Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

101

рисунке 6 (подвздошный сегмент) и в таблице 17 и рисунке 7 (бедренно-подколенный

сегмент).

Таблица 16

Морфологическая классификация поражений подвздошной артерии

Поражения подвздошной артерии типа А (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз менее 3 см общей подвздошной артерии (ОПА) или наружной

подвздошной артерии (НПА)

Поражения подвздошной артерии типа В (по классификации TASC):

2. Единичный стеноз 3-10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию (ОБА)

3. 2 стеноза менее 5 см ОПА и/или НПА, не затрагивающий ОБА

4. Односторонняя окклюзия ОПА

Поражения подвздошной артерии типа С (по классификации TASC):

5. Двусторонний стеноз 5-10 см ОПА и/или НПА, не затрагивающий ОБА

6. Односторонняя окклюзия НПА, не затрагивающая ОБА

7. Односторонний стеноз НПА, затрагивающий ОБА

8. Двусторонняя окклюзия ОПА

Поражения подвздошной артерии типа D (по классификации TASC):

9. Диффузный множественный односторонний стеноз ОПА, НПА и ОБА (обычно

более 10 см)

10. Односторонняя окклюзия ОПА и НПА

11. Двусторонняя окклюзия НПА

12. Диффузное поражение, затрагивающее аорту и обе подвздошные артерии

13. Стенозы подвздошных артерий у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты

или другими повреждениями, требующими хирургии аорты или подвздошной

артерии

Для поражений типа А оптимальной процедурой является эндоваскулярное

вмешательство, а для поражений типа D - хирургическое вмешательство.

TASC, TransAtlantic InterSociety Consensus.

Адаптировано из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The

TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral

102

Таблица 17

Морфологическая классификация бедренно-подколенных поражений

Поражения бедренно-подколенного сегмента типа А (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз менее 3 см поверхностной бедренной либо подколенной

артерии (ПКА)

Поражения бедренно-подколенного сегмента типа В (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз 3-10 см, не затрагивающий дистальный сегмент ПКА

2. Стеноз до 3 см с выраженной кальцификацией

3. Множественные поражения (стенозы либо окклюзия), менее 3 см каждое

4. Единичное либо множественное поражение при сохраненном дистальном русле,

пригодном для хирургической реваскуляризации

Поражения бедренно-подколенного сегмента типа С (по классификации TASC):

1. Единичный стеноз либо окклюзия длиной более 5 см

2. Множественные стенозы либо окклюзия длиной 3-5 см с наличием либо без

выраженной кальцификации

Поражения бедренно-подколенного сегмента типа D (по классификации TASC):

3. Полная окклюзия ОБА, либо НБА, либо окклюзия ПКА или проксимального

сегмента берцовых артерий (трифуркация)

Для поражений типа А оптимальной процедурой является эндоваскулярное

вмешательство, а для поражений типа D - хирургическое вмешательство.

Необходимо большее количество данных для определения наилучшей тактики

лечения для типов В и С

TASC, TransAtlantic InterSociety Consensus.

Адаптировано из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The

TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral

103

Рисунок 6. Возможные варианты вмешательств при поражениях подвздошных

артерий

Перепечатно из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic

InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease

104

Рисунок 7. Возможные варианты вмешательств при поражениях бедренно-

подколенных артерий

Перепечатно из J Vasc Surg, 31, Dormandy J.A., Rutherford R.V., для The TransAtlantic

InterSociety Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease

Исходы баллонной ангиопластики и стентирования зависят от анатомических и

клинических факторов (таблица 18). Максимально длительно наблюдаемая реканализация

после ангиопластики отмечается в случае поражений ОПА и снижается при дистальных

поражениях. Длительность реканализации также снижается при увеличении

протяженности стеноза/окклюзии, множественном и диффузном поражениях, низком

качестве дистального русла, диабете, почечной недостаточности, курении и хронической

ИНК [75, 92, 168, 174, 188, 224, 593, 611, 615, 685, 749, 938, 981, 1089, 1145, 1174,].

Отмечено снижение эффекта от эндоваскулярного лечения у женщин [1228].

105

Гормональная заместительная терапия также приводит к уменьшению эффекта от

стентирования подвздошных артерий у женщин [1229]. Данные об исходах баллонной

ангиопластики и стентирования нативных артерий суммированы в таблице 18.

Опубликованы данные о том, что ЧТБА стенозов аутовенозных шунтов приводит к 60%

сохранению эффекта в течение 1-3 лет после вмешательства [66, 434, 1312], что

сопоставимо с эффективностью хирургической коррекции [66]. При ЧТБА

множественных стенозов аутовенозных шунтов отмечается гораздо более низкая

трехлетняя эффективность (6%) [1312]. Таким образом, отбор пациентов является

ключевым моментом в достижении удовлетворительных результатов.

106

Таблица 18

Обзор исходов после эндоваскулярного лечения ААНК

Сохранение эффекта после первичной

процедуры, % (95% ДИ)*

Вид

процедуры

Тип

поражения

Тяжесть

заболевания

Ссылка Количес

тво

нижних

конечнос

тей

Смертнос

ть на 30

день, %

(95% ДИ)

Основные

Осложнен

ия, %

(95% ДИ)

Техническ

ий успех,

(95% ДИ)

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ЧТБА

подвздошн.

артерии

Стенозы

80%

ПХ 67% [144] 1473 1,0 (0-2,9) 4,3

(2,0-6,5)

91 (86-96) 74 66 61 58 -

Окклюзии

20%

Критическая

ишемия 33%

(71-76)

(63-68) (59-64) (56-61)

Стенозы ПХ НР НР 96 79 72 68 65 -

Стенозы Критическая

ишемия

НР НР НР 72 61 56 53 -

Окклюзии ПХ НР НР 80 66 60 57 54 -

Окклюзии Критическая

ишемия

НР НР НР 60 51 47 44 -

Стентирован

ие

подвздошн.

артерии

Стенозы 72% ПХ 85% [144] 901 0,8

(0,7-0,9)

5,2

(3,5-6,9)

96 (91-100) 86 79 75 74 -

Окклюзии

28%

Критическая

ишемия 15%

(84-89)

(76-81) (72-78) (69-78)

Стенозы ПХ НР НР 100 91 84 80 77 -

Стенозы Критическая

ишемия

НР НР НР 87 76 70 67 -

Окклюзии ПХ НР НР 80 72 67 64 61 -

Окклюзии Критическая

ишемия

НР НР НР 69 60 56 53 -

107

Продолжение таблицы 18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ЧТБА

бедренно-

подколенн.

сегмента

Стенозы 64% ПХ 65% [566,

567]

4800/100

3†

0,9

(0,7-1,1)

8,1

(7,3-8,9)

89 (87-91) 59 54 52 49 45

Окклюзии

28%

Критическая

ишемия 35%

(56-62)

(51-57) (48-55) (45-52) (41-49)

Стенозы ПХ НР НР 95 79 75 74 71 68

Стенозы Критическая

ишемия

НР НР 90 62 57 54 51 47

Окклюзии ПХ НР НР 87 52 46 43 40 35

Окклюзии Критическая

ишемия

НР НР 75 26 21 18 15 12

Стентирован

ие бедренно-

подколенн.

сегмента

Стенозы и

окклюзии

ПХ 80%,

Критическая

ишемия 20%

Мета-

анализ‡

600 - 5,9

(1,7-10)

(97-1010)

(48-80)

(33-83)

(22-86)

- -

ЧТБА

инфраподкол

енного

сегмента

Стенозы и

окклюзии

ПХ 14%,

Критическая

ишемия 86%

Мета-

анализ§

1282 - - 93 (90-96) 79

(68-90)

(65-83)

- - -

ДИ– доверительный интервал; НР – нет различий по подгруппам;

*Все уровни реканализации и улучшения состояния конечности включают исходные технические неточности.

† Уровень смертности и осложнений основывается на n= 4800, уровень реканализации – на n=1003.

‡ Основано на учитывающем случайные эффекты мета-анализе результатов из различных источников, каждый из которых был взвешен по

количеству наблюдений [48, 83, 419, 532,673, 693, 714, 883, 911, 1116, 1192]

§ Основано на учитывающем случайные эффекты мета-регрессионном анализе результатов из различных источников, каждый из которых

был взвешен по количеству наблюдений [100, 102, 104, 149, 235, 265, 268, 323, 350, 401, 518, 631, 632, 736, 816, 886, 980, 986, 1142]

Перепечатано из Kandarpa K., Becker, BJ, Hunink, М и др. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:683-95 [629].

108

Выбор поражений, подходящих для эндоваскулярной либо консервативной

терапии, – ещё не до конца решенная задача. Стенозы 50-75%, по данным ангиографии,

могут быть как гемодинамически значимыми, так и не значимыми, измерение

внутрисосудистого давления рекомендовано для определения значимости стенозов и

дальнейшего прогноза в случае инвазивной коррекции поражения [1213, 1252]. К

сожалению, не существует единого мнения по поводу того, какие показатели

трансстенотического давления считать значимыми, или по поводу методов, используемых

для его измерения [141, 664]. Одни авторы предлагают использовать разницу в 10 мм

рт.ст. до и после вазодилатации, другие предлагают использовать значение среднего

градиента 5 мм рт.ст. или значения пикового систолического градиента 10, 15, либо 20 мм

рт.ст., а третьи – повышение пикового систолического давления на 15% после

вазодилатации [664, 938, 1213, 1252]. Измерение давления может быть осуществлено при

помощи двух отдельных датчиков, либо с помощью одного датчика, помещаемого

последовательно до и после стеноза. Давление, измеряемое эндоваскулярным катетером,

позиционируемым дистальнее стеноза, может случайно повышать градиент давления из-за

уменьшения просвета артерии катетером. Эндоваскулярное лечение стенозов с низким

градиентом давления не показано. Исследований по изучению эффективности и

безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для

предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) ещё

не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована.

Стратегия отбора пациентов, подходящих для эндоваскулярной либо

консервативной терапии, изучалась в нескольких исследованиях. По результатам

небольшого рандомизированного исследования, сравнивавшего ЧТБА и ЛФК, выявлено,

что к 15 месяцу ЧТБА улучшает ЛПИ сильнее, чем физические нагрузки, однако, степень

ПХ и МПД были лучше в группе ЛФК [958]. В другом рандомизированном исследовании

ЧТБА против ЛФК обнаружено, что в группе ЧТБА отмечались значимо лучшие

показатели ПХ, проходимой дистанции на тредмилле, ЛПИ и количества баллов по шкале

боли [1314], однако не наблюдалось длительного сохранения этих результатов. После

двухлетнего наблюдения группы терапии были сравнимы по клиническим исходам [1313].

Большая часть пациентов этого исследования подверглась эндоваскулярному

вмешательству на бедренно-подколенном сегменте. В проспективном когортном

исследовании сравнивались исходы ЧТБА, хирургического и консервативного лечения

пациентов в течение 18 месяцев. Как хирургическая, так и эндоваскулярная процедура

значимо улучшали ЛПИ, МПД, количество баллов по шкале боли и функциональной

статус пациентов в сравнении со стратегией консервативного лечения. Вмешательства на

109

артериях нижних конечностей обладают примерно в два раза меньшим эффектом на

функциональное состояние пациентов в сравнении с функциональным состоянием

больных, подвергшихся протезированию бедренного сустава, и сопоставимо с

аналогичным показателем больных, подвергшихся коронарной ангиопластике [383].

В нескольких рандомизированных исследованиях рассматривалась стратегия

отбора пациентов, подходящих для эндоваскулярной либо хирургической

реваскуляризации. Holm et al. не отметили никаких значимых различий в степени

проходимости сосудов через год после первичной и вторичной реваскуляризации

(рандомизированное исследование ЧТБА против протезирования в лечении поражений

подвздошной и бедренно-подколенной артерий). 60% пациентов получали лечение по

поводу хронической ИНК [544]. Wolf et al. также не отметили никаких значимых различий

в степени проходимости сосудов, значении ЛПИ, общем состоянии здоровья и

выживаемости пациентов через 4 года после первичной реваскуляризации в

рандомизированном исследовании ЧТБА против протезирования. Только 25-30%

пациентов получали дополнительное лечение по поводу хронической ИНК [1323].

Wilson et al. проанализировали относительную эффективность и риск

эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации у 255 пациентов с ПХ и выявили

сравнимые исходы и риски для пациентов, пролеченных с помощью каждого из методов

терапии [1320]. В исследованиях Holm et al. [544] и Wolf et al. [1323], из которых

исключались пациенты с «длинными бляшками» (более 6 и 10 см, соответственно),

анализировались исходы эндоваскулярного либо хирургического ведения пациентов с

атеросклерозом АНК, и в силу указанных особенностей дизайна пациенты с наличием

факторов неблагоприятного прогноза после ЧТБА не включались. Holm et al. включили в

исследование только 5% пациентов, подходящих для реваскуляризации [544]. Таким

образом, эти результаты не могут быть перенесены на пациентов с наличием факторов

неблагоприятного прогноза после ЧТБА. К примеру, у пациентов с пролонгированным

поражением ПБА и плохим дистальным руслом эндоваскулярное лечение не приводит к

удовлетворительным исходам [451]. В анализе цена-эффективность, в котором

сравнивались ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов с ПХ, цена-

эффективность ЧТБА была равна 38000 долларов в год, что сопоставимо с другими

принятыми процедурами. Цена-эффективность хирургического лечения составила 311000

долларов в год [304].

На эффективность процедуры огромное влияние оказывает тяжесть симптомов и

заболевания пациента до реваскуляризации. При заболеваниях бедренно-подколенного

сегмента, ЧТБА была более рентабельной, чем протезирование как для лечения ПХ

110

(стеноз и окклюзия), так и для лечения хронической ИНК (только стеноз). Протезирование

было более рентабельным при лечении ХИНК с окклюзией [567]. ЧТА всегда будет

считаться предпочтительной первичной методикой, если уровень пятилетней

эффективности превышает 30%. Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК при

заболеваниях подвздошной артерии, показало, что ЛФК является более экономически

выгодной процедурой (измерения производились в долларах на добавленный к МПД

метр), чем первичная ангиопластика [1240]. В целом, относительные экономические

выгоды каждой терапии должны рассматриваться с учетом индивидуальных клинических

характеристик того или иного пациента.

Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования подвздошной артерии

рассматривалась в одном рандомизированном исследовании и одном мета-анализе

клинических случаев. Голландское исследование, в котором сравнивалось первичное

стентирование подвздошных артерий и баллонная ангиопластика со стентированием (в

случае неуспешной ангиопластики, определяемой как градиент давления более 10 мм

рт.ст. с вазодилатацией или без неё), продемонстрировало, что 43% пациентов в группе

ангиопластики потребовалось стентирование. Частота осложнений, клинических исходов

наблюдаемых в течение года неблагоприятных событий были сходными в группах

сравнения, что указывает на одинаковую эффективность и безопасность первичного

стентирования и стентирования после ангиопластики [1212]. В другом

рандомизированном исследовании высказано предположение о превосходстве первичного

стентирования [1032]. В ходе мета-анализа продемонстрировано, что стентирование

подвздошных артерий сопровождается меньшим количеством осложнений и лучшим

долговременным прогнозом в сравнении с ЧТБА при сходной частоте осложнений [144].

Подобно голландскому исследованию в мета-анализе показано, что при наличии

успешной ангиопластики подвздошных артерий положительный эффект от операции

сохраняется в течение такого же времени, как и после стентирования. Стентирование

артерий после неуспешной ангиопластики более затратно в сравнении с ЧТБА [143, 146],

и, тем не менее, в рутинной клинической практике большая часть поражений

подвздошных артерий лечится при помощи первичного стентирования.

Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования бедренно-подколенных

артерий рассматривалась в четырех рандомизированных исследованиях и одном мета-

анализе клинических случаев. Авторы мета-анализа пришли к заключению, что только

при лечении окклюзии артерий у пациентов с ХИНК имплантация стентов

сопровождается лучшим долгосрочным прогнозом в сравнении с ангиопластикой [866].

Во всех четырех рандомизированных исследованиях не найдено различий в исходах,