Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

ку на пациента. Метод достаточно детально визуализирует поражение арте-

рий. При исследовании почечных, коронарных артерий или артерий голов-

ного мозга используют ангиографию, свидетельствующую о поражении со-

судов и степени его выраженности.

Среди симптомов поражений внутренних органов наибольшее значение

имеют признаки, указывающие на патологию почек и сердца. При поражении

почек у больных НАА выявляются протеинурия (обычно не более 1 г/сут),

микрогематурия; при прогрессировании почечного поражения возможно

повышение содержания креатинина в сыворотке крови.

Поражение сердца, обусловленное изменением коронарных артерий,

определяется на ЭКГ (выявляющей в ряде случаев крупноочаговые измене-

ния, характерные для инфаркта миокарда), а также на эхокардиограмме,

выявляющей снижение сократительной функции миокарда.

Специфических лабораторных признаков НАА не существует. В активной

фазе болезни отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня аз-глобулинов,

умеренная гипохромная анемия. Существенных иммунных сдвигов выявить

не удается (несмотря на несомненный аутоиммунный характер болезни).

Течение. По характеру течения НАА представляет собой прогрессирую-

щее заболевание с разными вариантами течения — от медленно развиваю-

щихся до острых форм. В настоящее время выделяют несколько вариантов

течения НАА.

Острое течение — болезнь начинается с лихорадки, суставного синдро-

ма, увеличения СОЭ, анемии. Ишемические признаки возникают в течение

первого года заболевания и быстро прогрессируют. Терапия обычно

малоэффективна.

Подострое течение — все признаки болезни развиваются достаточно

медленно. Температура обычно невысокая, остальные лабораторные пока-

затели изменены умеренно. Признаки ишемии органов и систем выявляются

постепенно. Лабораторные признаки (СОЭ, анемия, гипергаммагло-

булинемия выражены умеренно).

Хроническое течение обычно наблюдается у лиц старше 30 лет. В клини-

ческой картине доминируют симптомы поражения сосудов и ишемические

синдромы. Повышение температуры, лабораторные показатели изменены

нерезко.

Причинами смерти больных с НАА являются сердечная недостаточность,

церебральные нарушения, острый инфаркт миокарда.

Диагностика. О наличии НАА предполагают на основании комплекса

признаков: асимметрия и исчезновение пульса, сосудистые шумы над про-

екцией крупных сосудов, артериальная гипертония у молодых лиц, предъ-

являющих характерные жалобы.

Ниже представлены диагностические критерии НАА Американской

ревматологической ассоциации (1990):

•

возраст < 40 лет;

•

«перемежающаяся хромота» верхних конечностей — быстрое развитие

усталости и ощущение дискомфорта при работе руками;

•

ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной

или обеих плечевых артериях;

•

разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях

более 10 мм рт. ст.;

•

систолический шум над подключичными артериями или брюшной

аортой;

•

ангиографические изменения: локальное или сегментарное сужение

аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом.

В процессе диагностики приходится проводить дифференциацию с целым

рядом болезней, имеющих сходную симптоматику с НАА. Сходство с

другими болезнями приводит к тому, что правильный диагноз НАА уста-

навливается в среднем спустя 18 мес после начала болезни, однако в ряде

случаев этот период может быть равен нескольким годам.

Инфекционный эндокардит диагностируют обычно в начале болезни при

остром ее течении в связи с высокой лихорадкой, суставным синдромом,

наличием недостаточности клапана аорты. Однако дальнейшее наблюдение

выявляет поражение магистральных сосудов и отсутствие эффекта от

массивной антибиотикотерапии.

Артериальная гипертония, ранее трактовавшаяся как гипертоническая

болезнь (часто злокачественного течения), может быть отвергнута на осно-

вании признаков поражения почечных артерий и брюшной части аорты,

наличия в анамнезе эпизодов лихорадки и эффективности нестероидных

противовоспалительных препаратов (и кортикостероидов), наличия показа-

телей воспалительного процесса (прежде всего увеличения СОЭ).

Артриты, в том числе ревматоидный артрит, приходится дифференци-

ровать от НАА. Однако при ревматоидном артрите не отмечаются отчетли-

вые поражения артериальных сосудов.

Наибольшие сложности отмечаются при дифференциации артериальной

гипертонии, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных

сосудов, от артериальной гипертонии при НАА. В отличие от НАА при

фибромускулярной дисплазии почечных сосудов не отмечается общевоспа-

лительных признаков (лихорадка, изменения острофазовых показателей),

поражения дуги аорты и ее ветвей.

Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки НАА —

распространенность поражения артерий, чаще нескольких сосудистых

областей, клинико-лабораторные признаки неспецифического воспаления.

Лечение. Терапия НАА имеет следующие задачи: 1) воздействие на ак-

тивность иммунного воспаления; 2) борьба с ишемическими осложнениями;

3) лекарственная коррекция артериальной гипертонии.

При высокой степени активности патологического процесса (острое те-

чение НАА) следует назначать преднизолон в дозе 30—40 мг/сут до дости-

жения клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддер-

живающей (5—10 мг/сут). Если ремиссия не достигнута, то добавляют ме-

тотрексат в средней дозе 15 мг/сут. В случае неэффективности сочетанной

терапии (как и в случае наличия противопоказаний для преднизолона или

развитии побочных эффектов при их применении) назначают цикло-

фосфамид в дозе 2 мг/(кгсут), поддерживающую терапию проводят не менее 2

лет. Азатиоприн в дозе 50—75 мг/сут назначают в течение 1 года.

При подостром течении болезни дозы препаратов меньше (преднизолон

20—30 мг/сут, поддерживающая доза 5—7,5 мг/сут.

При быстром развитии ишемических расстройств (инфаркт миокарда,

тромбозы мозговых и периферических сосудов) проводят лечение гепарином,

антиагрегантами, тромболитическими препаратами (фибринолизин,

стрептокиназа, урокиназа). При стихании острых явлений и переходе болезни

в хроническое состояние назначают ангиопротекторы (продектин в Дозе 0,75

—1 г/сут) в сочетании с антиагрегантами (дипиридамол) и сосудистыми

препаратами (пентоксифиллин).

При высокой АГ проводят лечение преимущественно ингибиторами АПФ

(при отсутствии двустороннего стеноза почечных артерий), менее

эффективны антагонисты кальция, мочегонные препараты.

515

514

Хирургическое лечение показано при реноваскулярной гипертонии, вы-

раженных ишемических явлениях головного мозга, конечностей.

Прогноз. Длительность жизни зависит от наличия осложнений, актив-

ности патологического процесса и успеха лечения (консервативного и хи-

рургического). Причины смерти больных - сердечная недостаточность

инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — системный васкулит, для которого ха-

рактерны некротизирующее гранулематозное воспаление и некротизирую-

ший васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей,

легких и почек. ГВ встречается одинаково часто у мужчин и женщин,

средний возраст заболевших составляет 35—45 лет.

Этиология и патогенез. Причины возникновения болезни неизвестны.

Предполагают роль вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштей-на

—Барр). Отмечена связь обострения болезни с персистированием золотистого

стафилококка в полости носа.

В основе ГВ лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального

иммунитета. Роль иммунных нарушений подтверждается обнаружением в

крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА),

реагирующих с ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3).

Клеточные иммунные реакции выражаются в формировании гранулем во

внутренних органах и наличии активированных Т-лимфоцитов в воспали-

тельном инфильтрате почек и легких. Нейтрофилы являются основными

клетками-мишенями для АНЦА. Ферменты, освобождающиеся при дегра-

нуляции нейтрофилов, повреждают базальную мембрану клубочков. Фор-

мируется гломерулонефрит с полулуниями.

Морфологически обнаруживают деструктивные васкулиты и полиморф-

но-клеточные гранулемы с многоядерными клетками. Эти изменения лока-

лизуются в верхних дыхательных путях и в легких. Гранулемы могут некро-

тизироваться и распадаться. В почках обнаруживают некротизирующий

васкулит мелких и средних артерий, фибриноидный некроз с деструкцией

гломерулярных капилляров в сочетании с полиморфно-клеточными ин-

фильтратами, в мезангиуме — отложения иммуноглобулинов и компонентов

комплемента.

Клиническая картина. Проявления болезни складываются из признаков

поражения верхних дыхательных путей, легких и почек, кроме того,

наблюдаются общие неспецифические признаки, реже — органные пора-

жения.

Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный ва-

рианты ГВ. При локальном Г В патологические изменения ограничиваются

верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ характеризуется наряду с

поражением верхних дыхательных путей изменениями в легких. Поражение

почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализованный ГВ

протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для острого

ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1

—2 мес), бурное прогрессирование патологического процесса с образованием

множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием

дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии адек-

516

ватного лечения больные умирают через 5—6 мес от момента начала болезни.

Рецидивирующее течение наблюдается у большинства больных. Оно

характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и

более), в легких выявляют отдельные (не множественные) инфильтраты;

почечный процесс развивается медленно. При адекватном лечении и от-

сутствии осложнений больные живут 7—10 лет. Для этой группы больных

характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы лекарств (имму-

носупрессоров), неспецифической инфекции, травме и т.д. Хроническое

течение встречается редко и характеризуется отсутствием рецидивов на

протяжении многих лет. Подобное течение свойственно, как правило, ло-

кальным вариантам ГВ.

Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность про-

явлений болезни, различный темп появления симптомов и осложнений, а

также выраженность общих неспецифических проявлений.

На I этапе диагностического поиска следует выявить особенности дебюта

болезни, последовательность развертывания симптоматики. Вне зависимости

от варианта болезни и особенностей ее течения первыми симптомами обычно

являются признаки поражения верхних дыхательных путей; типичны жалобы

на сухость в носу, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения.

Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся

лихорадкой, плохим самочувствием, артралгиями. В 15—20 % случаев

болезнь дебютирует с поражения легких, что проявляется надсадным кашлем,

лихорадкой, иногда кровохарканьем. Среди общих признаков следует

отметить лихорадку, при этом эффект от применения антибиотиков

отсутствует.

У части больных в начале болезни могут отмечаться боли в крупных (реже

в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще голеностопных и

коленных суставов) без развития стойкой деформации.

Распространение патологического процесса на гортань, глотку и трахею

проявляется охриплостью голоса, болями в горле. Естественно, что в по-

добных ситуациях возникает предположение прежде всего о банальном

(инфекционном) поражении верхних дыхательных путей и легких, однако

упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно

стойкость симптомов, отсутствие эффекта от традиционного лечения в со-

четании с лихорадкой позволяют включить в круг диагностического поиска и

ГВ. Данные анамнеза позволяют выявить (если болезнь длится достаточно

долго) и характер ее течения — с рецидивами, «спокойное» хроническое. В

большинстве случаев больным ГВ не ставят правильный диагноз, как

правило, в анамнезе у больных ГВ фигурируют такие диагнозы, как ре-

цидивирующая пневмония, то или иное поражение верхних дыхательных

путей. Однако «нехарактерность» течения предполагаемого банального по-

ражения легких и верхних дыхательных путей может говорить о возможном

развитии ГВ, особенно если в анамнезе имеются сведения о выявлявшихся

изменениях мочи (протеинурия).

На II этапе диагностического поиска следует стремиться к выявлению

симптомов, представляющих собой внешнее выражение патологического

процесса. Однако частота тех или иных находок и выраженность симпто-

матики будут обусловлены как вариантом течения болезни, наличием или

отсутствием ремиссии, так и степенью генерализации болезни (вовлечение в

патологический процесс различных органов и систем).

Так, у ряда больных могут наблюдаться поражения кожи в виде поли-

морфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, локализую-

щихся в области крупных суставов (коленные, локтевые), на ягодицах, бед-

517

pax. При поражении слизистых оболочек носа возможно разрушение хряща и

костной ткани носовой перегородки, что обусловливает деформацию носа

(«седловидный» нос). Возможно также некротическое поражение миндалин.

При поражении легких изменяется аускультативная симптоматика (сухие

и влажные мелкопузырчатые хрипы), при выпоте в плевральной полости

выслушивается ослабленное дыхание. Однако все эти изменения достаточно

скудны по сравнению с изменениями, выявляемыми при рентгенологическом

исследовании.

При поражении бронхов различного калибра возможно появление

бронхообструктивного синдрома с соответствующими физикальными при-

знаками, что в ряде случаев трактуется как проявление бронхиальной астмы

(тем более что в крови больных может выявляться эозинофилия).

К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, встречаю-

щееся в 15—25 % случаев и являющееся исходом васкулита и гранулемато-за.

Могут развиваться миокардит, перикардит. Описаны случаи формирования

недостаточности митрального или аортального клапанов вследствие

поражения эндокарда. Возможно также развитие коронарита, проявляюще-

гося в виде типичных ангинозных приступов, вплоть до развития острого

инфаркта миокарда.

Желудочно-кишечный тракт при ГВ поражается редко (в 5—10 % слу-

чаев), что, кроме субъективной симптоматики (боли в животе, анорексия),

может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. В остром пе-

риоде болезни возможно увеличение печени (что также является следствием

васкулита).

Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ — третий

классический признак болезни, артериальная гипертония нехарактерна.

Однако удлинение жизни больных в связи с успешным лечением обуслов-

ливает появление гипертонии примерно у 20 % больных, при этом повышение

АД обычно нерезкое.

Таким образом, данные II этапа диагностического поиска наряду с по-

ражением верхних дыхательных путей и легких могут выявить и другие

симптомы (при несомненном доминировании первых). Эти данные при

соответствующих жалобах больного подтверждают мнение врача о правиль-

ности предполагаемого диагноза ГВ.

Данные III этапа диагностического поиска имеют решающее значение в

диагностике, при этом риноскопия, ларингоскопия, биопсия слизистой

оболочки носа имеют важное значение, так как позволяют выявлять пато-

логические изменения, характерные для ГВ.

При рентгенологическом и рентгенотомографическом исследовании

легких видны единичные или множественные округлые инфильтраты, пре-

имущественно в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях эти

изменения могут оставаться в течение многих месяцев, иногда под влиянием

иммуносупрессивной терапии они рассасываются. Возможен распад

инфильтратов с появлением тонкостенных полостей и уровнем жидкости. При

бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением

и рубцовой деформацией бронхов.

При поражении сердца, а также развитии АГ на ЭКГ могут выявляться

признаки синдрома гипертрофии левого желудочка, а также «ишемиче-ские»

изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек наблюдаются

протеинурия (3 г/сут белка и более) и микрогематурия. Про-грессирование

патологического процесса в почках в 50 % случаев заканчивается почечной

недостаточностью (снижение клубочковой фильтрации,

гиперкреатининемия).

518

Специфических лабораторных тестов при ГВ не существует. Изменение

ряда показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ в острой

фазе болезни отмечается у всех больных, достигая 70—80 мм/ч; меньшие

величины СОЭ наблюдаются при рецидиве болезни. Лейкоцитоз более Ю-

/л наблюдается достаточно часто при высокой активности ГВ. У 10 %

больных отмечается эозинофилия, достигающая иногда 40—60 %. В активной

стадии болезни в половине случаев имеется гипохромная анемия. Следует

отметить, что для ГВ считается типичным гипертромбоцитоз (более 400

/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и

наклонности к тромбообразованию.

Почти постоянно определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и

повышением уровня глобулинов.

При иммунологическом исследовании у 95 % больных в острой фазе

заболевания обнаруживают антинейтрофильные антитела к протеиназе 3.

Ревматоидный фактор (РФ) находят у подавляющего большинства больных,

при этом величина титра РФ коррелирует с остротой течения болезни.

Обнаружение противоядерных антител (АНФ) и LE-клеток нехарактерно. В

противоположность узелковому периартерииту при ГВ HbsAg не об-

наруживают.

При быстропрогрессирующем нефрите показана биопсия почки (обычно

обнаруживают некротизирующий гломерулит).

Диагностика. Распознавание ГВ — не всегда простая задача. Нет слож-

ностей при наличии классической триады — язвенно-некротического пора-

жения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных

изменений легких и почек. При «легочном дебюте» болезни диагностические

трудности возрастают. Поражение почек обычно появляется в развернутый

период болезни. Наиболее сложен диагноз при атипичном начале болезни.

Если болезнь начинается с отита, поражения глаз, артрита, кожных

проявлений, в том числе геморрагических, обязателен осмотр больного

оториноларингологом для уточнения состояния верхних дыхательных путей,

придаточных пузах носа. С момента появления первых симптомов болезни до

установления точного диагноза иногда проходит большой промежуток

времени, когда считают, что больные страдают банальным поражением

верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхиальной астмой,

гломерулонефритом, артритом. Анализ всей клинической картины в сово-

купности и дифференцирование с синдромально сходными заболеваниями

позволяют в конце концов поставить правильный диагноз.

Ниже приводятся диагностические критерии Американской ассоциации

ревматологов (1990):

• воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости

рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;

• изменения при рентгенологическом исследовании легких: узелки,

инфильтраты, полости;

• изменения мочи: микрогематурия;

• биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или перива-

скулярном пространстве.

Для постановки диагноза необходимо наличие двух критериев (чувстви-

тельность 88 %, специфичность 92 %).

ГВ обычно приходится дифференцировать от легочной патологии (ста-

филококковая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, опухоль лег-

ких), при генерализованной форме болезни с высокой активностью пато-

логического процесса — от сепсиса; при геморрагических поражениях кожи

— от геморрагического васкулита, а при поражении почек — от гло-

519

мерулонефрита (обычно быстропрогрессирующего с почечной недостаточ-

ностью).

Лечение. Учитывая иммунопатологический характер процесса, следует

проводить терапию иммуносупрессорами. В настоящее время используют

комбинацию преднизолона и циклофосфамида. В активную фазу болезни

назначают преднизолон в дозе 1 мгДкгсут) внутрь в течение месяца с по-

следующим переходом на режим приема через день и постепенным мед-

ленным снижением дозы. Лечение отменяют через 6 мес.

Циклофосфамид назначают в дозе 2 мг/(кгсут) внутрь на протяжении не

менее 1 года, затем дозу снижают на 25 мг каждые 2—3 мес. Возможно

применение циклофосфамида в режиме пульс-терапии по 0,7 мг на 1 м

поверхности тела ежемесячно в течение года (на фоне одновременного

приема преднизолона). В дальнейшем (при наличии несомненного поло-

жительного эффекта) циклофосфамид заменяют азатиоприном. Ремиссии при

лечении преднизолоном в комбинации с циклофосфамидом более стойкие,

чем в комбинации с азатиоприном.

Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез) применяют при

острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрессанта-ми.

Плазмаферез рекомендуется при прогрессирующем поражении почек и

непереносимости цитостатиков.

При лечении циклофосфамидом следует иметь в виду возможность ос-

ложнений — цитопения, инфекция, геморрагический цистит, желудочно-

кишечные расстройства.

Прогноз. При нелеченом ГВ больные умирают в период от 5 мес до 2 лет.

Применение преднизолона и цитостатиков позволило достичь 5-летней

выживаемости у 61 % больных. Прогноз болезни и выживаемость больных

зависят от своевременно начатого лечения, использования циклофосфамида,

длительности лечения (не менее 5 лет), переносимости препаратов, а также

возникших осложнений.

Геморрагический васкулит

(болезнь Шенлейна—Геноха)

Геморрагический васкулит (ГВ) относится к группе системных аутоим-

мунных васкулитов; поражаются мелкие сосуды — капилляры и артериолы.

Причиной васкулита является отложение иммунных комплексов, содержащих

IgA, в стенке сосуда, это приводит к воспалительным изменениям и

последующему повышению проницаемости сосудов. Воспалительные изме-

нения стенки сосуда сопровождаются образованием микротромбов, пери-

васкулярным отеком, развитием дистрофических изменений в окружающих

тканях, причем в выраженных случаях в тканях могут образовываться очаги

некроза.

Заболевание встречается чаще у детей и лиц молодого возраста (40 %

составляют лица до 20 лет) после стрептококковой ангины или обострения

хронического тонзиллита, фарингита, после введения вакцин и сывороток,

при лекарственной непереносимости, переохлаждении. Пик заболеваемости

приходится на весну.

Этиология и патогенез. В качестве провоцирующего фактора могут вы-

ступать инфекция (наиболее часто — (3-гемолитический стрептококк группы

А, а также микоплазмы, респираторные вирусы), прием некоторых лекарств,

вакцинация.

520

Иммунное воспаление выражается в отложении иммунных комплексов (в

их состав входят IgA, C3-компонент комплемента, пропердин) в стенки

мелких сосудов, что приводит к активации системы комплемента и внутри-

сосудистого свертывания, в свою очередь это обусловливает нарушение

микроциркуляции. Повышение проницаемости стенки сосудов обусловливает

геморрагический синдром.

Клиническая картина. Заболевание складывается из кожного геморраги-

ческого синдрома, поражения суставов (артралгии, артрит), абдоминального

и почечного синдромов. Абдоминальный синдром обусловлен геморрагиями

в брюшину и нарушением микроциркуляции в сосудах брюшной полости;

почечный синдром представляет собой иммунокомплексный гло-

мерулонефрит, чаще всего геморрагического типа, реже наблюдаются вы-

сокая протеинурия, АГ. В дальнейшем может формироваться хронический

гломерулонефрит с последующим развитием почечной недостаточности.

Различают молниеносную форму, острые, хронические формы (затяжные

или рецидивирующие), а также рецидивирующие формы течения с

длительными ремиссиями.

Основным проявлением болезни является геморрагический синдром,

выраженный в различной степени, а также вовлечение в патологический

процесс суставов, сосудов брюшной полости и почек, при этом наличие двух

последних синдромов не является обязательным.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что после ряда

указанных выше причин у больного повышается температура тела (от

субфебрильных до фебрильных цифр) и появляются эритематозные, иногда

зудящие папулы на разгибательных поверхностях предплечий, стопах,

голенях, ягодицах, области пораженных суставов. Высыпания в процессе

обратного развития проходят все стадии кровоизлияния, пигментация иногда

сохраняется в течение длительного времени. Сыпь мелкопятнистая,

симметричная. Пятна осязаемы, поэтому кожный синдром получил название

«пальпируемая пурпура». При надавливании пятно не исчезает. Через 2—3

сут сыпь исчезает.

Поражение суставов отмечается в 59—100 % случаев в виде болей и при-

пухлости чаще крупных суставов. Боли бывают различные — от кратковре-

менных ломящих до острейших, обездвиживающих больного. Артрит разви-

вается в результате периартикулярного процесса, нередко с геморрагиями в

околосуставные ткани или внутрисуставно. Длительность суставного синдро-

ма редко превышает 1—2 нед. Характерно волнообразное течение поражения

суставов. Деформация суставов практически не развивается.

При абдоминальном синдроме больные отмечают боли типа кишечной

колики, обычно они локализуются вокруг пупка, но нередко и в других частях

живота, симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Одновременно с

болями в животе могут появиться рвота с кровью, жидкий стул с прожилками

крови. При вовлечении в патологический процесс почек может отмечаться

изменение цвета мочи (макрогематурия).

Данные II этапа диагностического поиска бывают различными, что за-

висит от остроты патологического процесса, а также от длительности забо-

левания. На высоте заболевания отмечаются геморрагические высыпания,

артрит крупных, чаще голеностопных суставов. При абдоминальном син-

дроме, кроме болей, появляются резкая болезненность живота, симптомы

раздражения брюшины. Абдоминальный синдром, обусловленный крово-

излияниями в брюшину, в выраженных случаях представляет собой картину

острого живота, что определяет тактику совместного наблюдения больных

терапевтом и хирургом.

521

Поражение почек чаще развивается у взрослых, чем у детей, причем тя-

жесть поражения не коррелирует с выраженностью геморрагического син-

дрома и поражением суставов. Почки обычно поражаются в течение первого

месяца болезни на фоне развернутой картины кожного геморрагического

синдрома, реже поражение почек присоединяется во время одного из

рецидивов болезни. Лишь изредка болезнь начинается как острый гломеру-

лонефрит с последующим присоединением пурпуры, артралгий, болей в

животе.

На III этапе диагностического поиска следует прежде всего исследовать

систему гемостаза. Длительность кровотечения и количество тромбоцитов

не отличаются от нормы. Показатели коагуляционного гемостаза также не

изменены, однако в тяжелых случаях болезни может развиться вторичный

ДВС-синдром, для которого характерна пролонгированная гиперкоагуляция с

гиперфибринемией. Однако в отличие от первичного ДВС-синдрома при

геморрагическом васкулите не развивается II фаза гипокоагуляции со

снижением уровня фибриногена и тромбоцитопенией.

При остром течении болезни отмечаются острофазовые показатели

(нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания аз-

глобулинов, фибриногена). В ряде случаев в крови повышен уровень цир-

кулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что подтверждает иммунный ха-

рактер заболевания. У половины больных выявляется повышение уровня IgA

в крови.

В случае поражения почек при исследовании мочи выявляются умеренная

протеинурия, а также достаточно выраженная гематурия.

Диагностика. Распознавание болезни несложно при наличии классических

признаков — поражения кожи, суставов, болей в животе и поражения почек.

Труднее поставить диагноз при преобладании в клинической картине

абдоминального синдрома или поражения почек, когда еще кожный ге-

моррагический синдром не выражен.

В установлении диагноза геморрагического васкулита важную роль играет

биопсия кожи. Для биопсии берут участок изменений кожи со свежими

геморрагическими высыпаниями. Изменения локализуются в сосочко-вом

слое дермы и выражаются в микроваскулитах мелких сосудов с ин-

фильтрацией мононуклеарными клетками (лимфоциты, плазмоциты, мак-

рофаги). Диагноз подтверждается обнаружением в сосудах иммунных

комплексов, содержащих IgA. При выраженном почечном синдроме и оп-

ределении показаний к активной терапии (кортикостероиды, цитостатиче-

ские препараты) иногда приходится прибегать к пункционной биопсии почки.

При геморрагическом васкулите противопоказаний к пункции почки нет.

Иммуногистологическое исследование ткани почки обнаруживает

интенсивное отложение IgA, СЗ-компонента комплемента в мезангиуме и

вдоль базальной мембраны клубочков.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий определяется фазой болезни

(обострение, ремиссия), доминированием того или иного синдрома.

Все больные ГВ в фазе обострения должны быть госпитализированы.

Следует избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (стояние,

ходьба), что может усиливать геморрагические высыпания на ногах. Необ-

ходимо исключить введение вакцин и сывороток.

Очаги инфекции (например, хронический тонзиллит) требуют диффе-

ренцированного подхода и не должны служить поводом для необоснованного

назначения антибиотиков.

При поражении кожи и суставном синдроме назначают аскорбиновую

кислоту, рутин, антигистаминные препараты. При упорных рецидивах на-

522

значают нестероидные противовоспалительные препараты, например индо-

цетацин по 150—200 мг/сут в течение месяца с последующим переходом на

поддерживающую дозу — 50—75 мг/сут. Одновременно назначают препара-

ты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил) или гидроксихлоро-хил

(плаквенил) по 0,25—0,5 г/сут в течение 5—6 мес.

При абдоминатьном синдроме назначают гепаринотерапию — вначале в

суточной дозе 300—400 ЕД/кг внутривенно капельно или под кожу живота

каждые 6 ч. В процессе лечения необходим контроль за гипокоагуляцион-

ным эффектом с помощью аутокоагуляционного теста. При отсутствии эф-

фекта дозу гепарина увеличивают до 800 ЕД/кг. Назначают также свежеза-

мороженную плазму внутривенно струйно 300—400 мл в течение 3—4 дней.

С целью улучшения реологических свойств крови назначают дипиридамол

(курантил), пентоксифиллин (трентал).

Лечение при гломерулонефрите определяется его клиническим вариантом

и течением. При латентном гломерулонефрите с умеренной протеину-рией и

гематурией назначают делагил или плаквенил на протяжении не менее 6 мес.

При массивной гематурии, сочетающейся с пурпурой и суставным

синдромом, эффективны индометацин, антиагреганты (курантил по 250—300

мг/сут с последующим снижением дозы до 50—150 мг/сут в течение

нескольких месяцев).

При нефротическом или смешанном варианте гломерулонефрита при-

меняют комплексное лечение иммунодепрессантами в сочетании с анти-

коагулянтами (гепарин) и антиагрегантами (курантил). Иммунодепрессан-ты

— цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) назначают в дозе 100—150 мг/

сут в сочетании с преднизолоном (до 30 мг/сут); затем переходят на

поддерживающую терапию — преднизолон по 5—15 мг/сут, азатиоприн по

50—75 мг/сут, курантил.

Прогноз. При кожной и кожно-суставной формах болезни прогноз вполне

благоприятен. При абдоминальном синдроме прогноз гораздо серьезнее:

инвагинация кишечника заканчивается смертью в 13 % случаев (у

оперированных больных), при перфорации кишечника умирают более

половины больных. У большинства больных с почечным синдромом прогноз

плохой (10-летняя выживаемость больных с поражением почек составляет

всего 51 %, причем неизмененная функция почек отмечена лишь У 37 %, у

остальных развивается хроническая почечная недостаточность). Прогноз

значительно хуже у лиц старшей возрастной группы, у больных с

нефротической, гипертонической или смешанной формами гломеруло-

нефрита.

Контрольные вопросы и задачи

На вопросы 177—188 выберите один наиболее правильный ответ.

177.При узелковом периартериите наблюдаются следующие признаки, за ис-

ключением: А. Сегментарного или очагового поражения сосудов. Б. Вовлечения в

процесс мелких и средних сосудов. В. Эозинофилии. Г. Одной и той же стадии па-

тологического процесса во всех пораженных сосудах. Д. Повреждения сосудов, пи-

тающих стенку крупных сосудов.

178.Поражение сердечно-сосудистой системы при узелковом периартериите

может включать: А. Артериальную гипертонию. Б. Коронарную недостаточность.

В- Перикардит. Г. Миокардит. Д. Все перечисленное.

179.У 23-летней девушки в течение 4 мес лихорадка до 38,5 °С, боли в крупных

суставах и мышцах, отмечено преходящее снижение зрения. АД на правой руке

140/85 мм рт. ст., на левой 80/65 мм рт. ст. На правой сонной артерии выслушива-

523

ется грубый систолический шум. В анализе крови — СОЭ 45 мм/ч. Наиболее веро-

ятный диагноз: А. Туберкулез. Б. Ревматизм. В. Неспецифический аортоартериит.

Г. Инфекционный эндокардит. Д. Узелковый периартериит.

180. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

A. Повторные посевы крови. Б. Пробу Пирке. В. Ангиографию. Г. Определение

уровня ревматоидного фактора в крови. Д. Кожно-мышечную биопсию.

181. Все перечисленное применяют при лечении гранулематоза Вегенера, кроме

одного: А. Преднизолон. Б. Азатиоприн. В. Плазмаферез. Г. Циклофосфан. Д. Ге-

мотрансфузии.

182. При начале классического узелкового периартериита отмечаются все пере-

численные симптомы, кроме одного: А. Лихорадка. Б. Иридоциклит. В. Миалгии.

Г. Снижение массы тела. Д. Увеличение СОЭ.

183. У 61-летней женщины в течение 3 мес рецидивирующие геморрагические

высыпания на коже голеней, преимущественно в области голеностопных суставов,

которые увеличены в объеме, движения в них болезненны. Отмечается субфебри-

литет. СОЭ 48 мм/ч. В моче белок 1,5 г/сут, 60—70 эритроцитов в поле зрения.

Наиболее вероятный диагноз: А. Инфекционный эндокардит. Б. Острый нефрит.

B. Геморрагический васкулит. Г. Опухоль почки. Д. Узелковый периартериит.

184. О каком заболевании из перечисленных следует думать при появлении у

мужчины 24 лет нарушений речи, судорог и головокружений? А. Неспецифический

аортоартериит. Б. Узелковый периартериит. В. Гранулематоз Вегенера. Г. Гиперто-

нический криз. Д. Приступ эпилепсии.

185. Какой препарат (из перечисленных) наиболее подходит для лечения арте-

риальной гипертензии у больного неспецифическим аортоартериитом? А. Нифеди-

пин. Б. Гипотиазид. В. Празозин. Г. Эналаприл. Д. Клофелин.

186. Тридцатилетняя женщина предъявляет жалобы на повышение температуры

тела до 37,8 °С, слабость, что отмечается в течение 7 мес. Выслушивается систоли-

ческий шум слева от пупка. АД — 180/110 мм рт. ст.; СОЭ 40 мм/ч. Наиболее веро-

ятный диагноз: А. Узелковый периартериит. Б. Острый гломерулонефрит (затянув-

шийся). В. Неспецифический аортоартериит. Г. Фиброзно-мышечная дисплазия

почечной артерии. Д. Системная красная волчанка.

187. Что из перечисленного нехарактерно для гранулематоза Вегенера? А. Лихо-

радка. Б. Осиплость голоса. В. Деформации голеностопных суставов. Г. Кожные

поражения. Д. Пневмония.

188.При следующих заболеваниях следует думать о гранулематозе Вегенера,

кроме одного: А. Туберкулез легких. Б. Гломерулонефрит. В. Ревматизм. Г. Сепсис.

Д. Стафилококковая пневмония.

Глава VII

Диффузные заболевания

соединительной ткани

Содержание

Диффузные заболевания соединительной ткани . . 525

Системная красная волчанка........................................ 526

Системная склеродермия.............................................. 539

Дерматомиозит............................................................... 548

Контрольные вопросы и задачи................................ 554

Диффузные заболевания соединительной ткани

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (ДЗСТ),

или коллагенозы (термин, имеющий историческое значение), — группа

заболеваний, характеризующихся системным иммуновоспалитель-ным

поражением соединительной ткани и ее производных. Данное понятие

является групповым, но не нозологическим, в связи с чем этим термином не

следует обозначать отдельные нозологические формы. ДЗСТ объединяют

достаточно большое число заболеваний. Наиболее часто встречающимися

являются системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД),

дерматомиозит (ДМ); к этой группе заболеваний относят также

ревматическую лихорадку (традиционно описываемую в разделе заболеваний

сердечно-сосудистой системы). В настоящее время доказано, что при ДЗСТ

происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в

развитии аутоиммунных процессов, т.е. реакции иммунной системы,

сопровождающиеся появлением антител или сенсибилизированных

лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма

(аутоантигенов).

Основой аутоиммунной патологии является иммунорегуляторный дис-

баланс, выражающийся в угнетении супрессорной и увеличении «хелпер-

ной» активности Т-лимфоцитов с последующей активацией В-лимфоцитов и

гиперпродукцией аутоантител самой разной специфичности.

Имеется ряд общих черт, объединяющих ДЗСТ:

• общность патогенеза — нарушение иммунного гомеостаза в виде не-

контролируемой выработки аутоантител и образования иммунных ком-

плексов антиген — антитело, циркулирующих в крови и фиксирующихся в

525

тканях с последующим развитием тяжелой воспалительной реакции (осо-

бенно в микроциркуляторном русле, почках, суставах и пр.);

• сходство морфологических изменений (фибриноидное изменение

основного вещества соединительной ткани, васкулиты, лимфоидные и

плазмоклеточные инфильтраты и пр.);

• хроническое течение с периодами обострений и ремиссий;

• обострение под влиянием неспецифических воздействий (инфекция,

инсоляция, вакцинация и др.);

• многосистемность поражения (кожа, суставы, серозные оболочки,

почки, сердце, легкие);

• лечебный эффект иммуносупрессорных средств (глюкокортикосте-

роиды, цитостатики).

Все заболевания, входящие в эту группу, отличаются самостоятельными

клиническими и морфологическими проявлениями, поэтому в каждом

конкретном случае следует стремиться к точному нозологическому диагнозу.

В данной главе рассматривается диагностический поиск при системной

красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболе-

вание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на

фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных

процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собст-

венным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммуно-

комплексного хронического поражения [Насонова В.А., 1989]. Сущность

заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной

ткани и микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов

(при этом висцеральные поражения являются ведущими, определяя течение и

прогноз болезни).

СКВ, по данным разных авторов, встречается с частотой 2,7—4,8 на 100

000 населения, в молодом и среднем возрасте соотношение больных женщин

и мужчин 9:1 (в детском возрасте или после менопаузы соотношение

уменьшается до 2:1). Это обстоятельство подтверждает предположение, что в

возникновении и развитии СКВ определенная роль принадлежит половым

гормонам. Хотя заболевание у мужчин развивается значительно реже,

протекает оно столь же тяжело, как и у женщин.

СКВ принадлежит к генетически детерминированным заболеваниям:

исследования популяции показали, что предрасположенность к возникно-

вению СКВ связана с определенными генами II класса гистосовместимо-сти

(HLA), генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов

комплемента, а также полиморфизмом генов некоторых рецепторов и

фактором некроза опухоли а (ФНО-а).

Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен,

однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эритема и

энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сближать СКВ

с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придается значение

вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или

латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев заболевания, частое

выявление в семьях других ревматических или аллергических заболеваний,

различных нарушений иммунитета позволя-

526

ют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположен-

ности.

Выявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факторов —

инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием

некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодила-

таторов из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов,

перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как

мультифакториальное заболевание.

Патогенез. Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а воз-

можно, и противовирусных антител) на фоне наследственной предрасполо-

женности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к ги-

перреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происхо-

дит неконтролируемая продукция антител к различным тканям, клеткам,

белкам организма (в том числе к различным клеточным органеллам и к ДНК).

Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно к

40 из более 200 потенциальных антигенных клеточных компонентов. В

последующем происходит образование иммунных комплексов и отложение

их в различных органах и тканях (преимущественно в микроциркуляторном

русле). Характерны разнообразные дефекты иммунорегуля-ции,

характеризующиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10).

Далее разыгрываются процессы, связанные с элиминацией фиксированных

иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосом-ных

ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного

воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани

высвобождаются новые антигены, в ответ на которые формируются антитела,

образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается

порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания.

Классификация. В настоящее время в нашей стране [Насонова В.А., 1972

—1986] принята рабочая классификация клинических вариантов течения

СКВ, учитывающая: 1) характер течения; 2) активность патологического

процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и

систем.

Характер течения болезни:

острое, подострое, хроническое (рецидивирующий полиартрит, синдром

дискоидной волчанки, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром

Шегрена).

Фаза и степень активности процесса.

Фаза активная: высокая активность (III), умеренная (II), минимальная (I).

Фаза неактивная (ремиссия).

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

• кожи (симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема,

пурпура, дискоидная волчанка и др.);

• суставов (артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит);

• серозных оболочек (полисерозит: плеврит, перикардит, переспле-

нит);

• сердца (миокардит, эндокардит, недостаточность митрального кла-

пана);

• легких (острый, хронический пневмонит, пневмосклероз);

• почек (люпус-нефрит нефротического или смешанного типа; мочевой

синдром);

• нервной системы (менингоэнцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

527

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни. Острое

течение: внезапное начало — больные могут указать день, когда началась

лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3—6 мес

развиваются полисиндромность, гломерулонефрит (люпус-нефрит),

поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1—2

лет, однако при своевременном распознавании и активном лечении

глюкокортикостероидами и многолетней поддерживающей терапии можно

добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается пре-

имущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы ис-

подволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, раз-

нообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнообраз-ность

течения. Развернутая картина болезни формируется через 2—3, реже — через

3—4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется реци-

дивами различных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдромом

дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5—10-м году болезни

присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

При хроническом течении болезни у 20—30 % больных развивается так

называемый антифосфолипидный синдром, представляющий клинико-лабо-

раторный симптомокомплекс (венозные и/или артериальные тромбозы,

различные формы акушерской патологии, тромбоцитопения и разнообразные

поражения органов). Характерный иммунологический признак — антитела,

реагирующие с фосфолипидами и фосфолипидсвязывающими белками (более

детально о антифосфолипидном синдроме будет сказано далее).

Выделяют также три степени активности патологического процесса, т.е.

выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреж-

дения, определяющая характер терапии у каждого конкретного больного.

Активность следует отличать от «тяжести» болезни, под которой понимают

совокупность необратимых изменений, потенциально опасных для жизни

больного.

Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообразны,

что определяется множественностью поражения органов и систем,

характером течения, фазой и степенью активности воспалительного процесса.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании

которой можно составить представление: 1) о варианте начала заболевания; 2)

о характере течения болезни; 3) о степени вовлечения в патологический

процесс тех или иных органов и систем; 4) о проводимом ранее лечении и его

эффективности, а также возможных осложнениях лечения.

Варианты начала болезни могут быть разнообразными. Наиболее часто

болезнь начинается с сочетания различных синдромов; моносимптомное

начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим предположение о воз-

можности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое

сочетание, что чрезвычайно важно для диагностики СКВ.

В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы поражения

суставов, кожи, серозных оболочек, а также лихорадка. Таким образом,

наиболее «подозрительными» в отношении СКВ будут разнообразные

сочетания: 1) лихорадка, полиартрит, трофические изменения кожи (в ча-

стности, выпадение волос — алопеция); 2) полиартрит, лихорадка, поражение

плевры (плеврит); 3) лихорадка, трофические нарушения кожи, пора-

528

зкения плевры. Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной

мере повышается, если поражение кожи заключается в развитии эритемы,

однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25 %

случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического значения

перечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни нехарактерно, однако отмечен дебют

СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала па-

тологического процесса диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита)

нефротического или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляется

симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, перикардит,

пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.

Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить: 1) об его аде-

кватности; 2) об остроте течения болезни и степени активности процесса

(начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, поддер-

живающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при вы-

раженных иммунных нарушениях, высокой активности люпус-нефрита и

т.д.); 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической

терапии.

На I этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно ди-

агноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диагноз

устанавливается на последующих этапах исследования.

На II этапе диагностического поиска можно получить много данных,

свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональной

недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется полиартритом,

напоминающим ревматоидный артрит (РА), симметричным поражением

мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланго-вых,

лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической

картине болезни определяется дефигурация суставов, обусловленная

периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации

мелких суставов. Поражение суставов может сопровождаться диффузными

миалгиями, очень редко — истинным полимиозитом с отеком и слабостью

мышц. Иногда возникают лишь артралгий.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее ти-

пичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки

носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные

высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариантах: 1) сосу-

дистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое по-

краснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливаю-

щееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или

волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (изменения кожи ло-

кализуются только в области переносицы). Кроме «бабочки», могут наблю-

даться дискоидные высыпания — эритематозные приподнимающиеся бляшки

с кератическим нарушением и последующей атрофией кожи лица,

конечностей и туловища. Наконец, у части больных наблюдают неспеци-

фическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки,

признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты — это мелкото-

чечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах,

ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе.

На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться

безболезненные изъязвления.

529

Серозные оболочки поражаются у 90 % больных (классическая диагно-

стическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто выявляют

поражение плевры, перикарда, реже — брюшины. Симптоматика плеврита и

перикардита описана в предыдущих разделах «Руководства», подчеркнем

лишь ее особенности при СКВ: 1) чаще встречаются сухой плеврит и

перикардит; 2) при выпотных формах количество экссудата невелико; 3)

поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно

диагностируется ретроспективно при рентгенологическом исследовании по

плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой,

медиастинальной плевры; 4) отмечается выраженная тенденция к развитию

слипчивых процессов (всевозможные сращения и облитерации серозных

полостей).

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и

наблюдается на различных этапах болезни.

Наиболее часто возникают перикардиты, имеющие тенденцию к реци-

дивам. Значительно чаше, чем это представлялось прежде, поражается эн-

докард в виде бородавчатого эндокардита (волчаночный эндокардит) на

створках митрального, а также аортального или трехстворчатого клапанов.

При длительном течении процесса на II этапе можно выявить признаки

недостаточности соответствующего клапана (признаков стенозирования от-

верстия, как правило, не отмечается).

Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако

диффузный миокардит, протекающий тяжело, дает определенную симпто-

матику (см. «Миокардит»).

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: присту-

пообразно развивающиеся нарушения артериального кровоснабжения кистей

и/или стоп, возникающие под воздействием холода или волнений. Во время

приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становится бледной и/или

цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преимущественно II—V пальцы

кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и

др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и

вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит)

протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется, как и при

пневмонии, признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной

ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктивного

кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения легких —

хронические интерстициальные изменения (воспаление периваску-лярной,

перибронхиальной и междольковой соединительной ткани), проявляющиеся

медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при

рентгенологическом исследовании; физикальные изменения практически

отсутствуют, так что судить о подобном поражении легких на II этапе

диагностического поиска практически невозможно.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъек-

тивными признаками, выявляемыми на I этапе. При физикальном иссле-

довании иногда можно обнаружить неопределенную болезненность в эпи-

гастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также стоматит. В

ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отмечают увеличение

печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломеру-

лонефрит или люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая

судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде раз-

личных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования

530

больного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого

осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физи-кального

исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефроти-ческим

синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае

формирования хронического нефрита с постоянной АГ выявляют увеличение

левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется ти-

пичными геморрагическими высыпаниями различной величины на коже

внутренней стороны конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках.

Наблюдаются также кровотечения после незначительных травм, например

после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профуз-ный

характер и приводящие к анемизации. Кожные кровоизлияния приобретают

со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ

может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других

типичных для СКВ клинических симптомов.

Поражение нервной системы выражено в различной степени у многих

больных во всех фазах болезни, так как в патологический процесс вовлека-

ются практически все отделы нервной системы. Больные предъявляют жа-

лобы на головные боли типа мигрени, могут быть судорожные припадки.

Возможны нарушения мозгового кровообращения (вплоть до развития ин-

сульта). При непосредственном обследовании больного обнаруживают при-

знаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нервных

стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями. Органический

мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами

депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, селезенки, пече-

ни (обычно умеренное) при генерализации процесса.

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнкти-

вита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и на-

рушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита,

эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

При антифосфолипидном синдроме дополнительно к указанной клиниче-

ской картине могут выявляться тромбозы — венозные (в глубоких венах

нижних конечностей с повторными тромбоэмболиями легочной артерии),

артериальные (в артериях головного мозга, приводящие к инсультам и

транзиторным ишемическим атакам). Со стороны сердца могут выявляться

клапанные пороки, внутрисердечные тромбы (имитирующие миксому серд-

ца), тромбозы коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда. Пора-

жения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, наиболее

частое из них — livedo reticularis.

Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган-ность

поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва

заметных клинических (даже субклинических) до выраженных, значительно

превалирующих над остальными, что создает предпосылки для ди-

агностических ошибок вследствие интерпретации этих изменений как про-

явление самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, мио-

кардита, артрита).

Этап III диагностического поиска при СКВ имеет очень большое зна-

чение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) демонст-

рирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних

органов; 3) выявляет степень активности патологического (волчаноч-ного)

процесса.

531

На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования

крови. Выделяют две группы показателей:

1) непосредственно имеющие диагностическое значение (обнаруживаю-

щие выраженные иммунные нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) — зрелые нейтрофилы, фаго

цитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под воздей

ствием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) — гетерогенная популяция аутоанти-

тел, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и цирку

лирующих в крови (в высоком титре — 1:32 и выше, выявляется у 95 %

больных); отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев не под

тверждает диагноз СКВ;

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК; повышение их

концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волча-

ночного нефрита;

г) антитела к Sm-ядерному антигену, Ro/L

рибонуклеопротеину; эти

антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (они обнаруживают

ся методом иммунофлюоресценции в 30 %, а методом гемагглютина-

ции — в 20 % случаев);

д) феномен «розетки» — лежащие свободно измененные ядра в тканях

(гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами;

е) диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на

определении «волчаночных антикоагулянтов» — специфических антител к

фосфолипидам, которые выявляются при определении свертываемости

крови с помощью функциональных тестов (увеличенное тромбопластино-

вое время) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного ме

тода. Сам термин «волчаночный антикоагулянт» неверен, так как главным

клиническим проявлением присутствия указанных антител является тром

боз (а не кровотечение).

Данные антитела обнаруживаются и при так называемом первичном

антифосфолипидном синдроме — самостоятельном заболевании, при котором

наблюдаются тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сетчатое

ливедо, аутоиммунная гемолитическая анемия.

2) Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышением содержания ос

- и у-глобулинов в сы

воротке крови;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) увеличение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в не-

большом титре РФ (ревматоидный фактор) — антитело к Fc-фрагменту IgG.

РФ выявляется с помощью реакции Ваалера—Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопения,

часто выраженная (1—1,210

/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы

крови до метамиелоцитов и миелоцитов в сочетании с лимфопе-нией (5—10

% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в

некоторых случаях — гемолитическая анемия (с желтухой, ретикуло-цитозом,

положительной пробой Кумбса). Также редко наблюдается тромбоцитопения,

проявляющаяся геморрагическим синдромом.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно

классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто

в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефрит

ческого синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный

нефрит. Очень высокая протеинурия (как при амилоидозе) встречается редко.

Отмечается умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как

волчаночного воспалительного процесса в почках, так и нередкого

присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень высокая

лейкоцитурия — следствие вторичной мочевой инфекции.

При пункционной биопсии почек выявляют неспецифические мезангио-

мембранозные изменения, часто с фибропластическим компонентом. Ха-

рактерным является: 1) обнаружение в препаратах свободно лежащих в по-

чечной ткани измененных ядер (гематоксилиновые тельца); 2) капиллярные

мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»; 3) отложение

иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов на базальной

мембране клубочков в «проволочных петлях», фибриноидных

отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при

суставном синдроме — эпифизарный остеопороз в суставах кистей и луче-

запястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформациях

отмечают сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при

развитии пневмонита; при длительном течении болезни — диско-видные

ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка, что сочетается с

высоким стоянием диафрагмы; 3) развитие «волчаночного» порока сердца или

экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифи-

ческие изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сег-

мент 57), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга и магнитно-резонансная

томография (МРТ) позволяют выявить патологические изменения у больных

с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо определить сте-

пень активности волчаночного процесса (табл. 21).

Диагностика. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и

основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и

полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, до-

полняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диаг-

ностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст

больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, ин-

соляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других

случаях, особенно если перечисленные выше классические диагностические

признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии,

разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982

г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 22).

Диагноз достоверен при наличии четырех критериев или более. Если

имеется менее четырех критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется

динамическое наблюдение за больным. Такой подход обоснован: он четко

предостерегает врача от назначения больным кортикостероидов, так как с

такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе

паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопо-

казаны.

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от це-

лого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, во-

влекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список

заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у

533

«1