Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией
Подождите немного. Документ загружается.
151
1125, 1187]. Ретеплаза по результатам небольших исследований также эффективна как
урокиназа [289, 928], однако оптимальные дозы ее пока не определены [204]. Были
опубликованы также результаты пилотного исследования эффективности тенектеплазы
[176]. Несмотря на наличие достаточного числа исследований, сравнивавших
эффективность различных тромболитических препаратов, относительных преимуществ ни
одного из них доказано не было [221, 826, 1183]. В одном из рандомизированных
исследований [826] выявлена большая тромболитическая способность активатора
тканевого плазминогена, по сравнению с урокиназой [221, 826, 1183].
В серии небольших работ показана эффективность комбинированного
использования тромболитических препаратов и внутривенной антиагрегантной терапии
(ингибиторы грикопротеина IIb/IIIa тромбоцитов), при этом наблюдается уменьшение
времени полного лизиса тромба, но возможно повышение риска кровотечения [175, 335,
338, 768, 1336]. Определение соотношений риск/польза и цена/польза такого лечения, по
сравнению с интратромбальным тромболизисом или только тромбэктомией требует
дальнейших исследований.
Выбор в пользу литической терапии зависит от многих факторов, таких как
локализация и анатомия поражений, продолжительность окклюзии, факторы риска,
имеющиеся у пациента (сопутствующие патологии), и риски, связанные с процедурой.
Поскольку некоторые эмболы, попавшие в нижнюю конечность, до этого некоторое время
находились в месте своего образования, эти «старые» эмболы могут быть более
резистентными к фармакологическому тромболизису, чем «новые» тромбы in situ.
Необходимо учитывать противопоказания к фармакологическому тромболизису (табл.22).
Эти противопоказания были установлены для системного тромбоза. Широко
признано, что профиль безопасности регионарного тромболизиса значительно лучше, а
соотношение риска и пользы от регионарного тромболизиса в разных состояниях из числа
вышеописанных в значительной степени зависит от практики и опыта врача.
Единственным противопоказанием к регионарному тромболизису в исследовании TOPAZ
была беременность.
152
Таблица 22
Противопоказания к тромболизису
Абсолютные противопоказания
1. Установленное цереброваскулярное событие (за исключением транзиторной
ишемической атаки в течение предшествующих 2 месяцев)
2. Активный геморрагический диатез
3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в течение предшествующих 10 дней)
4. Нейрохирургическая операция (внутричерепная, спинальная), перенесенная в
течение предшествующих 3 месяцев.
5. Внутричерепная травма в течение предшествующих 3 месяцев.
Относительные противопоказания
1. Восстановление сердечной деятельности и дыхания в течение предшествующих 10
дней
2. Большая несосудистая операция или травма, перенесенная в течение
предшествующих 10 дней
3. Неконтролируемая гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт.ст. или
диастолическое давление менее 110 мм рт.ст.)
4. Прокол несжимаемого сосуда
5. Внутричерепная опухоль
6. Недавно перенесенная глазная операция
Малые противопоказания
1. Печеночная недостаточность, особенно с коагулопатией
2. Бактериальный эндокардит
3. Беременность
4. Активная диабетическая пролиферативная ретинопатия
Другие эндоваскулярные методы
Когда тромболизис открывает локализованное артериальное заболевание, лежащее
в основе тромбоза, – катетерная реваскуляризация становится привлекательным
вариантом лечения. Стенозы и окклюзии редко являются единственной причиной ОИК
или даже тяжелых хронических симптомов, однако они часто приводят к тромбозу,
наслаивающегося на существующее повреждение стенки артерии и поэтому они требуют
лечение для избегания рецидива тромбоза.
Другие нехирургические методы лечения ОИК без применения фармакологических
тромболитических веществ – это ЧАТ и ЧМТ. Сочетание этих методов с
фармакологическим тромболизисом может значительно ускорить растворение тромба, что
имеет важное значение при далеко зашедшей ОИК, когда время до реваскуляризации
играет решающую роль.
153
Чрескожная аспирационная тромбэктомия
Чрескожная аспирационная тромбэктомия – это метод удаления эмболов и тромбов
из нативных артерий, шунтов и сосудов оттока с помощью тонкостенного катетера с
большим просветом и отсасывания 50 мл шприцем. Его применяют вместе с
фибринолизом, чтобы уменьшить время и дозу фибринолитического средства, а также в
качестве отдельной процедуры.
Чрескожная механическая тромбэктомия
Действие большинства устройств для ЧМТ основано на гидродинамической
рециркуляции. Согласно этой концепции, растворение тромба происходит в области
постоянного смешения, которая называется «гидродинамический вихрь». Этот вихрь
избирательно захватывает, растворяет и эвакуирует тромб. Другие устройства для ЧМТ,
работающие главным образом путем прямой механической фрагментации тромба, реже
используются при заболеваниях периферических артерий в связи с более высоким риском
периферической эмболизации и большей вероятностью повреждения сосудов.
Эффективность ЧМТ в значительной степени зависит от возраста тромба; свежие тромбы
реагируют лучше, чем более старые организованные тромбы. Небольшие клинические
серии показали, что сохранение конечности в ближайшем периоде (30 дней) после ЧМТ
составляет 80-90%.
В нескольких нерандомизированных исследованиях была проанализирована
эффективность применения тромбэктомических приспособлений, показано, что при
использовании последних можно либо совсем не прибегать к тромболизису либо
уменьшить дозу тромболитического препарата (табл. 23) [637, 1133]. Механическая
тромбэктомия проведена 21 больному (22 сосуда [конечности]) с клиникой угрожающей
конечности ишемии продолжительностью не более 2 недель. У 52% больных были
противопоказания к введению тромболитиков, и у 57% имелись тяжелые сопутствующие
заболевания. У всех больных были тромбозы артерий нижних конечностей по данным
ангиографии. Технический успех был достигнут в 20 случаях (91%). Конечность удалось
сохранить у 18 (95%) из 19 больных с острой ишемией, при этом выжили 18 больных, 6
месячный уровень сохранения конечности составил 89 % (16 больных). Авторы
заключают, что реолитическая тромбэктомия является эффективной процедурой
восстановления кровотока при острой ишемии конечности, особенно у больных с
высоким риском хирургического вмешательства и противопоказаниями к
тромболитической терапии [1133].
154
Таблица 23
Приспособления для тромбэктомии в лечении периферических артериальных окклюзия
Приспособлен
ие Автор
(№ ссылки)
год n Кондуит, n (%) Продолжи-
тельность
ишемии
Успех*, n
(%)
Дополни-
тельные
процедуры
Первичная
проходимость (%)
Осложнения
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Oasis,
Hopfner [819]
1999 51 Нативные артерии
44 (86)
Шунты:
7 (14)
Острая
ишемия
6 (11.8) Лизис:5
ЧТЛА*: 20
ЧАТ*: 15
АС*: 3
1 месяц: 64
6 месяцев: 54
Кровотечения: 8
Эмболии: 4,8
Острая окклюзия: 3
Ампутация: 17,7
Смертность: 8
Angiojet
Muller-
Hulsbeck [470]
2000 112 Нативные артерии
99 (86)
Шунты:
16(14)
Острая
ишемия
79 (71) Лизис: 20
ЧТЛА: 68
ЧАТ: 11
6 месяцев: 68
2 года: 60
3 года: 58
Эмболизация: 9,8
Диссекция: 8
Перфорация: 3.6
Ампутация: 1.8
Смертность: 7
Kasirajan [453]
2001 83 Нативные артерии
52 (63)
Шунты:
31(37)
Острая
ишемия: 62
Хрони-
ческая
ишемия: 21
Полный:
51(61)
Частичный
: 19 (23)
Лизис: 50
ЧТЛА: 47
3 месяца: 90
6 месяцев: 78
Кровотечения: 10,5
Эмболии: 2,3
Диссекция: 3,5
Перфорация: 2,3
Ампутация: 11,6
Смертность: 9,3
Silva [85]
1998 22 Нативные артерии
13 (59)
Шунты:
9(41)
Острая
ишемия
21 (95) ЧТЛА: 21
Нет данных Кровотечения: 10
Эмболии: 9
Диссекция: 5
Окклюзия: 18
Ампутация: 5
Смертность: 14
155
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Wagner [106] 1997 50 Нативные артерии
39 (78)
Шунты:
11(22)
Острая
ишемия
26 (52) Лизис: 50
ЧТЛА: 34
ЧАТ: 9
1 год: 69 Кровотечения: 6
Эмболии: 6
Диссекция: 6
Перфорация: 6
Ампутация: 8
Смертность: 0
Hydrolyser
Reekers [663]
1996 28 Нативные артерии
11 (39)
Шунты:
17(61)
Острая
ишемия: 23
Хрони-
ческая
ишемия: 5
23 (82) Лизис: 11
ЧТЛА: 20
ЧАТ: 2
1 месяц: 50 Эмболии: 18
Кровотечения: 0
Окклюзия: 10
Ампутация: 11
Смертность: 0
Henry [1099] 1998 41 Нативные артерии
28 (68)
Шунты:
8 (20)Другое: 5
Острая
ишемия
34 (83) Лизис: 10
ЧТЛА: 29
ЧАТ: 17
1 месяц: 73 Окклюзия: 12
Эмболии: 2,4
Ампутация: 0
Смертность: 0
Amplatz
Rilinger [162]
1997 40 Нативные артерии Острая
ишемия
30 (75) Лизис/
ЧТЛА/АС:9
Нет данных Кровотечения: 2,5
Неисправность
устройства: 7,5
Эмболии: 0
Ампутация: 5
Смертность: 0
Tadavarthy
[851]
1994 14 Нативные артерии
2 (14)
Шунты:
10 (71)
Другое: 2
Острая
ишемия: 9
Хрони-
ческая
ишемия: 5
10 (71) Лизис: 4
ЧТЛА/АС: 11
6 месяцев: 43 Кровотечения: 14,3
Неисправность
устройства: 7
Эмболии: 14
Ампутация: 5
Смертность: 0
156
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gorich [307]
1998 18 Нативные артерии Острая
ишемия
14 (78) Лизис: 4 Нет данных Кровотечения: 6
Неисправность
устройства: 6
Ампутация: 6
Примечания: ЧТЛА – чрескожная траснлюминальная ангиопластика, ЧАТ – чрескожная аспирационная тромбэктомия, СА –
атерэктомия по Симпсону. Критерии успеха различны в разных исследованиях.
Цитируется по: Haskal ZJ. Mechanical thrombectomy devices for the treatment of peripheral arterial occlusions. Rev Cardiovasc Med
2002;3 Suppl 2:S45-S52 [499]
157
Хирургическое лечение
При глубоко ишемизированной конечности показана немедленная
реваскуляризация. Ее можно также рассмотреть в случаях, когда имеется глубокий
сенсорный или двигательный дефицит очень короткой продолжительности, поскольку
реваскуляризация, выполненная в течение нескольких часов после появления тяжелых
симптомов, может дать хороший результат. После этого короткого промежутка времени
неизбежны серьезные нервно-мышечные нарушения. Метод реваскуляризации (открытая
хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация) может быть разным – в
зависимости от анатомической локализации окклюзии, этиологии ОИК, противопоказаний
к открытому хирургическому и эндоваскулярному лечению и характера местной
практики. Ранее в силу неотложности лечения предпочтительным методом в большинстве
случаев была открытая операция. Однако современные достижения в области
эндоваскулярного лечения сделали фактор времени менее важным, если имеется доступ к
эндоваскулярному лечению.
При выборе между хирургической и чрескожной реваскуляризацией необходимо
осознавать, что время от момента принятия решения об операции до реперфузии может
быть значительно больше, чем ожидается, в силу факторов, не зависящих от хирурга
(например, доступность операционной, подготовка анестезии, технические детали
операции).
Анатомическая локализация острой окклюзии
В случаях надпаховой окклюзии (отсутствие бедренного пульса)
предпочтительным методом лечения может быть открытая операция. Наиболее
эффективным методом лечения крупного эмбола в общей проксимальной подвздошной
артерии или в дистальной части аорты может быть катетерная эмболэктомия. Окклюзия
надпаховых трансплантатов в большинстве случаев также лучше всего лечится путем
открытой операции. Эндоваскулярное лечение с бедренным доступом к проксимальному
поражению (зачастую включающему тромбоз) может быть невозможным или
неадекватным либо недоступным.
Вместе с тем при надпаховых причинах ОИК в виде эмболии или тромбоза, могут
быть применены эндоваскулярные методы. В случаях острого тромбоза, на фоне
атеросклеротического поражения или поздней несостоятельностью сосудистых шунтов,
целесообразно рассматривать начальную терапию путем катетерного тромболизиса.
Таким образом, выявляется окклюзивное заболевание, лежащее в основе тромбоза, что
позволяет обосновать тактику дальнейшего лечения.
158
В случаях травмы сосудов в большинстве случаев предпочтительным методом
лечения является открытая операция. Подпаховые трансплантаты нередко окклюзируются
вследствие обструктивного поражения артерий притока или оттока, обычная
тромбэктомия не устраняет поражение, лежащее в основе тромбоза. Катетерный
тромболизис, с другой стороны, устраняя тромб, выявляет поражение, лежащее в основе
тромбоза. После этого возможно проведение эффективного эндоваскулярного лечения.
Иногда эндоваскулярного лечения может быть достаточно; вместе с тем, оно может
послужить выжидательной мерой, «мостом» к последующей шунтирующей операции.
Эмболы предпочтительно удалять хирургическим путем, если они локализованы в
проксимальных отделах артерий конечности или выше паховой связки. Хирургическое
лечение можно рассмотреть также в том случае, если в пораженной конечности нет
атеросклероза, лежащего в основе тромбоза. Когда дальнейший тромб не извлекается,
требуется та или иная форма интраоперационной оценки адекватности удаления тромба.
Наиболее распространенной формой такой оценки является ангиография «по
завершении»; в качестве альтернативы можно использовать ультразвуковые методы.
При тромбозах дистальных отделов артериального русла целесообразно
проведение интраоперационного тромболизиса: на короткое время вводятся высокие дозы
тромболитических средств, затем выполняется промывание или дополнительные
проведения баллонного катетера. На операционном столе следует выполнить повторную
ангиографию, а затем клиническое и доплеровское обследование пациента. Однако, как
было указано выше, катетерный тромболизис может иметь определенные преимущества, в
том случае если условия позволяют его применить.
У пациентов с артериальным тромбозом, после удаления тромба следует
установить наличие и характер местного поражения, лежащего в основе тромбоза, и
определить возможные остаточные тромботические массы. Часто их наличие можно
заподозрить по тактильным ощущениям и по тому, что приходится сдувать баллон в
некоторых точках при извлечении раздутого баллонного катетера. Здесь ангиография по
завершении может помочь сделать выбор между дальнейшим шунтированием и ЧТА.
Артериальный тромбоз, возникший в зоне уже имеющегося стеноза артерии, обычно
вызывает менее тяжелую степень ишемии благодаря заранее развившимся коллатералям.
В этих обстоятельствах лучше не оперировать пациентов, а сначала провести литическую
катетерную терапию.
У пациентов с надпаховой окклюзией может также потребоваться и проведение
экстраанатомического шунтирования.
159
Результаты хирургических и эндоваскулярных операций по поводу острой
ишемии конечности
Катетерный тромболизис стал широко применяемым методом лечения ОИК. В
1994-1996 гг. были опубликованы отчеты о трех больших проспективных
рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению катетерного тромболизиса и
хирургической реваскуляризации при лечении ОИК [929, 932, 1026]. Наиболее
значительными исходами рассматривались частота сохранения конечности и показатели
летальности. Сравнение этих исследований затруднено некоторыми различиями в
протоколах наблюдений. Конечные точки в этих исследованиях также были разными: в
исследовании Rochester конечной точкой было «выживание без событий», в исследовании
STILE – «составной клинический исход», в исследовании TOPAZ – «артериальная
реканализация и степень лизиса». Только исследование Rochester продемонстрировало
преимущество катетерного тромболизиса по первичным конечным точкам. Однако
отдаленная конечная точка этих исследований – сохранение конечностей – возможно,
говорила в пользу хирургического лечения, поскольку катетерный тромболизис,
естественно, был связан с эндоваскулярным лечением поражений, лежащих в основе
тромбоза (при этом пациент находился в блоке рентгенологии). За исключением
дискретных поражений, эффект ЧТА не столь длителен, как при шунтировании. На
практике поражение, лежащее в основе тромбоза, следует лечить тем методом, который
дает наиболее стойкие результаты.
Данные рандомизированных проспективных исследований ОИК говорят о том, что
катетерный тромболизис может иметь некоторые преимущества перед хирургической
реваскуляризацией. Они заключаются в меньших показателях летальности и меньшей
травматичности самой хирургической процедуры, однако при этом имеет место более
высокая частота случаев, когда не удается избежать рецидива ишемии, значительных
осложнений и, в конечном счете, ампутации. Кроме того, представляется, что при
катетерном тромболизисе реперфузия достигается при более низком давлении и,
возможно, риск реперфузионного повреждения ниже, чем при открытых операциях;
катетерный тромболизис дает возможность проведения последующей артериальной
реваскуляризации, связанной с меньшим риском. При использовании такой тактики после
проведения катетерного тромболизиса можно далее определить поражение артерии,
лежащее в основе возникновения тромбоза, путем ангиографии, и выполнить
соответствующую чрескожную или хирургическую процедуру реваскуляризации.
Поэтому представляется разумным рекомендовать в этих условиях применения
160
катетерного тромболизиса в качестве начальной терапии, а затем, при необходимости –
хирургическую реваскуляризацию.
Лечение тромбоза трансплантатов
При возникновении позднего тромбоза трансплантатов проводимое лечении
должно быть направлено не только на удаление тромбов, но и коррекцию поражений,
вызвавших тромбоз. Изменение в артериях притока и оттока в таких случаях обычно
вызваны прогрессированием атеросклероза, соответственно могут быть применены
методы ЧТА и стентирования, либо приведение шунтирующей операции. В определенной
мере характер поражения, зависит от типа трансплантата. В венозных шунтах может
развиться тромбоз, в месте нахождения клапана или повреждения стенки трансплантата. В
протезах сосудов развивается интимальная гиперплазия – чаще в области дистального
анастомоза. Эти поражения реагируют на ЧТА иначе, чем типичные атеросклеротические
бляшки, и достигаемые при этом результаты оказываются менее стойкими. Многие
хирурги предпочитают лечить также поражения путем обнажения вовлеченного
анастомоза, тромбэктомии из трансплантата и ангиопластики с заплатой суженного
анастомоза трансплантата и артерии, или путем замены трансплантата. Однако в
последнем случае следует рассмотреть предполагаемую проходимость при использовании
другого типа трансплантата (например, замена ставшего несостоятельным венозного
шунта на синтетический трансплантат).
Лечение тромбированной подколенной аневризмы
Пациентам с тромбированной аневризмой подколенной артерии обычно
выполняют артериографию. Если имеется дистальная большеберцовая цель, этих
пациентов лечат как случаи критической ишемии конечности путем большеберцового
шунтирования. Если большеберцовых целей при артериографии не выявлено,
предпочтительным методом лечения является регионарный тромболизис, при условии,
что конечность жизнеспособна. Небольшие серии продемонстрировали успешное
выявление большеберцовых целей более чем в 90% случаев и успешную хирургическую
реваскуляризацию.
Ампутация конечности
Ампутация по поводу ОИК может быть осложнена кровотечением, обусловленным
повышенной частотой сопутствующей гипокоагуляции. Кроме того, место ампутации
чаще бывает проксимальным, поскольку икроножная мышца обычно скомпрометирована.