканей.
При подозрении на наличие у больного КИНК необходимо немедленно начать
обследование и лечение больного. Амбулаторные больные (или те, кто наблюдался
амбулаторно непосредственно перед развитием КИНК), ожидаемая продолжительность
жизни которых составляет более 1 года (по общему состоянию больного и наличию
сопутствующих заболеваний), способные перенести хирургическое вмешательство,
должны рассматриваться в качестве кандидатов на проведение реваскуляризирующей
реконструктивной операции.
126
Некоторые больные с выраженными нарушениями дистальной перфузии отрицают
наличие болей в покое и не имеют признаков ишемических язв и гангрены. Часто такие
больные ведут сидячий образ жизни и не предъявляют жалоб на наличие симптомов
перемежающейся хромоты или нарушения толерантности к физической нагрузке. В таких
случаях следует думать о субклинической КИНК [579]. При отсутствии признаков
прогрессирования ишемии в тканях, такие больные не требуют немедленного
вмешательства. Однако, у больных с субклинической КИНК высок риск быстрого
развития трофических язв и гангрены даже после минимальной травматизации, и поэтому
требуются периодические осмотры таких больных.
2.6.3.1. Консервативное лечение и фармакотерапия критической ишемии
нижних конечностей
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс III
1. Парентеральное введение пентоксифиллина неэффективно в лечении
КИНК (Уровень доказательности В).
Консервативное лечение КИНК, направленное на уменьшение боли, заживление
трофических расстройств и язв, и, снижающее риск ампутации, может быть
привлекательной альтернативой хирургическому лечению. Такое лечение должно
улучшать кровоток в тканях настолько, чтобы обеспечить нормальный метаболизм в
тканях в покое. В принципе, такого эффекта можно достигнуть с помощью препаратов,
улучшающих микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в ишемизированных
тканях. Наиболее изучаемой в настоящее время группой препаратов, обладающих такими
свойствами, являются вазодилатирующие простагландины. В настоящее время проводятся
1 и 2 фазы клинического исследования эффективности ангиогенного фактора роста.
Однако в настоящее время нет препаратов, эффективность которых в лечении КИНК
доказана.
2.6.3.1.1. Пентоксифиллин и Цилостазол
Пентоксифиллин – производное ксантина, вазодилатирующие и гемореологические
свойства которого могут быть полезны при лечении КИНК. В двух плацебо-
контролируемых исследованиях была проведена оценка эффективности внутривенного
127
введения 600 мг пентоксифиллина, дважды в сутки при лечении больных с КИНК [352,
891]. В первом исследовании внутривенные инфузии пентоксифиллина приводили к
уменьшению интенсивности боли [352]. Во втором исследовании не было получено
свидетельств эффективности пентоксифиллина [891]. Препарат цилостазол,
эффективность которого в лечении больных с перемежающейся хромотой доказана,
адекватно не исследован на эффективность в лечении больных с КИНК.
2.6.3.1.2. Простагландины
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс IIb
Парентеральное введение PGE-1 или илопроста от 7 до 28 дней может
уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв у больных с
КИНК, но препарат эффективен у небольшого числа пациентов (Уровень
доказательности А).
Класс III
При приеме илопроста per os не наблюдается снижение риска ампутации или
смерти среди больных КИНК (Уровень доказательности В).
В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях была оценена
эффективность вазодилатирующих простагландинов, включающих PGE-1, илопрост и
кипростен, как потенциально эффективных агентов в лечении больных КИНК, которым
невозможно проведение реваскуляризирующей операции. Препараты вводились или
внутриартериально или внутривенно, либо в течение короткого периода времени (3-4
дня), либо дольше (7-28 дней) [328]. Проведено по крайне мере 8 краткосрочных
исследования эффективности парентерального введения PGE-1 или простациклина
больным КИНК. Результаты оказались противоречивыми, и, в основном, не было
отмечено эффективности препаратов в уменьшении интенсивности боли или улучшении
заживления язв [105, 270, 328, 355, 878, 1105, 1209, 1241]. Кроме этого, было проведено 11
рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований эффективности
внутривенного применения PGE-1 или илопроста, вводимого в течение 7-28 дней [328].
Простагландин Е1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80
микрограмм в течение 2-4 часов в день и илопрост – в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6
часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как
128
PGE-1, так и илопроста уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз
используемых анальгетиков), размеры язв, и/или частоту ампутаций [80, 163, 312, 328,
735, 894, 993, 1216, 1239, 1242]. Самое большое из этих исследований, произведенное
группой Ischemia Cronica degli Arti Inferiori (итал. Хроническая ишемия нижних
конечностей), включало в себя 1560 больных КИНК, при этом PGE-1 вводили
внутривенно, ежедневно, в течение 28 дней. Наблюдалось статистически значимое, хотя и
небольшое, улучшение – уменьшение интенсивности боли в покое и заживление язв в
течение 6 месяцев [735]. Не было значимого уменьшения риска ампутации или смерти. В
одном исследовании изучали эффективность приема илопроста per os в дозе от 50 до 200
микрограмм в день: при этом не наблюдалось значимого влияния на частоту первичных
исходов – ампутации или смерти в течение 1 года [1250].
2.6.3.1.3. Ангиогенные факторы роста
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс IIb
Эффективность ангиогенного фактора роста в лечении КИНК не вполне
доказана и наиболее изучена в контексте плацебо-контролируемого исследования
(Уровень доказательности С).
Как уже отмечалось выше, ангиогенный фактор роста ускоряет процесс
формирования коллатеральных кровеносных сосудов в экспериментальных моделях
ишемии задних конечностей [1196, 1333]. Поэтому ангиогенные факторы роста считаются
потенциально эффективными в лечении больных КИНК. К ангиогенным факторам риска,
изучаемым в настоящее время, относятся рекомбинантный bFGF (Basic fibroblast growth
factor – основной фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth
factor – эндотелиального сосудистого фактора роста) или hypoxia-inducible factor-1a
(гипоксия-индуцируемого фактора – 1а), вводимых в виде плазмидной ДНК или с
аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный фактор роста. В первых нескольких
нерандомизированных открытых исследованиях изучали эффективность генной терапии в
лечении КИНК, при этом использовали внутриартериальное введение VEGF-плазмидных
ДНК (phVEGF165) [583, 585, 586]. У некоторых больных наблюдалось улучшение
кровотока: как по данным ангиографии, так и гистологически зафиксировано
формирование новых сосудов, увеличение ЛПИ и заживление ишемических язв у
некоторых участников исследования [89]. В настоящее время проходят более крупные
129
плацебо-контролируемые исследования эффективности применения ангиогенных
факторов роста в лечении больных КИНК.
2.6.3.2. Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока,
так и оттока, в первую очередь необходима коррекция путей притока (Уровень
доказательности С).
2. У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока,
так и оттока, у которых симптомы КИНК или инфекция сохраняются после
реваскуляризации путей притока, необходимо проведение коррекции путей оттока
(Уровень доказательности В).
3. В случаях, когда не ясно есть ли гемодинамически значимое поражение
путей притока, необходимо интра-артериальное измерение давления вдоль
супраингвинального поражения до и после введения вазодилатора (Уровень
доказательности С).
Как уже отмечено в разделе 2.4.4 термин «критическая ишемия конечности»
определяет клинический сценарий, при котором метаболические потребности тканей
превосходят возможности подавленной артериальной перфузии, что ставит под угрозу
жизнеспособность тканей и конечности. Клинические проявления и течение КИНК у
различных пациентов могут варьировать в зависимости от характера и
распространенности поражения артериального русла конечности от болей в покое до
трофических расстройств, язв и гангрены. КИНК часто возникает на фоне сахарного
диабета, хронической почечной недостаточности, и других системных заболеваний и
состояний, связанных с диффузным, мультисегментарным стенозированием артерий
конечности малого калибра. КИНК может быть также вызвана отдельными заболеваниями
и состояниями, такими как атероэмболия, тромбоэмболия, тромбоз in situ, васкулиты, и
облитерирующий тромбангиит.
Стратегия лечения больных КИНК за последнее десятилетие претерпела
значительные изменения, что связано с впечатляющими достижениями эндоваскулярных
технологий и техники. Традиционно, больным КИНК проводились шунтирующие
реконструктивные операции или ампутация пораженной конечности. Однако с
130
усовершенствованием качества баллонов, проводников, катетеров, и стентов, развитием
технологии эндоваскулярных вмешательств, последние все чаще и успешно применяются
в лечении больных с КИНК [343, 582, 584, 593, 874]. Даже сложные артериальные
поражения, такие как протяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тибиальных
артерий, можно эффективно корригировать с помощью малоинвазивных эндоваскулярных
методов [373, 449, 497, 575, 787, 1153].
Оптимальная стратегия ведения и лечения больного с КИНК должна определяться
в каждом конкретном случае индивидуально. Определяющим в выборе тактики является
оценка степени клинических проявлений и срочности необходимых медицинских
вмешательств, сопутствующие заболевания и анатомия артериального поражения.
В первую очередь необходимо отличить острую ишемию конечности (см. раздел
2.4.5) от подострой или хронической ишемии. Первая, в отличие от последних двух, когда
есть время для планирования стратегии и тактики лечения, требует немедленного
вмешательства – эндоваскулярного или открытой реваскуляризации. Менее инвазивные
методы лечения можно применять в первую очередь. При этом необходимо иметь в виду
возможность открытой реконструктивной операции при неудачном эндоваскулярном
вмешательстве [874]. В некоторых случаях возможна обратная ситуация, когда
неудовлетворительный результат открытой реваскуляризации возможно нивелировать, и,
тем самым, сохранить конечность с помощью эндоваскулярного вмешательства.
Клиническое состояние больного диктует выбор и срочность того или иного
вмешательства.
У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ишемией, или в случаях, когда
имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация
конечности для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений. Необходимость
реваскуляризации у больных, которым произведена ампутация, зависит от того,
достаточна ли артериальная перфузия тканей в области ампутации и каковы перспективы
заживления культи.
Наличие у больного сопутствующих заболеваний также влияет на выбор тактики
лечения. У больных с КИНК часто наблюдается также кардиоваскулярная и
цереброваскулярная болезнь. У больных с ишемической болезнью сердца,
кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями
легких или с хронической почечной недостаточностью риск осложнений хирургического
вмешательства высок. Вследствие этого у таких больных в первую очередь необходимо
стремиться к использованию малоинвазивных эндоваскулярных методов коррекции
кровотока.