Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Кашель является наиболее типичным проявлением болезни. По характеру

кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения

заболевания.

При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением неболь-

шого количества слизистой водянистой мокроты, чаще по утрам, после

физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного.

Если в дальнейшем он становится приступообразным, это указывает на на-

рушение бронхиальной проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего

и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе

(пролапсе) трахеи и крупных бронхов.

Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. При

гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит не кашель,

а выделение мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется

при кашле.

В фазе обострения самочувствие больного определяется соотношением

двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интокси-

кационного синдрома характерны симптомы общего характера: повышение

температуры тела, потливость, слабость, головная боль, снижение работо-

способности. Отмечаются изменения со стороны верхних дыхательных путей:

ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время обостряются и

хронические болезни носоглотки (воспаление придаточных пазух носа,

тонзиллит), которые нередко существуют у больного с ХБ.

В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер,

количество ее может увеличиваться, появляется одышка вследствие при-

соединения обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель становится

малопродуктивным и надсадным, мокрота (даже гнойная) выделяется в

небольшом количестве. У части больных обычно в фазе обострения при-

соединяется умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком

которого является затруднение дыхания, возникающее при физической

нагрузке, переходе в холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда

в ночное время.

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно, одышка появляется

обычно через 20—30 лет от начала болезни, что свидетельствует о развитии

осложнений (эмфиземы легких, дыхательной недостаточности). Такие

больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с

мокротой связывают с курением и не считают проявлением болезни). Они

считают началом болезни период, когда появляются осложнения или частые

обострения.

Появление одышки при физической нагрузке в дебюте заболевания, как

правило, говорит о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями

(ожирение, ИБС и др.), а также с детренированностью и гиподинамией.

В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлаждению

и у подавляющего числа больных — указание на длительное курение. У ряда

больных заболевание связано с профессиональными вредностями на

производстве. Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у

больного другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль,

бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани

и т.д.), сопровождающейся теми же симптомами. Это непременное условие

для отнесения указанных жалоб к проявлениям ХБ.

У части больных в анамнезе имеются указания на кровохарканье, что

связано, как правило, с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов.

рецидивирующее кровохарканье свидетельствует о геморрагической форме

боонхита. Кроме того, кровохарканье при хроническом, длительно проте-

кающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развиваю-

щегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут

проявляться и бронхоэктазы.

На II этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни па-

тологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются

изменения при аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы

может стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр ко-

торых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые

жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс

крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые

на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что является

свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при

обычном дыхании хрипы не выслушиваются, то следует проводить ау-

скультацию обязательно при форсированном дыхании, а также в положении

больного лежа.

Изменения данных аускультации будут минимальными при ХБ в стадии

ремиссии и наиболее выражены при обострении процесса, когда можно про-

слушать даже влажные хрипы, которые могут исчезать после хорошего от-

кашливания и выделения мокроты. Нередко при обострении ХБ может при-

соединяться обструктивный компонент, сопровождающийся появлением

одышки. При обследовании больного выявляются признаки бронхиальной

обструкции: 1) удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при фор-

сированном дыхании; 2) свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо

слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют

данные, получаемые при непосредственном обследовании больного. В далеко

зашедших случаях имеются признаки эмфиземы легких, дыхательной

недостаточности. Развитие легочного сердца при необструктивном ХБ про-

исходит крайне редко.

Присоединение астматического (аллергического) компонента сущест-

венно изменяет картину ХБ, которая становится похожа на таковую при

бронхиальной астме, что дает основание изменить диагноз ХБ.

III этап диагностического поиска имеет различную степень значимости в

диагностике ХБ в зависимости от стадии течения процесса.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабора-

торно-инструментальных показателей может не быть. Однако на определен-

ных стадиях течения ХБ данные лабораторных и инструментальных методов

исследования приобретают существенное значение. Они используются для

выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической

формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики

с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится

всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах из-

менения в легких отсутствуют. В ряде случаев наблюдается сетчатая дефор-

мация легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При

Длительном течении процесса выявляются признаки эмфиземы легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает

Л°ГЬА

ЩЬ

диагностике

осложнений (острая пневмония, бронхоэктазы) и в

ифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы

ронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль

Бронхография чаще используется не для подтверждения ХБ, а для диаг-

ностики бронхоэктазов.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и диффе-

ренциации его от заболеваний, проявляющихся сходной клинической кар-

тиной.

Бронхоскопическое исследование преследует различные цели.

1. Подтверждает наличие воспалительного процесса и оценивает степень

его активности.

2. Уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибри-

нозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования).

3. Выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева

(бронхоскопическое исследование играет ведущую роль в выявлении экс-

пираторного коллапса — дискинезии трахеи и крупных бронхов).

4. Помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева

(стриктуры, опухоли и т.д.).

Кроме того, с помощью бронхоскопического исследования можно по-

лучить содержимое бронхов или промывание воды для микробиологического,

паразитологического и цитологического исследований.

Исследование функции внешнего дыхания проводят с целью выявления

рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции. Ис-

пользуют методы спирографического, пневмотахометрического и пневмо-

тахографического исследований. Схематическое изображение спирограммы и

структуры общей емкости легких приведено на рис. 1.

По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс

Тиффно (отношение объема форсированного выдоха в 1 с — ОФВ, — к

жизненной емкости легких — ЖЕЛ; это же отношение, выраженное в про-

центах, составляет коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения

воздуха — ПСДВ (отношение максимальной вентиляции легких — МВЛ к

ЖЕЛ). Помимо этого, рассчитывают модиффицированный коэффициент

Тиффно — ОФВ,/ФЖЕЛ — с целью дифференциальной диагно-

Рис. 1. Спирограмма и структура общей емкости легких.

ОЕЛ — общая емкость легких; ФОЕ — функциональная остаточная емкость; ООЛ — остаточный

объем легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; PO

— резервный объем вдоха; Р0

ВЫД

— Р

;

зервный объем выдоха; ДО — дыхательный объем; ФЖЕЛ — кривая форсированной жизненной

емкости легких; ОФВ-| — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; МВЛ ■— максимальная

вентиляция легких.

our 2. Кривые поток -

объём формированного

выД°

ха

' ,

. нормальная кривая, 2 —

1^ая при обструкции мел-

ихбронхов; 3 - кривая при

Обструкции крупных бронхов,

п L- поток на участке 25 %

А^Л- П

ед

—

поток

на

участ

фЖ

.0 о/

ФЖЕЛ; П

-поток

S участке 75 $ ФЖЕЛ;

п — максимальный поток

I 1макс

выдоха.

стики с ХОБЛ. Для ХОБЛ характерно значение ОФВ^ФЖЕЛ < 70 %, а при

ХБ это значение всегда выше 70 %, даже если имеется выраженный

бронхообструктивный синдром.

При развитии обструктивного синдрома отмечается снижение абсолют-

ных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ,), превы-

шающее степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и увеличи-

вается бронхиальное сопротивление на выдохе.

Ранним признаком бронхиальной обструкции является преобладание

мощности вдоха над мощностью выдоха по данным пневмотахометрии. В

домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется

определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора

— пикфлоуметра.

Выявление нарушений бронхиальной проходимости на различных уров-

нях бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) воз-

можно лишь с помощью специальных пневмотахографов, оснащенных ин-

тегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить

кривую поток—объем (рис. 2).

Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25 %

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), можно уточнить Уровень

бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального Дерева:

для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой

«поток—объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции

— на участке большого объема.

Определить уровень обструкции помогает также совместная оценка ве-

личины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае пре-

обладания обструкции на уровне

крупных бронхов отмечается

увеличение остаточного объема

легких (ООЛ), а общая емкость

легких (ОЕЛ) не возрастает. Если

преобладает периферическая

обструкция, то наблюдаются

более значительный рост ООЛ

(при тех же значениях

бронхиального сопротивления) и

увеличение ОЕЛ.

Для выявления удельного

веса бронхоспазма в общей доле

бронхиальной обструкции

изучают показатели вентиляции

и механики дыхания после

проведения ряда

фармакологических проб. После

вдыхания аэрозолей

бронхолитических препаратов

показатели вентиляции

улучшаются при наличии

обратимого компонента

обструкции дыхательных путей.

Исследование газов крови и

кислотно-основного состояния

важно для диагностики

различных степеней дыхательной

недостаточности. Оценка степени

дыхательной недостаточности

проводится с учетом уровня Ра

Ра

С02

и данных вентиляционных

показателей (МОД, МВЛ и

ЖЕЛ). Разделение дыхательной

недостаточности по степеням см.

«Легочное сердце».

Электрокардиография

необходима для выявления

развивающейся при легочной

гипертензии гипертрофии

правого желудочка и правого

предсердия. Наиболее

значимыми являются следующие

признаки: выраженное от-

клонение оси QRS вправо;

смещение переходной зоны

влево (R/S< 1 в V

—V

); S-ТИП

ЭКГ; высокий острый зубец Р в

отведениях aVF, III, П.

Проба с физической

нагрузкой рекомендуется в тех

случаях, когда степень одышки

не коррелирует с изменениями

ОФВ,. Обычно используют

шестиминутную пробу с ходьбой

(отмечают расстрояние в метрах,

которое может пройти больной).

Клинический анализ крови в

период стабильного течения

заболевания не изменен. При

хроническом бронхите иногда

выявляется вторичный

эритроцитоз, возникший

вследствие хронической

гипоксии при выраженной

дыхательной недостаточности.

Активность воспалительного

процесса общий анализ крови

отражает в меньшей степени, чем

при других заболеваниях.

«Острофазовые» показатели

часто выражены умеренно: СОЭ

может быть нормальная или

увеличена умеренно (вследствие

эритроцито-за иногда отмечается

уменьшение СОЭ); лейкоцитоз

обычно небольшой, так же как и

сдвиг лейкоцитарной формулы

влево. В крови возможна

эозинофилия, что, как правило,

свидетельствует об

аллергических проявлениях

болезни.

Биохимическое исследование

крови проводят для уточнения

активности воспалительного

процесса. Определяют

содержание общего белка и его

фракций, а также СРВ, сиаловых

кислот и серомукоида в

сыворотке крови. Повышение их

уровня характерно для

воспалительного процесса любой

локализации. Решающая роль в

оценке степени активности

воспаления в бронхах

принадлежит данным

бронхоскопической картины,

исследованию содержимого

бронхов и мокроты.

При неконтролируемом

прогрессировании процесса

следует проводить

иммунологическое исследование

крови и/или бронхиального

содержимого.

Исследование мокроты и

бронхиального содержимого

помогает установить характер и

выраженность воспаления. При

выраженном воспалении содер-

жимое преимущественно гнойное

или гнойно-слизистое, много

нейтрофи-лов, единичные

макрофаги, скудно представлены

дистрофически измененные

клетки мерцательного и плоского

эпителия.

Для умеренно выраженного

воспаления характерно

содержимое ближе к слизисто-

гнойному; количество

нейтрофилов увеличено

незначительно. Увеличивается

количество макрофагов, слизи и

клеток бронхиального эпителия.

Ппи слабо выраженном

воспалении бронхиальное

содержимое преиму-твенно

слизистое, преобладают

слущенные клетки эпителия

бронхов; ^Гкпофагов и

нейтрофилов мало.

обнаружение эозинофилов

свидетельствует о местных

аллергических тгаях Наличие в

мокроте атипичных клеток,

микобактерий туберкуле-

реа5

^тястических волокон играет

значительную роль в пересмотре

сущест-

' явшей ранее

диагностической концепции

соответственно в пользу

Ххогенного рака, туберкулеза,

абсцесса легкого.

Микробиологическое

исследование мокроты и

содержимого бронхов важно для

выявления этиологии обострения

ХБ и выбора антимикробной

Тера

Критерием этиологической

значимости возбудителя при

количественном

микробиологическом

исследовании служат:

а} выявление возбудителя

(пневмококк или гемофильная

палочка) в мокроте в

концентрации 10« в 1 мкл и

более при отсутствии

антибактериальной терапии;

б) обнаружение в 2—3

исследованиях с интервалом в 3

—5 дней услов

но-патогенных микроорганизмов

в концентрации 10

в 1 мкл и

более;

в) исчезновение или

значительное уменьшение

количества микроорга

низмов при динамическом

исследовании на фоне

клинически эффектив

ной антибактериальной терапии.

Осложнения. Все осложнения

ХБ можно разделить на две

группы:

1) непосредственно

обусловленные инфекцией: а)

пневмония; б) брон-хоэктазы; в)

бронхоспастический

(бронхообструктивный)

компонент; г) аллергический

(астматический) компонент;

2) обусловленные эволюцией

бронхита: а) кровохарканье; б)

эмфизема легких; в) диффузный

пневмосклероз; г) дыхательная

недостаточность; д) легочное

сердце (редко).

Диагностика. Распознать ХБ

на первоначальном этапе

исследования несложно по

данным анамнеза и наличию

основных симптомов — кашля и

мокроты. Учитывают также

характер дыхания и наличие

хрипов.

Необходимо исключить

другие болезни, которые могут

протекать с теми же симптомами

(ХОБЛ, туберкулез, рак бронха,

бронхоэктазии, бронхиальная

астма и др.).

Результаты лабораторно-

инструментальных исследований

используют в основном для

уточнения формы заболевания,

фазы активности воспали-

тельного процесса и

дифференциальной диагностики.

Диагностическая значимость

различных симптомов позволяет

выделить диагностические

критерии первичного ХБ.

• «Кашлевой анамнез» (не

менее 2 лет по 3 мес подряд;

кашель сухой или с выделением

мокроты).

• Отсутствие другой

патологии бронхолегочного

аппарата (туберкулез,

бронхоэктатическая болезнь,

хроническая пневмония,

бронхиальная астма, рак легкого

и др.), обусловливающей

«кашлевой анамнез».

• Воспалительные

изменения в бронхах (при

отсутствии бронхоэкта-зов) по

данным исследования мокроты,

содержимого бронхов,

бронхоскопической картины.

• Выявление обструкции

дыхательных путей в фазу

обострения процесса.

Формулировка развернутого

клинического диагноза ХБ

осуществляется с Учетом

следующих компонентов: 1)

форма ХБ; 2) фаза процесса

(обострение—ремиссия); 3)

осложнения. Оценку характера

течения при формулировке

диагноза ХБ указывают только в

случае выраженных проявлений

бронхиальной обструкции.

52 53

Лечение. Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффуз-

ного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение

ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение

качества жизни.

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ

является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе

(запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения,

рациональное трудоустройство). Само же лечение ХБ должно быть

дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных ос-

ложнений.

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различаю-

щихся в периодах обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения:

этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного про-

цесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фи-

тонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры,

высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувстви-

тельность определить невозможно, то следует начинать лечение с полусин-

тетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество

отдается пероральным антибактериальным средствам. Ампициллин внутрь по

0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или

амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитроми-цин по 0,5

г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение проводится

на протяжении 7—10 дней.

В случаях гнойного бронхита преимущество отдается фторхинолонам (так

как они лучше всего проникают в мокроту) и цефалоспоринам III—IV

поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлок-

сацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза в

сутки. При недостаточной эффективности такого лечения переходят на па-

рентеральное введение: цефепим внутримышечно и внутривенно по 2 г

2 раза в сутки, или цефатоксим внутримышечно или внутривенно по 2 г

3 раза в сутки.

При простом (катаральном) ХБ противовоспалительная терапия прово-

дится фенспиридом (эреспалом). Препарат назначают внутрь по 80 мг 2 раза в

сутки в течение 2—3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиля-

ции, восстановление бронхиальной проходимости.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо

ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют ок-

сигенотерапия и занятия ЛФК.

Основное в терапии ХБ — восстановление проходимости бронхов, что

достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

В лечении ХБ важным является применение муколитических и отхар-

кивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетил-

цистеин внутрь по 200 мг 3—4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в

сутки, бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в

течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют

растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае

гнойной мокроты предпочтение отдается комбинации N-ацетилцистеи-на

(флуимуцил) с антибиотиком.

Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколи-

тиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную брон-

опию Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой

ОС

нхоскопической санации [Овчаренко СИ. и др., 1985].

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие

штаты Используют антихолинергические препараты (ипратропиум

£ мид — атровент, отечественный препарат — тровентол); комбинация ат-

вента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его произ-

лные) Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь вве-

ения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгиро-

анного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают

внутрь всего 2 раза в сутки.

В качестве дополнительной терапии назначают:

1) лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при мало-

продуктивном кашле — либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном

кашле — кодеин, дионин, стоптуссин;

2) лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма:

витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.

В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений,

часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммунокор-

ригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в те-

чение 3 дней); внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокоррек-

торы: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех

наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизиро-

ванный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез

хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и

занятия дыхательной гимнастикой.

Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют

очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закаливание

организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.

При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидив-ным

и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная

полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее

медикаментозное лечение. В сред нетяжелых случаях течения ХБ

обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости

бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой

недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения,

только в меньших дозах, курсами.

Прогноз. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен.

Наименее благоприятен прогноз при обструктивных ХБ и ХБ с пре-

имущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро

приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного

сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном)

ХБ без обструкции.

Профилактика. К мероприятиям первичной профилактики относятся

запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, оздоровление

внешней среды, запрещение работы в загрязненной (запыленной и загазо-

ванной) атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии но-

соглотки и др.

Мероприятиями вторичной профилактики являются все действия, на-

Равленные на предотвращение развития обострений заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) -

первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимуществен-

ным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, фор-

мированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развити-

ем не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции,

вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у

предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и на-

растающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом

в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет

9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет.

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные

данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11

млн человек (данные эпидемиологических исследований).

Классификация ХОБЛ производится по степени тяжести (стадиям) за-

болевания. Выделяют 4 стадии ХОБЛ.

Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по

хронической обструктивной болезни легких — Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], определяющим и объединяющим

признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ^ФЖЕЛ <

70 %, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока.

Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию)

ХОБЛ — легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и

крайне тяжелое (IV стадия) течение, — служит значение показателя ОФВ,

(определяемого после назначения бронхолитических препаратов).

Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. На этой стадии

больной может не замечать, что функция легких у него нарушена.

Обструктивные нарушения выражены незначительно — значение ОФВ, > 80%

от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим

кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25 % случаев заболевание

диагностируется своевременно (данные Европейского Респираторного Общест-

ва), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ.

Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ ,/ФЖЕЛ < 70 %. Это

стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи

с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением

обструктивных нарушений (50 % < ОФВ

< 80 % от должных величин).

Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при

физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. Харак-

теризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30 %

< ОФВ, < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частыми

обострениями.

Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70%. На этой

стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть

угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ, < 30 %

от должных величин или ОФВ, < 50 % от должных величин при наличии

дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие

легочного сердца.

Этиология. Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:

1) курение (как активное, так и пассивное);

2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические пол-

лютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S0

, К0

черный дым и т.п.);

3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органиче-

ского топлива) загрязнение воздуха;

4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит а

анти-

трипсина);

5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса

тела при рождении.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение

сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10

% случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно

или в комбинации друг с другом.

Патогенез. Воздействие табачного дыма и токсичных газов оказывает

раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва,

расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинерги-

ческих механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся брон-

хоспастическими реакциями.

Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания

нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до

полной их остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток

реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изме-

няется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адгезия),

что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происходит

нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что способствует

возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных

путей и в дальнейшем создает оптимальные условия для колонизации мик-

роорганизмов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов

риска) является развитие особого хронического воспаления, биомаркером

которого является нейтрофил. Наряду с нейтрофилами в формировании и

реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под

влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в

большом количестве концентрируются в легких и являются основным ис-

точником свободных радикалов, биологически активных веществ и фер-

ментов. Нейтрофилы выделяют большое количество миелопероксидазы,

нейтрофильной эластазы, металлопротеаз, которые наряду с интерлейкина-ми

и фактором некроза опухоли являются основными медиаторами воспаления

при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных

путях нарушается баланс системы «протеолиз—антипротеолиз» и «оксиданты

—антиоксид анты». Развивается «оксидативный стресс», способствующий в

свою очередь выделению большого количества свободных радикалов в

воздухоносных путях. Вследствие «оксидативного стресса» происходит

истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделением большого

количества протеаз нейтрофилами приводит к нарушению эластической

стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы

и развитию эмфиземы.

Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух ос-

новных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной про-

ходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы. На-

рушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет

обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и

гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного кол-

лапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с

изменением механики дыхания) компонентов. На первых этапах развития

ХОБЛ бронхиальная обструкция формируется преимущественно за счет

обратимого компонента. По мере прогрессирования заболевания ведущим в

нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент.

Основным отличием развития ХОБЛ от ХБ является то, что эмфизема —

это не осложнение, а проявление заболевания, формирующееся параллельно с

изменениями, происходящими в дыхательных путях.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках ле-

гочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают вы-

раженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для

повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формиру-

ется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в

хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) 9—17-

й генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы,

альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных

артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется

развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, ле-

гочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических об-

разованиях органов дыхания выявляется повышенное количество нейтро-

филов, макрофагов и Т-лимфоцитов.

Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска выявляют

основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и/или

одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют выявлению факторов

риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и

химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления

пищи) в связи с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до появления

выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких

клинических симптомов. По мере развития заболевания ХОБЛ

характеризуется выраженностью клинических проявлений и неуклонно

прогрессирующим течением.

Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести забо-

левания и фазы течения — стабильное или обострение. Стабильным считается

состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при

длительном динамическом наблюдении за больным (6—12 мес), а вы-

раженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже

месяцев. Обострение характеризуется ухудшением состояния больного,

проявляющимся нарастанием симптоматики и функциональными рас-

стройствами, возникающими внезапно или постепенно и длящимися не менее

5 дней.

На I этапе диагностического поиска проводится тщательный анализ

жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда пациент недооце-

нивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач при

беседе с больным должен активно выявлять наличие кашля и выделение

мокроты.

Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсив-

ность) является наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40—50 го-

дам жизни. Он отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося

(чаще наблюдается днем, редко ночью).

Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество), как правило,

выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет

слизистый характер. Появление гнойной мокроты и увеличение ее количества

— признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает

основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез или

бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного

ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.

Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве

случаев задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим

к развитию одышки.

Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической на-

грузкой) является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по

которому основная масса больных обращается к врачу, так как она — ос-

новной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно часто

диагноз ХОБЛ устанавливается именно на этой стадии заболевания. Одышка,

ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже

кашля. Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это

бывает при наличии эмфиземы, которая развивается в тех ситуациях, когда

человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм)

поллютантами, а также при наследственном дефиците ос,-ан-титрипсина,

приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

По мере снижения легочной функции одышка становится все более

выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения

нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыха-

тельной недостаточности. Одышку пациенты описывают по-разному: «на-

растание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «за-

трудненное дыхание». Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессирова-

нием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при

физической нагрузке и при респираторных инфекциях.

Кроме того, больного могут беспокоить утренняя головная боль, сонли-

вость днем и бессонница ночью вследствие гипоксии и гиперкапнии, раз-

вивающихся на поздних стадиях заболевания.

При сборе анамнеза уделяется внимание изучению факторов, провоци-

рующих обострение заболевания (бронхолегочная инфекция, повышенное

воздействие экзогенных повреждающих факторов, неадекватная физическая

нагрузка и др.), частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По

мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями

становятся короче, а при нарастании тяжести приобретают практически

персистирующий характер.

Уточняется наличие сопутствующих заболеваний (патология сердечно-

сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более

чем у 90 % больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ХОБЛ и ха-

рактер комплексной медикаментозной терапии. Выясняются эффективность и

переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность ее выполнения

пациентом.

На II этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно

получить на стадии развернутых клинических проявлений заболевания и

развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы

могут отсутствовать. Патологические симптомы, которые могут выявляться

по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выраженности

бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперин-

фляции (перерастяжение легких), наличия таких осложнений, как дыха-

тельная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реакцию

дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны

«трубочкой», вынужденное положение тела свидетельствует о тяжело

протекающей ХОБЛ. Оценивается окраска кожных покровов: центральный

серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; выявляемый в это же

время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.

Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму — де-

формированная, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадок-

сальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе

(признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки

в нижних отделах — все это признаки тяжело протекающей ХОБЛ. При

перкуссии грудной клетки определяются коробочный перкуторный звук и

опущенные нижние границы легких (признаки эмфиземы). Аускуль-тативная

картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной

обструкции. Так, при эмфиземе дыхание ослабленное везикулярное, а у

больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, жесткое, а

главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно

свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации

кашля, в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки ды-

хательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется

хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного ле-

гочного сердца при физикальном обследовании затруднительно, тоны сердца

прослушиваются с трудом, но возможно выявление акцента II тона над

легочной артерией. Можно выявить пульсацию в эпигастральной области за

счет правого желудочка. По мере прогрессирования заболевания определяется

диффузный цианоз. В дальнейшем формируется декомпенси-рованное

легочное сердце: увеличивается печень, появляются пастозность, а затем

отечность голеней и стоп.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выде-

ляют две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная

эмфизема, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная

эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл.

5. Однако на практике чаще всего встречается смешанная форма заболевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования

пациентов при диагностике ХОБЛ и определении степени ее тяжести неве-

лика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического

исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

III этап диагностического поиска является определяющим этапом в по-

становке диагноза ХОБЛ.

Исследование ФВД служит важнейшим методом в диагностике ХОБЛ и

дифференциации от ХБ. Ее выполнение необходимо всем пациентам с

хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов

риска даже при отсутствии одышки с целью выявления ХОБЛ на ранних

этапах развития заболевания. Это исследование проводится не только для

постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания,

подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточнения

прогноза течения заболевания и при экспертизе трудоспособности.

а 5. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом

течении

Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма

Соотношение основных

симптомов Обструкция

бронхов Гиперинфляция*

легких

Цвет кожи и видимых

слизистых оболочек

Кашель

Изменения на рентгено-

грамме

Легочное сердце

Полицитемия, эритроци-

тоз

Кахексия

Масса тела больного

Функциональные наруше-

ния

Нарушения газообмена

Смерть

Кашель > одышки

Выражена Слабо выражена

Диффузный синий

С гиперсекрецией мокроты

Диффузный пневмоскле-

роз

В среднем и пожилом

возрасте; более ранняя

декомпенсация

Часто выражена, вязкость

крови повышена

Нехарактерна

Тучные больные

Признаки прогрессирую-

щей ДН и ЗСН

Ра

О2

<60, Ра

С02

>45

В среднем возрасте

Одышка > кашля

Выражена Сильно выражена

Розово-серый

Малопродуктивный

Эмфизема легких

В пожилом возрасте, более

поздняя декомпенсация

Нехарактерны

Часто имеется

Снижение

Уменьшение DLCO. Пре-

обладание ДН

Ра

О2

<60, Ра

С02

<45

В пожилом возрасте

* Гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии.

Примечание. ДН — дыхательная недостаточность; ЗСН — застойная сердечная не-

достаточность; DLCO — диффузионная способность легких по СО; Ра

и Расо

—

парциаль-

ное напряжение газа в артериальной крови.

Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за

первую секунду (ОФВ,); форсированную жизненную емкость легких

(ФЖЕЛ); отношение ОФВ,/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно).

Наиболее важным параметром в диагностике ограничения воздушного

потока является отношение ОФВ,/ФЖЕЛ. Этот показатель является опре-

деляющим, и его значение при всех степенях тяжести ХОБЛ всегда ниже 70

%, даже при сохранении ОФВ] > 80 % от должной величины (легкое течение

ХОБЛ). Величина ОФВ, в постбронходилатационной пробе отражает степень

тяжести заболевания.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как мини-

мум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Пикфлоуметрия [определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ)] —

самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной

проходимости, но имеющий низкую чувствительность и специфичность при

ХОБЛ. Пикфлоуметрия может быть использована для оценки эффективности

проводимой терапии. Ее проведение также показано для исключения

бронхиальной астмы, при которой отмечается высокая вариабельность

значений ПСВ: более 20 %, в случае если диагноз остается до конца не ясным.

Кроме того, пикфлоуметрию можно использовать как скри-нинговый метод

для выявления группы риска развития ХОБЛ и установле-

£1