Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

ДК 616.1/.4(075.8) ,БК

54.1 М16

Оглавлени

Рецензенты:

В.А. Люсов — акад. РАЕН, засл. деятель науки РФ, проф., заи. кафедрой

госпитальной терапии № 1 РГМУ;

Е.И. Соколов — акад. РАМН, проф., зав. кафедрой факультетской

терапии МГМСУ

Маколкин В.И., Овчаренко СИ.

Внутренние болезни: Учебник. — 5-е изд., перераб. М16

и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 592 с:

ил. — (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). — ISBN 5-225-04835-8

В 5-е издание учебника (4-е вышло в 1999 г.) внесены существенные

изменения и дополнения, которые отражают современные принципы

классификации, диагностики и лечения внутренних болезней, нашедших

свое отражение в опубликованных в последние годы отечественных и

международных рекомендациях. Список контрольных вопросов и задач

расширен и дополнен.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 54.1

Предисловие .......................................................................................................

Введение ..........................................................................................................

Глава I. Болезни органов дыхания.............................................................16

Глава II. Болезни органов кровообращения.............................................. 105

Глава III. Болезни органов пищеварения................................................... 291

Глава IV. Болезни почек..............................................................................

Глава V. Болезни системы крови.............................................................. 422

Глава VI. Системные васкулиты................................................................

Глава VII. Диффузные заболевания соединительной ткани ... 525

Глава VIII Болезни суставов...........................................................................

556

Заключение......................................................................................................

Ответы на контрольные вопросы и задачи................................................... 591

ISBN 5-225-04835-8 © В.И. Маколкин, СИ. Овчаренко, 2005

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть

занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без

предварительного письменного разрешения издателя.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АНФ — антинуклеарный фактор

АТФ — ангиотензинпревращающий фермент

ACT — аспартатаминотрансфераза

БА — бронхиальная астма

БАБ — бета-адреноблокаторы

ГБ — гипертоническая болезнь

ГД — геморрагический диатез

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГН — гломерулонефрит

ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ДМ — дерматомиозит

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОА — деформирующий остеоартроз

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИГСС — идиопатический (изолированный) гипертрофический субаор

тальный стеноз

ИМ — инфаркт миокарда

ИЭ — инфекционный эндокардит

КОС — кислотно-основное состояние

КФК — креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛС — легочное сердце

ЛФК — лечебная физкультура

МА — мерцательная аритмия

МВЛ — максимальная вентиляция легких

НАА — неспецифический аортоартериит

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НЦД — нейроциркуляторная дистония

НЯК — неспецифический язвенный колит

ОГН — острый гломерунелонефрит

ОКС — острый коронарный синдром

ОЛ — острый лейкоз

ОФВ — объем форсированного выдоха

Пн — пневмония

ПТ — пароксизмальная тахикардия

ПТП — псевдотуморозный панкреатит

РА — ревматоидный артрит

РКМП — рестриктивная кардиомиопатия

РНК — рибонуклеиновая кислота

РСК — реакция связывания комплемента

РТГА — реакция торможения гемагглютинации

РФ — ревматоидный фактор

СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

СГ — симптоматические артериальные гипертонии

СЖК — свободные жирные кислоты

СКВ — системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ССД — системная склеродермия

ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром

УП — узелковый периартериит

ФЖЭЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХАГ — хронический активный гепатит

ХАИ Г — хронический аутоиммунный гепатит

ХБ — хронический бронхит

ХБП — хронический болевой панкреатит

ХБХ — хронический бескаменный холецистит

ХГ — хронический гастрит

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХЛЛ — хронический лимфолейкоз

ХЛ П — хронический латентный (безболевой) панкреатит

ХМЛ — хронический миелолейкоз

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких

ХСН — хроническая недостаточность

ХП — хроническая пневмония

ХПГ — хронический персистирующий гепатит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХрИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца

ХРП — хронический рецидивирующий панкреатит

ХХГ — хронический холестатический гепатит

ХЭ — хронический энтерит

цп — цирроз печени

ЧПЭСС — чреспищеводная электростимуляция сердца

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиография

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

Я Б — язвенная болезнь

Предислови

Введени

Все предыдущие издания учебника (1-е — в 1987 г., 2-е — в 1989 г., 3-е -в

1994 г., 4-е — в 1999 г.) были положительно встречены медицинской обще-

ственностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после

выхода в свет. Кроме того, 4-е издание получило высокую оценку — учебни-

ку была присуждена премия Правительства РФ в области образования за 2002

г. Это лишний раз убедило авторов в правомерности избранного подхода к

изложению фактического материала, направленного на скорейшее фор-

мирование у студентов клинического мышления. Авторы убеждены, что

учебник для медицинских вузов не должен представлять себой лишь чисто

информационное издание, задача учебника — научить студента пользоваться

этой информацией у постели больного человека.

За период, прошедший после выхода в свет 4-го издания, были закончены

многие международные многоцентровые исследования во многих областях

внутренней медицины, что обусловило появление большого числа

международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению

самых различных заболеваний. Кроме того, произошло значительное об-

новление фармацевтических препаратов — появление новых, прошедших

всестороннюю аппробацию лекарственных средств и методов терапии со-

гласно принципам доказательной медицины. Все это потребовало коррекции

практически всех разделов учебника, особенно диагностических подходов и

методов лечения. Кроме того, коррекции подверглись и существовавшие

ранее представления о патогенезе ряда заболеваний. Нашли свое отражение в

учебнике и некоторые вновь принятые классификации. В данном издании

расширены некоторые главы, посвященные болезням легких, системным

васкулитам. Вновь включена глава, посвященная нарушениям ритма сердца. В

переработке некоторых глав учебника принимали участие сотрудники

кафедры факультетской терапии № 1 Московской медицинской академии им.

И.М. Сеченова профессора В.М. Махов, А.В. Недоступ, В.А. Сулимов,

ассистент О.В. Благова, за что авторы выражают им искреннюю

благодарность.

С учетом современных требований к тестовому контролю переработаны

контрольные вопросы и задачи.

Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и

советы. Большинство предложений, сделанных преподавателями медицин-

ских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке 5-

го издания учебника.

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат

премии Правительства РФ в области образования

профессор В.И. Маколкин

Лауреат премии Правительства РФ в области образования

профессор СИ. Овчаренко

Главное условие эффективного лечения заболевшего человека — пра-

вильное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у разных

людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено инди-

видуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распо-

знавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, кото-

рыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нор-

мального функционирования различных органов и систем, врач устанавливает

при систематическом обследовании больного.

Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источников.

1. Беседа с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза

жизни).

2. Непосредственное (физическое) обследование больного: осмотр,

пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования (так

называемые рутинные методы, производимые всем больным, и исследова

ния по специальным показаниям, обусловленным особенностями клиниче

ской картины болезни у больного).

По мере сбора информации дают предварительные диагностические за-

ключения, а затем формируют окончательный развернутый клинический

диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для по-

строения диагностической концепции.

Таким образом, три источника получения информации и выводы, которые

делает врач после получения информации, можно условно рассматривать как

три этапа диагностического поиска.

Первый этап диагностического поиска — выяснение жалоб, анамнеза бо-

лезни и жизни больного — является весьма существенным этапом для ди-

агностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ

полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение

материала, свободное от ненужной детализации или краткости, — есть залог

грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания

описывается с момента появления первых симптомов («дебют» болезни).

Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни — отнюдь не

хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов

стационарного лечения. Главное в данном разделе — отражение динамики

развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных

клинических синдромов и симптомов, осложнений, частоты и длительности

периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в

процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры,

санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на развитие и течение болезни

условий труда и быта, характера питания, вредных

привычек.

В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся у больного

медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки,

эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы

в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявить изменения при ла-бораторно-

инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии,

дозы и количество ряда лекарственных препаратов (глю-кокортикостероиды и

др.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме

(«стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику не-

сколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные

обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно

и т.п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результаты,

которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую

концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.).

Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного

(временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и

этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием

проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников

больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем

заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными,

тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим

необходимо выявлять диагностически значимую информацию; полученные

сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего

порядка:

а) выявленные жалобы и течение болезни полностью соответствуют та

ковым при такой-то нозологической форме; иначе говоря, после первого

этапа диагностического поиска диагностическая концепция является впол

не определенной и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а

также детализировать отдельные проявления болезни;

б) описанные больным симптомы встречаются при самых разных бо

лезнях, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь

наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента

(речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о

чем более подробно, с описанием конкретных ситуаций будет сказано да

лее). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получе

ния информации на II или даже III этапе диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого

определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (сла

бость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и пр.). При такой

ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после I этапа не

представляется возможным.

Второй этап диагностического поиска. При непосредственном обследо-

вании выявляют симптомы, которые могут быть обусловлены самим забо-

леванием, реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, проявле-

нием осложнений болезни. Объем информации, получаемой на II этапе,

колеблется в широких пределах: от почти патогномоничных признаков

(например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до

отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной

болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). В

связи с этим необнаружение каких-либо изменений в органах и системах не

означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение

или больной здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо патологических

находок на II этапе диагностического поиска при вполне определенных

диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез болезни)

может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о

ремиссии.

После II этапа могут быть сделаны такие же выводы, как и после I этапа,

однако их определенность будет значительно выше, так как заключение

базируется на информации, полученной из двух источников. Таким образом,

выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следующими: а)

диагноз можно сформулировать; б) круг заболеваний, очерченный после I

этапа, существенно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной

диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет

отложено до III этапа. При получении сведений на I и II этапах

диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с

больным.

Третий этап диагностического поиска. Завершив II этап диагностического

поиска, врач должен спланировать проведение параклинических иссле-

дований (являющихся III этапом диагностического поиска). Конечно, целью

III этапа диагностического поиска является верификация диагноза путем

исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (ком-

пьютерная томография, MP-томография, эндоскопические исследования и

т.д.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические

исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для форму-

лировки клинико-морфологического диагноза.

План обследования больного на III этапе диагностического поиска состо-

ит из нескольких разделов.

• Обязательные исследования, проводимые всем без исключения

больным.

• Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и

уточнения диагноза (дополнительные исследования).

• Консультации специалистов (окулист, уролог и др.).

• К обязательным исследованиям относят следующие:

1) общий анализ крови,

2) общий анализ мочи,

3) общий анализ кала,

4) биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, би-

лирубин, креатинин),

5) реакция Вассермана,

6) ЭКГ,

7) рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

• Объем дополнительных исследований определяется в каждой кон

кретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязатель

ным клиническим анализам добавляются общий анализ мокроты, при не

обходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование

чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяется перечень не

обходимых биохимических, ферментных, иммунологических и других ис

следований, инструментальные манипуляции (бронхоскопия, функция

внешнего дыхания, компьютерная томография, бронхоальвеолярный ла-

важ).

Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в

хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-

фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагулограмму.

10 II

• Консультации специалистов проводят для исключения либо под-

тверждения тех или иных диагностических предположений. Всем женщинам,

находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация

гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повтор-

ным исследованиям (в динамике), к сложным исследованиям (МР-томо-

графия, радиоизотопные методы и т.д.).

План обследования является своеобразным «стержнем», на котором ба-

зируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календарный

план обследования.

После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следующие

выводы:

а) диагноз, поставленный (или предполагаемый) на предыдущих этапах

диагностического поиска, полностью подтверждается;

б) неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов

реализуется в четкий диагноз;

в) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое

хирургическое вмешательство (например, пробная лапаротомия) или дли

тельное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнени

ем ряда лабораторно-инструментальных исследований.

Как же осуществляется сам процесс диагностики? Информация по мере ее

получения «мысленно» обрабатывается уже с первого момента встречи с

больным. Этот анализ информации осуществляется по определенным

направлениям.

1. Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, являются

свидетельством существования патологического процесса, т.е. отличаются от

нормы.

2. Что означают полученные физикальные данные (например, смещение

левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудино-клю-чичной

линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей за грудиной,

возникающие при физической нагрузке и пр.).

3. Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные дан-

ные о наличии какого-либо патологического процесса. Далее следует самое

важное в диагностическом процессе: полученную информацию сравнивают с

так называемыми эталонами болезней, их «образами», которые хранятся в

памяти врача, учебнике и медицинской литературе.

Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых действий

врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) действий.

Эти мыслительные операции проводятся на каждом этапе получения

информации.

Прежде чем полученная информация будет сравниваться с «эталонами»

(образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препариро-

вать», т.е. обработать. Как это делается?

1. Вначале выявляют доминирующие симптомы, т.е. любые признаки

болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой ис-

точник информации используется.

2. Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в синдромы.

Напомним, что синдром — это совокупность симптомов, имеющих еди-

ный патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т.е. про-

стой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

3. После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в

синдромы, оказывается возможным локализовать патологический процесс

в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в

печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветворения и пр.),

при этом симптом лишь «указывает», где локализован патологический

процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса;

синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и

патофизиологическую сущность патологического процесса (например, вос-

паление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообра-

щения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и пр.).

Нередко у одного больного имеется несколько синдромов (например, синдром

дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной

гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов уже существенно

приближает нас к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром

(или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному кругу болезней.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере

получения информации) сравниваем их с «эталонами» болезней и смотрим,

какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании

пациента «образ» болезни.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом (схема

1).

В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть

две ситуации.

1. «Образ» болезни, выявленный у обследуемого пациента, полностью и

совершенно безапелляционно соответствует какому-то определенному (од-

ному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, так бывает не

слишком часто. Более характерна другая ситуация.

2. «Образ» болезни «похож» на два, три заболевания и более. Тогда

очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, т.е. в

данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики

(проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифферен-

цируемых заболеваний информация соответствует в наибольшей степени).

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (полу-

чаемая с помощью использованных ранее методов исследования) или же

необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого

симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения

различна — от нескольких дней до нескольких месяцев (реже — несколько

лет). Так бывает обычно в начальном периоде («дебюте») болезни.

Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поиска

при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного' весьма

различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после

I этапа диагностическую концепцию в большинстве случаев уже можно

сформулировать вполне определенно, и на последующих этапах она обычно

не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием

стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая концепция становится

четкой после II этапа диагностического поиска, который необходим, если

даже на I этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном

полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах.

Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на

С х е м а 2. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

Сбор информации о больном

Выявление основной жалобы и объективных находок

III этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хрони-

ческого нефрита и пр.). Однако заранее нельзя знать, какой из этапов будет

определяющим. Поэтому при обследовании больного необходимо вести

диагностический поиск на всех трех этапах.

Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строится

практически по единому образцу и отражает следующее:

1) этиологию (если она известна);

2) клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;

3) фазу (ремиссия—обострение);

4) стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);

5) отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в

патологический процесс различных органов и систем);

6) осложнения.

На схеме 2 представлены все этапы диагностического поиска.

Далее в учебнике будет продемонстрировано значение различных этапов

диагностического поиска в распознавании тех или иных заболеваний, а также

представлены принципы современной терапии, предусматривающие выбор

адекватных методов.

Лечение больного с любым заболеванием предполагает проведение ряда

мероприятий.

1. Нелекарственные методы лечения (соблюдение режима труда и быта,

питания, ограничение в пище некоторых продуктов).

2. Лекарственная терапия, которая подразделяется на терапию в «полной

дозе» (когда имеется «дебют болезни, ее развернутая стадия или обострение)

и поддерживающую терапию (лекарства можно давать в меньшей дозе, но это

необязательное условие, так как в ряде случаев дозы лекарственных

препаратов не уменьшаются при поддерживающей терапии).

3. Физиотерапевтическое лечение.

4. Санаторно-курортное лечение.

Естественно, у различных больных «набор» лечебных мероприятий может

значительно различаться, но всегда надо помнить, что назначением одних

только лекарств лечение не ограничивается.

Названия болезней, методов исследования и реакций приводятся со-

кращенно — в виде аббревиатур (см. Список сокращений).