Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5 10

/л,

изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский

персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатывается антисеп-

тическим мылом, обязательна санация полости рта. Для ликвидации ки-

шечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения

менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препараты,

уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструации

(гормональные комбинированные средства).

При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые

эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-10

/л или при наличии ге-

моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.

При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является

органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических

реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен антитимоцитарный иммуноглобулин;

препарат вводят внутривенно в течение 5—8 дней. Пятилетняя выживаемость

после лечения иммуноглобулином составляет 50—70 %. Антитимоцитарный

иммуноглобулин сочетают с циклоспорином А (сандим-муном),

представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов

путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно,

иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление

продукции антител против клеток костного мозга и периферической крови).

Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.

При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-

совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом

(не старше 40 лет).

Прогноз. При нетяжелой форме АА прогноз более благоприятен. При-

менение спленэктомии и антитимоцитарного иммуноглобулина обусловли-

вает пятилетнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме

болезни прогноз значительно хуже — в течение 6 мес умирают 50 % больных;

год прожить могут лишь 20 %.

Профилактика. Исключают контакт с различными внешними факторами

(ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры

первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга

неизвестны.

Геморрагические диатезы

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД) - группа врожденных или при-

обретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением

которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным

кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после

незначительных травм.

Повышенная кровоточивость может быть:

1) основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопениче-

ской пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера—Рандю и пр.);

2) синдромом, являющимся частью какого-либо определенного заболе-

вания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфекци-

онного эндокардита и др.);

3) осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу-

лянты, фибринолитические препараты).

482

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших пределах —

от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до

массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные пространства, а

также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок,

матка и пр.).

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы.

1. Тромбоцитарное звено гемостаза.

2. Плазменное звено гемостаза.

3. Состояние сосудистой стенки.

4. Фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных факторов

весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один механизм,

в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.

Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости

среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько больших

групп.

• Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоци-

топатии (нарушение функциональных свойств тромбоцитов).

• Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:

а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плазмен

ном звене гемостаза;

б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

• Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой стенки врож-

денного характера или развивающееся в результате иммуноаллергического

или инфекционно-токсического воздействия.

• Избыточный фибринолиз, возникающий при:

а) лечении тромболитическими препаратами;

б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора

плазминогена (наследственного происхождения).

• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС-синдром), представляющий сочетание нарушений различных компо

нентов гемостаза (тромбоцитопения, коагулопатия и пр.).

Клиническая картина ГД. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны,

что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле-

чения в патологический процесс различных органов и систем и осложнений.

В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как

сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома поражения

органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений

гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости, наблюдаю-

щихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пятнисто-петехиальный, или

микроциркуляторный; 3) смешанный микроциркуляторно-гематомный; 4)

васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный.

• При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряжен

ные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, в

подкожную жировую и забрюшинную клетчатку. Они вызывают расслое

ние и деструкцию тканей, развитие деформирующих артрозов, контрактур,

патологических переломов, костных псевдоопухолей, атрофию мышц. На

блюдаются профузные спонтанные, посттравматические и послеопераци

онные кровотечения. Характерен почти исключительно для наследствен

ных коагулопатии (в частности, гемофилии А и В).

483

• Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип характеризуется

безболезненными ненапряженными, не сдавливающими окружающие ткани

поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, пете-хиями,

синяками, десневыми, носовыми и маточными кровотечениями.

Кровоизлияния возникают при незначительной травматизации микрососудов

— при измерении АД, в местах пальпации, при растирании кожи рукой и т.д.

Для данного типа кровоточивости нехарактерно образование гематом;

мышцы, суставы и другие части опорно-двигательного аппарата ин-тактны.

Кровотечения при полостных оперативных вмешательствах редки и не имеют

наклонности к рецидивированию. Этот тип кровоточивости наблюдается при

тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.

• Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости

характеризуется не просто сочетанием признаков двух перечисленных выше

вариантов геморрагического синдрома, но и рядом присущих только ему

качественных особенностей: в клинической картине преобладает пете-

хиально-пятнистая кровоточивость; гематомы немногочисленны, но дости-

гают очень больших размеров, располагаются преимущественно в подкожной

жировой или забрюшинной клетчатке; кровоизлияния в суставы редки, не

ведут к развитию деформирующих артрозов и атрофии мышц; гематомы в

зависимости от локализации могут имитировать картину острого живота,

непроходимости кишечника и острого аппендицита. Наблюдается при

наиболее тяжелых формах коагулопатий (гемофилии А), ДВС-синдро-ме и

передозировке антикоагулянтов.

• Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все гемор-

рагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах. Гемор-

рагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспалительных явлений и

общих иммуноаллергических или инфекционно-токсических нарушений.

Геморрагические высыпания на коже, как правило, симметричны (как на

конечностях, так и на туловище), несколько приподняты вследствие

воспалительной инфильтрации и отека. Часто появлению геморрагии

предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений; эти

элементы затем приобретают пурпурный вид из-за пропитывания кровью.

Характерной чертой является длительно сохраняющаяся после исчезновения

геморрагии бурого цвета сыпь. При других типах кровоточивости такой

остаточной пигментации не бывает. Наблюдается при геморрагическом

васкулите.

• Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется отсутствием

спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную жи-

ровую клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются весьма упорные

кровотечения 1—2 локализаций (носовые, реже — гематурия, легочные и

желудочно-кишечные). Данный тип кровоточивости наблюдается при раз-

личных формах телеангиэктазий.

Кроме геморрагического синдрома, в ряде случаев наблюдается неспе-

цифический синдром в виде «общих» симптомов (лихорадка, потеря массы

тела, слабость).

Суставной синдром проявляется отечностью болезненного сустава и

наблюдается при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем

случае суставной синдром обусловлен кровоизлиянием в суставы — гем-

артрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошно-

ты, иногда рвоты, картины острого живота наблюдается нередко при ге-

моррагическом васкулите, гемофилии.

Почечный синдром проявляется гематурией, протеинурией, дизурически-

ми явлениями и приступами почечной колики. Наблюдается при гемофилии

(гематурия упорная), геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систоличе-

ский шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотония — все эти

симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выраженности

геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости исполь-

зуются лабораторные методы исследования. В настоящее время существует

множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела

дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального

минимума исследований. Примерный алгоритм использования методов

исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого

происхождения, следующий.

Исследование начинается с определения времени кровотечения (в норме

колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбо-

цитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении

роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. Последующее оп-

ределение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сде-

лать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в

периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же

количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцито-патии,

для чего проводится определение функциональных свойств тромбоцитов

(определение адгезии и агрегации).

Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотечения не

увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном на-

рушением плазменного звена гемостаза.

С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активированное

частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и

неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде свертывания

крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлинении АЧТВ и

неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» каскаде

(дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о

дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для даль-

нейшего уточнения требуется определение уровня фибриногена, а также

использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование

проводится в специализированных лабораториях.

Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не изме-

нены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы,

то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стенки или же

другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет

свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в

норме 2—4 ч).

Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД позво-

ляют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его

исследование обычно проводится в специализированных лабораториях. Далее

рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных снижением

количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плазменного звена

гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ангио-патии) и ДВС-

синдроме.

48 S

Тромбоцитопенические пурпуры

Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу заболеваний

и синдромов, обусловленных снижением количества тромбоцитов в пери

ферической крови вследствие повышенного их разрушения, недостаточно го

образования, повышенного потребления. Такое представление о причи нах

тромбоцитопении позволяет представить классификацию этого патоло-

гического состояния в следующем виде:

A. Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбо

цитов:

I. Наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов глико

лиза или цикла Кребса).

II. Приобретенные формы:

1) иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, ауто-

иммунные): а) симптоматические; б) идиопатические;

2) неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при геман-

гиомах, спленомегалиях различного происхождения, протезах клапанов

сердца).

Б. Тромбоцитопении вследствие недостаточного образования тромбо-

цитов (при гемобластозах, гипо- и апластической анемии, В

-дефицитной

анемии, гемолитической анемии — ночной пароксизмальной гемоглобин-

урии).

B. Тромбоцитопении вследствие повышенного потребления тромбо

цитов (синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания

крови).

Наиболее разнообразной является группа тромбоцитопении, обуслов-

ленных повышенным разрушением тромбоцитов. Наследственные формы

встречаются редко (не более 25 %) и связаны с дефектом ферментов глико-

лиза или цикла Кребса, что обусловливает дефект мембраны тромбоцита и

укорочение его жизни. Приобретенные формы составляют преобладающую

часть тромбоцитопении, при этом наибольшее значение имеют иммунные

формы (в особенности аутоиммунные). Аутоиммунные формы связаны с

образованием аутоантител против собственных тромбоцитов.

Аутоиммунные формы тромбоцитопении могут быть симптоматическими

при каком-либо заболевании (системная красная волчанка, хронический

активный гепатит и пр.); если не удается выявить причину, то говорят об

идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, которую следует

расценивать как самостоятельное заболевание. Аллоиммунные и трансим-

мунные формы встречаются почти исключительно у новорожденных, ауто-

иммунные и гетероиммунные формы — у взрослых (образование антител

против фиксированного на тромбоцитах чужеродного антигена — вируса,

лекарственного средства).

Тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоцитов (в

основном при различных заболеваниях системы кроветворения) является

частью основного заболевания, ее выраженность может колебаться в широких

пределах.

Тромбоцитопения вследствие повышенного потребления тромбоцитов

наблюдается при ДВС-синдроме; ее выраженность наряду с коагулопатией

потребления определяет тяжесть его течения.

Далее рассматривается диагностический поиск при идиопатической

тромбоцитопенической пурпуре, имеющей иммунный генез.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит повы

шенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с

фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуцируемых, воз

можно, лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против

антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачива

ется продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо

7__10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов проис

ходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в не

сколько раз. Об этом свидетельствуют увеличение в костном мозге количе

ства мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о

повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недостаточной отшну-

ровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще

всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются геморрагиче-

ским синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные»

периоды прерываются обострениями, во время которых геморрагический

синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается падением

количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о

жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из со-

судов слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после небольших

травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней поверхности

туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхности). В местах

инъекций лекарственных препаратов могут быть более крупные

кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые

кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у

больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищеварительного

тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более

обильные и длительные менструации. Некоторые больные сообщают, что у

них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоцитопения, причем

периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным

снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об

успешном лечении кортикостероидными препаратами (пред-низолон), что

приводило к уменьшению кровоточивости и увеличению количества

тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась сплен-эктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболевания

можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — распо-

ложение геморрагии на передней поверхности туловища и конечностях,

причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими отмеча-

ются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными являются

пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со стороны

внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части

больных отмечается увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопения

сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени несвойственно

тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болезни

незначительно увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области Шеи,

появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого

выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечают увеличение

времени кровотечения, а также тромбоцитопению, вплоть до полного

486

487

исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Ретракция кровяного

сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов,

превышающем 5010

/л, геморрагический синдром наблюдается редко. От-

мечаются изменения формы тромбоцитов (большой величины, атипичной

формы и со скудной специфической зернистостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбиновый

индекс, АЧТВ).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь

при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая анемия. Уве-

личение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери.

Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

В костном мозге чаще увеличено количество мегакариоцитов, преобла-

дают молодые формы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на наличии петехи-

ально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не

связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарственных

средств), нормального или повышенного количества мегакариоцитов в

костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значение в

диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить лейкозы, В

-де-

фицитную, гемолитическую анемию (болезнь Маркиафавы—Микели), апла-

стическую анемию. Следует также иметь в виду, что аутоиммунная тромбо-

цитопения может быть дебютом СКВ.

Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) сле-

дует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни-

кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых

лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро

возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препарата

количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Кровоточивость

обычно выражена незначительно. В последующем тромбоцитопения не

возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры,

имеющей хроническое течение.

Лечение. Базисная терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры,

направленная на повышение количества тромбоцитов, основывается на

применении ГКС, иммунодепрессантов (цитостатических), а также

спленэктомии. Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг/

кг с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после

нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и

лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может

привести к длительной ремиссии (и даже окончательному излечению). Однако

чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения

дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам. При

неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обычно через 3—

4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или

назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект

в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше в тех случаях, когда

нормализация тромбоцитов наступает в результате приема небольшой дозы

преднизолона. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии

проводят курсы лечения преднизолоном существенно меньшими дозами,

нежели до операции. Однако у ряда больных спленэктомия не дает от-

четливого эффекта, и тогда назначают цитостатические препараты — аза-

тиоприн (по 2—3 мг/кг в сутки) или циклофосфан (по 200—400 мг/сут) в

течение 3—5 мес.

488

Альтернативой указанному выше лечению является лечение высокими

дозами внутривенного иммуноглобулина. Этот препарат вводят из расчета

200—400 мг/(кгсут) посредством внутривенной капельной инфузии в течение

1—5 дней. Терапия проводится в случаях неэффективности или невоз-

можности лечения ГКС с целью повышения количества тромбоцитов и

обеспечения адекватного гемостаза в период спленэктомии. Длительность

эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии высокими дозами

иммуноглобулина внутривенно без последующей спленэктомии составляет 14

—28 дней.

При хронической форме болезни, для которой характерны низкие цифры

тромбоцитов в анализе крови (менее 20 10

/л), сопровождающейся раз-

личными проявлениями кровоточивости, используют препараты, стимули-

рующие другие звенья гемостаза: этамзилат натрия (антифибринолитиче-ский

эффект) по 0,25 мг 3—4 раза в сутки внутрь или дицинон (активирующее

действие на синтез тромбопластина — гликопротеина клеточных мембран) по

2—4 мг каждые 4—6 ч. Применяют также и замороженную нативную плазму

в количестве до 600 мл/сут.

Кровотечения останавливают с помощью различных гемостатических

средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой).

Гемотрансфузии проводят только по жизненным показаниям; следует пе-

реливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

Гемофилии

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагических

диатезов; они известны с древнейших времен и представляют генетическое

заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген,

ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме,

вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина

заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-

кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной

активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефицитом

фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — ге-

мофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто

встречается гемофилия А — в 85—90 % случаев, гемофилия В — существен-

но реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются гематомным

типом кровоточивости: характерны кровоизлияния в крупные суставы,

внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при

травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишечные

кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гематомы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточивость

появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться

цефалогематомы; когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают

носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более

старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут

быть поражены от 1—2 до 6—8 суставов. В анамнезе отмечаются также

кровотечения после травм и операций, возникающие не сразу после

вмешательства (как при тромбоцитопенической пурпуре), а спустя 1—5 ч.

Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или

тонзиллэктомии.

489

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно-

двигательного аппарата, обусловленного кровоизлияниями в полость сустава.

Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гемартрозы

(первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически-

деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный

синдром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — вне-

запное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли

в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним

гиперемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация.

Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновременной

трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморрагическом

остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нару-

шена, но при рентгенологическом исследовании определяются все харак-

терные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остеофиты,

деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с

атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа-

лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее

кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью,

выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и

тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к

инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты

острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышечные и

забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровотечения

могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой

кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые

хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость кишеч-

ника и т.д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться бы-

стрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (пере-

ливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при травмах и

операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1—

5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем по-

лостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все

эти вмешательства следует проводить при заместительной терапии

концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровоте-

чений. У больных гемофилией удлинено активированное частичное тром-

бопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе.

Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизмененную дли-

тельность кровотечения. Показатель тромбинового времени, указывающий на

активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен.

Пробы жгута и щипка отрицательные.

Форму гемофилии устанавливают путем добавления к плазме больного

так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с

сульфатом бария, который связывает факторы протромбинового комплекса —

II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ

нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии

А, если нет — то о гемофилии В. Более точная дифференциация проводится

при смешивании плазмы больного с образцами плазмы

больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии нормали-

зации свертывания плазмы больного при таком добавлении.

Диагностика. Наличие гемофилии следует предположить у всех больных

с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного

аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургиче-

ских вмешательствах. Имеет значение выявление семейных случаев заболе-

вания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском

возрасте. Лабораторные исследования являются решающими при постановке

диагноза гемофилии и определении ее формы.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию необходимо дифференци-

ровать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда), которая представляет

собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза ос-

новного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарно-сосуди-

стом гемостазе и обозначающегося как фактор Виллебранда (VIII-ФВ).

Полагают, что VIII-ФВ является регулятором синтеза одного из компонентов

фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижен как VIII-ФВ,

так и фактор VIII, тогда как при гемофилии снижен лишь фактор VIII, а

содержание VIII-ФВ в плазме нормальное. При болезни Виллебранда редко

встречаются гемартрозы; нарушена адгезивность тромбоцитов, время

кровотечения удлинено.

Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотечения.

Основным методом лечения является заместительная терапия гемопреци-

питатами, содержащими фактор VIII (антигемофильная плазма, криопре-

ципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эффективен криопреципи-тат,

выделяемый из плазмы с помощью криоосаждения; это белковый концентрат,

содержащий большое количество фактора VIII. Концентрат фактора VIII

вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В

экстренных случаях производят массивные прямые переливания крови не

реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином,

аминокапроновой кислотой.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по-

лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдроме

назначают преднизолон в дозе 20—40 мг/сут. В «холодном» периоде по-

ражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную

физкультуру.

Профилактика. Предупреждение кровотечений при гемофилии включает

систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII,

трансфузионную терапию перед хирургическим вмешательством, предупре-

ждение травм.

Лнгиопатии (вазопатии)

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденной патологии со-

судистой стенки (например, наследственная геморрагическая телеангиэкта-

зия — синдром Ослера—Рандю), иммуноаллергического или инфекционно-

токсического поражения стенки сосуда (например, геморрагический васку-

лит — болезнь Шенлейна—Геноха).

При наследственной геморрагической телеангиэктазии — синдроме Ос-

лера—Рандю отмечается очаговое истончение сосудистой стенки вследствие

недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена.

Мелкие артерии и капилляры в этих участках расширены, стенка сосуда

состоит лишь из эндотелия, мышечный слой подвергается дегенера-

490 491

тивным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсут-

ствуют. Кровоточивость обусловливается чрезвычайно легкой ранимостью

сосудистой стенки в месте ангиэктазии.

Синдром Ослера—Рандю является наследственным, поэтому он может

встретиться у лиц различного возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни зависят от выраженности

изменений сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазий

обычно выявляются у детей к 6—10 годам, с возрастом их число и распро-

страненность увеличиваются.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что с детских лет

отмечаются носовые кровотечения, возникающие спонтанно или после

небольших механических травм. Острые респираторные заболевания про-

воцируют и усиливают кровотечения. Носовые кровотечения могут быть

весьма упорными и требовать специализированной оториноларингологиче-

ской помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и пр.). Иногда

отмечаются кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения.

На II этапе диагностического поиска выявляются телеангиэктазий на коже

и слизистых оболочках, кровоточивость из них. Телеангиэктазий чаще всего

локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутренней поверхности

щек, слизистой оболочке полости носа. Иногда они обнаруживаются на

кончиках пальцев, коже волосистой части головы. Врожденная

неполноценность сосудов внутренних органов может проявляться

артериовенозными аневризмами, которые могут локализоваться в легких,

печени, почках, селезенке. При локализации их в легких отмечаются одышка,

цианотично-красный цвет лица. Эти поражения внутренних органов

распознаются с большим трудом.

Телеангиэктазий могут сочетаться с другими признаками мезенхималь-

ных дисплазий в виде диафрагмальных и паховых грыж, аномалий скелета,

гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов с их подвывихами.

На III этапе диагностического поиска можно выявить железодефицит-ную

гипохромную анемию, если кровотечения достаточно обильные и часто

повторяются. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не

изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показатели коагу-

ляционного гемостаза (прежде всего протромбиновый индекс и активиро-

ванное частичное тромбопластиновое время) не изменены.

При риноскопии выявляются телеангиэктазий в полости носа. Если по

поводу кровотечения из пищеварительного тракта или из легких проводится

эндоскопия, то она также выявляет телеангиэктазий. При локализации

телеангиэктазий в почечных лоханках наблюдается выраженная в большей

или меньшей степени гематурия.

Диагностика. Распознавание синдрома Ослера—Рандю основывается на

выявлении телеангиэктазий на коже, слизистых оболочках, кровоточивости из

них, отсутствии тромбоцитопении и нарушений коагуляционного гемостаза.

Нередки случаи семейного заболевания.

Лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на предупреж-

дение кровотечений и их остановку. Кровоточащий участок орошают охла-

жденным 5 % раствором аминокапроновой кислоты; слизистую оболочку носа

в месте кровотечения прижигают трихлоруксусной кислотой, замораживают

жидким азотом, проводят диатермокоагуляцию.

Профилактика. Следует избегать травматизации слизистых оболочек и

кожи в местах телеангиэктазий; исключают прием продуктов и лекарствен-

ных средств, угнетающих агрегацию тромбоцитов (пища с уксусом, алкоголь,

ацетилсалициловая кислота, дезагреганты). При развитии железоде-

цифигной анемии вследствие повторяющихся кровотечений назначают

препараты железа. „

Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при

выраженных телеангиэктазиях возможны смертельные кровотечения не

только носовые, но также легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные, из

мочевыводяших путей.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха), являющийся

приобретенной формой поражения сосудов, при которой геморрагический

синдром выражен в различной степени, рассматривается в главе «Системные

васкулиты».

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-син-

дром) представляет собой нарушение гемостаза, в основе которого лежит

распространенное свертывание крови с образованием большого количества

микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению мик-

роциркуляции (вплоть до полной ее блокады) в органах и тканях, развитию

выраженных дистрофических изменений.

Этиология. ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хи-

рургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокачест-

венных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях и

состояниях — гемобластозах, острой и хронической почечной недостаточ-

ности, системных васкулитах, остром гемолизе.

Патогенез. Изменение состояния свертывающей и противосвертываю-

щей систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных

экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, транс-

фузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза,

тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свер-

тывания крови и агрегации тромбоцитов.

Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попада-

ние в кровоток большого количества продуктов белкового распада под

влиянием одновременной активации других систем — фибринолитической,

калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к

нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных органов и

систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертываю-

щих механизмов — физиологических антикоагулянтов (системы «гепарин —

антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген — плазмин».

Множественное тромбообразование влечет за собой так называемую

коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов

свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие

геморрагического синдрома.

В последние годы экспериментальные исследования и клинические на-

блюдения многих коагулологов внесли серьезные коррективы в учение о

ДВС-синдроме, о его патогенезе и лечении.

Как известно, ранее этот процесс, сопровождающий все тяжелые ката-

строфические заболевания организма, долгое время объясняли афибрино-

генемией, а кровоточивость трактовали как фибринолитическую. В связи с

этим внутривенно вводили фибриноген, назначали аминокапроновую кислоту

и другие ингибиторы фибринолиза, что приводит к негативным ре-

492 493