Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии

Подождите немного. Документ загружается.

480

Сексуальные аддикции

тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие

основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива под-

вергнуться наказанию его от этого не удержит.

В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавливалось, что принудительной кастрации могло

быть подвергнуто лицо на основании вступившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или

покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие своего полового влечения представляет опасность

для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица,

содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения

опасны для окружающих, в подтверждение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась

кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или

многолетним заключением в тюрьме.

Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных

правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.

Таблица 10 Исследования посткастрационного

рецидивизма

Исследование

Длительност

катамнеза

Число

обследованных

До кастрации

После кастрации

Langeluddeke

20 лет

1036

84%

2,3%

(1963)

127

76,8%

4,1%

Cornu(1973)

5 лет

216

58%

2,9%

Bremer

(1959)

10 лет

900

2,2%

Sturup(1972)

30 лет

Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случаев позволило сделать вывод, что если частота

рецидивов по различным группам сексуальных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-

4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались.

В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастрация

применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для

миллионов других людей.

Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936

г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников.

Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях

аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда

парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявляется в рамках эпилептических

пароксизмов, нейрохирургическая операция может рассматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются

описания

Лечение

481

исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием

стереотаксической нейрохирургии появилась возможность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается

хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при

сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.

A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор

мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и

США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш

ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро

генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю

щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в

снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной

мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма

тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро-

генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лечение проводится по следующей схеме:

первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции

сексуального возбуждения.

Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно

1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в

течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в

течение 2 месяцев.

Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулаторном лечении пациентов, совершивших

сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его

выбора самими пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A.

Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление

быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.

При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) многие участники конференции по лечению

сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия

ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт

(1992) также отмечал, что в исследованиях, посвященных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза,

поэтому остается неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся результатов говорят о

значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).

Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных препаратов, оказывающих специфическое

отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких

препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).

B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с

парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси

хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.

16 Зак. 3806

482

Сексуальные аддикции

Таблица 11

Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом

Исследования

Катамнестический

период

Число

обследованных

До лечения

После лечения

Horn

(1973)

4,5 года

100

Fahndnch(1974)

3 года

Davies(1974)

3 года

100

Appeltet al.

(1974)

1,5 года

100; 100

16.7%0%

Jost

(1974)

4 года

.lost

(1975)

3 года

Baron etal.

(1977)

1 год

—

Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).

Таблица 12 Эффект действия ЦПФ

Длительность

лечения

Характер эффекта

2 месяца

Уменьшение сывороточного тестостерона, угнетение эрекции, эякуляции, спер

матогенеза, уменьшение сексуальных фантазий, появление утомляемости, ги-

персомнии, снижение активности. Возможно появление раздражительности,

эмоциональной подавленности. Уменьшение интенсивности сексуального вле-

чения, редукция психопатологических образований, сопровождавших повы-

шенное сексуальное влечение (таких, как эмоциональная неустойчивость, чув-

4 месяца

Нормализация азотного баланса, кальциевого и фосфатного метаболизма

8 месяцев

Возможно появление некоторой психомоторной заторможенности и времен

ной

гинекомасти

и, уменьшение оволосения тела, увеличение волос на скальпе,

уменьшение сальной секреции

S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аффективных психозах расположить в виде

континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтиче-

ского подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они относят обсессивно-фобическое расстройство,

дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их

патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффективной терапией является применение

кломипрамина (анафранила, гидифена) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке

убывания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патологическая страсть к азартным играм,

клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько

большую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эффективны антидепрессанты с

преимущественно норадренэргической активностью (де-

Лечение

483

зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное

положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих

нарушений, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких

случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические

препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагаемая схема страдает

эклектичностью и требует подтверждения дополнительными исследованиями, с терапевтических позиций она может служить

определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.

Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной стороны, и серотонинергических нарушений

и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане

возможностей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсивные расстройства, в том числе

сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы,

характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доложено об

успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером

аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно

при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно

подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.

Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью, вспышками

агрессивности (Cornelius et al., 1991). Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с

пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но

в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов,

кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преждевременная эякуляция

и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими антидепрессантами прозак может повышать их концентрацию в

плазме, а с нейролептиками — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов,

диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические

реакции. Нельзя сочетать его с ингибиторами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв.

Не применяется у детей, больных эпилепсией.

При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он стимулирует пресинаптическое

превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесообразным считается его применение при обсессивной половой

дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерен дефицит

серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к

назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина (финлепсина).

Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушителям, разделяются на поведенческие и

глубинно психологические. К аверсионной тера-

484

Сексуальные аддикции

пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за

серьезных этических сомнений.

Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным методам психотерапии, позволяющим

параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого

имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности,

страха перед общением, трудностей социальных контактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в

самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрированных лиц в трети случаев имел место

терапевтический эффект при применении комбинированной психотерапии.

К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную

категорию пациентов. Так, с 1973 г. Королевским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к

1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две

главные области — сексуальное поведение и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифферен-

цированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексуальное поведение: 1) стрессогенная уязвимость

(есть данные, указывающие на роль стресса в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с

неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость

действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.

Таблица 13

Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии

Автор, год

Группа пациентов

Вид терапии

Результат

Способ проверки

результатов

Evans

(1970)

Эксгибиционисты

(20)

Адверсивная

терапия

(активное

изменение

Прекращени

перверсны

Отсутствие

рециди

ва после

прекращения

лечения (10)

Abel и Mitarb

(1970)

Эксгибиционисты

(3); трансвестисты

(2); мазохист (1)

Адверсивная

терапия

(электро-

шоковый контин-

гент) — 5; то

же, без

Отсутствие

реакции

полового

члена на

«перверсный

стимул. Без

Физиологическая

оценка

(определение

размеров члена)

Callahan,

Leitenberg

(1973)

Эксгибиционисты

(2); трансвестисты

(1); гомосексуалисты

(2); педофилы (1)

а) адверсивная

терапия; б)

«covert-sen

situzation»

вначале; а)

Отсутствие

реакции

полового

члена на

«перверсный

Катамнез(1,5 г.);

беседа с больным и

психологическое

исследование

Лечение

485

Окончание табл. 13

Rooth,

Marks (1974)

Эк

сгибиционисты:

амбулаторию (8):

стационарно (4)

Поочередное

применение

методов

вызывания

отвращения,

стимуля

ция

Наиболее

бла-

гоприятный

результат

(рецидив

только у

Самоотчет пациен

тов. Н

аблюдение

велось в течение 1

года

после

лечения (ка

там

нез)

Perkins

(1987)

Педофилы (32);

эксги

биционисты (19);

гомо

сексуалисты (5);

прочие виновные в

изнасиловании (2)

Контрольная

группа (14)

Рецидив в

основной

группе

пациентов —

14%, в конт-

Катам нез

—

года

Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотерапии. Результаты выглядят вполне

убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии

пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в

сравнении с 14% во 2-й.

Таблица 14 Опыт лечения сексуальных

преступников методом глубинной психотерапии

Автор, год

Группа пациентов

Вид терапии

Результат

Способ проверки

результатов

Сопи(1949)

Педофилы

(гетеросексуальные)

— 8, эксги-

биционисты—4,

педофилы

(гомосексуальные)

— 3, гомосек-

суалисты — 4,

пирома

ны

—

Кратковр

еменна

я аналитическая

терапия в

комбинации с

гипнотической

релаксацией

Хороший

тера-

певтический

эффект (без

рецидивов)

— 19. Время

лечения 6-12

мес. —10,1-2

года

—

4, 2

Катамнез(до8 лет

)

Brautigam

(1966)

14 пациентов со

следу-ющими

деликтами:

эксгибиционизм —

6, педофилия

(гомо-секс.) — 5,

педофилия

(гетеросекс.) — 4,

из

насилование

—

Контактная

психотерапия по

Gond-smit: 1-я

фаза —

установление

контакта, 2-я

фаза —

усиление «Я»,

приобщение к

Отсутствие

не-

обходимости

дальнейшем

лечении — 7,

рецидив — 1,

возникновени

Катамнез (от 1

года

до 2 лет)

486

Сексуальные

аддикции

Окончание табл 14

H a c k e t

t (1971)

Эксгибиционисты

—

Краткая

аналитическая

терапия, период

лечения от 6

мес.—16 ^паци-

Без рециди

ва— 33, реци-

дивы после

прекращения

терапии — 4

Катамнез (от 2 до

14 лет)

Petn(I980)

Эксгибиционисты

—

14, гомосексуалис-

ты — 3, пациенты с

«болезненной» мас-

турбацией — 2,

пациент с

преждевременной

эякуляцией — 1

Краткая

аналитическая

терапия в

комбинации с

ан-

тиандрогенным

и препаратами

Очень хоро

ший эффект

(устранение

психических

симптомов и

социальная

адаптация)—

6, хо

роший

эффект

(улучшение

состояния) —

5, без

эффекта—

(лишь неко-

Катамнез (от 1

года

3 мес. До 6 лет)

Таблица 15

Опыт лечения сексуальных преступников с применением концепции обучения

и комбинированной техники

Автор, год

Группа пациентов

Вид терапии

Результат

Способ проверки

результатов

Бспогеспидр

. (1985)

Эксгибиционизм

перед женщинами —

25, эксгибиционизм

перед детьми —

21,

сексуальные

правонарушения в

отношении детей —

23, агрессивные

сексуальные

действия в

отношении женщин

Открытая тера

певтическая

форма:

индивидуаль

ный

подход на основе

психодинами-

ческого понима-

ния

симптоматики,

методы и тех-

ника

В 1/5

—

случаев—

хороший

результат, в

2/5 — сред-

ний, в 2/5 —

плохой.

Рецидивы

отмечались

в 27%

случаев. Не

Оценка

результатов на

основе самоотче-

тов пациентов и

больных конт-

рольной группы,

катамнез — 2.5

года (59%). В

остальных

случаях

оценивались

изменения

Лечение

487

Таблица 16 Уровень рецидивизма в процентах в

каждой группе

Диагноз Без лечения Прошедшие лечение

Интромисси

Без

интромиссии

Всего

Интромиссия

Без

интромисси

Всего

Гетеросек-

суальный

педофильны

83 (я

-6)

23 (л =

13)

42 (л =

19)

30 (

10)

12 (л =

17)

(л = 27)

Гомо

сексуаль-

ный

педо

40 (

= 5)

(л = 7)

(л - 12)

(

С" = 7)

1 4 (

- 14)

Инцестны

27 (

11)

9 (

11)

1 8

(

= 22)

1 8 (

11)

0 (

12)

(

= 23)

При этом выявились неожиданные закономерности, например, в отношении такого феномена, как интромиссия (оральная

или анальная). Она выступала в роли четкого предиктора рецидивизма в обеих группах гетеросексуальных правонарушителей. К

тому же был подтвержден высокий уровень латентности девиантной активности. Так, среди 26 человек, совершивших девиантные

акты повторно, только 11 были идентифицированы официально. То же касалось и их жертв, из которых в официальных отчетах

фигурировали только 15, тогда как, согласно неофициальной информации, еще 25 детей были вовлечены в деви-анпгую активность.

Эти данные свидетельствуют, в частности, о том, что контакт парафиль-ных личностей с психиатрами может быть более продуктивным

и нести более достоверную информацию, нежели сведения, получаемые в ходе процессуальных действий.

Все большее распространение в США, Швеции и Германии получает т. н. Хамельн-модель, используемая в отношении

несовершеннолетних сексуальных насильников, проходящих лечение в группах вне тюрьмы. Суть психотерапевтического

семинара заключается в обучении самоанализу и эмоциональному отреагированию. Занятия проводятся несколькими

психологами с помощью «эмансипированных» женщин из движения Хамельна. Присутствуют также матери преступников и

родители или знакомые жертвы, воспроизводящие обстоятельства данного правонарушения. В результате психотерапии

пациенты постепенно приходят к изменению своего поведения в отношениях с женщинами, соответствующим образом

меняется и их внутренняя установка на эти отношения. По мнению Н. Tugel, M. Heilemann (1987), у сексуальных преступников,

прошедших полный курс по коррекции полоролевого поведения, не должно возникать рецидивов. Одновременно данный метод

близок методикам коррекции эмпатических способностей, получающим в последнее время все большее распространение. При

этом возникают и новые задачи по дифференциации контингента больных. Так, W. D. Pithers (1994), формируя

психотерапевтические группы, оценивал с помощью специальной тестовой батареи соответствующие особенности.

Оказалось, что педофилы демонстрировали большую эмпатию как до лечения, так и после него, нежели насильники.

Сюрпризом при этом было отсутствие различий в когнитивных нарушениях между этими группами, вопреки ожиданиям больших

нарушений при насильственном сексуальном поведении. В целом же результаты анализа показали, что

высокоспециализированное воздействие может существенно повысить эмпатию по отношению к жертвам и уменьшить риск

осуществления сексуального насилия.

488 Сексуальные аддикции

Главная цель психотерапии и психокоррекции аномального сексуального поведения — реализация поведения, замещающего

парафильное в функции обеспечения эмоциональной саморегуляции.

Стержневой принцип построения стратегии психотерапии при аномальном сексуальном поведении — принцип «зеркального

онтогенеза»: этапы стратегии должны повторять этапы онтогенеза в обратном порядке. По сути, речь идет об управляемом регрессе

психосексуального развития, поскольку «доступ» к симптому, например, расстройства половой идентичности, становится

возможным только после разрушения фиксированных форм поведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по

механизмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза.

Этапы психотерапии (Введенский, 1996) описаны ниже.

1. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Паттерн любого

поведения, в том числе и рассматриваемого, можно представить в виде сочетания трех

компонентов (совокупностей реакций): мышечного (двигательного), эмоционального и

сенсорного — зрительного, звукового и прочих чувственных модальностей, возникаю

щих во время осуществления парафильного акта. Различные психотерапевтические тех

ники позволяют воздействовать на те или иные звенья этого устойчивого комплекса. Так,

телесно ориентированная терапия воздействует на мышечный компонент. Например,

больному предлагается представить ситуацию привычного для него парафильного по

ведения, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что

влечет за собой развал всего поведенческого паттерна (Feldenens, 1947). Гештальттера-

пия направлена, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента и имеет раз

личные модификации в плане техники — «разрушение проекции», «переваривание ин-

троекции» и т. д. (Perls, 1957). Нейролингвистическое профаммирование воздействует, в

основном на сенсорный компонент.

Таким образом, разрушение поведенческого паттерна возможно различными путями: в рамках нейролингвистического

программирования — методикой «диссоциации» (Grinder, Bandler, 1978); методиками когнитивной и поведенческой психотерапии,

когда происходит «десенситизация стимулов», насыщение стимулами (Marsall, 1979), аверсив-ной терапией (электрошоком, «стыдом»

(Reitz, Keil, 1971); нюхательными солями, с применением биологической обратной связи — видео (Jones, Frei, 1977); плетизмофалло-

фафией, методиками лечения аддиктивного поведения, одним из частных случаев которого может быть сексуальное (Carnes, 1989).

2. Купирование аффективных нарушений. Основной метод психотерапии на этом этапе — индукция трансовых состояний (Polk,

1976, 1983). Сущность данного этапа на психологическом уровне представляет регресс психического «Я», что клинически выражается

в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией сексуальной сферы жизни вообще в рамках снижения актуальности

настоящего.

3. Психокоррекция расстройств половой идентичности. Лица с парафилиями, нерешенными в онтогенезе, имеют следующие

проблемы идентификации (Белкин, 1979): выбор референтной группы, готовность к эмоциональному сопереживанию с эталоном,

отсутствие разведения объекта референции (этамша) и объекта сексуального влечения, завершенность дистинкции. В рамках

попыток решения этих задач развивать эстетическое восприятие противоположного пола можно на занятиях силовыми видами

спорта и бальными танцами (Голанд, 1983), на тренингах по полоролевому поведению (Tugel, Heilmann, 1987), по выработке

эмпатии к жертве (Molenkdmp, 1995), применяя Хамельн-модель (Кокотт, 1992). Перспективными психотерапевтическими методиками в

Лечение

489

этом плане можно считать создание эталонов и отождествление себя с ними в рамках нейролингвистического

программирования.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Предложена программа формирования стратегий

совладания и избегания. Одна из методик выбора для решения этой задачи — рефрейминг (Grinder, Bandler, 1978) с подбором

модификаций. Критерием эффективности этого этапа, кроме экологической проверки, будет отсутствие подобного поведения

или идеаторной активности аналогичного содержания в течение определенного периода наблюдения.

Оценка эффективности терапевтического воздействия при лечении парафилий приобретает особое значение.

Помимо упомянутого выше обязательного контроля содержания тестостерона при антиандрогенной терапии,

психофизиологического обследования в виде приведенного периодического тестирования, здесь важную роль играет

психологическое обследование, направленное в том числе на оценку актуальности деви-антных переживаний и прогноза

последующего поведения.

Поскольку среди «мишеней» терапии индивида с расстройством сексуального влечения немаловажное место занимают

его личностные особенности, то и протекание коррекционного процесса нуждается в постоянной его верификации с помощью

специальных диагностических процедур. Возникает необходимость отслеживания с помощью специальным образом

организованного психологического исследования изменений, происходящих с субъектом в процессе психокоррекционного

воздействия. А именно: выявление количественных и качественных изменений эмоциональной сферы, полового самосознания,

психосексуальности субъекта, изменение динамики Я-образа, особенностей осознанности и дифференцированности

социально-психологических регуляторов поведения (представления о половой роли испытуемого, динамика ее регулятивной

роли, ее динамика в отношении иерархии ценностей личности).