Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

ROC анализ для того, чтобы показать, что при диагностическом пороге ЛПИ 0,91 его

чувствительность была 79%, специфичность 96% в определении стеноза 50% или более.

[530] Fowkes используя порог ЛПИ 0,90 показал, что он обладает чувствительностью 95%

и специфичностью 100% в сравнении с ангиографией [400]. Fiegelson с соавт. [380]

говорят о его чувствительности 89% и специфичности 99% по сравнению с ангиографией,

используя при этом порог 0,8 и измерения только на заднебольшеберцовой артерии. Эти

исследования демонстрируют, что ЛПИ имеет положительную предсказующую ценность

90%, отрицательную предсказующую ценность 99%, и общую точность 98%.

Nassoura оценили диагностические различия ЛПИ и ангиографии после сосудистой

окклюзионной травмы [875] и продемонстрировали, что ЛПИ обладает

чувствительностью 72%, специфичностью 100% и положительная предсказывающая

ценность 100%, негативная предсказывающая ценность 96%. Таким образом, общая

точность ЛПИ в установлении диагноза ЗПА хорошо изучена.

Во многих исследованиях изучалась вариабельность измерений ЛПИ. Так Yao

assessed оценивали ЛПИ у 179 больных с помощью 4 специалистов и установили

вариабельность измерений 0,08 [1335]. Когда были оценены 69 больных в течение 6 дней

с помощью тех же специалистов, вариации в измерении были 0,05. Эти результаты

говорят о том, что большинство вариаций в измерении связана с методикой, а не с

различиями между измеряющими. Считается, что ЛПИ обладает воспроизводимостью

приблизительно 0,10.

Ouriel and Zarins демонстрировали, что ЛПИ может давать большие различия, чем

абсолютные цифры давления на лодыжке при дифференцировке между нормальными

артериями конечности и ЗПА [934]. Эти авторы показали, что ни ЛПИ ни измерение

давления на лодыжке не могут дифференцировать нормальное состояние конечности от

асимптомного течения болезни, которая подтверждена артериографически, поскольку ни

оценка, основанная на измерении давления, ни ЛПИ не могут предсказать степень

выраженности ишемических симптомов.

Снижение ЛПИ менее 0,90 считается ненормальным. Если показатели 0,41-0,90, то

изменения тактуются как умеренно-слабо выраженые, если меньше либо равны 0,40 то

тяжелые.

Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например,

ЛПИ менее 0,50 указывает о наступлении критической ишемии в течение последующих

6,5 лет наблюдения [599]. В то же время когда ЛПИ менее 0,40 вероятнее всего больные

испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить

индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое,

ишемических язв и гангрен [1335].

McLafferty et al. изучали значения ЛПИ, чтобы оценить прогрессирование ЗПА

после сосудистых операций [810]. В этом исследовании изменения ЛПИ в пределах 0,15

были взяты как критерии для определения прогрессирования заболевания. При этом

ангиография и дуплексное сканирование проводились приблизительно на 3 года позже. В

этом контексте ЛПИ обладал чувствительностью 41%, специфичностью 84%,

положительной предсказывающей ценностью 59%, точностью 68% для выявления

прогрессирования заболевания, что подтверждает потенциальную пригодность теста в

качестве мониторинга течения ЗПА после хирургических вмешательств.

ЛПИ может быть неточным у больных, с неопределяемым систолическим АД.

Количество некомпрессируемых артерий увеличивается и пожилых и больных диабетом.

В данных ситуациях невозможно преодолеть систолическое АД более 200 мм рт ст путем

нагнетанием воздуха в манжету. Несмотря на высокое систолическое давление у этих

больных артериальная патология и частота сердечно-сосудистых событий повышается в

популяции с СД и при наличии других факторов риска [1024]. У больных со стенозом или

окклюзией илиофеморального сегмента может быть нормальный ЛПИ в покое если

развиты коллатерали.

Сегментарное измерение давления

Артериальное давление может также быть измерено с помощью

плетизмографических манжет, помещенных последовательно на конечность на разных

уровнях [504,1065]. В большинстве сосудистых лабораториях манжеты помещаются на

верхнюю и нижнюю части бедра и голени выше лодыжки. Другой приемлемый метод это

использование 3 манжетной методики – одна на бедре и две на голени. Систолическое АД

с нижней конечности также может быть соотнесено с показателями на верхней

конечности аналогично измерению ЛПИ. Эти неинвазивные измерения позволяют сделать

вывод о интраартериальных показателях давления.

В противоположность ЛПИ, сегментарное измерение давления позволяет точно

установить локализацию стеноза в артериальном русле. Например, наличие значимого

систолического градиента между плечевой артерией и показателями в верхней части

бедра позволяет судить о аорто-подвздошном стенозе. Градиент давления между верхней

и нижней частями на бедре говорит о поражении поверхностной бедренной артерии.

Градиент между нижней манжетой на бедре и верхней на голени говорит о поражении

дистального фрагмента ПБА или проксимально-подколенной артерии. Градиент между

верхними и нижними манжетами на голени говорит о поражении дистальнее подколенной

артерии. В большинстве лабораторий градиент более 20 мм рт.ст. говорит о

физиологически значимом локальном стенозе. Таким образом сегментарное измерение

давления позволяет судить о локализации и степени поражения артерий неинвазивно. Как

и ЛПИ показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не

подходить для интерпретации у больных с некомпрессируемыми артериями.

Пальце-плечевой индекс

У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН

могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза меди. Данная ситуация может

помешать получению точных результатов ЛПИ и сегментарного давления. Под

некомпрессируемыми артериями понимают ЛПИ больше 1,3; ненормальное повышение

или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше

нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к

артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт.ст. или на 20% выше, чем

плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗПА может быть установлен

путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-

плечевой индекс менее 0,7 является основанием для постановки ЗПА [165, 199, 200, 202,

203, 1007]. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим

тестом у таких больных т.к. пальцевые артерии обычно не подвержены кальцинозу,

который обычно снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Этот тест

проводится путем помещения специальных небольших окклюзионных манжет на

проксимальную половину большого или указательного пальцев и регистрации

восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное

давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

2.5.2. Запись пульсовой волны

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс IIа

Запись пульсовой волны приемлемый метод первоначального установления

ЗПА. Он позволяет оценить локализацию и тяжесть поражения, а также отследить

состояние конечности после реваскуляризации (Уровень доказательности В).

Артериальный приток к нижним конечностям является по характеру пульсовым и

приводит к измеряемым изменениям объема нижней конечности с каждым сердечным

циклом. Циклические изменения объема могут быть документированы с помощью

плетизмографических методов с последующей качественной и количественной оценкой

данных относительно адекватности перфузии конечности. Запись пульсовой волны

является методом выбора при оценке формы волны артериального давления с

использованием либо пневмоплетизмографии или ртутно-силиконового тензодатчика. Оба

этих метода могут быть применимы на различных сегментах от бедра до лодыжки для

того, чтобы оценить изменения объема конечности между систолой и диастолой. Когда

эти данные записываются на диаграмме, величина пульсового объема предоставляет

индекс проходимости больших сосудов и коррелирует с кровотоком.

Пневмоплетизмография это наиболее распространенный метод, используемый как

в сосудистых лабораториях так и в амбулаторных условиях, при этом большая манжета

помещается проксимально на бедро, а манжеты поменьше – дистальнее, на голень. Запись

пульсовой волны на плече также используется для выявления индекса нормальной

пульсации в предположительно нормально кровоснабжаемой конечности. Когда идет

запись на пленку величина подъема пульсовой волны обеспечивает информацией о

проходимости крупных артериальных сосудов и коррелируют с кровотоком. Любые

последовательные снижения пульсации (кривой подъема и амплитуды) указывают на

наличие гемодинамически значимого стеноза в проксимальных артериальных сегментах

[1003, 1065]. При этом необходимо иметь в виду, что исследование пульса это

качественный (реже полуколичественный) метод измерения кровотока.

Точность ЗПВ оценивалась путем сравнения с прямым измерением градиентов

артериального давления в аорто-подвздошном сегменте в 52 конечностях у 45 больных с

ЗПА [624]. Низкая амплитуда пульсовой волны коррелировала с сегментраными

градиентами артериального давления в 10 мм рт.ст. в покое или с градиентом 20 мм рт.ст.,

вызванным с помощью индукции папаверином. В одном проспективном исследовании на

50 больных с ЗПА изучалась точность сегментарного измерения АД и ЗПВ в сравнении с

золотым стандартом – ангиографией [1188]. Допплеровские сигналы с бедренной,

подколенной и берцовых артерий использовались для того, чтобы вычислить пульсовой

индекс и обратный коэффициент затухания. Полученные результаты сравнивались с

данными артериографии независимыми экспертами. Точность сегментарного определения

давления (ЗПВ) и исследования допплеровских волновых сигналов составила 90-95%.

Измерение сегментарного давления (ЗПВ) прогнозирует тяжесть обструкции

подвздошной и ПБА и позволяет отличить поражение подвздошных артерий от ПБА. В то

же время при более дистальном поражении (берцовые артерии) этот метод является менее

точным.

Запись пульсовой волны была изучена и может служить эффективным методом для

оценки адекватности перфузии конечности в ранние послеоперационные часы после

аорто-бедренных хирургических реконструкций [227].

При этом данный метод

коррелирует с электромагнитными измерениями артериального кровотока и обеспечивает

врача необходимой информацией, для прогнозирования технических ограничений при

выполнении операций.

Запись пульсовой волны была изучена в качестве предиктора прогноза конечности

(склонность к ампутации). Kaufman и соавт. изучили взаимосвязь ЗПВ и исхода ишемии

конечности у 517 больных с ЗПА [645]. ЗПВ четко коррелировала с систолическим

давлением на лодыжке и прогнозировала схожие данные. В течение 1 года наблюдения

97,9% из 96 больных с ЗПА и плоскими кривыми подверглись вмешательствам по

сохранению конечности, 85,7% больных с вовлеченной конечностью и слегка плоскими

изменениями кривой подверглись хирургическому вмешательству, 41,9% с

минимальными симптомами и слегка плоскими кривыми потребовали хирургической

реваскуляризации. (р < 0,001). Прогностическая ценность ЗПВ относительно риска

ампутации была изучена в небольшой группе больных с СД до и после пересадки почки.

Makisalo исследовал 129 больных с СД (34 пациента) и без диабета (95 пациентоа)после

пересадки почки и измерял предсказующую значимость клинических факторов (например

ЗПА перед пересадкой и ПХ) и неинвазивных сосудистых измерений перфузии (ЛПИ,

ППИ, ЗПВ) относительно ампутации конечности, выживаемости пересаженной почки и

выживаемости больного в течение 5-летнего периода времени [165]. Низкая амплитуда

пульсовой волны (менее 5 мм) наблюдалась перед пересадкой у 82% диабетиков и 36%

без СД. В течение 5-летнего периода наблюдений ненормальные значения ППИ и ЗПВ ко

времени пересадки были наибольшими предикторами проксимальных ампутаций

конечности. В итоге, наличие сниженного пульсового объема служит весомым

предиктором, который коррелирует с другими предикторами вовлеченности конечности в

патологический процесс и плохим прогнозом.

В общем, ЗПВ является полезным методом в качестве первоначального

исследования при подозрении на ЗПА и для оценки перфузии конечности после

реваскуляризации. Она также может предсказать риск КИ и ампутации. ЗПВ может быть

применима при некомпрессируемых артериях, когда ЛПИ и сегментарное определение

давления не резко повышены. Хотя ЗПВ полезный и экономически выгодный метод

особенно при скрининге в амбулаторных условиях, другие неинвазивные методики

обеспечивают количественными данными относительно перфузионных параметров и

анатомической локализации повреждения.

2.5.3. Ультразвуковая допплерография

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс I

Ультразвуковая допплерография эффективный метод в оценке локализации

поражения при ЗПА и тяжести процесса, естественного течения ЗПА и

количественном анализе после реваскуляризации конечности (Уровень

доказательности В).

Она позволяет измерить скорость пульсовой волны и систолическое АД в

последовательных сегментах верхней и нижней конечности. Использование этой техники

дает информацию по локализации и тяжести процесса, прогрессирования заболевания и

количественно оценить эффект реваскуляризации [409].

Одним из наиболее часто используемых количественных непрямых измерений для

оценки проксимальных окклюзий является пик-пиковый пульсовой индекс, определяемый

как пиковая систолическая скорость (или изменение частоты) минус минимальную или

наиболее реверсированную диастолическую скорость (или изменение частоты)

разделенную на среднюю скорость кровотока (или изменение частоты) (рис. 5).

Рисунок 5. Пульсовой индекс (V

max

пик скорости во время систолы V

min

минимальная скорость во время диастолы V

mean

среднее значение)

Обычно пульсовой индекс повышается от более проксимальных к более

дистальным сегментам конечности [444]. Снижение этого индекса между проксимальным

и дистальным сегментами указывает на наличие окклюзионного процесса между

последними сегментами. Степень снижения пульсового индекса обычно пропорциональна

тяжести окклюзионного поражения [614]. Однако, дистальнее умеренного стеноза

скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на

протяжении короткой дистанции (приблизительно 3-5 диаметров сосуда), завися от

тяжести стеноза [86, 1221]. Последний феномен «нормализации пульса» дистально к

Пульсовой индекс = V max – Vmin

mean

артериальным стенозам является диагностическим ограничением. Таким образом наличие

высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за

которым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем

низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспечивает достоверными данными

отсутствие проксимального окклюзионного поражения.

Анализ морфологии доплеровской формы волны может дать информацию о

локализации процесса применимо к данным, полученным с помощью сегментарного

измерения давления. Например, одностороннее снижение при измерении на

проксимальной части бедра может быть вследствие окклюзионного поражения общей или

наружной подвздошной артерии или начальных сегментов ПБА. Низкорезистентная

допплеровская форма волны или пульсовой индекс менее 4,0 вероятнее всего будут

указывать на то, что окклюзия поражает ОПА, НПА. Высокорезистентная допплеровская

форма волны или пульсовой индекс более 4,0 указывают, что подвздошные артерии

свободны от поражения и окклюзия поражает проксимальные сегменты ПБА, причем

нередко с одновременным поражением ГБА [1220]. По неясным причинам больные с

окклюзией ПБА при отсутствии патологии аорто-подвздошного сегмента демонстрируют

низкорезистентную форму волны и сниженный пульсовой индекс на ОБА. Совокупность

этих данных вытекает в ложно-положительные результаты на основе которых можно

заподозрить патологию аорто-подвздошного сегмента, а также снижает позитивную

предсказующую роль этого теста и уменьшает его специфичность по отношению к

патологии в аорто-подвздошной зоне по сравнению с результатами, полученными у

больных с проходимой ПБА [609, 1220]. Ультразвуковая допплерография обладает

ценными данными у больных с некомпрессируемыми артериями и при нормальных

значениях ЛПИ в покое.

Ультразвуковая допплерография наряду с рядом ограничений может быть полезна

если она сопровождается ультразвуковой визуализацией стенки артерии. Такое

дуплексное исследование является самым частым методом исследования в сосудистых

лабораториях.

2.5.4. КТ ангиография

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс IIб

КТ ангиография является методом диагностики по установлению

локализации поражения артерий при ЗПА.

2. КТ ангиография может быть использована в качестве альтернативы МРТ

при противопоказаниях к последней.

КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗПА. Она

требует внутривенного введения йодсодержащего контраста. Ангиографическая картина

строится из нескольких поперечных срезов и представляется при максимальной

интенсивности изображения как при стандартной ангиографии. Изображение может быть

ротировано в трех плоскостях.

Использование этого метода при ЗПА находится на начальном этапе. В начальном

периоде его применения использовалась техника, когда получался один поперечный срез

(одно-детекторная технология). Это существенно уменьшало длину визуализируемого

сосуда из-за ограничений связанных с работой и перегревом рентгеновской трубы,

времени, необходимым для получения множественного изображения и общего объема

контраста. Новые мультидетекторные технологии позволяют выполнять от 4 до 64

одновременных срезов. Как следствие исследование проводится гораздо быстрее,

меньшим количеством контраста, более тонкими срезами с более четкими деталями.

Результаты однодетекторной КТА показали высокую точность в выявлении

окклюзий с чувствительностью и специфичностью от 94 до 100% [1034]. В то же время

точность в выявлении стенозов артерий оказалась значительно ниже. Так Rieker сообщил

о чувствительности только 36-58% в выявлении стенозов более 75% по диаметру при

анализе проекции с наибольшей интенсивностью контрастирования. В то же время

чувствительность усиливалась от 73% до 88% когда каждый из поперечных срезов

изучался индивидуально [1034]. Tins сообщил, что КТ ангиография и катетерная

ангиография обладают конкордантностью в 85%, но данные КТ ангиографии обладают

совпадениями у разных авторов менее, чем ангиография (78 против 87%). КТ ангиография

не позволяет выявлять короткие стенозы поскольку толщина срезов составляет 4-5 мм

[1230].

В нескольких исследованиях сообщалось о результатах мультидетекторной КТ

ангиографии [205, 786, 903, 921, 1059, 1316, 1317]. Несмотря на небольшие группы

больных (от 18 до 65 человек), чувствительность в отношении стенозов более 50%

разнилась от 89 до 100% со специфичностью от 92 до 100%. В одном исследовании

изучались 65 больных с 85 шунтами ниже паховой связки. При этом КТА сравнивалась с

дуплексным исследованием и/или ангиографией. Чувствительность к стенозам более 50%

составила 97-100% со специфичностью 100% [1316].

КТ ангиография может быть проведена от чревных сосудов до стопы с

применением 100-180 мл контраста. Затрачиваемое время – 35-66 сек. Доза излучения

составила ¼ от дозы на ангиографии. В клинических условиях доза излучения зависит от

томографа и протокола исследования больного, и может значительно варьировать.

КТА обладает преимуществами перед ангиографией. 3D снимки позволяют

вращать их в разных плоскостях и оценивать эксцентричные стенозы. Внутривенное

введение контраста позволяет заполнить все коллатеральные сосуды и контрастировать

артерии дистальнее окклюзии, что может быть недоступно при обычной ангиографии

[1034, 1059, 1069, 1155]. Визуализация тканей вокруг сосудов демонстрирует, что

некоторые стенозы и окклюзии подколенной артерии могут быть вследствие аневризмы,

сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые нельзя выявить с

помощью традиционной ангиографии [112]. В то же время КТА по сравнению с

традиционной ангиографией имеет и ряд недостатков. Пространственное разрешение

ниже, чем при цифровой субтракционной ангиографии. Контрастирование вен может

искажать изображение артерий. Ассиметричное распространение контраста при окклюзии

некоторых артерий ног, может вызвать пропуск контрастирования проходимых сосудов.

Большое количество поперечных срезов (до 2000) может перегрузить рабочую станцию,

используемую для визуализации [1059].

КТА имеет ряд преимуществ перед МРТ. С помощью этой методики можно

обследовать больных с ЭКС и дефибрилляторами. Металлические клипы, стенты и

протезы не вызывают значительных артефактов, которые искажали бы диагностическую

картину. КТА имеет большее разрешение и позволяет визуализировать кальциноз

артерий. Время КТА исследования выше, чем МРТ. Пациенты с клаустрофобией

переносят КТ легче, чем МРТ. КТА имеет ряд недостатков по сравнению с МРТ. КТ

требует йодсодержащих контрастов, что может быть негативным при азотемии,

нефропатии. Она также требует излучения, хотя доза последнего ниже, чем при

ангиографии [1059].

Несмотря на все потенциальные преимущества, точность и эффективность КТА не

так хорошо установлены как при МРТ. Только в нескольких исследованиях опубликованы

результаты сравнения этих двух методик, при этом они выполнены на небольшом

количестве больных, которым выполнялось предоперационное исследование нижних

конечностей по КТА. Интерпретация данных КТА не происходит единообразно.

Убежденность и уверенность исследователя по принятии решения о лечении может быть

ниже при КТА нежели при ангиографии. Таким образом применении КТА может

привести к большему количеству рекомендаций и дополнительным исследованиям [21].

Таким образом хотя применение КТА при ЗПА является многообещающим,

рекомендации по ее рутинному клиническому применению не так четко прописаны как

для МРТ.

2.5.5. Магнитно-резонансная ангиография

РЕКОМЕНДАЦИИ

Класс I

1. Магнитно-резонансная ангиография конечностей используется для

выявления локализации и степени стенозов артерий при ЗПА (Уровень

доказательности А).

2. Магнитно-резонансная ангиография должна проводиться с усилением

гадолинием (Уровень доказательности В).

3. Магнитно-резонансная ангиография необходима для отбора больных с ЗПА

на эндоваскулярное лечение (Уровень доказательности А).

Класс II

1. По данным МРА можно отбирать больных с ЗПА на хирургическое лечение

и определять места хирургических анастомозов (Уровень доказательности В).

2. Магнитно-резонансная ангиография конечностей может применяться при

наблюдении за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств

(Уровень доказательности В).

Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и

степень стенозирования артерий при ЗПА. МРА визуализация артерий схожа с таковой

при стандартной ангиографии. Оценка точности МRА зависит от используемой

технологии и сравниваемого стандарта. Используемые в настоящее время технологии

позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием,

субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации,

т.к. каждые имеют свои преимущества и недостатки [1046].

В мультицентровом сравнении МРА и катетерной ангиографии, в которой за

стандарт принималась интраоперационная ангиография, выявлено, что обе технологии

имеют схожую точность. Чувствительность и специфичность в выявлении

заинтересованных сегментов составляла 81-85%. При выявлении сегментов, подходящих

для шунтирования, чувствительность ангиографии была слегка ниже, чем МРА (77 против