Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

[Насонова В^ 1989]™

аКТИВНОСТИ

патологического процесса при СКВ

Т а б л и ц а 22. Диагностические критерии СКВ

Показатель Степень активности

III II I

Температура тела

Похудение Нарушение

трофики

38 °С

Выраженное

Ниже 38 °С

Умеренное

Нормальная

Незначительное

Поражение кожи

«Бабочка» и эритема

волчаночного типа,

капилляриты

Неспецифическая

эритема

Дискоидные

очаги

Полиартрит Острый, подострый Подострый Деформирующий,

Перикардит Выпотной Сухой

артралгии

Адгезивный

Миокардит

Волчаночный эндо-

Выраженный Умеренный Кардиосклероз

кардит

Митральная не-

достаточность

Плеврит Выпотной Сухой Адгезивный

Диффузный гломеру-

лонефрит

Нефротического

типа

Смешанного типа Мочевой синдром

Поражение нервной

системы

Острый энцефало-

радикулоневрит

Энцефалоневрит Полиневрит

Гемоглобин, г/л Менее 100 100-110 120 и более

СОЭ, мм/ч

45 и более

30-40

16—20

Фибриноген, г/л 6 5

у-Глобулины, отн.% 30-35

24-25 20-23

LE-клетки 5:1000 лейкоцитов 1-2:1000 лейко- Единичные или

Антинуклеарный

фактор

1:128 и выше

цитов

1:64

отсутствуют

1:32

Антитела к ДНК

(титры)

Высокое содержа-

ние

Среднее Низкое

ЦИК (циркулирую- То же

щие иммунные ком-

плексы)

вания Яти rrSfinJ

б0ЛЬШе

степени

может

имитировать различные заболе-

та™ ппи ™™

ОСобенно

часто

встречаются в дебюте заболевания, а

оК™е * „

ИРУЮ

°Р

ажении

1-2 органов (систем). Например,

ик nSS? ™*

ЗНИ

°Р

ажения

плевры может быть расценено

или HSULZI^^I

этиолоп

™; миокардит - как ревматический

бютиоует r^rnt^f

ИИ

^°

СОбеНН

,°

МН0Г0

ошибок

возникает, если СКВ де-

™Г

ПОДОбНЫХ

СЛуЧаЯХ

СТавяТ

диагн03

ТОЛЬКО

Фекгтио^нот^

ЧаСТ

ИХ0ДИТСЯ

Дифференцировать от ревматизма, ин-

шг^ски^пия^ Т

ИТа

Хр

НИЧеского

^тивного гепатита (ХАГ), гемор-

г^уппы даст (

омб

оЦитопенической пурпуры), других болезней из

534

Критерии (патология) Определение

1. Высыпания в скуло

вой области

2. Дискоидные высы

пания

3. Фотосенсибилизация

4. Язвы в полости рта

5. Артрит

6. Серозит

7. Поражение почек

8. Неврологическая

9. Гематологическая

10. Иммунные наруше

ния

11. Антинуклеарные

антитела

Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся

на скуловых дугах с распространением на но-согубные

складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами

и атрофией

Кожные высыпания в результате необычной реакции на

облучение солнцем

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно без-

болезненные

Артрит двух или более периферических суставов без

развития эрозий суставных поверхностей

Плеврит, перикардит (сухой, выпотной)

Персистирующая протеинурия (содержание белка более

500 мг/сут)

Судороги и психоз (не связанные с приемом лекарст-

венных средств или с метаболическими нарушениями

вследствие уремии, электролитного дисбаланса)

Гемолитическая анемия

Лейкопения (число лейкоцитов менее 4-10

/л)

Лимфопения (число лимфоцитов менее 1,5 10

/л) при

20 исследованиях и более

Тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 10 10

/л),

не связанная с приемом лекарственных препаратов

Положительный LE-клеточный тест

Антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных

титрах

Повышение титра антител, связанное или не связанное с

приемом лекарственных препаратов, способных вызвать

лекарственную волчанку

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как правило,

у подростков и юношей в дебюте заболевания при наличии артрита и

лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей

остротой проявлений, преимущественным поражением крупных суставов,

скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагностическое

значение предшествующей инфекции — ангине, поскольку она может явиться

неспецифическим фактором, вызывающим клинические признаки СКВ.

Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков

поражения сердца (ревмокардит); последующее динамическое наблюдение

позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и

возникает недостаточность митрального клапана, то она выражена

незначительно, без отчетливых гемодинамических нарушений, митральная

регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии

ревматизма отмечается лейкоцитоз; LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом

труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптома-

тики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения в про-

535

цесс других суставов, «утренней скованности». Дифференциация основы-

вается на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного

компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение

пораженные суставы, стойкости поражений суставов. Эрозии суставных

поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА.

Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он

обнаруживается редко и в невысоком титре. Исключительно сложен

дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим

обстоятельством является то, что уточненная диагностика в обоих случаях не

влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При хроническом активном гепатите (ХАГ) могут развиваться системные

проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний,

гломерулонефрита; обнаруживаются лейкопения, тромбоцитопения, LE-

клетки, АНФ. При дифференциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще

в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный

гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и

функции печени — цитолитический и холестатический синдромы, признаки

печеночной недостаточности, гиперспленизм, а затем и портальная

гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в

виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического

синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения

печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (первичном) быстро выявляют пораже-

ние сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), отчет-

ливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ,

как правило, не обнаруживаются. Своевременно проведенный посев крови

позволяет обнаружить рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптомати-

ческой) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихо-

радки, типичных лабораторных признаков (LE-клетки, АНФ, антитела к

ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими формами

из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дермато-

миозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность диагностики усу-

губляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-

клеток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более

частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности

почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий

миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только длительное

динамическое наблюдение за больным позволяет поставить правильный

диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при

хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитывает все

рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен

отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При

хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать

ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-

морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием

стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите —

стадия почечной недостаточности, при миокардите — наличие или отсутствие

сердечной недостаточности, при поражении легких — наличие или отсутствие

дыхательной недостаточности и пр.); 4) ука-

536

зание на проводимую терапию (например, кортикостероидами); 5) ослож-

нения терапии (если они имеются).

Лечение. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана ком-

плексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подав-

ление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтро-

лируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносу-

прессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе

проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко

выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных

комплексов и антител.

Прежде всего необходимо исключить психоэмоциональные стрессы,

инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекции, потреблять пищу с

низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных

жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на

фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная кон-

трацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием

эстрогенов, поскольку они вызывают обострение болезни.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии

при лечении СКВ используют основные иммуносупрессоры: кортико-

стероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные.

Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие

дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером

течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологический процесс

внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цито-статиков

и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии; 5)

наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности

процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов можно

назначать НПВП, однако даже при минимальной активности патологического

процесса средством выбора являются ГКС. Больные должны находиться на

диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения

заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением

кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина) или гид-

роксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении

признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс

внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно

перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию ГКС.

Таким образом, основным методом лечения СКВ является кортикосте-

роидная терапия; при ее проведении следует придерживаться следующих

принципов:

1) начинать лечение только при достоверном диагнозе СКВ (при подоз-

рении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2) доза ГКС должна быть достаточной для подавления активности па-

тологического процесса;

3) лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления вы-

раженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормали-

зация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положи-

тельная динамика органных изменений), обычно для этого требуется при-

близительно 2 мес;

4) после достижения эффекта следует постепенно переходить на под-

держивающие дозы;

5) обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.

S47

Терапия ГКС показана при II и III степени активности патологического

процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным

со II степенью активности назначают средние дозы (< 40 мг/сут) в течение 3—

5 нед с постепенным сниженим дозы до минимальной поддерживающей.

При III степени назначают большие дозы [1 мг/(кгсут) и более]. Дли-

тельность приема больших доз составляет 4—12 нед. Уменьшение дозы

следует проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным кон-

тролем, а поддерживающие дозы препаратов (10—15 мг) следует принимать

многие годы.

Для предупреждения побочных действий ГКС применяют: 1) препараты

калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) анаболические препараты

(метандростенолон по 5—10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипо-

тензивные средства (ингибиторы АПФ); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при

вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при развитии

туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсулина,

диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые средства (при

кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной»

язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необ-

ходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно

капельно в течение 30 мин в течение 3 дней): 1) резкое увеличение

(«всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы,

адекватно проводимую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью ко-

торых ранее достигали положительного эффекта; 3) выраженные органные

изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васку-лит,

цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия приостанавливает образование

иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное

кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию

иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более

крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-

терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие

дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных

молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение ГКС не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1)

необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая

терапия эффективна у данного больного); 2) непереносимостью препаратов; 3)

резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно

достаточно рано). В подобных случаях (особенно при развитии пролифера-

тивного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: цик-

лофосфамид (болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м

внутривенно ежемесячно в

течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с 10

—30 мг/сут преднизолона. В дальнейшем можно возратиться к терапии ГКС,

так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений болезни

назначают азатиоприн [1—4 мгДкгсут)] или метотрексат (примерно 15

мг/нед) и циклоспорин [менее 5 мгДкгсут)] в сочетании с невысокими дозами

преднизолона (10—30 мг/сут).

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат. 1)

уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезнове-

538

ние стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4)

предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнения цитостатической терапии: 1) лейкопения; 2) анемия

тромбоцитопения; 3) диспепсические явления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении (лейкоцитов менее 3,0 10

/л) дозу препарата

следует снизить до 1 мг/кг, а при дальнейшем нарастании лейкопении

препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпо-

ральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позво-

ляют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать

чувствительность клеточных рецепторов к ГКС, уменьшать интоксикацию.

Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном

поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при

выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной

терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-

терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует

отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не

используют.

У больных с высоким уровнем антифосфолипидных антител в сыворотке

крови (но без клинических проявлений антифосфолипидного синдрома)

применяют небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). При

достоверном антифосфолипидном синдроме (с клиническими проявлениями)

назначают гепарин и малые дозы аспирина.

Прогноз. В последние годы в связи с эффективными методами лечения

прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ремиссии).

Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает

вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз

неблагоприятен.

Профилактика. Своевременная адекватная терапия обеспечивает преду-

преждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики вьщеляют

группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родственники

больных, а также лица, страдающие изолированным кожным поражением

(дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переох-

лаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение

и другие бальнеопроцедуры.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание соединитель-

ной ткани и мелких сосудов, характеризующееся воспалением и распро-

страненными фиброзно-склеротическими изменениями кожи и висцеральных

органов. Это определение болезни отражает существо ССД — фиброзную

«трансформацию» соединительной ткани, являющейся «каркасом»

внутренних органов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов.

Подобное безудержное развитие фиброза связано с избыточным коллаге-

нообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов.

Частота болезни колеблется от 0,6 до 19 на 1 млн населения в год. Забо-

левание чаще встречается у женщин (соотношение 3:1) в возрасте 30—60 лет.

Этиология. Причина развития болезни неизвестна. Придается значение

вирусам, так как имеются косвенные свидетельства о их роли в возникно-

вении ССД: обнаружены вирусоподобные включения в пораженных тканях и

повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генети-

ческая предрасположенность к ССД, так как у родственников больных об-

наруживают изменения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии,

синдром Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болезни и ее

обострениям, следует отнести факторы внешней среды (длительный контакт с

поливинилхлоридом, кремниевой пылью), лекарственные средства

(блеомицин, L-триптофан), а также охлаждение, травмы, нарушение

нейроэндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.

Патогенез. В основе патогенеза лежит нарушение процесса взаимодей-

ствия различных клеток (эндотелиальных, гладкомышечных клеток сосуди-

стой стенки, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, тучных клеток,

эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканного

матрикса. Результатом всего перечисленного является селекция популяции

фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном

режиме максимальной синтетической активности, что активирует

неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов основного

вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиброзно-

склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происходит

дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение вируса, что

проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (аутоантите-ла).

Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в микроцирку-

ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунного

воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных нарушений

при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, поражение

сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления)

обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схема

23).

Классификация. В нашей стране принята рабочая классификация ССД,

учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-мор-

фологическую характеристику поражения органов и систем.

Характер течения.

Быстропрогрессирующее.

Хроническое.

Стадия: I. Начальная. II.

Генерализованная.

III. Терминальная.

Клинике-морфологическая характеристика поражения.

Кожа и периферические сосуды (плотный отек, индурация, гиперпиг-

ментация, телеангиэктазии, синдром Рейно).

Опорно-двигательный аппарат (артралгии, полиартрит, псевдоартрит,

полимиозит, кальциноз, остеолиз).

Сердце (миокардиодистрофия, кардиосклероз, порок сердца — чаше всего

недостаточность клапана).

Легкие (интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит).

Пищеварительная система (эзофагит, дуоденит, спруподобный синдром).

Почки (истинная склеродермическая почка, хронический диффузны

гломерулонефрит, очаговый гломерулонефрит).

Нервная система (полиневрит, нейропсихические расстройства, вегета-

тивные нарушения).

В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную

кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродермию»,

включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и

«склеродерму без склеродермии» (этот вариант весьма редок — не более 5 %

от числа всех больных с ССД).

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны

прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и

обусловленные ими трофические расстройства, что является единственным

проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присоеди-

няются уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием ос-

теолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внутренних

органов (пищевода, сердца, легких).

Быстропрогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброзными

периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год болезни и

нередким поражением почек по типу истинной склеродермической Почки

(что является наиболее частой причиной смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и

степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии течения.

541

а 23. ПАТОГЕНЕЗ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные

изменения при подостром течении и вазоспастические — при хроническом.

Стадия II — генерализации процесса — полисиндромность и поли-

системность поражения многих органов и систем.

Стадия III — терминальная — преобладание тяжелых склеротических,

дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с

отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Клиническая картина. Болезнь отличается полиморфностью и полисин-

дромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом.

Практически нет органа или системы, которые не вовлекаются в патологи-

ческий процесс.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании

которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала

болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологический процесс

различных органов, проводимом ранее лечении и его эффективности, а также

осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присое-

диняется поражение органов (типичная форма); в других случаях (атипичная

форма) в клинической картине с самого начала доминирует поражение

внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудняет

диагностику. По мере течения болезни можно составить представление о

характере течения (острое, подострое, хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутренних

органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их

поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем

больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся именно

при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в результате

поражения верхней части пищевода). Вазоспастические нарушения при

синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распространяются на

кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онемения в области губ,

какой-либо части лица, кончика языка, предъявляют жалобы на сухость

слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать («нет слез»).

Поражение кожи лица проявляется ощущением «стянутости» кожи и рта

(трудно открыть рот). Как правило, температура тела не повышена. Похудение

(иногда значительное) отмечается обычно при прогресси-ровании и

генерализации болезни.

После I этапа (при длительном течении ССД) можно сделать предвари-

тельное заключение о диагнозе, однако в самом начале болезни сделать это

бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают

другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани

(СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности — другие заболевания,

характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).

На II этапе диагностического поиска получают данные, свидетельст-

вующие о поражении органов и систем и их функциональной недостаточ-

ности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи на-

блюдается у подавляющего большинства больных и выражается в последо-

вательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимущественной

локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения

кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисунка и

телеангиэктазий. Поражение слизистых оболочек выражается в повышенной

сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы

выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез-

542

ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично,

маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерасправ-

ляюшиеся складки, постепенно теряется способность широко раскрывать рот

(симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления

кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.

Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преимущест-

венного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродер-

мического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролиферативных или

фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие «склеродер-

мической кисти»: укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фа-

ланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные

контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный ин-

терстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротическими

изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьшении

мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возможны болезненные

уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей кальция

наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.

Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром на-

рушенного всасывания или упорные запоры — в основном выявляется на I и

III этапах диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протекаю-

щего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в

выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно

большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказывающее

существенную помощь при выявлении двустороннего базального

пневмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании раз-

вивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии правого

желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия проявляет

себя цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от грудины,

одышкой, резким снижением толерантности к физической нагрузке, резким

усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипертрофией правого

желудочка).

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных прояв-

лений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД

характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с

предшествующими некротическими или воспалительными изменениями

миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также на-

рушения сердечного ритма (экстрасистолия или мерцательная аритмия).

Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически

всегда — к митральной недостаточности. Сочетание кардиосклероза и мит-

ральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сер-

дечной недостаточности со всеми характерными ее признаками. Перикардит

при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.

Поражение мелких сосудов — «склеродермическая ангиопатия» — прояв-

ляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно) и характеризую-

щихся пароксизмальным вазоспазмом с характерной последовательностью

изменений окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение) и со-

провождающихся ощущением напряжения и болезненностью. В выраженных

случаях синдром Рейно приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев,

телеангиэктазиям.

543

Поражение почек при ССД (у 80 % больных) обусловлено патологией

сосудов (но не развитием фиброза). Наиболее тяжелое проявление — скле-

родермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет бо-

лезни у больных с диффузной формой ССД и проявляющийся в виде зло-

качественной АГ (АД > 170/130 мм рт. ст.), быстропрогрессирующей по-

чечной недостаточности, гиперренинемии (у 90 % больных) и неспецифи-

ческих признаков (одышка, головные боли, судороги). При поражении почек

(изолированная патология мочевого осадка) физическое исследование не

выявляет никаких существенных патологических признаков.

В основе поражения нервной системы лежат сосудистые, дистрофические

и фиброзные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневрита с

нарушением рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с

преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявленных

изменений весьма различная — от субклинических до значительно выра-

женных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущественном

поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания висцеральных

поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностических

ошибок, если на первый план выступает поражение какого-нибудь одного

органа (почки, сердце).

На III этапе диагностического поиска можно: 1) определить степень ак-

тивности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внутренних орга-

нов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями

из группы хронических диффузных поражений соединительной ткани.

В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе-

цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспротеи-

немия с повышением уровня а

- и у-глобулинов; б) появление СРВ; в) уве-

личение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.

О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по об-

наружению ревматоидного фактора (выявляется в 40—50 % случаев), анти-

нуклеарных антител (в 30—80 %), LE-клеток (в 2—7 % случаев). В отличие

от СКВ все эти показатели при ССД выявляются в значительно меньшем

титре и реже.

Наибольшее диагностическое значение придают так называемым скле-

родермическим антителам:

• антитело Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах ССД (40 %);

присутствие данного антитела в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52

является прогностически неблагоприятным фактором у больных с синдромом

Рейно, увеличивая риск развития легочного фиброза при ССД в 17 раз;

• антитело к центромере (центромера является элементом хромосомы)

обнаруживают у 205 больных (большинство из них имеет признаки CREST-

синдрома).

Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллагена,

следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.

При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степени

протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осадка

(микрогематурия, цилиндрурия). При «истинной склеродермическои почке»

(развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч ных сосудов)

может возникнуть острая почечная недостаточность с уъош-чением

содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается

диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными

морфологическими изменениями почечной ткани и сосуд<

и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными)

проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви-

вается АГ, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас-

ширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ — неспецифические изменения конечной

части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зубца 7),

иногда нарушения внутрижелудочковой проводимости. Рентгенологически

определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнаружить

кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также диффе-

ренцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не

выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60—70 % случаев на

рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного тракта, особенно

пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффузного

его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблением

перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц выявляются харак-

терные для ССД фиброзные изменения, а также изменение сосудов. Однако

данные морфологического исследования не имеют решающего значения в

постановке диагноза.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении

«больших» и «малых» диагностических критериев.

«Большие» критерии:

• проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотне

ние и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястно-фаланго-

вых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо,

шею, туловище (грудная клетка и живот).

«Малые» критерии:

• склеродактилия — перечисленные выше кожные изменения, ограни-

ченные вовлечением в патологический процесс пальцев;

• рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества в подушечках

пальцев;

• двусторонний базальный легочный фиброз.

У больного ССД должны быть либо главный критерий («большой»), либо

по крайней мере два из «малых» критерия. Чувствительность — 91%,

специфичность — 98 %.

Наиболее типично для ССД сочетание кальциноза, синдрома Рейно,

эзофагита, склеродактилии и телеангиэктазий (синдром CREST — по первым

буквам английских наименований перечисленных симптомов).

Диагностика ССД на ранних стадиях болезни основывается на наличии

«триады» первоначальных признаков (появляющихся наиболее рано): син-

дром Рейно + суставной синдром (чаще полиартралгии) + плотный отек кожи.

Существенно реже в ранней стадии обнаруживается одна из висцеральных

локализаций процесса.

Значительные трудности в диагностике ССД наблюдаются при отсутствии

характерного кожного синдрома у больных с выраженной полисин-Дромной

висцеральной патологией (так называемая ССД без склеродермии). В этих

случаях существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование,

выявляющее нарушение моторики пищевода и его расширение, дилатацию

двенадцатиперстной и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика. ССД следует дифференцировать от це-

лого ряда заболеваний и прежде всего от других диффузных заболеваний

соединительной ткани, а также от болезней, клиническая картина которых

весьма сходна с клинической картиной поражения какого-либо органа при

544

545

ССД (при условии доминирования поражения этого органа). Например, при

склеродермическом поражении сердца — с атеросклеротическим кар-

диосклерозом, ревмокардитом, неспецифическим миокардитом; при легочном

поражении — с хронической пневмонией, туберкулезом, профессиональными

заболеваниями легких (пневмокониоз); при поражении пищевода следует

исключить рак пищевода.

Основой для такой дифференциации являются типичные для ССД при-

знаки.

• Преобладание своеобразных кожных поражений в сочетании с син-

дромом Рейно и нерезко выраженными лабораторными данными при ССД в

отличие от кожных поражений при СКВ, сочетающихся с более высокой

активностью патологического процесса (по данным лабораторных исследо-

ваний).

• В отличие от СКВ при ССД поражение внутренних органов не соче-

тается с признаками выраженных иммунных нарушений (АНФ, РФ; антитела к

ДНК встречаются в меньшем титре, частота обнаружения и количество LE-

клеток также невелики).

• Суставной синдром при ССД в отличие от РА сочетается с мышечными

контрактурами, отложением кальция в мягких тканях и мышцах, фиброзными

анкилозами, остеолизом концевых фаланг. Деструктивные изменения костной

ткани при СКД отсутствуют, преобладает поражение пе-риартикулярных

тканей.

• Поражение сердца при ССД в отличие от ИБС не сопровождается

ангинозными болями, на ЭКГ отсутствуют признаки перенесенного инфаркта

миокарда. В отличие от ревматического поражения сердца при ССД никогда

не развиваются стенозы (митральный, устья аорты); обычно имеется умеренно

выраженная изолированная митральная недостаточность.

• Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при ССД

всегда сочетается с кожными и мышечными поражениями, а также синдромом

Рейно, тогда как при других заболеваниях (хроническая пневмония,

атеросклеротический кардиосклероз, заболевания кишечника, язвенная

болезнь), от которых приходится дифференцировать ССД, в клинической

картине отмечается «моносиндромность».

• При ССД доминируют кожные поражения и синдром Рейно, тогда как

при ДМ на первый план выступает поражение мышц в сочетании со

своеобразным параорбитальным отеком лилового цвета («симптом очков»).

• Кортикостероиды при ССД не дают такого разительного положи-

тельного эффекта, как при СКВ.

В ряде случаев, когда ССД проявляется суставным, кожным и астено-

вегетативным синдромами, лишь длительное динамическое наблюдение

позволяет поставить правильный диагноз.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает рубрики,

приведенные в рабочей классификации; диагноз должен отражать: 1) характер

течения; 2) стадию; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения

органов и систем организма с указанием стадии функциональной

недостаточности (например, при пневмосклерозе — стадию легочной

недостаточности, при поражении почек — стадию почечной недостаточности

и пр.).

Лечение. Терапия при ССД должна быть комплексной и учитывать сле-

дующие аспекты: 1) воздействие на сосудистые осложнения и в первую

очередь — синдром Рейно; 2) воздействие на развитие фиброзных изменений;

3) иммуносупрессия и противовоспалительное действие; 4) воздействие на

локальные проявления болезни.

546

•

Следует избегать холода, курения, местного воздействия вибрации,

стрессовых ситуаций, приема препаратов, вызывающих периферический

вазоспазм ((3-адреноблокаторы без вазодилатирующего действия).

•

Фармакотерапия синдрома Рейно предусматривает назначение блока-

торов медленных кальциевых каналов — амлодипина (5—20 мг/сут), нифе-

дипина пролонгированного действия (нифедипин GITS, кордафлекс, адалат

SR по 30—90 мг/сут), фелодипина (5—10 мг/сут), а также верапамила про-

лонгированного действия (изоптин SR-240, верогалит) по 240—480 мг/сут или

дилтиазема (алтиазем РР) по 120—360 мг/сут.

Хороший эффект оказывает пентоксифиллин — внутрь по 400 мг 3 раза в

сутки. Назначают также антиагреганты — дипиридамол (300—400 мг/сут)

или тиклопидин (500 мг/сут).

В критических ситуациях (легочная гипертензия, гангрена, почечный

криз) внутривенно вводят синтетические простагландины на протяжении 6—

24 ч в течение 2—5 сут: алпростадид по 0,1—0,4 мкгДкгмин) или ило-прост

по 0,5—2 нг/(кгмин).

•

Препаратом, разрушающим внутренние связи в молекуле коллагена, а

также тормозящим избыточное коллагенообразование, является D-пеницилл-

амин. Его назначают при подостром течении (с быстро нарастающими ин-

дуративными изменениями кожи, явлениями прогрессирующего генерализо-

ванного фиброза) по 125—500 мг/сут (через день) натощак. Рекомендовав-

шиеся ранее высокие дозы (750—1000 мг/сут) эффективность терапии не

повышают, но значительно возрастает частота побочных эффектов. При ле-

чении D-пеницилламином необходимо следить за анализами мочи, так как на

6—12-м месяце от начала лечения может появиться протеинурия (при ее

нарастании до 0,2 г/сут препарат отменяют). При выраженных кожных по-

ражениях показана ферментотерапия — лидаза в виде подкожных инъекций

вблизи пораженных участков или электрофорез с этим препаратом.

•

При активном воспалительном процессе (миозит, альвеолит, серо-зит,

рефрактерный артрит, теносиновит) назначают преднизолон по 15— 20 мг/сут

(до достижения терапевтического эффекта), затем постепенно снижают дозу

до поддерживающей (5—10—15 мг/сут), однако это не предупреждает

развития фиброза. Имеются сведения об эффективности цитоста-тиков

(метотрексат внутрь по 15 мг в неделю или циклоспорин А внутрь по 2—3 мг/

(кг-сут).

•

При склеродермическом почечном кризе используют ингибиторы АПФ

для снятия сосудистых спазмов и предотвращения развития «скле-

родермической» почки (каптоприл по 100—150 мг/сут, эналаприл по 10—40

мг/сут) под контролем АД.

•

При поражении пищевода с целью профилактики дисфагии реко-

мендуется частое дробное питание, исключение приема пищи позднее 18 ч.

Лечение дисфагии предусматривает назначение прокинетиков: метоклопра-

мид (10 мг 3—4 раза в сутки). При рефлюкс-эзофагите назначают омепра-зол

внутрь по 20 мг/сут.

•

Воздействие на локальные проявления болезни предусматривает ап-

пликации димексида (25—50 % раствор). В периоды отсутствия активности

патологического процесса можно рекомендовать ЛФК, массаж.

Прогноз. При ССД прогноз определяется вариантом течения и стадией

развития. Отмечено, что чем больше времени отделяет развернутую стадию

от первых проявлений болезни (в частности, синдрома Рейно), тем

благоприятнее прогноз. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 30—

70 %. В последние годы процент выживаемости повысился, что связано с

более успешной борьбой с почечным склеродермическим кризом.

547

Профилактика. К группе «угрожаемых» относят лиц со склонностью к

вазоспастическим реакциям, полиартралгиям, а также родственников боль-

ных, страдающих различными диффузными заболеваниями соединительной

ткани. Такие лица не должны подвергаться воздействию провоцирующих

факторов (охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических

веществ, инфекции и пр.). Больных ССД ставят на диспансерный учет.

Систематически проводимое лечение (в частности, правильно подобранная

поддерживающая терапия) является лучшим средством профилактики

обострений.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) — системное воспалительное заболевание ске-

летной и гладкой мускулатуры и кожи; реже отмечается вовлечение в пато-

логический процесс внутренних органов. При отсутствии поражения кожи

используют термин «полимиозит» (ПМ).

Сущность заболевания состоит в прогрессирующем тяжелом некротиче-

ском миозите с преимущественным поражением мышц проксимальных от-

делов конечностей. По мере прогрессирования заболевания мышечная ткань

атрофируется и замещается фиброзной. Аналогичные процессы наблюдаются

и в миокарде. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические

процессы, в патологический процесс вовлекаются также сосуды мускулатуры,

внутренних органов и кожи.

Дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ) — редкое заболевание. Болеют

люди всех возрастных групп — от детей до стариков, но чаще дети до 15 лет

и лица зрелого возраста (40—60 лет). Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем

мужчины.

Этиология. Выделяют две формы ДМ/ПМ — идиопатический и вторич-

ный (опухолевый). Этиология идиопатического ДМ неизвестна. Однако из-

вестны факторы, способствующие выявлению (а в дальнейшем и обострению)

данного заболевания: 1) инсоляция; 2) охлаждение; 3) инфекция (ОРЗ, грипп,

ангина и пр.); 4) гормональная перестройка (климакс, беременность, роды); 5)

эмоциональный стресс; 6) физическая травма, хирургическое вмешательство;

7) сенсибилизация лекарственными препаратами (аминазин, инсулин,

антибиотики, D-пеницилламин); 8) вакцинация; 9) контакт с эпоксидными

смолами, фоторастворителями; 10) физиотерапевтические процедуры.

Имеет значение, по-видимому, наследственная предрасположенность: у

больных обнаруживаются антигены B-8/DR3, В14, В40 HLA-системы. Это,

однако, тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными

иммунными нарушениями, в первую очередь гиперпродукцией миозитспе-

цифических аутоантител.

Опухолевый (вторичный) ДМ составляет 25 % всех случаев заболевания и

развивается у больных, страдающих злокачественными опухолями. Наиболее

часто ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы,

яичника, а также при гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет

почти всегда указывает на опухолевое его происхождение.

Патогенез. Под влиянием вируса и генетического фактора (при участии

предрасполагающих факторов) или опухолевых антигенов происходит

нарушение (дисрегуляция) иммунного ответа, выражающееся в дисбалансе В-

и Т-системы лимфоцитов: в организме вырабатываются антитела к скелетным

мышцам, происходит сенсибилизация к ним Т-лимфоцитов. Реакция антиген

— антитело и цитотоксический эффект сенсибилизированных

548

к мышцам Т-лимфоцитов способствуют образованию иммунных комплексов

и отложению их в мышцах, а также в микроциркуляторном русле различных

органов. Элиминация иммунных комплексов приводит к высвобождению

лизосомных ферментов и развитию иммунного воспаления в мышцах и

внутренних органах. При воспалении высвобождаются новые антигены,

способствующие дальнейшему образованию иммунных комплексов, что ведет

к хронизации заболевания и вовлечению в патологический процесс не

пораженных ранее мышц. Основные звенья патогенеза ДМ представлены на

схеме 24.

Клиническая картина. Проявления болезни отличаются системностью и

полисиндромностью. Основными синдромами являются: 1) мышечный

(миозит, мышечные атрофии, кальцификация); 2) кожный (эритема, отек

кожи, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиэктазии, гиперке-

ратоз, крапивница); 3) суставной (артралгии, поражение периартикулярных

тканей, истинные артриты встречаются редко); 4) висцеральный (миокардит,

кардиосклероз, пневмонит, аспирационные пневмонии, пневмофиб-роз,

желудочно-кишечные кровотечения, «миоглобулинурическая почка» с

развитием ОПН, полинейропатии).

Выделяют следующие периоды течения болезни:

I период (начальный) — от нескольких дней до 1 мес и более,

проявляется только мышечными и/или кожными признаками;

II период (манифестный) — определяется развернутая картина бо-

лезни;

III период (терминальный) проявляется дистрофическими изменениями

внутренних органов и признаками выраженной их функциональной

недостаточности; в этом периоде наблюдаются осложнения.

<549

Схема 24. ПАТОГЕНЕЗ ДЕРМАТОМИОЗИТА