Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

ПА – почечные артерии

ПБА – поверхностная бедренная артерия

ПД – проходимая дистанция

ППИ – пальце-плечевой индекс

ПТФС – посттромбофлебитический синдром

ПТФЭ – политетрафторэтилен

ПХ – перемежающая хромота

СД – сахарный диабет

СН – сердечная недостаточность

СПА – стеноз почечных артерий

СРБ – С-реактивный белок

ТИА – транзиторная ишемическая атака

УЗ – ультразвуковое

УЗ ДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФМД – фибромускулярная дисплазия

ФР – факторы риска

ФРЭС – фактор роста эндотелия сосудов

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ХИНК – хроническая ишемия нижних конечнсотей

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сосудистая недостаточность

ЧАТ – чрескожная аспирационная тромбэктомия

ЧМТ – чрескожная механическая тромбэктомия

ЧС – чревный ствол

ЧСС – частота сокращений сердца

ЧТБА – чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧТЛА – чрескожная транслюминальная ангиопластика

ЭДТУ –этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ – электрокардиография

ЭКД – электрокардиостимулятор

ЭКС – кардиовертер-дефибриллятор

ЭХОКГ – эхокардиография

1. Общие вопросы

За основу российских рекомендаций был выбран текст «Guidelines for the

Management of Patients With Peripheral Arterial Disease», составленный экспертной группой

специалистов нескольких профессиональных сообществ (American Association for Vascular

Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology,

and the American College of Cardiology/American Heart Association) [328]. Также в работе

над текстом использовались рекомендации Российского общества ангиологов и

сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических

артерий» (Москва, 2007), материалы Российского консенсуса «Диагностика и лечение

пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (Москва, 2002). В предисловии к

данному тексту было дано следующее определение «болезням периферических артерий» -

это некоронарные синдромы, связанные с изменением анатомической структуры и

функции артерий мозга, висцеральных органов и конечностей. В самом тексте

рассмотрены только заболевания артерий конечностей, почек; патология мезентериальных

артерий, аорты и ее ветвей, преимущественно связанные с атеросклеротическим

поражением артерий в связи с тем, что это наиболее частая причина поражения артерий.

Цель руководства, созданного специалистами США – 1) диагностика, лечение,

профилактика факторов риска атеросклероза, как ведущей причины патологии

большинства случаев заболеваний сосудов нижних конечностей; 2) диагностика и лечение

поражения почечных и мезентериальных артерий; 3) оптимизация тактики ведения

пациентов с аневризмами аорты и ее ветвей.

Существует несколько причин, по которым в качестве основы российских

рекомендаций по тактике ведения пациентов целесообразно использовать вышеуказанные

рекомендации:

• данный текст основан на уже проведенной колоссальной аналитической работе

группы специалистов по обобщению результатов методологически корректных

исследований (для подготовки рекомендаций использовано более 2000 документов);

• часть рекомендаций по ведению пациентов могут быть едиными, вне

зависимости от места проживания пациента: в Америке или России;

• единые подходы к ведению пациентов облегчают взаимопонимание между

специалистами, способствуют более адекватной оценке результатов их работы.

Вместе с тем, учитывая, что клинические рекомендации не могут быть

автоматически перенесены из одной страны в другую, без учета особенностей

организации и ресурсного обеспечения системы здравоохранения, социально-

демографических и психологических особенностей пациентов и врачей, российские

рекомендации не являются механическим переводом текста.

Участники рабочей группы переводили и адаптировали текст; на следующем этапе

текст был направлен участникам экспертной группы для согласования всех спорных

вопросов оказания медицинской помощи пациентам именно в условиях российского

здравоохранения, после чего рекомендации были обсуждены на заседании рабочей

группы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета

МЗСР РФ. В обсуждении рекомендаций также принимало участие Российской общество

ангиологов и сосудистых хирургов.

Заболевания сосудов могут проявляться клиническими симптомами поражения как

одного, так и нескольких бассейнов артериального русла. Поражение артерий может быть

обусловлено многими причинами и, безусловно, в руководстве рассмотрены далеко не все

заболевания и состояния, обусловленные поражением артериального русла. На это

указывают специалисты, создававшие американские рекомендации, и российские

специалисты.

В данные рекомендации не включены так же заболевания венозной системы. При

создании российских рекомендаций было решено сохранить перечень описываемой

патологии и структуры рекомендаций без изменений, с последующим созданием

аналогичных рекомендаций по тактике ведения больных с венозной патологией.

В течение последних двух десятилетий мировое сообщество использует

следующую Классификацию показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам

по степени доказательной эффективности.

1.1. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени

доказательной эффективности

Классы

Класс I: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое

мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.

Класс II: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или

расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания,

определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат

вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и

эффективности.

Класс II: a) больше доказательств и/или мнений в пользу

целесообразности/эффективности,

Класс II: b) целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так

хорошо подтверждены доказательствами, мнениями).

Класс III: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях,

может быть и вредным.

Уровни доказательности

Уровень доказательности А (наивысший): наличие многочисленных

рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или мета-

анализ(ы);

Уровень доказательности В (средний): наличие ограниченного числа

рандомизированных исследований, или нескольких небольших качественных

контролируемых клинических исследований.

Уровень доказательности С (низший): рекомендации, основанные на мнении

экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут

значительно различаться).

Таблица 1

Взаимосвязь между уровнями доказательств и классами показаний к назначению определенного вида лечения

Показания Класс I

Польза>>>Риск

Вмешательство/лечение

должно быть

выполнено/ назначено

Показания Класс II a

Польза>>Риск

Для уточнения показаний

необходимо проведение

дополнительных

исследований, имеющих

конкретные цели и задачи. Но

на текущий момент будет

целесообразным

выполнить/назначить

вмешательство/лечение

Показания Класс II b

Польза>=Риск

Для уточнения показаний

(противопоказаний) необходимо

проведение дополнительных

исследований с более широкоми

целями; полезным будет создание

регистров.На момент издания

рекомендаций

вмешательство/лечение может

быть назначено.

Показания Класс III

Риск >= Пользы

Вмешательство/лечение

не следует

выполнять/назначать, т.к.

оно неэффективно и

может нанести вред

1 2 3 4 5

Уровень

доказательности «А»

Доказательства

получены для широкой

популяции пациентов

на основании

многочисленных

рандомизированных

клинических

исследований и мета-

анализов

Вмешательство/лечение

полезно/эффективно,

что

доказано/подтверждено

многочисленными

рандомизированными

исследованиями и мета-

анлизами

Больше данных в пользу того,

что вмешательство/лечение

полезно/эффективно.

Имеются некоторые

противоречивые данные

многочисленных

рандомизированных

исследований или мета-

анализов.

Польза/эффективность

вмешательства/лечения не достаточно

доказана

Имеются большие противоречивия,

полученные в многочисленных

рандомизированных исследованиях

или мета-анализах

Вмешательство/лечение

бесполезно/неэффективно

и может нанести вред, что

доказано/подтверждено

многочисленными

рандомизированными

исследованиями и мета-

анлизами.

Уровень

доказательности «В»

Доказательства

получены для

ограниченной

популяции пациентов

на основании

отдельных

рандомизтрованных и

нерандомизированных

исследований

Вмешательство/лечение

полезно/эффективно,

что доказано

отдельными

рандомизированными и

нерандомизированными

исследованиями

Больше данных в пользу того,

что вмешательство/лечение

полезно/эффективно.

Имеются некоторые

противоречивые данные

отдельных

рандомизированных и

нерандомизированных

исследований

Польза/эффективность

вмешательства/лечения не достаточно

доказана

Имеются большие противоречивия,

полученные в отдельных

рандомизированных и

нерандомизированных

исследованиях.

Вмешательство/лечение

бесполезно/неэффективно

и может нанести вред, что

доказано/подтверждено

отедельными

рандомизированными и

нерандомизированными

исследованиями.

1 2 3 4 5

Уровень

доказательности «С»

Доказательства

получены для очень

ограниченной

популяции пациентов

на основании единого

мнения экспертов,

отдельных клинических

случаев, принятых

стандартов лечения.

Вмешательство/лечение

полезно/эффективно,

что подверждено

только мнением

экспертов,

клиническими

случаями, принятыми

стандартами лечения.

Больше данных в пользу того,

что вмешательство/лечение

полезно/эффективно.

Имеются расхождения в

мнении экспертов, результатах

клинических наблюдений, в

принятых стандартах лечения.

Польза/эффективность

вмешательства/лечения не достаточно

доказана.

Имеются расхождения в мнении

экспертов, результатах клинических

наблюдений, в принятых стандартах

лечения.

Вмешательство/лечение

бесполезно/неэффективно

и может нанести вред, что

подверждено только

мнением экспертов,

клиническими случаями,

принятыми стандартами

лечения.

1.2. Организация помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в России

Организация помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в России основана

на этапности и преемственности ведения пациентов. Наиболее часто пациент обращается

за помощью в поликлиническое учреждение по месту жительства, к терапевту, который в

случае выявления определенных симптомов направляет пациента к кардиологу, хирургу,

сердечно-сосудистому хирургу, неврологу. Хирургическая помощь пациентам с

поражением сосудов регламентируется Приказом МЗиСР РФ 1044-н от 30.12.2009г

«Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических

и/или рентгенэндоваскулярных методов» и Приказом МЗиСР РФ 1044-н от 30.12.2009г и

Приказом Минздравсоцразвития России №1047н от 30 декабря 2009 г. – «О порядке

формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году

высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет

бюджетных ассигнований федерального бюджета».

На рис. 1 и 2 представлена динамика общего числа операций на сердце и сосудах в

РФ.

Рисунок 1. Операции на артериях (всего по Российской Федерации)

Рисунок 2. Операции на артериях и венах (всего по Российской Федерации)

Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов, представленных в данных

рекомендациях, коротко перечислим основные группы заболеваний, обусловленных

поражением артериального русла, и укажем ссылки на зарубежные и российские

рекомендации по ведению пациентов с перечисленной патологией. Наиболее подробно

отечественные принципы диагностики, лечения изложены в руководствах «Сердечно-

сосудистая хирургия» (под ред В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия/ М.:НЦССХ им. А. Н.

Бакулева РАМН, 2005. – 560 стр) «Клиническая ангиология» (под ред. А.В. Покровского/

М., 2004). В тех случаях, когда имеет место множественное атеросклеротическое

поражение артериального русла, помимо коррекции органной патологии, в тактике

ведения пациента целесообразно использовать принципы, изложенные в данных

рекомендациях и рекомендациях ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного

обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (опубликованы в журнале

«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» № 6, приложение №3, 2009).

При заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением артериального

русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейробиброматоз)

изменения в артериях могут приводить к образованию аневризм и расслоению, что

требует комплексного ведения пациента несколькими специалистами, включая

кардиолога, невролога, хирурга [115, 942, 976, 995, 1041]. Фибромышечная дисплазия

часто приводит к поражению почечных, сонных и подвздошных артерий [99, 765].

Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях

соединительной ткани [83, 99, 220, 419, 439, 618, 693, 765, 883, 1077]:

• крупные сосуды (аорта и ее ветви) – гигантоклеточный артериит (болезнь

Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;

• средний диаметр – узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь

Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражение

сосудов, обусловленные воздействием радиации;

• мелкие сосуды (артериолы и капилляры) – системная склеродермия, системная

красная волчанка, ревматоидный артрит.

Эти заболевания сопровождаются пестрой симптоматикой, диагностика и лечение

которых подробно описаны в клинических рекомендациях «Ревматология»,

подготовленных Ассоциацией ревматологов России на основании аналогичных

рекомендаций Американского общества ревматологов и Европейской ревматологической

лиги (изд. ГОЭТАР мед., 2005, 288 стр).

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в

молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым

воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей [48, 911,

1192].

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о заболеваниях,

которые обусловлены образованием и «перемещением» тромбов по сосудистой системе

[323, 532, 673, 714, 736, 1116]:

• специфические аномалии (Риск тромбообразования выше у лиц с дефицитом

природных антикоагулянтов – АТ III, протеинов C и S; ведутся исследования в отношении

роли дефицита гепаринового кофактора II, тромбомодулина, ингибитора внешнего пути

свертывания TFPI, наследственных дисфибриногенемии и дефектов фибринолиза);

• синдромы, связанные с образованием люпус-антител (чаще при системной

красной волчанке) и антифосфолипидных антител (антифосфолипидный синдром);

• изменение системы гемостаза на фоне воспалительных и опухолевых поражений

кишечника;

• тромбы в полостях сердца при пороках сердца, аневризме левого желудочка,

кардиомиопатиях, мерцании предсердий;

• атероматоз (с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием

атеротромбоза).

К «вазоспастическим болезням», в основе которых лежит вазоконстрикция сосудов

мышечного типа, относятся мигрень, болезнь и синдром Рейно, стенокардия

Принцметалла.

1.3. Осмотр и сбор анамнеза

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс 1

1. При наличии риска заболеваний артерий нижних конечностей (раздел 2.1.1.

и таблица 2) пациенты должны быть опрошены на предмет выявления у них

симптомов перемежающейся хромоты; симптомов, ограничивающих ходьбу; болей в

покое, которые могут расцениваться как ишемические и/или наличие данных о

плохом заживлении ран (Уровень доказательности С).

2. У пациентов с наличием риска заболеваний артерий нижних конечностей

(раздел 2.1.1.) необходимо изучить наличие и особенности пульса на нижних

конечностях и состояние кожных покровов стопы (Уровень доказательности С).

3. У пациентов старше 50 лет необходимо уточнить есть (были) ли у них

кровные родственники первой линии, у которых диагносцирована аневризма

брюшной аорты (уровень доказательств С).

Таблица 2

Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии

Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза

(курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)

Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения

Возраст 70 лет и старше

Ишемический характер болей в области ног

Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей

Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных,

сонных или почечных артерий

Сосудистые заболевания широко распространены и их своевременная диагностика

и лечения способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных

лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности,

показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Общие симптомы патологии сосудистой системы

В идеале каждый пациент с наличием симптомов болезни должен обращаться за

соответствующей медицинской помощью. Однако пациенты не всегда обращают

внимания на симптомы болезни, не связывают их наличие с заболеваниями сосудистой

системы и не всегда сообщают о них врачу. Именно поэтому при опросе пациентов

необходимо задавать пациенту стандартный набор вопросов, который позволяет выявить

симптомы болезни, значимые для диагностики, но на которые сам пациент может не