Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией

Подождите немного. Документ загружается.

161

По данным статистики США и ряда Европейских стран, соотношение числа ампутаций

выше колена и ниже колена составляет 4:1, тогда обычно как при критической ишемии

конечности оно составляет 1:1. Частота больших ампутаций доходит до 25%. Согласно

дальнейшей оценке, 10-15 процентам больных, у которых, как считалось, конечность

можно сохранить, выполняется терапия и в конечном счете требуется большая ампутация,

а 10% больных с ОИК поступают с конечностью, которую нельзя сохранить.

Проблемы послеоперационного периода

В 1992-2000 г.г. в США фасциотомия после успешной реваскуляризации по поводу

ОИК потребовалась в 5,3% случаев. Фасциотомия в предположительно более тяжелых

случаях в специализированных больницах выполняется в 25% случаев. При реперфузии

конечности имеет место повышенная проницаемость капилляров, что приводит к

местному отеку и гипертензии в отдельных отсеках конечности. Это, в свою очередь,

приводит к регионарной обструкции венул, нервной дисфункции и, в конечном счете, к

обструкции капилляров и артериол и к мышечному и нервному инфаркту. Клиническая

картина включает в себя боль, несоразмерную с клиническими признаками, парестезию и

отек.

Доля случаев, когда имеются лабораторные доказательства миоглобинурии,

доходит до 20%. У половины пациентов с уровнем креатин-киназы выше 5000 единиц на

литр развивается острая почечная недостаточность. Уровень миоглобина в моче выше

1142 нмоль на литр также прогнозирует острую почечную недостаточность.

Патофизиология включает тубулярный некроз преципитатами миоглобина (для которого

имеются благоприятные условия в кислой моче), тубулярный некроз вследствие липидной

пероксидации и почечную вазоконстрикцию. Клинические признаки – моча чайного

цвета, повышенный сывороточный уровень креатин-киназы и положительный тест на

миоглобин в моче. Терапия – это прежде всего гидрация, коррекция волемических

нарушений, функций почек и устранение источника миоглобина. Исследования не

подтвердили эффективность маннитола и плазмафереза.

Системные исходы и сохранение конечности

Показатели летальности при ОИК варьируют от 15% до 20%. В большинстве серий

рандомизированных исследований причины смертей не указаны. Серьезные осложнения

ОИК – это значительное кровотечение, требующее переливания крови и (или)

оперативного вмешательства (10-15% случаев), большая ампутация (до 25% случаев),

162

фасциотомия (5-25% случаев) и почечная недостаточность (до 20% случаев).

Функциональные исходы до настоящего времени не изучались.

Оценить улучшение артериального кровообращения относительно просто,

поскольку у подавляющего большинства пациентов с ОИК отсутствуют доплеровские

сигналы в стопе при поступлении или ЛПИ не превышает 0,20. Поэтому любое

улучшение этих параметров после операции рассматривается как успех.

Послеоперационное лечение

Всем пациентам в ближайшем послеоперационном периоде следует назначать

гепарин. В последующем необходимо продолжить антикоагументную терапию

варфарином – зачастую на протяжении 3-6 месяцев и более. Однако четких рекомендаций

по продолжительности терапии нет. В рандомизированных исследованиях риск рецидивов

ишемии конечности в период продолженного наблюдения был высоким. Поэтому

длительная терапия варфарином является правильной стратегией, несмотря на

кумулятивный риск кровотечения. Важное значение имеет поиск источника эмболии

после реваскуляризации, будь он кардиальным или артериальным; однако во многих

случаях выявить источник не удается.

Безусловно, если долгосрочная антикоагуляция противопоказана в связи с

наличием факторов риска, кровотечения, следует рассмотреть возможности

ингибирования тромбоцитов. Следует обеспечить надлежащие формы системной терапии.

2.7 Алгоритмы

2.7.1 Диагностика

У больных с наличием факторов риска развития ишемии нижних конечностей и у

больных с симптомами ишемии конечностей необходимо думать о наличии

стенооклюзирующих поражений артерий нижних конечностей (рис. 9). Специфическим

признаком, свидетельствующим о наличие стенооклюзирующих поражений артерий

нижних конечностей является уменьшение ЛПИ. Необходимо также в диагностике ХИНК

учитывать наличие факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза (возраст,

курение, диабет), симптомов ХИНК, ИБС, стенозов сонных артерий, почечных артерий,

ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей. Дальнейший

диагностический поиск и применение тех или иных методов исследования зависит от

наличия и выраженности симптомов. Оценка выраженности симптомов и степень

уменьшения ЛПИ определяет дальнейшую тактику лечения, направленное на

163

модификацию факторов риска, купирование симптомов ишемии конечности, а также

помогает выявить больных с КИНК и угрозой потери конечности.

2.7.2 Лечение

У многих больных с поражением артерий нижних конечностей не наблюдается

классических симптомов перемежающейся хромоты или критической ишемии нижних

конечностей, в то же самое время у них имеется высокий риск сердечно-сосудистых

ишемических событий. Алгоритм, представленный на рисунке 10, определяет

диагностику атеросклероза артерий нижних конечностей в группе риска с использованием

а) ЛПИ и ЛПИ после нагрузки и б) пальце-плечевой индекс и пиковую скорость кровотока

при кальцинозе периферических артерий. Выявление атеросклеротического поражения

артерий нижних конечностей у асимптомных больных или у больных с нетипичной

симптоматикой ХИНК диктует необходимость контроля факторов риска и назначения

антиагрегантов.

Симптомы перемежающейся хромоты (рис. 11) значительно снижают качество

жизни больного. При выявлении этих симптомов необходимо измерение показателей

ЛПИ (или других сосудистых тестов) для подтверждения диагноза атеросклероза артерий

нижних конечностей. Мнение больного является важным фактором в выборе тактики

лечения. Лечебный комплекс физических упражнений и фармакотерапия могут

применяться без определения анатомической локализации поражения. У больных с

поражениями артерий притока, может быть эффективно применено эндоваскулярное или

хирургическое вмешательство (рис. 12).

Критическая ишемия нижних конечностей сопровождается болями в покое в

нижней конечности, наличием трофических язв и гангрены, и значительным снижением

перфузионного давления в артериях. Несмотря на хронический характер ишемии, без

хирургического вмешательства значительное уменьшение кровотока ведет к необратимым

трофическим изменениям и потере конечности. При наличии признаков КИНК

необходимы определение анатомии, уровня и распространенности стено-оклюзирующего

поражения, оценка состояния конечности и риска развития осложнений при проведении

эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства (рис. 13).

Острая ишемия конечности требует экстренных мероприятий вследствие

стремительного уменьшения перфузии тканей и высокого риска потери конечности при

отсутствии своевременной диагностики и лечения. Внезапное появление болей в

конечности и признаков острой ишемии (боль, бледность кожных покровов, отсутствие

164

пульса, парестезии и парез) требует немедленного определения причины острой ишемии

(рис. 14). Необходим насколько это возможно немедленный осмотр сосудистого хирурга

или ангиолога для оценки состояния конечности и принятия решения о немедленной

реваскуляризации с применением тромболизиса, эндоваскулярных методов или открытой

сосудистой операции. Возможность сохранения конечности, длительность ишемии и

анатомия поражения являются определяющими факторами выбора типа

реваскуляризации.

165

Рисунок 9. Алгоритм диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей

*Атипичная боль в конечности – дискомфорт при физической нагрузке и напряжении,

но не купирующаяся при отдыхе, ограничивающая подвижность, и соответствующая

всем критериям опросника Роуза («Rose questionnaire» )

Пациенты с риском развития атеросклероза артерий нижних конечностей

Возраст меньше 50 лет с диабетом и ли другим фактором риска атеросклреоза

(курение, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)

Возраст 5-69 лет с историей курения или диабета

Возраст 70 лет и старше

Симптомы перемежающейся хромоты или боли в покое

Ослабление или исчезновения пульса на артериях нижних конечностей

Наличие установленного атеросклеротического поражения коронарных,

брахиоцефальных и почечных артерий

Жалобы на ухудшения ходьбы и/или наличие симптомов ишемии конечности

Наличие дискомфорта в конечности при напряжении

Боли в покое в конечности, незаживающие язвы, гангрена

Атипичная

боль в

конечности*

Классические

симптомы

хромоты: усталость

при напряжении,

дискомфорт, боли,

локализующиеся в

мышцах и

исчезающие после

отдыха

Боль в покое

Незаживающая

язва

Гангрена

Внезапное

проявление

симптомов ишемии

или признаки острой

ишемии конечности.

5 признаков: боль,

нарушение пульса,

бледность,

парестезии, парез

(паралич)

Определение ЛПИ

См. рисунок 10.

Диагностика и

лечение

асимптомного

ААНК и атипичной

боли в конечности

См. рисунок 13.

Диагностика и

лечение КИНК

См. рисунок 11 и

12. Диагностика и

лечение

перемежающейся

хромоты.

См. рисунок 14

и 15.

Диагностика и

лечение острой

ишемии

конечностей

Нет боли в

конечности

166

Рисунок 10. Диагностика и лечение асимптомного атеросклероза артерий нижних

конечностей и атипичной боли в конечностях

*Другие причины боли в конечности (болезни поясничного отдела позвоночника,

радикулопатия, нефропатии и др). ** В настоящее время не доказано, что лечение диабета

значительно улучшает исходы ААНК *** у асимптомных больных ААНК благоприятное

влияние ингибиторов АПФ не доказано, однако есть данные их эффективности в других

популяциях.

ЛПИ-лодыжечно-плечевой индекс, HbA1C – гликолизированный гемоглобин. УД –

уровень доказательности.

JNC-7, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure; NCEP ATP III, National Cholesterol Education Program

Adult Treatment Panel III. Adapted from Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial

Пациент с риском ААНК (нет симптомов ишемии конечности или атипичных симптомов):

использовать опросник Walking Impairment Questionaire (Опросник ухудшения ходьбы)

Измерение ЛПИ в покое

ЛПИ больше 1,3

(аномальный)

ЛПИ 0,91- 1,3

(нормальный)

ЛПИ меньше 0,9

(аномальный)

Дуплексное сканирование

Скорость кровотока

Пальце-плечевой индекс

Измерение ЛПИ после

нагрузочного теста

Нормальные

результаты

Нет ААНК

Аномальные

результаты

Нормальный ЛПИ

после нагрузки

Нет ААНК

Снижение ЛПИ

после нагрузки

Оценка других

причин симптомов*

Подтверждение

диагноза ААНК

Модификация факторов риска:

Прекращение курения Лечение гипертензии:

гайдлайн JNS-7 Лечение дислипидемии:

гайдлайн NCEP ATP III

Лечения диабета: HbA1c менее 7% **

Фармакологическая модификация факторов

риска:

Антиагрегантная терпия

(Ингибиторы АПФ)***

Класс IIБ УД: С

167

Рисунок 11. Диагностика перемежающеся хромоты и модификация факторов

риска

* В настоящее время не доказано, что лечение диабета значительно улучшает исходы

ААНК

** у асимптомных больных ААНК благоприятное влияние ингибиторов АПФ не

доказано, однако есть данные их эффективности в других популяциях. См. рисунок 12.

Лечение перемежающейся хромоты

Классические симптомы перемежающейся хромоты

Мышечная усталость, спазмы, боль, возникающая при физической нагрузке и купирующаяся

после отдыха

В анамнезе больного постепенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы и максимальной

дистанции ходьбы и ограничение жизнедеятельности

Исследование пульса

ЛПИ

≤0,09

ЛПИ>0,09

ЛПИ после нагрузка (ППИ,

сегментарное давление, УЗ ДС)

Аномальный

ЛПИ

Нормальный

ЛПИ

Подтверждение диагноза ААНК

Нет ААНК или

синдром сдавления

артерий

Модификация факторов риска:

Прекращение курения

Лечение гипертензии: гайдлайн JNS-7

Лечение дислипидемии: гайдлайн NCEP ATP III

Лечения диабета: HbA1c менее 7% *

Фармакологическая модификация факторов риска:

Антиагрегантная терпия

(Ингибиторы АПФ)** Класс IIА

168

Рисунок 12. Лечение перемежающейся хромоты.

*Поражение путей притока должно быть заподозрено при наличии боли при ходьбе в

ягодичной области или в бедре, ослабление или исчезновение пульса на бедренной

артерии, наличие систолического шума над ней, и должно быть подтверждено данным

УЗ ДС

** поражение путей оттока – поражение бедренно-подколенного и берцового

сегментов артерий ниже паховой связки)

Подтвержденный диагноз ААНК

Нет значимых функцио-

начальных нарушений

Лимитирующие системы

Лимитирующие симптомы +

данные о поражении путей притока*

Лечение ПХ не показано.

Визиты раз в год для

наблюдения за прогрессир.

симптомов ишемии

конечности коронарной и

цереброваскулярной ишемии

Курс ЛФК с

инструктором

Наблюдение 3

месяца

Тестирование

эффективности

до и после ЛФК

Фармакотерапия

Цилостазол

(пентоксифиллин)

Обследование с

использованием УЗ ДС и

ангиографии для определения

анатомии поражения

Клиническое улучшение

Визиты минимум раз в год

Сохранение симптомов при наличии

поражения путей оттока** и

небольшого риска операций

Рассмотрение возможности

дополнительной реваскуляризации

(эндоваскулярной или

хирургической)

169

Рисунок 13 Диагностика и лечение критической ишемии конечности.

*Из-за анатомии поражения или отсутствия кондуита

** Модификация и контроль факторов риска: немедленное прекращение курения, коррекция

гипертензии по рекомендациям «Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure», коррекция дислипидемии по

рекомендациям «National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III», лечение

сахарного диабета (HbA1C меньше 7% Класс IIa), хотя до настоящего время не доказано, что

лечение диабета уменьшает риск прогрессирования ААНК.

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс, ППИ – пальце-плечевой индекс, УЗ ДС – ультразвуковое

дуплексное сканирование, ПТФС – посттромбофлебитический синдром, ЭКГ –

электрокардиография, ЭХОКГ – эхокардиография, МРА – магнитно-резонансная ангиография,

СКТ – спиральная компьютерная томография.

Хронические симптомы:

боли в покое, гангрена, незаживающая язва

Причина ишемии должна быть определена немедленно: осмотр и объективные данные

Последствия:

угроза потери конечности

Анамнез и физикальный осмотр. Исследования пульса.

Осмотр на предмет ишемических трофических

расстройств, инфекции, гангрены

Оценка факторов риска потери конечностей: диабет, нейропатия, хроническая

почечная недостаточность, инфекция

ЛПИ, ППИ, УЗ ДС

Документированное наличие выраженного ААНК

ЛПИ меньше 0,4; уплощение спектрограммы кровотока, отсутствие кровотока в стопе

Нет заболеваний или

минимально

выраженный ААНК

Назначение системной антибактериальной терапиипри наличии

трофических язв и инфекций

Определение артериальной анатомии конечности.

Клиническая оценка тяжести ишемии

Поиск причины (ЭКГ или

Холтеровское мониторирование,

ЭХОКГ и/или абдоминальный УЗ,

МРА, или СКТ), ДС вен нижних

конечностей

Исключить или подтвердить

эмболию или синюю

флегмазию (ПТФС)

Больной не перенесет

реконструктивную

операцию по тяжести

общего состояния

Больному планируется

реконструктивная

операция

Консервативная терапия

или ампутация (при

необходимости)

Визуализация артериального русла конечностей

(дуплексное сканирование и ангиография)

Реваскуляризация возможно – (см. раздел о лечении –

тромболизис, эндоваскулярные и хирургические

вмешательства)

Реваскуляризация невозможна*: консервативная

терапия, ампутация (если необходимо)

Немедленная консультация специалиста по сосудам

(ангиолога или хирурга)

Определение стратегии диагностики

Составление плана лечения

Периодические осмотры ангиолога

или сосудистого хирурга [см. в тексте]**

Письменные инструкции больному для

самонаблюдения

170

Рисунок 14. Диагностика острой ишемии конечности.

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс, ППИ – пальце-плечевой индекс, УЗ ДС –

ультразвуковое дуплексное сканирование, ПТФС– посттромбофлебитический

синдром, ЭКГ – электрокардиография, ЭХОКГ – эхокардиография, МРА – магнитно-

резонансная ангиография, СКТ – спиральная компьютерная томография.

Цитируется по J Vasc Surg, 26, Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al., Recommended

standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version, 517-38,

Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности

угрожающее жизнеспособности тканей

Анамнез и физикальный осмотр;

Определение времени появления симптомов

Срочная оценка тяжести ишемии:

Отсутствие пульса

Отсутствие чувствительности, нарушение моторных

функций

Инструментальное обследование

ЛПИ, ППИ, УЗ ДС

Нет ААНК или не

выраженный ААНК

Установлен выраженный ААНК: ЛПИ

менее 0,4, уплощение спектрограммы

кровотока, отсутствие кровотока в стопе

Исключить или

подтвердить эмболию

или синюю флегмазию

(ПТФС) См. рис. 15

Поиск причины

ЭКГ или Холтеровское мониторирование,

ЭХОКГ; и/или абдоминальный УЗ, МРА,

или СКТ; ДС вен нижних конечностей

См. рис. 15. Лечение

острой ишемии