Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

обратить должного внимания. Кроме того, имеются ключевые симптомы, которые можно

выявить при физикальном осмотре. Такими симптомами для диагностики и

дифференциальной диагностики сосудистой артериальной патологии являются:

• имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы

при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей

(в области ягодиц, бедер, икроножных мышц);

• имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении;

• имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или

незаживлении ран в области ног и стоп;

• есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения

тела (стоя, лежа);

• имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает

ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время;

• есть (были) ли у пациента кровные родственники первой линии, у которых

диагносцирована аневризма брюшной аорты;

• есть ли у пациента указание на наличие артериальной гипертензии с высокими

цифрами диастолического давления;

• есть ли у пациента указание на наличие приходящих или постоянных

неврологических нарушений и нарушение зрения, наличие ишемического инсульта в

анамнезе.

Общий осмотр пациента с сосудистой патологией

Не вызывает сомнений необходимость преемственности и взаимодействия между

врачом первичного звена (терапевт, врач общей практики) и врачом,

специализирующимся на ведении пациентов с определенной сосудистой патологией. Все

врачи, осматривающие пациента, должны иметь знания и практические навыки для

оценки состояния сердечно-сосудистой системы (аускультация сердца, визуальная оценка

тонуса состояния вен шеи, пальпация пульса, измерение АД), дыхательной системы

(аускультативная оценка дыхания, оценка экскурсии диафрагмы, дыхательных мышц),

нервной системы (оценка чувствительности, моторных функций, состояния черепно-

мозговых нервов). Значимость оценки пульса для диагностики состояния сосудистой

системы рассмотрена в разделе 2.5.

Ключевые компоненты осмотра:

• измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а так же

аускультация подключичных артерий с целью выявления шума;

• пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума;

• аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и

чревного ствола;

• пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра;

• пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных,

подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в

случае, если необходимо дать оценку перфузии рук;

• аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов;

• оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 –

отсутсвует; 1 – снижен; 2 – нормальный; 3 – пограничный;

• для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп

обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие

повреждений, изъязвлений;

• дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие

(выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

2. Заболевания периферических артерий

2.1. Эпидемиология

2.1.1. Факторы риска

Основной причиной ЗПА является атеросклероз. Такие факторы риска как курение,

сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия и гипергомоцистеинемия

повышают вероятность развития ЗПА, как и другие проявления атеросклероза.

Курение один из основных ФР ЗПА [265]. Оно способствует развитию ЗПА в 2-3

раза чаще, чем коронарной патологии [986]. В больших эпидемиологических

исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗПА в 2-6 раз, ПХ в

3-10 раз [149, 399, 613, 816 11423]. Более 80% больных с ЗПА текущие или бывшие

курильщики [816, 1142].

Сахарный диабет повышает риск развития ЗПА в 2-4 раза [100, 265, 518, 816, 886] и

имеется у 12-20% пациентов с патологией периферических артерий [518, 816]. По данным

Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у

женщин [613]. Риск развития ЗПА значительно возрастает при тяжелом и

продолжительном течении СД [100, 642]. Диабетики с ЗПА подвергаются ампутациям в 7-

15 раз чаще, чем больные ЗПА без СД [148,327, 803, 855,].

Нарушения липидного обмена при ЗПА проявляются повышением ОХ, ЛПНП,

снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией [399, 518, 632, 865]. При увеличении общего

холестерина на 10 мг\дл риск развития ЗПА повышается приблизительно на 5-10% [576,

864, 886]. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное

повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у индивидуумов без ЗПА

[72, 865, 1142]. Подобно этому уровень ЛПНП был выше у больных с ЗПА и ниже – без

патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах [152, 552, 816, 864,

1082]. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗПА остается до конца не

выясненной, и разнится от одного исследования к другому в зависимости от наличия

других ФР [265, 399, 865,].

Артериальная гипертония коррелирует с ЗПА, хотя взаимосвязь слабее, чем с

цереброваскулярной и коронарной патологией [265, 550, 864, 900]. В одних исследованиях

АГ повышает риск ЗПА, в других нет [399, 864, 1027, 1142]. По данным Фрамингемского

исследования АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин

соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии

[631].

Повышенный уровень гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗПА в 2-3 раза [147,

445]. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более

12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗПА,

ИБС, ОНМК независимо от других ФР [1040]. В мета-анализе при изучении роли

гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между

ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная

взаимосвязь имеется и с ЗПА [147]. В одном исследовании установлено, что повышение

общего гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск ЗПА на 44% [548]. Приблизительно

30-40% больных с ЗПА имеют повышенный уровень гомоцистеина [1202]. Повышенный

уровень гомоцистеина отмечается как у молодых, так и у возрастных больных с ЗПА [55,

276]. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗПА [1202,

1204]. Этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось

об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗПА.

Повышенный уровень СРБ – сывороточный маркер системного воспаления –

связан с ЗПА. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был

выше у индивидуумов, у которых в последующем развилась ЗПА и гораздо выше у

больных, оперированных по поводу ЗПА [1033]. В этой популяции было установлено, что

уровни межклеточных молекул адгезии 1 и молекул адгезии лейкоцитов, регулируемых

провоспалительными цитокинами были независимо связаны с развитием ЗПА в будущем

[982].

2.1.2.Распространенность

Заболевания периферических артерий широко распространенны во взрослой

популяции практически по всему миру [265, 864]. В эпидемиологических исследованиях в

качестве маркера ЗПА обычно бралась ПХ или изменения лодыжечно-плечевого индекса.

Установлено, что распространенность ЗПА зависит от возраста изучаемой группы лиц,

факторов риска развития атеросклероза, а также наличия других сопутствующих

проявлений атеросклероза или сопутствующих заболеваний (ИБС, цереброваскулярная

патология, предыдущая пересадка органов) [265, 864].

Нередко ЗПА могут протекать субклинически и диагностируются лишь с помощью

чувствительных визуализирующих технологий. Подобные технологии позволяют выявить

заболевание на ранних стадиях до клинических проявлений ишемии. Например, при

измерении толщины интима-медиа в сонной или бедренной артерии можно выявить ЗПА

на ранних стадиях в группе риска. В исследовании ARIC исследовали 4 группы,

различные по полу и расе, для того, чтобы продемонстрировать, что средняя толщина

интима-медиа в сонной артерии значительно выше у волонтеров с сердечно-сосудистой

патологией, нежели у участников без таковой. Согласно этим данным толщина

артериальной стенки у средне-возрастной группы пациентов оказалась выше при

сердечно-сосудистой патологии [177].

Как симптомное проявление ЗПА ПХ встречается в определенной субпопуляции

среди всей группы больных ЗПА. Во Фрамингемском исследовании была показана

высокая распространенность ЗПА, подтвержденная путем регистрации случаев ПХ в

большой группе обследованных лиц – 2336 мужчин и 2873 женщин в возрасте 28-62 лет, в

ходе стандартизированного исследования, проводимого каждые 2 года начиная с 1948

года [633]. Для оценки верификации ПХ использовался опросник ROSE. Это

исследование показало, что ежегодный прирост ЗПА повышается с возрастом и при

наличии факторов риска [633]. Возрастно-специфичная ежегодная частота ПХ для 30-44

лет была 6 на 10000 мужчин и 3 на 10000 женщин, в возрасте 65-74 лет, что составило 61

на 10000 мужчин и 54 на 10000 женщин. По этим результатам Фрамингемского

исследования бало отмечено, что ПХ у мужчин встречается в 2 раза чаще [633]. Спектр

ФР – возраст, пол, уровень сывороточного холестерина, гипертензия, курение, СД и ИБС

связаны с повышенным риском развития ПХ. Мужской пол, пожилой возраст и курение в

1,5 раза повышают риск развития ПХ. Сахарный диабет и АГ II или более степени

связаны с более чем в 2 раза повышением риска развития ПХ, тогда как клинические

проявления ИБС связаны с трехкратным повышением риска [816].

2.2. Прогноз и естественное течение

2.2.1. Сочетанная патологии коронарных артерий и сонных артерий

Схематично естественное течение атеросклероза артерий нижних конечностей

представлено на рисунке 3.

У пациентов с перемежающейся хромотой прогноз в значительной мере связан с

повышенным риском кардио- и цереброваскулярных ишемических событий в связи с

одновременным поражением сонных и коронарных артерий. Причем развиваются они

гораздо чаще, чем критическая ишемия нижних конечностей при ПХ (рис.3) [1305]. У

пациентов с ПХ в 2-4 раза чаще имеется патология коронарных и церебральных сосудов,

чем в обычной популяции [265, 881, 1173]. Относительное преобладание коронарного или

церебрального атеросклероза зависит от критериев, выбранных для постановки диагноза.

Среди пациентов с ПХ патология коронарных артерий на основании клиники и ЭКГ

регистрируется в 30-50% наблюдений и более чем у 60% больных при стресс-тестах. В

ряде исследований было отмечено о значимом поражении хотя бы одной коронарной

артерии у 60-80% больных с ПХ [13, 24, 55, 56, 58, 72, 100, 126,147, 148, 149, 152, 177, 212,

230, 235, 241, 265, 267, 276, 325, 327, 364, 398, 412, 438, 445, 456, 495, 518, 519, 527, 529,

548, 550, 552, 576, 631, 632, 633, 634, 642, 803, 816, 818, 844, 855, 857, 864, 865, 881, 886,

900, 980, 982, 986, 1027, 1040, 1082, 1142, 1173, 1241, 1258, 1305].

По данным ультразвукового исследования, у 12-25% больных с ПХ имеются

гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, при этом симптомы

цереброваскулярной ишемии наблюдаются только у 30% данных больных [26, 213, 668].

Имеется прямая зависимость тяжести ПХ со степенью стеноза сонных артерий [751]. В

противоположность этому у 1/3 мужчин и 1/4 женщин с документированной патологией

коронарных и сонных артерий имелась ПХ [265].

Популяция с ЗПА (50 лет и старше)

Заболеваемость в отношении конечности

Исходные клинические проявления

Асимптомные ЗПА

30-50% Атипичная боль в

ноге 40-50%

Перемежающаяся

хромота 10-35%

Критическая ишемия

конечности 1-2%

1-летние исходы

Вовлечение второй

конечности 50%

Ампутация 25%

Летальность от

сердечно-сосудистых

причин 25%

Прогрессивное

ухудшение функции

5-летние исходы

Кардио-васкулярная заболеваемость и

летальность

Стабильная

перемежаю-

щаяся хромота

70-80%

Усугубление

перемежающейся

хромоты 10-20%

Критическая

ишемия

конечности 1-2%

Нефатальные

середечно-

сосудистые

события (инфаркт

миокарда, инсульт)

20%

Летальность 15-30%

Ампутация

Рисунок 3. Естественное течение атеросклероза артерий нижних конечнсотей

2.2.2. Риск кардиоваскуряных событий

У больных с перемежающей хромотой существует высокий риск развития

инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. По сравнению с

обычной популяцией риск ИМ повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной

патологии от 2 до 6 раз [269, 671, 723, 887, 1142]. При ПХ риск развития ОНМК

повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с ПХ частота ОНМК была в

4-5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима

[1353]. По данным эдинбургского исследования тяжесть ПХ коррелировала с частотой

ТИА и ОНМК [723]. Как показано в ряде эпидемиологических исследований, ежегодная

смертность от ОНМК у больных с ПХ составила 4-6% , причем она возрастала при более

тяжелом поражении периферических артерий [269, 556, 804, 809].

В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности

больных с ПХ несколько ниже; совместная частота смертности от ИМ, ОНМК и

сосудистой патологии конечностей приблизительно 4-5% в год и повышается до 6% в год,

если больным проводилась реваскуляризация конечности [13, 502, 1338].

При критической ишемии нижних конечностей в течение первого года летальность

достигает 25% и может повышаться до 45% и более у больных, перенесших ампутацию

[269, 324, 347, 652, 766].

2.2.3. Прогноз

Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и

характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей

восстановления артериального кровообращения.

Для объективной оценки прогноза ПХ было проведено несколько исследований.

Симптомы перемежающейся хромоты обычно оставались стабильными длительное время,

у большинства больных не было отмечено ни клинического улучшения, ни ухудшения со

стороны нижних конечностей [1305].

Сердечно-

сосудистые

причины 75%

Несердечно-

сосудистые

причины 25%

В исследовании MULUK и соавторов на большом количестве больных с ПХ было

показано, что сама по себе хромота в отсутствии симптомов коронарной патологии,

наличия в анамнезе стенокардии и ИМ не является достоверной причиной смерти [862].

Более того, этими же авторами отмечено, что анамнез перемежающейся хромоты не

является достоверными предиктором повышенного риска ампутации при наблюдении за

больными свыше 10 лет. Развитию болей в покое способствовали 2 клинических фактора

– сниженный ЛПИ и СД. Эти исследования подтверждают, что другие местные

патофизиологические механизмы (воспалительные факторы и локальные разновидности

бляшек) могут способствовать более тяжелому течению заболевания. В связи с этим

необходимы дополнительные клинические исследования.

У больных с облитерирующим атеросклерозом при прогрессировании симптомов

критической ишемии (усиление боли в покое, появление новых язв, гангрены) прогноз

весьма неблагоприятен, несмотря на то, что реваскуляризация может быть выполнена. У

пациентов с острой окклюзией артерий прогноз сохранения конечности зависит также от

полноты и быстроты реваскуляризации до начала необратимых изменений тканей или

ишемеческого повреждения нервов (2.6.3.2.).

2.3. Другие причины патологии периферических артерий

Кроме атеросклероза патологию периферических артерий вызывает целый ряд

других факторов. Ими могут быть тромбоэмболия, воспалительные заболевания

сосудистой стенки, аневризмы проксимально расположенных артерий, травмы, кисты

адвентициальной оболочки, синдром длительного сдавления, генетические изменения

системы гемостаза. В почечных артериях может наблюдаться фиброзно-мышечная

дисплазия. Аневризмы артерий развиваются в результате атеросклероза, артериитов,

наследственной патологии сосудистой стенки, грибковых заболеваний, травм.

Точная диагностика патологического процесса необходима для подбора

оптимальных лекарственных средств, эндоваскулярного, хирургического или

реабилитационного лечения.

2.4. Клиническая картина

2.4.1. Асимптомное течение

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс I

1. Перемежающая хромота, нарушения ходьбы в анамнезе, боли в покое,

наличие незаживающих трофических язв у больных 50 лет и старше с факторами

риска атеросклероза и пациентов старше 70 лет необходимо обследовать на предмет

выявления ЗПА по стандартным опросникам (Уровень доказательности С).

2. С целью уменьшения риска ОНМК, ИМ и летальности необходимо

выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних

конечностей посредством клинического обследования, измерения ЛПИ (Уровень

доказательности В).

3. Пациентам с бессимптомной патологией периферических артерий

рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ

(Уровень доказательности В).

4. Всем больным с бессимптомным течением патологии периферических

артерий назначаются антитромбоцитарные препараты для снижения риска

необратимых сердечно-сосудистых событий.

Класс IIа

1. Для диагностики заболеваний периферических артерий у больных с риском

их возникновения без классической ПХ, нормальным ЛПИ (0,91-1,30) и отсутствием

других признаков атеросклероза, рекомендовано измерение ЛПИ при нагрузке.

2. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском их развития

и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса и измерение

объема пульсовой волны (Уровень доказательности С).

Класс IIb

У больных с бессимптомными заболеваниями периферических артерий для

снижения сердечно-сосудистого риска могут быть применены ингибиторы АПФ

(Уровень доказательности С).

У большого числа больных с ЗПА симптоматика со стороны нижних конечностей

не является типичной – их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение

подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков

ишемии нижних конечностей, а также других проявлений системного атеросклероза. К

бессимптомным в настоящее время отнесены случаи с отсутствием классических

признаков ПХ. В то же время это определение находится под рассмотрением, поскольку

наблюдения показывают, что ЗПА даже без ПХ часто сопровождается дисфункцией

нижних конечностей, снижением функционального статуса, повышением риска сердечно-

сосудистых событий. У больных с асимптомным течением боль в ноге может быть

обусловлена другими причинами (патология поясничных межпозвонковых дисков,

сужение спинномозгового канала, радикулопатия, растяжение и разрывы мышечного-

связочного аппарата, нейропатия, компартмент синдром).

Распространенность бессимптомных ЗПА согласно традиционной

эпидемиологической классификации

Перемежающаяся хромота наиболее распространенный симптом у больных с ЗПА.

В то же время опрос больного является слабо достоверным инструментом диагностики. В

эпидемиологических обзорах популяционно обоснованная классификация симптомов

ЗПА разработана с использованием стандартизованных опросников. Традиционно

применяется рекомендуемый ВОЗ опросник ROSE и его Эдинбургская модификация [400,

721, 1049]. Данные исследований в США и странах Европы показали, что асимптомные

ЗПА регистрируются в 2-5 раз чаще, чем симптомные.

В работе Criqui с соавт. изучено соотношение ЗПА и симптомов ишемии ног у 613

мужчин и женщин Южной Калифорнии в среднем возрасте 68 лет. В основу оценки

состояния периферического кровотока были положены 4 неинвазивных теста:

сегментарное определение АД, УЗИ, постоклюзионная реактивная гиперемия, полувремя

определения пульса [267]. В результате у 11,7% было выявлено поражение крупных

сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗПА по данным ЛПИ. При этом

ПХ наблюдалась у мужчин в 2,2%, у женщин 1,7% случаев. Ненормальная пульсация на

бедре или заднебольшеберцовой артерии была у 20,3% мужчин и у 22,1% женщин. Таким

образом истинное распространение ЗПА значительно недооценено. Одно только

исследование периферического пульса существенно меняет представление о реальном

распространении ЗПА. Более того, симптомы ЗПА имелись только у 20% больных с

инструментально подтвержденной патологией периферических артерий. Это

исследование показало, что у большого числа пациентов с ЗПА нет классических

симптомов ПХ, как считалось ранее.

В исследовании San Luis Valley Diabetes оценивали распространенность ЗПА среди

больных СД испанцев и неиспанцев [519]. Диагноз устанавливался по ЛПИ – 0,94 в покое,

0,73 после нагрузки, 0,78 после реактивной гиперемии. Распространенность ЗПА по этим

критериям составила 13,7%. Типичная перемежающая хромота у них регистрировалась

достаточно редко.